Anda di halaman 1dari 17

Pendahuluan

Demam tifoid atau typhus abdominalis adalah suatu infeksi akut yang terjadi pada
usus kecil yang disebabkan oleh kuman Salmonella typhi. Di Indonesia penderita
demam tifoid cukup banyak diperkirakan 800 /100.000 penduduk per tahun dan
tersebar di mana-mana. Ditemukan hampir sepanjang tahun, tetapi terutama pada
musim panas. Demam tifoid dapat ditemukan pada semua umur, tetapi yang paling
sering pada anak besar,umur 5- 9 tahun dan laki-laki lebih banyak dari perempuan
dengan perbandingan 2-3 : 1.
Penularan dapat terjadi dimana saja, kapan saja, sejak usia seseorang mulai dapat
mengkonsumsi makanan dari luar, apabila makanan atau minuman yang dikonsumsi
kurang bersih. Biasanya baru dipikirkan suatu demam tifoid bila terdapat demam terus
menerus lebih dari 1 minggu yang tidak dapat turun dengan obat demam dan
diperkuat dengan kesan anak baring pasif, nampak pucat, sakit perut, tidak buang air
besar atau diare beberapa hari.

Makin cepat demam tifoid dapat didiagnosis makin baik. Pengobatan dalam taraf dini
akan sangat menguntungkan mengingat mekanisme kerja daya tahan tubuh masih
cukup baik dan kuman masih terlokalisasi hanya di beberapa tempat saja.
1.1 Anamnesis
Pada kasus skenario 3, hasil anamnesa adalah sebagai berikut:
Keluhan utama :
Keluhan demam sejak 6 hari yang lalu.
Demam berlangsung sepanjang hari dan memburuk pada sore-
malam hari.
Keluhan tambahan :
Demam disertai nyeri kepala, nyeri ulu ati, mual, dan muntah
Belum BAB sejak 4 hari yang lalu
Tidak ada riwayat pendarahan
Tidak ada batuk dan pilek

1.2 Pemeriksaan Fisik


Pada pemeriksaan fisik yang diilakukan pada kasus skenario tiga, didapati
bahwa kesadaran pasien adalah compos mentis (conscious), yaitu kesadaran
normal, sadar sepenuhnya, dan dapat menjawab semua pertanyaan tentang
keadaan sekelilingnya. Tingkat kesadaran lainnya adalah:
Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan
sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak,
berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor
yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang
(mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon
terhadap nyeri.
Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin
juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).
Kemudian selain tingkat kesadaran, pemeriksaan fisik menunjukkan suhu
tubuh 380 C, nadi 80x per menit, tingkat respirasi (respiratory rate) 20x per menit,
tekanan darah 110/80 mmHg, dan pada pemeriksaan abdomen ditemukan nyeri
tekan pada epigastrium.
Apabila suatu penyakit merupakan demam typhoid, maka pada pemeriksaan
fisik, yang tampak hanya suhu badan yang meningkat. Sifat demam adalah
meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore dan malam hari. Dalam minggu
kedua, gejala akan menjadi lebih jelas berupa demam, bradikardia relatif, lidah
yang berselaput, hematomegali, splenomegali, meteroismus, gangguan mental
berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis. Roseolae jarang
ditemukan pada orang Indonesia.

