Anda di halaman 1dari 2

Yogyakarta,

Hal. : Permohonan Pemotongan Biaya Pengujian

Kepada
Yth. Kepala LPPT UGM
Di Tempat

Dengan hormat,
Bersama surat ini kami memohon untuk dapat diberikan pemotongan biaya
pengujian untuk sampel:

Atas Nama :
NIM :
Asal :
Nama sampel :
Jumlah Sampel :
Parameter uji :
Judul Penelitian :
Pembiayaan *) :

Mandiri

Bagian dari penelitian yang mendapat hibah


penelitian

Dengan surat ini saya dan dosen pembimbing menyatakan bahwa semua informasi
yang kami sampaikan di sini benar adanya dan siap menerima segala konsekuensi
jika di kemudian hari terdapat informasi yang tidak benar.

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Pemohon,

Ttd Ttd

Nama Lengkap Nama Lengkap


NIP. NIM.
*) Pilih salah satu