Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl.

Terbit : 13/4/2016 Halaman: 30

MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU
UPT PUSKESMAS DTP BEBER

2016

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No 53 Desa Beber Km 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 e_mail : pkmbeber@yahoo.com
Website : www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos 45172
 MANUAL MUTU
No. Dokumen : SM-MM/001
No. Revisi : 1
PEDOM Pembuat : Haeria

AN Tanggal Terbit
Unit Pemeriksa
:
:
13/4/2016

Halaman : 1/30
Jl. Jenderal Sudirman No 53 Desa Beber Km Drs. HAERIA, SKM.,
PUSKES 13 Cirebon, Telp.: 0232-8895252, Hotline M.KM.
SMS : 087713313312 e_mail :
MAS pkmbeber@yahoo.com Website :
Pembina
NIP. 19641213 198803
BEBER www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos
1 006
45172

Status Dokumen :

Tanda Tangan Pengesahan :

KEPALA
UPT PUSKESMAS DTP BEBER,

Drs. HAERIA, SKM., MKM

Pembina
NIP. 19641213 198803 1 006
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 2/30

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan
Daftar Isi

I PENDAHULUAN 5
A. Latar Belakang 5
Profil Organisasi 5
a. Gambaran Umum Organisasi 5
b. Visi Organisasi 9
c. Misi Organisasi 9
d. Struktur Organisasi 9
e. Motto 10
f. Tata Nilai 10
2. Kebijakan Mutu 10
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) 10
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat essensial 10
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan (UKP) 11
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan 11
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang 11
B. Ruanglingkup 11
C. Tujuan 11
D. Landasan Hukum dan Acuan 11
E. Istilah dan Definisi 13
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN 14
A. Persyaratan Umum 14
B. Pengendalian Dokumen 14
1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu 14
2. Distribusi Dokumen Mutu 15
3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu 15
C. Pengendalian Rekam Implementasi 15
III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN 15
A. Komitmen Manajemen 15
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien 15
C. Kebijakan Mutu 16
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 16
E. Tanggungjawab dan Wewenang Personal Organisasi 16
F. Wakil Manajemen Mutu 16
G. Komunikasi Internal 17
IV. TINJAUAN MANAJEMEN 17
A. Umum 17
B. Masukan Tinjauan Manajemen 17
C. Luaran Tinjauan 18
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA 18
A. Penyediaan Sumber Daya 18
B. Manajemen Sumber Daya 18
C. Infrastruktur 18
D. Lingkungan Kerja Puskesmas 18
VI. Penyelenggaraan Pelayanan 18
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 18
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan/UKP) 19
C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan 19
a. Proses Perencanaan Mutu 20
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 3/30

b. Proses Inti 20
b.1. Perencanaan Anggaran 20
b.2. Perencanaan Program 20
b.3. Pendaftaran Pasien 21
b.4. Pelayanan Poli Umum 21
b.5. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) 21
b.6. Pelayanan P2M 21
b.7 Pelayanan MTBS/Poli Anak 21
b.8. Pelayanan Lansia 21
b.9. Pelayanan PTM 22
b.10. Pelayanan Poli Gigi 22
b.11. Pelayanan Loket Obat 22
b.12. Pelayanan Imunisasi 22
b.13. Pelayanan Konsultasi Gizi 22
b.14. Pelayanan Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan 22
b.15. Pelayanan PONED 22
b.16. Pelayanan UGD 23
b.17. Pelayanan Rawat Inap 23
b.18. Pelayanan Konsultasi Psikologi 23
b.19. Pelayanan Dokter Spesialis Anak dan Kandungan 23
b.20. Laboratorium Sederhana 23
b.21. Pemeriksaan USG 23
b.22. Pemeriksaan IVA 23
b.23. Kegiatan Farmasi 24
b.24. Surveilans Epidemiologi & P2M 24
b.25. Perkesmas 24
b.26. UKS (Usaha Kesehatan Sekolah) 24
b.27. UKGS 24
b.28. UKGMD 24
b.29. Promosi Kesehatan 24
b.30. Klinik Lotus (VCTHIV/AIDS) 24
b.31. Taman Toga dan Taman Gizi 25
c. Proses Pendukung 25
c.1. Posyandu 25
c.2. Posbindu 25
c.3. Kerjasama dan Kemitraan 25
c.4. Kepegawaian 25
c.5. Keuangan 25
c.6. Pengadaan Perlengkapan Puskesmas 25
c.7. Kalibrasi Alat Ukur 26
c.8. Pengendalian Dokumen dan Data 26
c.9. Pengendalian Catatan Mutu 26
c.10. Pencatatan dan Pelaporan 26
c.11. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas 26
d. Proses Peningkatan Mutu 27
d.1. Audit Internal 27
d.2. Tinjauan Manajemen 27
d.3. Tindakan Koreksi Dan Pencegahan 27
d.4. Analisa Data 28
d.5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan 28
d.6. Penanganan Keluhan Pelanggan 28
Diagram Hubungan Antar Proses Bisnis 29