1.3 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada skenario 3 adalah pemeriksaan
laboratorium dengan hasil Hb = 14 g/dl, Ht = 38%, leukosit = 4000/ul, dan
trobosit = 200.000/ul. Pemeriksaan lainnya adalah Widal dengan titer S. typhi O
= 1/320, S. typhi H = 1/320, S. paratyphi AO = 1/80, dan S. paratyphi AH =
negatif (tidak ada).
Pemeriksaan penunjang di atas menunjukan pemeriksaan yang dilakukan
untuk diagnosis demam tifoid. Secara lengkapnya, pemeriksaan penunjang
diagnosis demam tifoid diawali dengan pemeriksaan darah perifer lengkap
dimana biasa ditemukan leukopenia, walaupun dapat pula terjadi kadar leukosit
normal atau leukosistosis. Leukositosis dapat terjadi walaupun tanpa disertai
infeksi sekunder. Selain itu pula dapat ditemukan anemia ringan dan
trombositopenia. Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi
aneosinofilia walaupun limfopenia. Laju endap darah pada demam tifoid dapat
meningkat.
SGOT dan SGPT seringkali meningkat, dan akan kembali normal setelah
sembuh. Kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.
Pemeriksaan lain yang rutin dilakukan adalah uji Widal dan kultur organisme.
Selain itu masih ada uji TUBEX, Typhidot,dipstik, kultur darah, ELISA, dan
kultur empedu sebagai gold standard. Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi
terhadap kuman S. typhi. Pada uji Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara
antigen kuman S. typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen yang
digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan
diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya
aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu aglutinin O (dari
tubuh kuman), aglutinin H (flagela kuman) dan aglutinin Vi (simpai kuman).
Dari ketiga aglutinin tersebut, hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk
diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya, semakin besar kemungkinan
terinfeksi kuman ini.
Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam,
kemudian meningkat secara tepat dan mencapai puncak pada minggu keempat,
dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul
aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh
aglutinin O masih ditemukan setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap
lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan
kesembuhan penyakit.
Titer aglutinin O akan naik lebih dulu dan lebih cepat hilang daripada
aglutinin H atau Vi, karena pembentukannya T independent sehingga dapat
merangsang limposit B untuk mengekskresikan antibodi tanpa melalui limposit T.
Titer aglutinin O ini lebih bermanfaat dalam diagnosa dibandingkan titer
aglutinin H. Bila bereaksi dengan antigen spesifik akan terbentuk endapan seperti
pasir. Titer aglutinin O 1/160 dinyatakan positif demam typhoid dengan catatan 8
bulan terakhir tidak mendapat vaksinasi atau sembuh dari demam typhoid dan
untuk yang tidak pernah terkena 1/80 merupakan positif.
Titer aglutinin ini lebih lambat naik karena dalam pembentukan memerlukan
rangsangan limfosit T. Titer aglutinin 1/80 keatas mempunyai nilai diagnostik
yang baik dalam menentukan demam typhoid. Kenaikan titer aglutinin empat kali
dalam jangka 5-7 hari berguna untuk menentukan demam typhoid. Bila bereaksi
dengan antigen spesifik akan terbentuk endapan seperti kapas atau awan.
Pemeriksaan serologik Widal (titer Aglutinin OD) sangat membantu dalam
diagnosis walaupun 1/3 penderita memperlihatkan titer yang tidak bermakna
atau tidak meningkat. Uji Widal bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan serial
tiap minggu dengan kenaikan titer sebanyak 4 kali.Beberapa laporan yang ada
tiap daerah mempunyai nilai standar Widal tersendiri, tergantung endemisitas
daerah tersebut. Misalnya : Surabaya titer OD > 1/160, Yogyakarta titer OD >
1/160, Manado titer OD > 1/80, Jakarta titer OD > 1/80, Ujung Pandang titer OD
1/320
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu pengobatan dini
dengan antibiotik, gangguan pembentukan antibodi, pemberian kortikosteroid,
waktu pengambilan darah, daerah endemik atau non endemik, riwayat vaksinasi,
reaksi anamnestik (peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid
akibat infeksi deman tifoid masa lalu atau vaksinasi), dan faktor teknik
pemeriksaan antar laboratorium.
Selanjutnya ada uji TUBEX. Uji TUBEX merupakan uji semikuantitatif
kolometrik yang cepat dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibody
anti S. typhi O9 pada serum pasien, dengan cara menghambat ikatan antara IgM
anti-O9 yang terkonjungasi pada partikel latex yang berwarna dengan
lipopolisakarida S. typhi yang terkonjungasi pada partikel magnetik latex. Hasil
posistif uji TUBEX ini menunjukkan terdapat infeksi Salmonellae serogroup D
walau tidak secara spesifik menunjuk pada S. typhi. Infeksi oleh S. paratyphi
akan memberikan hasil negatif.
Secara imunologi antigen O9 bersifat imunodominan sehingga dapat
merangsang respon imun secara independen terhadap timus dan merangsang
mitosis sel B tanpan bantuan dari sel T. Karena sifat-sifat tersebut, respon
terhadap anti-gen O9 dapat dilakukan lebih dini, yaitu pada hari ke 4-5 untuk
infeksi primer dan hari ke 2-3 untuk infeksi sekunder. Perlu diketahui bahwa uji
Tubex hanya dapat mendeteksi IgM dan tidak dapat mendeteksi IgG sehingga
