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DEFINICION.

La enfermedad cido pptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores
(altas concentraciones de cido y pepsina en el lmen) y los mecanismos protectores
(moco, bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por
Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas
principales de las lceras.

LCERA Y HELICOBACTER PYLORI

La infeccin por Helicobacter pylori causa inflamacin de la mucosa. Las diferentes

cepas difieren en su capacidad de provocar inflamacin. Aquellas que estimulan una
reaccin severa tienen mayor probabilidad de causar enfermedad sintomtica. El
Helicobacter pylori tiene trofismo por la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer
en el ambiente hostil del estmago. Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea
a dixido de carbono y amonaco, creando un ambiente alcalino que bloquea el medio
cido de la mucosa gstrica. Tambin utiliza el nitrato de amonio producido por la
rea para su propio crecimiento. La bacteria es mvil y puede desplazarse
rpidamente de los sitios agresivos hacia los ms favorables.

LCERA Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

La segunda causa ms importante de lcera pptica es el grupo de los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias vara
entre 1% y 4% por ao en usuarios de AINES y la incidencia global de lceras por
antinflamatorios est en incremento por razn del mayor uso de estos frmacos en la
poblacin de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad
gastrointestinal es la supresin de prostaglandinas gstricas que tiene como
consecuencia disminucin del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, perfusin de
la mucosa y proliferacin epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminucin
de la resistencia de la mucosa a la agresin. La infeccin por Helicobacter pylori
puede aumentar la gastrotoxicidad por AINES.
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PRESENTACIN CLNICA

Dolor abdominal: es el sntoma ms frecuente:

Se localiza en el epigastrio.
Se describe como ardor, dolor corrosivo o sensacin de hambre doloroso.
Presenta un ritmo horario relacionado con la ingesta: generalmente aparece entre 1 y
3 horas despus de las comidas cediendo con la ingesta de comida o de anticidos
(en la lcera gstrica el dolor puede aumentar con la ingesta). Tambin es frecuente
la aparicin de dolor nocturno y no lo es tanto que aparezca antes del desayuno. En la
mayora de casos sigue un curso crnico recidivante con brotes sintomticos de
varias semanas de duracin y generalmente con una clara relacin estacional
(primavera o otoo), seguido de remisiones espontneas con periodos libres de
sntomas de meses o aos.

Anorexia y prdida de peso.

Nuseas y vmitos.

Otros: gases, distensin abdominal, intolerancia a las grasas o pirosis. Aunque la

sintomatologa sea sugestiva, las caractersticas del dolor son inespecficas y muchos
pacientes refieren caractersticas atpicas. De la misma manera algunos pacientes
(sobre todo de edad avanzada y tratados con AINEs) estn asintomticos, debutando
con alguna complicacin de la enfermedad.

SINTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

Dolor continuo, predominantemente nocturno y/o intenso.
Vmitos de repeticin.
Hemorragia: hematemesis/melenas.
Sndrome txica.
Masa epigstrica o linfadenopata supraclavicular.
Anemia.
Palidez cutnea-mucosa.

ANTECEDENTES DE RIESGO
Edad superior a 45-50 aos.
Historia previa de lcera gstrica.
Historia familiar de cncer digestivo.
Ciruga gstrica previa (ms de 15-20 aos).
Antecedente de hemorragia digestiva alta no filiada.
Uso prolongado de AINE.
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DIAGNOSTICO
El diagnstico radiolgico, se basa en la demostracin del crter ulceroso, siendo
junto con la endoscopia las nicas tcnicas que demuestran la lesin ulcerosa.

Endoscopia
Es la tcnica diagnstica de eleccin. La sensibilidad y la especificidad de esta
tcnica son superiores a las de la radiologa, siendo la exploracin de eleccin en la
prctica clnica ante la sospecha de esta enfermedad.
En caso de lcera gstrica, el examen endoscpico no puede establecer con toda
seguridad la naturaleza de la lesin, habindose de obtener mltiples biopsias de
todas las lceras gstricas independientemente de su aspecto endoscpico, para
excluir siempre la presencia de clulas malignas. Una vez confirmada la benignidad
despus del estudio histolgico, se ha de comprobar endoscpicamente la
cicatrizacin completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma
definitiva su carcter benigno.

En caso de lcera duodenal, la obtencin de biopsia, no est indicada ya que la

malignidad es excepcional. Slo est indicada la realizacin de biopsias antrales para
determinar H. Pylori.