VII. PENUTUP 30

LAMPIRAN : ....
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 4/30

LAMPIRAN :
1 Struktur Organisasi Manajemen UPT Puskesmas DTP Beber
2 Struktur Organisasi Manajemen Mutu
3 Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
4 Sasaran Mutu
5 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Penanggungjawab Organisasi Manajemen Mutu Pelayanan
Kesehatan Di UPT Puskesmas DTP Beber Tahun 2016.
6 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien Di UPT Puskesmas DTP
Beber
7 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Kelompok Kerja (POKJA) Penyusunan dan Pengelolaan Standar
Prosedur Operasional (SPO) Mutu Pelayanan Kesehatan di UPT Puskesmas DTP Beber
8 Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Panitia Kerja (PANJA) Kehumasan dan Protokol Di UPT
Puskesmas DTP Beber
9 Denah Ruangan Pelayanan Puskesmas
10 Diagram Alir Proses Pelayanan Dalam Gedung
11 Diagram Alir Proses Upaya Kesehatan Masyarakat
12 Prosedur Audit Internal
13 Prosedur Tinjauan Manajemen
14 Prosedur Pengendalian Dokumen dan Data
15 Prosedur Pengendalian Catatan Mutu
16 Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan
17 Prosedur Analisis Data
18 Prosedur Pengukuran Kepuasan Pelanggan
19 Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
20 Prosedur Pengendalian Layanan Tidak Sesuai
21 Prosedur Koordinasi Program
22 Prosedur Kerjasama dan Kemitraan
23 Prosedur Pencatatan dan Pelaporan
24 Prosedur Pengadaan Barang dan Penerimaan Barang
25 Prosedur Evaluasi Pengadaan Barang
26 Prosedur Penerimaan Pegawai
27 Prosedur Pelatihan Pegawai
28 Prosedur Penilaian Pegawai
29 Prosedur Penerimaan Retribusi
30 Prosedur Penerimaan Kapitasi dan Non Kapitasi
31 Prosedur Penerimaan Anggaran Kegiatan
32 Surat Perintah Tugas
33 Prosedur Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat Ukur
34 Prosedur dan Perbaikan Alat Barang
35 Prosedur Pendaftaran Pasien Puskesmas
36 Prosedur Proses Penilaian Kinerja Puskesmas
37 Tugas Pokok dan Fungsi
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 5/30

MANUAL MUTU
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
TAHUN 2016

1. PENDAHULUAN

Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan Sistem Manajemen Mutu yang diimplementasikan di
UPT Puskesmas DTP Beber. Sistem Manajemen Mutu UPT Puskesmas DTP Beber yang
dijelaskan akan mencakup Kebijakan dan Sasaran Mutu, Komitmen Manajemen, Organisasi Mutu
dan Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses bisnis yang dijalankan organisasi. Pada bagian
akhir disajikan tabel matriks yang menunjukkan kesesuaian antar bagian Manual Mutu ini dengan
dokumen yang terkait serta menunjukkan interaksi hubungan implementasi peningkatan sistem
manajemen mutu yang berkelanjutan dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Beber.

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dan upaya kesehatan perseorangan (UKP) tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya diwilayah kerjanya (Permenkes No. 75 Tahun 2014).

Operasionalisasi administratif dan payung hukum UPT Puskesmas DTP Beber ini
berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua
atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 tahun 2009 tentang organisasi, tugas, fungsi dan
tata kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon nomor 72 tahun 2009 tentang
perubahan kedudukan dan wilayah kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat pada Dinas Kesehatan, dan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU tahun 2007 tentang Penataan Wilayah Kerja
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon. Adapun izin operasional Puskesmas
Beber tercantum pada surat Keputusan Bupati nomor 440/Kep.196/Dinkes/2016, tanggal
4 April 2016 tentang pemberian izin operasional unit pelaksana teknis Puskesmas
Kabupaten Cirebon.

Kriteria Puskesmas Beber ini termasuk Puskesmas Pedesaan, sebagaimana lokasi dan
aksesibilitasnya dapat digambarkan sebagai berikut; wilayah kerja UPT Puskesmas DTP
Beber meliputi seluruh wilayah Kecamatan Beber yang terdiri dari 10 desa dengan
kontur tanah pedesaan agraris yang berbukit dan lembah dengan suhu udara yang cukup
sejuk. Lokasi gedung Puskesmas berada di Desa Beber di jalan Raya Jenderal Sudirman
Km 13 dari Kota Sumber Pusat Ibukota Kabupaten Cirebon maupun dari Pusat Kota
Cirebon yang merupakan juga jalan utama yang menghubungkan dengan Kabupaten
Kuningan. Letaknya yang relatif strategis dengan jalan raya memungkinkan aksesibilitas
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

Batas administratif wilayah kerjanya adalah sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan
Harjamukti Kota Cirebon dan Kecamatan Talun Kabupaten Cirebon, sebelah Selatan
berbatasan dengan Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan, sebelah Barat berbatasan
dengan Kecamatan Pancalang Kabupaten Kuningan, dan sebelah Timur berbatasan
dengan Kecamatan Greged Kabupaten Cirebon. Gambaran posisi wilayah kerja
Puskesmas disajikan pada gambar 1 dan 2 dalam peta wilayah kerja sebagai berikut :
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 6/30

Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja Puskesmas Beber
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

PUSKESMAS
BEBER

Sebagai gambaran lebih jelas distribusi 10 (sepuluh) posisi desa wilayah kerja dan letak
fasilitas Puskesmas Beber dapat disajikan pada peta berikut ini :

Gambar 2

Ds. Patapan Kota

Cirebon

Ds. Kondangsari

Puskesmas
Beber
Ds. Beber
Ds. Cipinang
Kantor
Camat
BeberDs. Halimpu Ds. Cikancas

Ds. Sindangkasih Ds. Sindanghayu

Ds. Wanayasa Ds. Ciawigajah

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 7/30

Keberadaan Puskesmas Beber saat ini melayani penduduk Kecamatan sebanyak 43.313
jiwa dengan proporsi penduduk Laki-laki sebanyak 22.513 (52,0%) dan wanita sebanyak
20.800 (48,0%). Kepesertaan penduduk dalam Jaminan Kesehatan Nasional sudah
mencapai 32.642 jiwa (75,4%). Adapun sebaran penduduk perdesa yang merupakan juga
sebagai sasaran dalam upaya kesehatan dapat dilihat pada Tabel 1 dibawah ini :

Tabel 1
Sebaran Sasaran Jumlah Penduduk di Desa Wilayah Kerja
UPT Puskesmas DTP Beber Kecamatan Beber
Tahun 2015

Jumlah Angka
Jumlah Laki- Kepadatan
No. Nama Desa Perempuan Rumah Beban
Penduduk Laki Penduduk/Km2
Tangga Tanggungan
1 Wanayasa 1.992 1.005 987 563 1,92 0,66
2 Sindangkasih 3.582 1.795 1.787 1.135 2,03 0,50
3 Sindanghayu 1.767 913 854 510 1,83 0,47
4 Ciawigajah 7.418 3.864 3.554 1.809 2,35 0,31
5 Cikancas 3.650 1.865 1.785 1.011 1,38 0,53
6 Halimpu 3.032 1.601 1.431 805 1,43 0,86
7 Cipinang 3.135 1.633 1.502 934 1,96 0,65
8 Beber 7.916 4.114 3.802 2.117 2,38 0,54
9 Patapan 2.856 1.600 1.256 756 1,14 0,49
10 Kondangsari 7.965 4.123 3.842 207 2,04 0,76
TOTAL 43.313 22.513 20.800 11.687 1,88 0,55

Gambaran status pendidikan kepala keluarga terdiri dari tidak tamat SD sebanyak 17,7%
(2.034 KK) dan kepala keluarga yang tamat Perguruan Tinggi 4,5% (516 KK). Jumlah
sekolah SD sebanyak 19, SMP ada 2 dan SMA ada 4.

Adapun status pekerjaan kepala keluarga dari sebanyak 11.687 KK adalah 85,1% (9.879
KK) bekerja, dan 14,1% (1.620 KK) tidak bekerja. Mata pencaharian masyarakat di
wilayah Beber secara berurutan sebagian besar adalah Petani 4.211 (45,4 %), Pegawai
Swasta 2.622 (28,2 %), Pedagang 1.965 (21,2 %), Perajin 264 (2,8 %), PNS 220 (2,4 %),
dan tidak ada yang bekerja sebagai Nelayan 0 (0%).
.
Pemberdayaan masyarakat dalam Program UKBM tentang Desa Siaga sudah intensif
dilakukan untuk 10 desa di Kecamatan Beber dan kegiatan Posyandu dengan kader aktif
sebanyak 291 kader yang terdistribusi pada 54 Posyandu, dengan strata Posyandu
Pratama 7 (12%), Madya 17 (31%), Purnama 27 (50%), dan Mandiri 3 (7%). Dan
keberadaan Posbindu ada 10 unit yang tersebar di 10 Desa wilayah kerja Puskesmas
Beber.

Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam pelayanan kesehatan di tangani

oleh pegawai yang berjumlah 74 orang, terdiri dari 31 PNS, 3 PTT Pusat dan 3 PTT
Provinsi, 2 TKD (Tenaga Kontrak Dinas) dan 35 pegawai Honorer Puskesmas. Distribusi
menurut Jenis dan fungsi ketenagaan pada tabel 2, sebagai berikut. :

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 8/30
 Tabel 2
Jenis dan Jumlah Ketenagaan di UPT Puskesmas DTP Beber
Tahun 2016