tidak dapat dipergunakan sebagai modalitas untuk mendeteksi infeksi lampau.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan 3 macam komponen meliputi
tabung berbentuk V yang juga berfungsi untuk meningkatkan sensitivitas, reagen
A yang mengandung partikel magnetik yang diselubungi antigen S. typhi O9,
reagen B yang diselubungi dengan antibodi monoklonal spesifik untuk antigen
O9. Untuk melakukan prosedur pemeriksaan ini, satu tetes serum dicampurkan
ke dalam tabung dengan satu tetes reagen A. setelah itu dua tetes reagen B
ditambahkan ke dalam tabung. Hal tersebut dilakukan pada kelima tabung
lainnya. Tabung-tabung tersebut kemudian diletakkan pada rak tabung yang
mengandung magnet dan diputar selama 2 menit dengan kecepatan 250 rpm.
Intepretasi hasil dilakukan berdasarkan larutan campuran yang bervariasi dari
kemerahan hingga kebiruan. Berdasarkan warna tersebut ditentukan skor dimana
kurang dari 2 maka intepretasinya adalah negatif. Jika skor sama dengan 3 maka
intepretasinya adalah borderline dimana harus dilakukan pengujian lagi untuk
memastikan hasilnya. Kemudian jika skor menunjukkan lebih dari 4 maka
intepretasinya adalah positif, yang jika menunjukkan angka lebih dari 6, maka
infeksi tifoid sudah sangat kuat.
Konsep pemeriksaan ini dapat diterangkan sebagai berikut. Jika serum tidak
mengandung antibodi terhadap O9, reagen B bereaksi dengan reagen A. ketika
diletakkan pada daerah mengandung medan magnet, komponen magnet yang
dikandung reagen A akan tertarik pada magnet rak dan memberikan warna biru
pada larutan. Sebaliknya, bila serum mengandung antibodi terhadap O9, antbodi
pasien akan berikatan dengan reagen A dan menyebabkan reagen B tidak tertarik
pada magnet rak dan memberikan warna biru pada larutan.
Uji lain yang dapat dilakukan untuk mendeteksi infeksi tifoid pada pasien
adalah uji typhidot. Uji typhidot dapat mendeteksi antibodi IgM dan IgG yang
terdapat pada protein membran luar Salmonella typhiI. Hasil posistif pada uji
typhidot didapatkan 2-3 hari setelah infeksi dan dapat mengidentifikasi secara
spesifik antibodi IgM dan IgG terhadap antigen S. typhi seberat 50 kD, yang
terdapat pada strip nitroselulosa.
Pada kasus reinfeksi, respon imun sekunder (IgG) teraktivasi secara berlebihan
sehingga IgM sulit terdeteksi. IgG dapat bertahan sampai 2 tahun hingga
pendeteksian IgG saja tidak dapat digunakan untuk membedakan antara infeksi
akut dengan kasus reinfeksi atau konvalesen pada kasus infeksi primer. Untuk
mengatasi masalah tersebut, uji ini kemudian dimodifikasi dengan
menginaktivasi total IgG pada sampel serum. Uji ini, yang dikenal dengan nama
uji Typhidot-M menunjukkan bahwa uji ini bahkan lebih sensitif dan lebih cepat.
Uji lain adalah uji IgM dipstick. Uji ini secara khusus mendeteksi antibodi
IgM spesifik terhadap S. typhi pada spesimen serum atau whole blood. Uji ini
menggunakan strip yang mengandung antigen lipopolisakarida (LPS) S. Typhoid
dan anti IgM (sebagai kontrol), reagen deteksi yang mengandung antibodi anti
IgM yang dilekati dengan lateks pewarna, cairan membasahi strip sebelum
diinkubasi dengan reagen dan serum pasien, tabung uji. Komponen perlengkapan
ini stabil untuk disimpan selama 2 tahun pada suhu 4-25 derajat Celcius di
tempat kering tanpa paparan sinar matahari. Pemeriksaan dimulai dengan
inkubasi strip pada larutan campuran reagen deteksi dan serum, selama tiga jam
pada suhu kamar. Setelah inkubasi, strip dibilas dengan air mengalir dan
dikeringkan. Secara semi kuantitatif, diberikan penilaian terhadap garis uji
dengan membandingkannya dengan reference strip. Garis kontrol harus terwarna
dengan baik.
Tes lain yang dapat dilakukan adalah kultur darah. Hasil biakan darah yang
positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan
demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal seperti telah mendapat
terapi antibiotik, volume darah yang kurang, pernah divaksinasi, dan jika
pengambilan darah dilakukan setelah minggu pertama, pada saat aglutinin
semakin meningkat.
Selanjutnya ada tes Elisa Salmonella typhi/ paratyphi lgG dan lgM.
Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih
sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam Tifoid/
Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui.
Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid dinyatakan bila lgM positif
menandakan infeksi akut dan jika lgG positif menandakan pernah kontak/ pernah
terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik.
Dan jenis tes yang terakhir adalah kultur empedu. Uji ini merupakan baku
emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam Typhoid/ paratyphoid.
Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis pasti untuk Demam Tifoid/
Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum tentu bukan Demam Tifoid/
Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat disebabkan oleh beberapa
faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit kurang dari 2mL), darah
tidak segera dimasukan ke dalam medial Gall (darah dibiarkan membeku dalam
spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan), saat pengambilan darah
masih dalam minggu- 1 sakit, sudah mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah
mendapat vaksinasi.