Una vez establecido el diagnstico de lcera duodenal, no es necesaria la realizacin

de endoscopia para el control de la respuesta al tratamiento.

INDICACIONES GENERALES PARA LA REALIZACION DE LA ENDOSCOPIA.

Para realizar el diagnstico de lcera duodenal o gstrica, y obtencin de
biopsias para determinar H. Pylori (si est indicado) y/o excluir la presencia de
clulas malignas.
Comprobacin de la cicatrizacin completa en la lcera gstrica despus de 8-
12 semanas de tratamiento farmacolgico.
Persistencia de la sintomatologa en la lcera duodenal despus de 8 semanas
de tratamiento farmacolgico.
Presencia de sntomas y signos de alarma.
Historia previa de lcera gstrica (ms de 15-20 aos).
Ciruga gstrica previa.
Radiologa baritada sospechosa.
Para realizar el diagnstico etiolgico de la estenosis pilrica.
Sintomatologa dispptica en un paciente con historia familiar de primer grado
de neoplasia gstrica.
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RECOMENDACIONES DIAGNOSTICAS ANTE LA INFECCION POR H. PYLORI:

En todo paciente que presenta sintomatologa compatible con enfermedad
pptica ulcerosa, se realizar una endoscopia, actuando en funcin del
resultado de esta:
Si es una lcera gstrica: se realizarn mltiples biopsias de la lcera a nivel
de mucosa circundante, fondo y bordes. Se realizarn biopsias antrales para
determinar H. Pylori.
Si es una lcera duodenal: se realizarn biopsias del antro prepilrico para
determinar H. Pylori.
Si no hay patologa: no se ha de determinar H. Pylor
NSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad por reflujo gastroesofgico: esta enfermedad y la lcera pptica
muchas veces van asociadas.
Dispepsia por frmacos: teofilina, digoxina o antibiticos o la gastritis erosiva
por AINE.
Carcinoma gstrico: se tiene que sospechar en un paciente de edad avanzada
con una historia corta de epigastralgias de carcter continuo, que empeora con
la ingesta de alimentos y se asocia a anorexia y prdida de peso. Hay que
tener presente que la clnica de un cncer gstrico precoz puede ser
indistinguible de la clnica de la lcera pptica.
Otras: patologa biliar, pancretica.
Dispepsia funcional.

INDICACIONES DE ERRADICACION DE HELICOBACTER PYLORI EN

ULCERA PEPTICA

Nueve aos despus del aislamiento del germen en la mucosa gstrica, en una
Conferencia de Consenso del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (NIH), se
estableci que "los pacientes ulcerosos con infeccin por Helicobacter pylori requieren
tratamiento con antimicrobianos adems de antisecretores, tanto en el primer episodio
como en las recidivas". Qued constituida en forma de consenso lo que desde los
inicios hasta la actualidad ha sido y es la indicacin principal del tratamiento
erradicador, la lcera gastroduodenal. La frecuencia con la que se estn sucediendo
las principales Conferencias Internacionales de Consenso, una cada ao y medio o
dos aos, indica la rpida evolucin y la necesidad de las mismas de adecuar sus
conclusiones a la credibilidad de los estudios realizados durante esos periodos. As,
en la Conferencia de Consenso del Grupo Europeo para el Estudio del Helicobacter
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pylori, celebrada en Maastricht en 1996 (14), se clasificaron todas y cada una de las
indicaciones como recomendadas, aconsejables o inciertas, segn las opiniones de
los expertos all presentes basadas en la evidencia cientfica total, moderada o escasa
de los estudios que las apoyaran.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO ERRADICADOR. CONFERENCIA

DE CONSENSO DE MAASTRICHT, 1996

Patologa Recomendacin Evidencia cientfica

Enfermedad ulcerosa pptica A A

lcera sangrante
Linfoma MALT bajo grado
Gastritis con importantes
cambios
Reseccin gstrica en ca.
precoz
Historia familiar cncer
gstrico
Dispepsia funcional
Tratamiento con AINE
Tratamiento prolongado IBP
Reseccin quirrgica por
lcera
Peticin del paciente
Patologa extradigestiva
Sujetos asintomticos
Recomendacin:
Evidencia cientfica:
A A
A A
A B
A B
B C
B C
B C
B B
B B
B C
C C
C C
A: recomendada
B. aconsejable C:
incierto
A: inequvoco
B: moderado soporte
C: escaso soporte

Esquemas triples

Las preparaciones de bismuto (subcitrato o subsalicilato) combinado con

metronidazol y tetraciclina (BMT) tienen porcentajes de erradicacin que oscilan entre
85-94%.