No Jenis Ketenagaan Jumlah Keterangan

1 S2 Kesmas : 1 Kepala Puskesmas
2 Dokter Umum : 3 1 dokter tugas sekolah SPOG (1 Honorer)
3 Dokter Gigi : 1 Tugas rangkap dengan Puskesmas Losari
4 Perawat : 21 10 Perawat DTP (14 Honorer)
5 Perawat Gigi : 2 1 perawat Gigi Honorer
6 Bidan : 26 9 Bidan Desa, 6 PTT PONED, 9 Honorer
7 Analis Lab. : 1
8 Apoteker : 1 Honorer
9 Farmasi : 2 1 PTT Propinsi
10 Nutrisionis : 2 1 Honorer
11 Sanitarian : 2
12 Admin dan Keuangan : 10 (7 Honorer)
13 Tenaga umum : 5 Supir Ambulance, Kebersihan (5 Honorer)
Jumlah : 76 Pegawai

Sarana dan Prasarana gedung Puskesmas Beber ini berdiri diatas luas tanah 3.000 meter 2
(60 x 50 meter) adalah milik pemerintahan desa Beber, dengan luas bangunan sekitar
1.000 meter2 (khusus luas gedung Puskesmas hanya 324 meter 2, sisanya adalah luas
bangunan PONED dan Perawatan Rawat Inap dan UGD). Gedung Puskesmas memiliki
dua lantai; lantai satu dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan klinis, konseling maupun
promosi kesehatan, dan lantai 2 dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan
administrasi perkantoran termasuk sekretariat manajemen pengendalian mutu. Sedangkan
halaman belakang gedung dimanfaatkan sebagai percontohan Taman Herbal dan Taman
Gizi serta arena jalan kaki refleksi yang digunakan secara rutin oleh para pengunjung, dan
khususnya bagi peserta senam Prolanis. Adapun gambaran denah pelayanan dalam
gedung Puskesmas Beber dapat dilihat pada lampiran.

Sarana Kendaraan : Sarana untuk menunjang kegiatan Puskesmas Beber ini dilengkapi 2
kendaraan roda dua dan 1 unit mobil Pusling yang digunakan untuk kegiatan rujukan,
kegiatan ke 3 unit Pelayanan Puskesmas Pembantu, 1 Polindes dan 3 Poskesdes, kegiatan
6 titik Puskesmas Keliling juga untuk kegiatan luar gedung lainnya seperti UKS,
Posyandu, Posbindu, penyuluhan kesehatan, kegiatan survey dan UKBM lainnya.

Sarana Sistem Informatik : Sarana penunjang kegiatan manajemen administrasi dan

sistem informatik Puskesmas memiliki 28 Komputer (9 Laptop dan 19 PC) dengan sistim
jaringan modem 6 unit, 7 kabel, dan 2 WiFi. Software sistem informasi puskesmas
(SIMPUS) yang tersedia saat ini ada 3, yaitu P-Care khusus kegiatan kepesertaan BPJS
dan ePuskesmas yang meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung dan sistem
SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat Kabupaten, saat ini sistem informatik
yang digunakan adalah pengembangan dari kedua sistem tersebut, yaitu bridging antara
P-Care dan ePuskesmas dengan status on progress dan sedangkan dengan SIKDA
Generik Nasional belum digunakan, karena Puskesmas Beber sudah menggunakan sejak
awal sistem informatik dengan aplikasi ePuskesmas.

Tugas Pokok UPT Puskesmas DTP Beber sebagai unsur pelaksana teknis operasional,
yaitu: Melaksanakan kebijakan operasional sebagian tugas dinas di bidang pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dan pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat
secara paripuma di wilayah kerjanya.

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 9/30
 Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya, UPT Puskesmas DTP Beber mempunyai
fungsi :
1.1. Penyusunan rencana kegiatan UPT Puskesmas;
1.2. Penyusunan dan evaluasi data upaya kesehatan kesejahteraan kesehatan ibu dan
anak keluarga berencana, perbaikan gizi, perawatan kesehatan masyarakat,
pencegahan dan pemberantasan penyakit, imunisasi, pengobatan dan penyuluhan
kesehatan;
1.3. Penyiapan bahan penyusunan petunjuk teknis pelayanan kesehatan dan pembinaan
pengembangan upaya kesehatan masyarakat secara paripuma di wilayah kerjanya;
1.4. Pelaksanaan operasional pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah
kerjanya;
1.5. Pelaksanaan operasional pembinaan pengembangan upaya kesehatan masyarakat
secara paripuma di wilayah kerjanya;
1.6. Pelaksanaan administrasi umum dalam bidang tugasnya;
1.7. Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang tugasnya;
1.8. Pengendalian dan pengevaluasian pelaksanaan tugas UPT Pusat Kesehatan
Masyarakat;
1.9. Pelaporan pelaksanaan tugas UPT Pusat Kesehatan Masyarakat;
1.10. Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan arahan atasan dalam lingkup
bidang tugasnya.

b. Visi Organisasi
UPT Puskesmas DTP Beber mempunyai Visi yang berkesesuaian dengan visi Dinas
Kesehatan Kabupaten Cirebon, yaitu :
Terwujudnya Puskesmas Beber sebagai Puskesmas terunggul dalam kualitas dan
profesional pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk kesehatan mandiri.

c. Misi Organisasi
Untuk mencapai Visi organisasi tersebut disusun misi dalam 4 (empat) point di UPT
Puskesmas DTP Beber sebagai berikut :
1. Meningkatkan kemampuan profesionalisme Sumber Daya Puskesmas;
2. Meningkatkan peran masyarakat dalam pembangunan kesehatan mandiri melalui
pendekatan promotif dan preventif;
3. Kemudahan masyarakat mendapat pelayanan kesehatan yang unggul didukung oleh
spirit profesional SDM;
4. Meningkatkan jalinan kemitraan dengan semua pihak dalam penggerakkan
pembangunan berwawasan kesehatan untuk kepentingan pembangunan kesehatan
masyarakat mandiri.