1.4 Gambaran klinis

Gambaran klinis pada penderita demam tifoid yang dapat membantu diagnosis
(WD) adalah sebagai berikut.

Minggu Pertama (awal terinfeksi)

Setelah melewati masa inkubasi 10-14 hari, gejala penyakit itu pada awalnya
sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang
berpanjangan yaitu setinggi 39c hingga 40c, sakit kepala, pusing, pegal-pegal,
anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut
lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis kataral, perut
kembung dan merasa tak enak,sedangkan diare dan sembelit silih berganti. Pada
akhir minggu pertama,diare lebih sering terjadi. Khas lidah pada penderita adalah
kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Episteksis dapat
dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan beradang. Jika
penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan
gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga.

Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada
abdomen disalah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola)
berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Roseola terjadi terutama
pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4
mm, berkelompok, timbul paling sering pada kulit perut, lengan atas atau dada
bagian bawah, kelihatan memucat bila ditekan. Pada infeksi yang berat, purpura
kulit yang difus dapat dijumpai. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami
distensi.

Minggu Kedua
Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap
hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau
malam hari. Karena itu, pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus
dalam keadaan tinggi (demam). Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan
sedikit pada pagi hari berlangsung. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita.
Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini
relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Gejala toksemia
semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang mengalami delirium.

Gangguan pendengaran umumnya terjadi. Lidah tampak kering,merah


mengkilat. Nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, sedangkan
diare menjadi lebih sering yang kadang-kadang berwarna gelap akibat terjadi
perdarahan. Pembesaran hati dan limpa. Perut kembung dan sering berbunyi.
Gangguan kesadaran. Mengantuk terus menerus, mulai kacau jika berkomunikasi
dan lain-lain.

Minggu Ketiga

Suhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu.


Hal itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik,
gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian
justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi,
akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk,
dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium
atau stupor,otot-otot bergerak terus, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin.
Meteorisme dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat
diikuti dengan nyeri perut.

Penderita kemudian mengalami kolaps. Jika denyut nadi sangat meningkat


disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah
terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin,gelisah,sukar bernapas dan
kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan.
Degenerasi miokardial toksik merupakan penyebab umum dari terjadinya
kematian penderita demam tifoid pada minggu ketiga.
Minggu keempat

Merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat


dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis.

Relaps

Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikia juga hanya
menghasilkan kekebalan yang lemah,kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung
dalam waktu yang pendek.Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer
tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer
tersebut.Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan
timbulnya relaps.