Los esquemas triples tiene una menor aceptacin que los esquemas dobles, dado
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que el paciente tiene que recibir en promedio 11-18 tabletas al da y padecer efectos
adversos, como mareo, cefalea, nuseas y diarrea, los cuales los principales se
presentan hasta en un 30% de los casos. Si la adherencia al tratamiento es menor del
54%, el esquema triple deja de ser costo efectivo comparado con los esquemas
dobles.

Esquemas dobles
Las combinaciones de un inhibidor de la bomba de protones con un antibitico, como
claritromicina o amoxacilina, han sido usados ampliamente y son esquemas bien
tolerados, aunque con porcentajes de erradicacin bajos (especialmente con
amoxacilina) que en promedio estn entre 70-75%, por lo que actualmente su uso es
menos recomendado y en general cuando se escoge un inhibidor de la bomba de
protones, ste debe ir acompaado de dos antibiticos. La combinacin ms usada es
claritromicina con metronidazol o amoxacilina, con lo que se logra un porcentaje de
erradicacin de 85-90% en una semana de tratamiento.

PAUTAS DE ERRADICACIN DE HELICOBACTER PYLORI

Pauta y duracin % erradicacin (IC
95%) (intencin de
tratamiento)
Sucralfato o Subsalicilato de Buismuto (BIS) +/- 90%
Tetraciclina +/- 80% - 95%
OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS) +/- 80%
BIS + MET +TET (2 SEMANAS) +/- 90%
OMEP O LANZ O PANT + CLAR + MET O +/- 80% - 95%
AMOX (1 semana)
OMEP O LANZ O PANT + CLAR (2 SEMANAS) +/- 80%
Triple clsica:
BMT: bismuto, metronidazol y tetraciclina.
Terapia cudruple:
BMT + antisecretor: bismuto, metronidazol y tetraciclina, ms un antisecretor.
Doble terapia ms eficaz:
RBC + C: ranitidina citrato bismuto ms claritromicina.
Triples terapias cortas:
AOC: amoxicilina, omeprazol y claritromicina.
ALC: amoxicilina, lansoprazol y claritromicina.
APC: amoxicilina, pantoprazol y claritromicina.
MOC: metronidazol, omeprazol y claritromicina.
MLC: metronidazol, lansoprazol y claritromicina.
MPL: metronidazol, lansoprazol y claritromicina.
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DOSIS RECOMENDADAS DE MEDICAMENTOS PARA LA ERRADICACION DE H.

PYLORI

DOSIS RECOMENDADA DE MEDICAMENTOS

SUCRALFATO O 2 TABLETAS CUATRO VECES AL DIA
SUBSALICILATO DE
BISMUTO (BIS)
TETRACICLINA (TET)
500 MG CUATRO VECES AL DIA,
CON LAS COMIDAS Y AL
ACOSTARSE
METRONIDAZOL (MET) 500 MG DOS VECES AL DIA
CON LAS COMIDAS
CLARITROMICINA (CLAR) 500 MG DOS VECES AL DIA
CON LAS COMIDAS
AMOXICICILINA (AMOX) 500 MG CUATRO VECES AL DIA,
CON LAS COMIDAS Y AL
ACOSTARSE
OMEPRAZOL (OMEP) 20 MG DOS VECES AL DIA
ANTES DE LAS COMIDAS
LANZOPRAZOL (LANZ) 30 MG DOS VECES AL DIA
PANTOPRAZOL (PANT) 30 MG DOS VECES AL DIA

Si el
esquema de
erradicacin
no incluye un
IBP, se debe
adicionar
terapia
convencional
para lograr
alivio
sintomtico y
asegurar la
cicatrizacin.
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La lcera pptica en consulta de medicina familiar

Con el objetivo de determinar claramente el tratamiento requerido por cada paciente

que consulta por estos sntomas y para dar manejo debe estar precedido y
condicionado idealmente por un cuestionario clnico inicial estructurado que
identifique, en primer lugar, los sntomas y signos de alarma acompaantes, as como
las caractersticas particulares del dolor abdominal y su interferencia con la calidad de
vida. Las numerosas propuestas y la validez constatada de muchos de estos
cuestionarios deben invitar al clnico a elegir uno de ellos o disear uno propio para la
clasificacin homognea de sus pacientes.