Berkaitan dengan mengemban misi puskesmas, maka dilakukan langkah-langkah strategi

untuk mencapainya, antara lain :
1. Optimalisasi sumber daya tenaga, sarana dan manajemen untuk meningkatkan status
kesehatan masyarakat;
2. Optimalisasi standar prosedur operasional (SPO) pelayanan kesehatan menuju
pelayanan bermutu;
3. Tingkatkan pelayanan kesehatan yang proporsional dan terjangkau;
4. Penggerakkan lintas sektoral dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan
kesehatan.

d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas DTP Beber didasarkan kepada Peraturan Bupati
Cirebon Nomor 36 Tahun 2009, tentang Organisasi, Tugas, Fungsi dan tata kerja UPT
Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon ada pada lampiran pertama manual
mutu ini.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 10/30

e. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
DTP Beber adalah Layanan kesehatan yang humanis dan dipenuhi rasa kebajikan hati
dengan landasan spirit profesional untuk kebutuhan dan kepuasan klien.

f. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya, UPT Puskesmas DTP Beber berkomitmen untuk
menerapkan tata nilai SETIA, sebagai berikut :

Dikelola secara humanisme dan mampu meringankan beban klien dengan memberikan
Senyum kepada setiap pelanggan/klien yang berkunjung maupun masyarakat;
Mampu mengambil sikap rasa Empati terhadap klien maupun masyarakat yang
dihadapi, sebagai wujud kebajikan hati dan profesionalisme pelayanan Puskesmas;
Dikelola dengan menegakkan keTertiban, membangun budaya sadar dan menghargai
kinerja dalam pelayanan Puskesmas;
Berperan profesional dan menjadi pelopor dalam reformasi Puskesmas dengan
memberikan Inspirasi bagi pelanggan/klien maupun masyarakat yang membutuhkan;
Berorientasi pada kepentingan pelanggan/klien maupun masyarakat dengan
kemampuan menyalurkan Aspirasi dan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan berkualitas tinggi.

2. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen UPT Puskesmas DTP Beber telah menetapkan suatu Kebijakan Mutu
Pelayanan Puskesmas yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan
seluruh karyawan Puskesmas. Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas DTP Beber berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan dengan motto Layanan kesehatan yang humanis dan
dipenuhi rasa kebajikan hati dengan landasan spirit profesional untuk kebutuhan dan
kepuasan klien. Untuk itu Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran
manual mutu ini.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Sistem Manajemen Mutu dalam Dokumen Manual Mutu ini diuraikan dengan menjelaskan
proses pelayanan yang berlangsung dan dijalankan oleh UPT Puskesmas DTP Beber.
Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Beber ini sebagaimana yang tercantum
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 terdiri dari upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama serta menyelenggarakan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan dan dalam menyelenggarakan upaya kesehatan
diatas dilaksanakan pelayanan penunjang. Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas
DTP Beber dalam implementasi manual mutu ini, sebagai berikut :

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial :

1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan Gizi; dan
5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 11/30
 b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Klinis/Perseorangan (UKP) :
1. Pelayanan Klinik Umum rawat jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular (PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak
6. Pelayanan Klinik di Puskesmas Pembantu ( 2 Pustu)
7. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (6 titik Pusling, @ 4 hari)
8. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 unit)
9. Pelayanan Klinik di Polindes (1 unit)
10. Pelayanan Klinik Umum rawat inap (10 bed) (buka 24 Jam)
11. Pelayanan UGD (buka 24 jam)
12. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED buka 24 jam)
13. Klinik Lotus VCT HIV/AIDS dan IMS

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :

1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional

d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :

1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

B. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar
akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, Pelayan Klinis Perseorangan, dan Upaya
Kesehatan Pengembangan dan Penunjang sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan
menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Beber dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 12/30
 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
8. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857 Tahun 2009 tentang
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan di Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perseorangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Laboratorium Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2013 tentang Kriteria Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Terpencil, Sangat Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak
Diminati (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 tahun 2009 tentang Kesehatan Ibu, Bayi
Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita (KIBBLA) (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon tahun
2009 Nomor 3, seri E.3);
19. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua atas peraturan
Bupati Cirebon nomor 36 tahun 2009 tentang organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit
pelaksana teknis Puskesmas pada Dinas Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan
peraturan Bupati Cirebon nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah
kerja unit pelaksana teknis Puskesmas pada Dinas Kesehatan;
20. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.196/Dinkes/2016 tentang pemberian izin
operasional unit pelaksana teknis Puskesmas Kabupaten Cirebon;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor 050/507/TU tahun 2007
tentang Penataan Wilayah Kerja Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah : standar akreditasi puskesmas
dan persyaratan ISO 9001:2008.

Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 13/30
E. Istilah dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun tulisan sebagai
bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah.
2. Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas, kualitas
dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase target yang dicapai, makin
tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk mencapai tujuan yang
diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu organisasi tentang
mutu yang dinyatakan secara resmi oleh manajemen puncak. Point dalam kebijakan ini
haruslah mencakup komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatkan
keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen mutu dan harus konsisten
dengan kebijakan organisasi secara keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang muncul setelah
membandingkan antara persepsi/kesannya terhadap pelayanan yang telah diterima.
6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima pelayanan/perawatan
medis.
7. Pedoman/Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah
langkah yang harus dilakukan dan merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang datang ke Puskesmas dengan maksud dan
tujuan serta harapan tertentu untuk mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan dengan
baik dan menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses (usaha, pembangunan, proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu jauh
berbeda, karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Untuk
membedakannya, sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang bergerak, sedangkan
prasarana lebih ditujukan untuk benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat ditempuh
berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu
secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis
yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau
tujuan pencapaian proses pelayanan yang bermutu.
14. Sasaran Mutu adalah target dari masing masing layanan/program yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
15. Tindakan Korektif adalah tindakan perbaikan penting yang dilakukan untuk menjamin
sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan medis maupun
program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah, mencari
bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan Preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting yang dilakukan untuk
menjamin sistem manajemen mutu bebas dari permasalahan dalam segi pelayanan medis
maupun program dengan cara mengidentifikasi masalah, menganalisis akar masalah,
mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan melaporkannya kepada pihak
manajemen.
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 14/30

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas DTP Beber menetapkan, mendokumentasian, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini
disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan Puskesmas baik penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat (UKM) maupun upaya pelayanan klinis (UKP), yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung
jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Uraian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Beber dalam pengendalian dokumen dijelaskan
dalam dokumentasi yang disusun dengan struktur sebagai berikut :
Dokumen level 1 : menjelaskan Kebijakan dan uraian singkat sistem manajemen
mutu UPT Puskesmas DTP Beber (terdiri atas SK);
Dokumen level 2 : menjelaskan rincian metode dan cara kerja pelaksanaan proses/
sistem manajemen mutu UPT Puskesmas DTP Beber berupa Pedoman/Manual;
Dokumen level 3 : sebagai penunjang pelaksanaan prosedur pelayanan kesehatan
UPT Puskesmas DTP Beber yang terdiri dari berupa formulir-formulir dan Standar
prosedur operasional (SPO);
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, dan
proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, maupun formulir-formulir, catatan-catatan
hasil kegiatan serta dokumen lainnya.

Pengendalian dokumen Puskesmas ini merupakan sistem pengendalian dokumen yang

meliputi penyetujuan dokumen untuk kecukupan sebelum terbit kemudian menelaah dan
memperbaharui jika diperlukan dan persetujuan memberlakukan ulang dokumen, memastikan
bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi, memastikan bahwa
versi yang relevan dari dokumen yang diterapkan tersedia ditempat pengguna, memastikan
bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat teridentifikasi, memastikan bahwa
dokumen yang berasal dari luar dokumentasi yang ditetapkan oleh organisasi yang penting
untuk perencanaan dan operasional system manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan, mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kedaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai kepada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.

1. Perubahan dan Penerbitan Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab atas pengendalian Dokumen Mutu yang meliputi
Penyusunan, Penerbitan, Distribusi dan Perubahan. Persetujuan atas penerbitan
Dokumen Mutu dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

Perubahan isi Dokumen Mutu dilakukan dengan mengganti halaman atau bagian yang
terjadi perubahan dan kemudian diterbitkan Dokumen Mutu yang baru dengan status
revisi yang baru. Setiap perubahan yang dilakukan harus dicatatkan pada Daftar
Perubahan/Revisi Pedoman/Manual Mutu.
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 15/30

2. Distribusi Dokumen Mutu

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memegang Master copy (dokumen induk)
dari Dokumen Mutu. Salinan Dokumen Mutu akan didistribusikan kepada pihak-pihak
yang ditentukan oleh Manajemen Puskesmas Beber.

Setiap salinan yang dibuat dan didistribusikan akan diberikan tanda/cap status
pengendalian salinan tersebut. Manajemen Mutu bertanggungjawab untuk mencatatkan
pemegang salinan Dokumen Mutu ini, baik untuk salinan yang terkendali maupun tidak
terkendali, dalam Daftar Dokumen Internal.