1.5 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan cara menguji sampel najis atau darah untuk
memastikan keberadaan bakteri Salmonella sp dalam darah penderita, dengan
membiakkan darah pada hari 14 yang pertama dari penyakit. Selain itu tes widal
(O dah H agglutinin) mulai posotif pada hari kesepuluh dan titer akan semakin
meningkat sampai berakhirnya penyakit. Pengulangan tes widal selang 2 hari
menunjukkan peningkatan progresif dari titer agglutinin (diatas 1:200)
menunjukkkan diagnosis positif dari infeksi aktif demam tifoid.

Biakan tinja yang dilakukan pada minggu kedua dan ketiga serta biakan urin
pada minggu ketiga dan keempat dapat mendukung diagnosis dengan
ditemukannya Salmonella.
Gambaran darah juga dapat membantu menentukan diagnosis. Jika terdapat
lekopeni polimorfonuklear dengan limfositosis yang relatif pada hari kesepuluh
dari demam, maka arah demam tifoid menjadi jelas. Sebaliknya jika terjadi
lekositosis polimorfonuklear, maka berarti terdapat infeksi sekunder bakteri di
dalam lesi usus. Peningkatan yang cepat dari lekositosis polimorfonuklear ini
mengharuskan kita waspada akan terjadinya perforasi dari usus penderita.
1.6 Diagnosis banding
Demam Bedarah Dengue = sama sama mengalami nyeri kepala dan nyeri
otot serta demam. Akan tetapi demam pada demam berdarah dengue
bersifat bifasik yang naik turun tidak teratur, berbeda dengan demam tifoid
yang demamnya sepanjang hari.
Malaria = demam pada malaria adalah demam intermitten, dimana suhu
badan turun ke tingkat normal selama beberapa jam dalam satu hari.
Berbeda dengan demam tifoid yang tergolong demam kontinyu, demam
sepanjang hari.
Demam kuning (yellow fever) = demam yang muncul bersifat bifasik,
mirip dengan demam berdarar dengue.
Influenza = demam disertai pilek dan batuk.
Leptospirosis = seperti demam tifoid, sama-sama mengalami demam,
tetapi pada leptospirosis terdapat nyeri tiba-tiba di kepala, terutama bagian
frontal, nyeri otot yang hebat terutama pada paha, betis, dan pinggang
disertai nyeri tekan. Selain itu pada leptospirosis ditemukan fotofobia.
Campak = pada campak tampak jelas adanya konjungtivitis, yang tidak
dapat ditemukan pada demam tifoid.
Hepatitis karena virus = pada hepatitis karena tifoid kenaikan enzim
transaminase tidak relevan dengan kenaikan serum bilirubin.
Diagnosis banding demam tifoid sangat luas karena sebagian besar penyakit
infeksi memiliki gejala demam, nyeri kepala, nyeri otot, mual, dan gangguan
kesadaran. Diagnosis yang tepat dapat dicapai dengan pemeriksaan penunjang.

1.7 Patofisiologi
Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh
manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman
dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos ke dalam usus dan selanjutnya
berkembang biak. Bila respon imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik
maka kuman akan menembus sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke
lamina propria. Di lamina propia kuman berkembang biak dan di fagosit oleh sel-
sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di
dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plak Peyeri ileum distal dan
kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus
torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi
darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke
seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ
ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel
atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi
mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan
gejala penyakit infeksi sistemik.
Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak,
dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten kedalam lumen usus.
Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi kedalam
sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung
makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella
terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan
menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia,
sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.
Di dalam plak Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia
jaringan (S. typhi intramakrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat,
hiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi
akibat erosi pembuluh darah sekitar plak Peyeri yang sedang mengalami nekrosis
dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses
patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa
usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.
Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat
timbulnya komplikasi seperti gangguan neropsikiatrik, kardiovaskular,
pernapasan, dan gangguan organ lainnya.

1.8 Terapi
Sampai saat ini, masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid yaitu
istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang, dan pemberian antimikroba.
Dua terapi pertama merupakan terapi non-medikamentosa sedangkan terapi
dengan antimikroba termasuk dalam terapi medikamentosa.