EJEMPLO DE CUESTIONARIO CLNICO DIRIGIDO A

LOS PACIENTES CON DISPEPSIA FUNCIONAL
Antecedentes - Familiares de patologa digestiva
- Tabaco
- Alcohol
- Consumo de AINES u otros frmacos
- Enfermedades sistmicas
Edad - Menos de 45 aos
- Ms de 45 aos
Sntomas y - Prdida de peso
Signos de alarma - Anemia
- Hemorragia digestiva
- Disfagia, odinofagia
- Vmitos persistentes
- Masa abdominal, adenopatas
- Ictericia - Otros
Sntomas Ejemplos: - Intensidad*
Dolor abdominal que - Duracin (ms o menos de 2-3 semanas)
se alivia con ingesta - Frecuencia (primera consulta o recidivas)
Distensin abdominal
Saciedad precoz, etc.
* Existen diferentes sistemas de cuantificacin para valorar la intensidad de los
sntomas, por ejemplo, puntuacin de cada sntoma de 1 a 7 en escala visual -
Caballero et al (37)-, o bien de 1 a 10, u otros.

Una vez catalogado y clasificado el paciente con dispepsia funcional segn los
criterios clnicos descritos, unido a los antecedentes, la edad, el consumo previo de
AINES y otros aspectos, podemos establecer un algoritmo para el manejo global
hasta remitir al paciente al gastroenterlogo si as fuese necesario (Figura 2).
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Como se puede observar en este esquema, no se hace referencia al diagnstico y

tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori en esta fase inicial. Y la razn puede
extraerse de lo ya expuesto previamente. A pesar de que, por un lado las
recomendaciones del Consenso de Maastricht (14) inducen a pensar que el germen
siempre es perjudicial, y por otro que los estudios coste-eficacia realizados hasta el
momento son favorables a la erradicacin de los disppticos H. pylori positivos sin
necesidad de realizar estudio endoscpico alguno, lo razonable una vez ms es
esforzarse en realizar protocolos de actuacin de manera conjunta y unnime, sin
diferencias entre Atencin Primaria, Medicina Familiar y Gastroenterologa. Datos que
apoyan esta actitud ms racional son los extrados de estudios controlados con gran
nmero de pacientes publicados recientemente, que indican la ausencia de
asociacin causal de la infeccin con la dispepsia (38-39). Lo que se une a lo
anteriormente mencionado respecto a los AINES, y tambin a la ERGE. Por tanto la
colaboracin entre todos debe ser continua, y siempre que sea posible en estudios
controlados para que en un futuro prximo se puedan aplicar las recomendaciones
extradas de la evidencia de los mismos.

SEGUIMIENTO

Se debe hacer en primera medida un en foque en la mejora de comportamientos que

incidan en la propensin a adquirir o una mayor severidad de una adquirida
enfermedad acidopptica. Para ello se deben tener en cuenta cambios en el tipo de
alimentacin, horarios, control del estrs, posturas despus de comer y control de la
obesidad, los cuales son de inmediato manejo a travs de cambios de estilo de vida,
si ello no llega a corregir en el lapso de dos meses se indicar Inhibidor de Bomba de
Protones una dosis en ayunas por 2 a 4 semanas, si con ello no se logra controlar los
sntomas disppticos se indicar otro ensayo de dosis doble de Inhibidor de Bomba
de Protones por otras 2 a 4 semanas, endoscopia u otros exmenes segn los
hallazgos clnicos. Si mejora con el primer curso de Inhibidor de Bomba de Protones
se suspende el tratamiento y se har seguimiento sin medicacin, si reaparecen los
sntomas, se reinicia tratamiento exitoso y se sigue el primer enfoque, siendo
aumentado a doble dosis si el paciente lleva tres ciclos y con ello la posibilidad de
indicar endoscopia, de ello tambin se indicarn alentar en cambios en el patrn de
alimentacin y comportamiento o solicitud de exmenes complementarios. Para
completar, si el paciente ya tiene una lesin demostrada por endoscopia el
tratamiento de Inhibidor de Bomba de Protones se prolonga hasta que hayan cambios
favorables en la endoscopia.
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CRITERIOS DE REMISION A GASTROENTEROLOGIA

Fracaso de ms de tres tratamientos erradicadores en pacientes ulcerosos.
Linfoma gstrico.
Adenocarcinoma gstrico.
Pacientes con lesin de riesgo por neoplasia que requieran vigilancia.
Otras patologas poco comunes que requieran exploraciones especiales
(Sndrome de Zollinger Ellison, enfermedad de Menetrier).
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