3. Pengendalian dan Status Dokumen Mutu

a. Dokumen Induk (Master Dokumen) merupakan dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas Beber dan tidak dilakukan pemberian stempel Puskesmas.

b. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap

unit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini diberi tanda/stempel TERKENDALI dan Puskesmas Beber.

c. Dokumen tidak terkendali merupakan Dokumen yang didistribusikan untuk

kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel TIDAK TERKENDALI. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

d. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
KEDALUWARSA. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Pengendalian rekam implementasi di Puskesmas Beber meliputi dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai d idalam kegiatan Puskesmas
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan. Penyimpanan rekam
implementasi program diarsipkan oleh masing-masing pelaksana program untuk dilakukan
evaluasi dalam lokakarya bulanan, dan hasil implementasi mutu disimpan sekretariat
manajemen mutu untuk kemudian dilakukan tinjauan manajemen mutu.

III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring
dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 16/30

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan

peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab dan Wewenang Personal Organisasi

Tanggung jawab dan wewenang dari personal yang melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
dijelaskan dalam Uraian Tugas masing-masing dan fungsi yang ada dan didukung dalam
dokumentasi yang ada.
Hubungan antar personal dan fungsi yang ada pada Puskesmas Beber ditunjukkan dalam
suatu Diagram Struktur Organisasi Mutu yang terdapat pada Lampiran dari Manual Mutu ini.

F. Wakil Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas, dan dibantu oleh Pokja , tim audit
internal dan sekretariat yang dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Beber
dengan bagan struktur organisasi manajemen mutu ditunjukkan pada lampiran dokumen ini,
adapun tugas dan fungsi Wakil Manajemen Mutu di Puskesmas Beber ini sebagai berikut :

1. Memastikan bahwa Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Beber ditetapkan,

diimplementasikan/dijalankan dan dipelihara sesuai dengan kebijakan dan tujuannya
serta sesuai dengan persyaratan Standar.
2. Melaporkan hasil pelaksanaan mutu kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan yang diterapkan tersebut kepada Pimpinan Manajemen Puskesmas Beber
untuk dilakukan peninjauan dan penyempumaan.
3. Memastikan kepedulian dan kesadaran atas persyaratan kebutuhan dan harapan
pelanggan kepada seluruh karyawan.
4. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam hubungannya dengan
Sistem Manajemen Mutu dan Standar.

Wewenang wakil manajemen mutu, sebagai berikut;

1. Mengkoordinir semua kegiatan organisasi untuk menjamin sistem manajemen mutu
ditetapkan dan dipelihara
2. Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu ditetapkan dan
dipelihara
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 17/30

3. Memastikan persyaratan yang diajukan pelanggan tersosialisasikan kepada seluruh

petugas puskesmas
4. Menganalisis kinerja mutu unit kerja
5. Merekomendasikan promosi pelatihan staf/unit kerja
6. Pembimbingan berkelanjutan kepada unit kerja untuk persiapan sertifikasi
7. Menetapkan jadwal internal audit dan eksternal audit secara periodik dan berkelanjutan
8. Merekomendasikan tenaga kesehatan yang dibutuhkan
9. Mewajibkan Koordinator Tata Usaha Puskesmas untuk memiliki dokumen kerja sesuai
tugas pokok dan fungsinya
10. Mengkoordinir proses analisis kebutuhan pelanggan dan mendeskripsikannya dalam
program kerja yang harus dilaksanakan oleh tim kerja/unit kerja terkait
11. Membuat dokumen manual mutu bersama-sama dengan Koordinator Tata Usaha
Puskesmas dan Koordinator Unit Kerja lainnya.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Beber telah ditetapkan menjadi suatu
bagian dalam Sistem Manajemen Mutu, yang dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan
tujuan untuk menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu.

Komunikasi internal ini dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya/lokakarya bulanan),

pertemuan mingguan, pembinaan/pengarahan/pengumuman di apel pagi, diskusi, email, sms
hp pribadi, hotline sms Puskesmas Beber 087713313312, memo, papan informasi
puskesmas/ruang sekretariat manajemen mutu dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum : Rapat tinjauan manajemen di Puskesmas Beber ditetapkan untuk dilakukan

minimal dua kali dalam setahun, yaitu pada bulan akhir tahun (Desember) dan tengah tahun
(Juni).

B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

1. Hasil Audit internal/eksternal
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan.

C. Luaran Tinjauan:
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahanperubahan, penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan, termasuk
antara lain; sumber daya tenaga, sarana alat kesehatan dan sarana pendukung pelayanan,
pengembangan mapun perbaikan prasarana dan tata letak tempat pelayanan yang berkaitan
dengan aksesibiltas, kenyamanan, harapan dan keselamatan pelanggan.
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 18/30

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan s umber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk
penyelenggaraan Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan
klinis, prosedur penyediaan sumber daya diatur dalam dokumen sistem manajemen
mutu ini (terlampir);

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Beber terlatih dan kompeten yang meliputi
proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur
dalam dokumen sistem manajemen mutu;

C. Infrastruktur
Pengelolaan Infrastruktur di Puskesmas Beber dijelaskan dalam uraian dokumen terlampir
sistem manajemen mutu, baik penataan aksesibilitas tempat pelayanan dan bangunan serta
ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai.