1.8.1 Medikamentosa
Obat-obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah :
Kloramfenikol : Kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama pada
pasien demam tifoid.Dosis untuk orang dewasa adalah 4 kali 500 mg perhari
oral atau intravena,sampai 7 hari bebas demam. Penyuntikan kloramfenikol
siuksinat intramuskuler tidak dianjurkan karena hidrolisis ester ini tidak dapat
diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dengan kloramfenikol,demam
pada demam tifoid dapat turun rata 5 hari.
Tiamfenikol : Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama
dengan kloramfenikol.Komplikasi hematologis pada penggunaan tiamfenikol
lebih jarang daripada klloramfenikol. Dengan penggunaan tiamfenikol demam
pada demam tiofoid dapat turun rata-rata 5-6 hari
Ko-trimoksazol (Kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) : Efektivitas
ko-trimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol,Dosis untuk orang
dewasa,2 kali 2 tablet sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam (1 tablet
mengandung 80 mg trimetoprim dan 400 mg sulfametoksazol).dengan ko-
trimoksazol demam rata-rata turun d setelah 5-6 hari.
Ampislin dan Amoksisilin : Dalam hal kemampuan menurunkan
demam,efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengan
kloramfenikol. Indikasi mutlak penggunannnya adalah pasien demam tifoid
dengan leukopenia. Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/kgBB
sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam.
Sefalosporin generasi ketiga : Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa
sefalosporin generasi ketiga antara lain Sefoperazon,seftriakson, dan
sefotaksim efektif untuk demam tifoid. Dosis yang dianjurkan adalah antara 3-
4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberika selama setengah jam per infuse sekali
sehari, diberikan selama 3 sampai 5 hari.
Fluorokinolon : terdiri atas norfloksasin, siproflosaksin, oflosaksin,
peflosaksin, dan fleroksasin.
Azitromisin : Penelitian menunjukkan bahwa penggunaan azitromisin
mengurangi kemungkinan kegagalan klinis, durasi rawat inap, dan mengurangi
angka relaps. Azitromisin mampu menghasilkan konsentrasi dalam jaringan
yang tinggi walaupun konsentrasi dalam darah cenderung rendah. Antibiotika
akan terkonsentrasi dalam sel sehingga ideal untuk digunakan dalam
pengobatan infeksi S. typhi yang merupakan kuman intraselular. Keuntungan
lain adalah azitromisin tersedia dalam bentuk sediaan oral maupun suntikan
intravena.
Selain memberikan antimikroba diatas, terapi medikamentosa juga dapat
berupa pemberia kombinasi dari antimikroba tersebut. Kombinasi dua atau lebih
antimikroba hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksik tifoid, peritonitis
atau perforasi, serta syok septik. Kemudian bisa juga terapi dengan pemberian
kortikosteroid, khusus untuk toksik tifoid atau syok septik dengan dosis 3 x 5 mg.
Pada wanita hamil, tidak dianjurkan pemberian kloramfenikol, terutama pada
trimester pertama karena dikhawatirkan dapat terjadi partus prematus, kematian
fetus intrauterine, dan grey syndrome pada neonates. Tiamfenikol juga tidak
dianjurkan karena kemungkinan efek teratogenik yang belum dapat disingkirkan,
terutama pada trimester pertama. Demikian juga obat golongan fluorokuinon dan
kotrimoksazol tidak boleh diberikan pada wanita hamil. Obat yang dianjurkan
adalah ampisilin, amoksilin, dan seftriakson.

1.8.2 Nonmedikamentosa
Terapi nonmedikamentosa yang dilakukan adalah istirahat dan
perawatan serta diet dan terapi penunjang. Istirahat (tirah baring) dan
perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi. Tirah baring
dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang
air kecil, dan buang air besar akan membantu dan mempercepat masa
penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur,
pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi pasien perlu diawasi untuk
mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap
perlu dijaga.
Terapi lain adalah diet serta terapi penunjang. Diet merupakan hal yang cukup
penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, karena makanan
yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan
semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama. Diet yang
dianjurkan berupa makanan yang cukup cairan, kalori, vitamin & protein,
tidak mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan
banyak gas, dan makanan lunak diberikan selama istirahat. Untuk kembali ke
makanan "normal", lakukan secara bertahap bersamaan dengan mobilisasi.
Misalnya hari pertama dan kedua makanan lunak, hari ke-3 makanan biasa,
dan seterusnya

1.9 Komplikasi
Sebagai suatu penyakit sistemik, maka hampir semua organ utama tubuh dapat
diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Komplikasi tifoid dapat
berupa komplikasi intestinal dan komplikasi ekstra-intestinal.
1.9.1 Komplikasi intestinal
Komplikasi intestinal yang terjadi dapat berupa pendarahan intestinal dan
perforasi usus. Pada plak Peyeri usus yang terinfeksi dapat terbentuk
tukak/luka berbentuk lonjong dan memangjang terhadap sumbu usus. Bila
luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi
pendarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi
dapat terjadi. Selain karena faktor luka, pendarahan juga dapat terjadi karena
gangguan koagulasi darah atau gabungan kedua faktor. Sekitar 25% penderita
demam tifoid dapaat mengalami pendarahan minor yang tidak membutuhkan
transfusi darah. Pendarahan hebat dapat terjadi sehingga penderita mengalami
syok. Secara klinis pendarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat
pendarahan sebanyak 5ml/kgBB/jam dengan faktor hemostatis dalam batas
normal. Jika penanganan terlambat, dapat meningkatkan kemungkinan
mortalitas. Jika pendarahan terlalu hebat, maka bedah perlu dipertimbangkan.
Kemudian ada perforasi usus. Terjadi pada 3% penderita yang dirawat.
Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu
pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi, maka penderita
demam tifoid dengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di
kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan disertai
tanda-tanda ileus. Bising usus melemah sampai 50% dan pekak hati biasanya
tidak ditemukan karena adanya udara bebas di abdomen.
Antibiotik yang digunakan dalam perforasi usus diberikan secara selektif,
bukan hanya untuk mengobati kuman S. typhi tetapi juga untuk mengatasi
kuman yang bersifat fakultatif dan anaerobik pada flora usus. Umumnya
diberikan antibiotik spetrum luas dengan kombinasi kloramfenikol dan
ampisilin intravena. Untuk kontaminasi usus dapat diberikan
gentamisin/metronidazol. Cairan harus diberikan dalam jumlah yang cukup
serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube. Transfusi darah
dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat pendarahan intestinal.

1.9.2 Komplikasi ekstra-intestinal


Komplikasi yang dapat terjadi adalah komplikasi hematologi. Komplikasi
hematologik berupa trombositopenia, hipofibrino-genemia, peningkatan
prothrombin time, peningkatan partial thromboplastin time, peningkatan fibrin
degradation products, sampai koagulasi intravaskular diseminata (KIP) dapat
ditemukan pada kebanyak pasien demam tifoid. Kemudian komplikasi lain
dapat berupa hepatitis tifosa. Pembengkakan hati ringan sampai sedang
dijumpai pada 50% kasus dengan demam tifoid, dapat terjadi pada pasien
malnutrisi dan sistim imun kurang. Meskipun jarang, komplikasi
hepatosenselopati dapat terjadi.
Komplikasi ektra-intestnal lain adalah pankreatitis tifosa. Komplikasi ini
merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada demam tifoid. Pankreatitis
sendiri dapat disebabkan oleh mediator pro inflamasi, virus, bakteri, caciing,
maupun zat-zat farmakologik. Pemeriksaan enzim amilase dan lipase serta
ultrasonografi/CT-Scan dapat membantu diagnosis penyakit ini dengan akurat.
Lalu ada miokarditis, terjadi pada 1-5% pasien demam tifoid. Perubahan
elektrokardiografi yang terjadi akibat mikoarditis mempunyai prognosis yang
buruk.
Dan yang terakhir adalah manifestasi neropsikiatrik/tifoid toksik.
Manifestasinya dapat berupa delirium dengan atau tanpa kejang, semi-koma
atau koma, parkinson, sindrom otak akut, mioklonus generalisata,
meningismus, skizofrenia sitotoksi, mania akut, hipomania, ensefalomielitis,
meningitis, sindroma Guillain-Barre, dan psikosis.
Terkadang gejala demam tifoid diikuti suatu sindrom klinis berupa gangguan
atau penurunan kesadaran akut dengan atau tanpa disertai kelainan neurologis
lainnya dan dalam pemeriksaan cairan otak masih dalam batas normal. Diduga
faktor-faktor sosial ekonomi yang buruk, tingkat pendidikan yang rendah, ras,
kebangsaan, iklim, nutrisi, kebudayaan, dan kepercayaan yang masih
terbelakang ikut mempermudah terjadinya hal tersebut dan akibatnya
meningkatkan kematian.
Semua kasus tifoid toksik, atas pertimbangan klinis sebagai demam tifoid
berat, langsung diberikan pengobatan kombinasi kloramfenikol 4 x 400 mg
ditambah ampisilin 4 x 1 gram dan deksametason 3 x 5 mg.

1.10 Pencegahan
Untuk dapat mencegah penyakit ini harus tahu terlebih dahulu cara penularan
dan faktor resikonya.
Kuman S typhi menular melalui jalur oro-fekal, artinya kuman masuk melalui
makanan atau minuman yang tercermar oleh feses yang mengandung S typhi.
Di negara endemis seperti Indonesia, faktor resikonya antara lain makan
makanan yang tidak disiapkan sendiri di rumah (karena tidak terjamin
kebersihannya), minum air yang terkontaminasi, kontak dekat dengan
penderita tifoid, sanitasi perumahan yang buruk, higiene perorangan yang
tidak baik dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Oleh karena itu, pencegahan yang paling sederhana adalah dengan mencuci
tangan sebelum makan dan sesudah buang air, menyiapkan makanan sendiri,
tidak buang air besar sembarangan (di negara kita masih banyak keluarga yang
tidak memiliki jamban sendiri), memasak makanan terlebih dahulu, bijak
dalam menggunakan antibiotik.
Selain hal-hal di atas, saat ini sudah tersedia vaksin untuk tifoid. Ada 2 macam
vaksin, yaitu vaksin hidup yang diberikan secara oral (Ty21A) dan vaksin
polisakarida Vi yang diberikan secara intramuskular/disuntikkan ke dalam
otot. Menurut FDA Amerika, efektivitas kedua vaksin ini bervariasi antara 50-
80 %.
Vaksin hidup Ty21A diberikan kepada orang dewasa dan anak yang berusia 6
tahun atau lebih. Vaksin ini berupa kapsul, diberikan dalam 4 dosis, selang 2
hari. Kapsul diminum dengan air dingin (suhunya tidak lebih dari 37 oC), 1
jam sebelum makan. Kapsul harus disimpan dalam kulkas (bukan di freezer).
Vaksin ini tidak boleh diberikan kepada orang dengan penurunan sistem
kekebalan tubuh (HIV, keganasan). Vaksin juga jangan diberikan pada orang
yang sedang mengalami gangguan pencernaan. Penggunaan antibiotik harus
dihindari 24 jam sebelum dosis pertama dan 7 hari setelah dosis keempat.
Sebaiknya tidak diberikan kepada wanita hamil. Vaksin ini harus diulang
setiap 5 tahun. Efek samping yang mungkin timbul antara lain, mual, muntah,
rasa tidak nyaman di perut, demam, sakit kepala dan urtikaria.
Vaksin polisakarida Vi dapat diberikan pada orang dewasa dan anak yang
berusia 2 tahun atau lebih. Cukup disuntikkan ke dalam otot 1 kali dengan
dosis 0,5 mL. Vaksin ini dapat diberikan kepada orang yang mengalami
penurunan sistem imun. Satu-satunya kontra indikasi vaksin ini adalah riwayat
timbulnya reaksi lokal yang berat di tempat penyuntikkan atau reaksi sistemik
terhadap dosis vaksin sebelumnya. Vaksin ini harus diulang setiap 2 tahun.
Efek samping yang mungkin timbul lebih ringan dari pada jika diberikan
vaksin hidup. Dapat timbul reaksi lokal di daerah penyuntikkan. Tidak ada
data yang cukup untuk direkomendasikan kepada wanita hamil.