D. Lingkungan Kerja Puskesmas

Lingkungan Kerja di Puskesmas Beber berperan terhadap terciptanya pekerjaan yang
bermutu dengan memadainya fasilitas kesehatan maupun sarana IT komputer pendukung
pekerjaan, dan situasi cukup aman dengan dekatnya kantor polisi serta ditugaskannya
petugas piket jaga malam. Keadaan tanah dengan tersedianya air sangat subur yang
dimanfaatkan untuk percontohan taman herbal/tanaman obat keluarga maupun taman gizi
berisi tumbuhan pohon berbuah dan pemeliharaan ikan memberikan kenyamanan tertentu
pada pegawai maupun pengunjung yang dikelola dengan baik oleh tukang kebun yang
sekaligus menjaga kebersihan halaman lingkungan kerja Puskesmas. Kebersihan internal
gedung dikerjakan oleh petugas kebersihan pegawai Puskesmas Beber dan sistem
pembuangan sampah maupun limbah medis dan bahan berbahaya (Lab) dilakukan kerja
sama (MOU) dengan pihak ketiga yang secara berkala dilakukan pengangkutan ke tempat
pembuangan akhir.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat :

Penyelenggaraan UKM diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang meliputi
sebagai berikut :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran UKM
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian atau sistem pengadaan sarana prasarana yang berkaitan dengan UKM
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan Kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 19/30

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1). Kepuasan Pelanggan
2). Audit Internal
3). Pemantauan dan Pengukuran Proses
4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

Penyelenggaraan UKP diatur dalam dokumen sistem manajemen mutu yang meliputi
sebagai berikut :
1. Perencanaan UKP
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian atau sistem pengadaan barang terkait dengan pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan UKP :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
Penerapan manajemen risiko
e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan Pelanggan
b) Audit Internal
c) Pemantauan dan Pengukuran Proses, kinerja
d) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisa Data
5) Peningkatan Berkelanjutan
6) Tindakan Korektif
7) Tindakan Preventif

C. Interaksi Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan.

Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Beber dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan Kesehatan merupakan suatu rangkaian proses-proses yang saling terkait
berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi dalam 4 kelompok proses, yaitu:
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 20/30

Proses Perencanaan Mutu,

Proses Inti,
Proses Pendukung, dan
Proses Peningkatan Mutu.
Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam
diagram matrix pada akhir bagian ini. Dan alur proses-proses yang dilakukan dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Beber ditunjukkan dalam suatu Diagram Alir Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang dijalankan
serta Diagram Alir Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan rencana mutu proses
Pelayanan Kesehatan yang merupakan proses mulai dari Loket Pendaftaran sampai Loket
Obat dan Diagram Alir Proses Program Kesehatan Masyarakat yang merupakan proses mulai
dari penetapan pelanggan/masyarakat, identifikasi masalah hingga penerapan dan
penyelesaian di masyarakat.

a. Proses Perencanaan Mutu

Proses Perencanaan Mutu merupakan proses dimana ditetapkannya Kebijakan dan Sasaran
Mutu Puskesmas dengan memperhatikan persyaratan pelanggan dan peraturan serta undang-
undang yang berlaku.
Kebijakan dan Sasaran Mutu yang ditetapkan berikut persyaratan pelanggan dan peraturan
& undang-undang yang berlaku akan digunakan sebagai acuan untuk menjalankan proses-
proses berikutnya yang telah ditetapkan.

b. Proses Inti
Proses Inti adalah kegiatan atau aktivitas utama dari fungsi-fungsi/bagian-bagian yang ada
dalam Puskesmas dalam tujuannya untuk memenuhi persyaratan yang diminta oleh
pelanggan ataupun persyaratan lainnya yang berlaku.

Proses inti pada UPT Puskesmas DTP Beber terdiri dari aktivitas-aktivitas Manajemen
Administrasi, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis atau Perseorangan, Upaya Kesehatan Pengembangan dan Upaya Kesehatan
Penunjang, yaitu : Perencanaan Anggaran, Perencanaan Program, Pendaftaran Pasien, Poli
Umum, Poli Gigi, Poli Kesehatan Ibu, Anak dan KB (KIA/KB), Pelayanan Lansia dan
Penyakit Tidak Menular (PTM), Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS)/Poli
Anak, Pelayanan Poli Penyakit Menular (P2M : TB Paru, Kusta, Kulit, Kelamin), Pelayanan
Klinik Lotus (HIV/AIDS) dan Pelayanan Imunisasi, Pelayanan loket obat, Pelayanan
Konsultasi Gizi, Pelayanan Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan (Klinik Sanitasi),
PONED, UGD dan Perawatan Rawat Inap.

b.1. Perencanaan Anggaran

UPT Puskesmas DTP Beber merencanakan kebutuhan anggaran untuk operasional
Puskesmas selama 1 tahun sesuai dengan kebutuhan masing-masing program
ataupun bagian unit pelayanan dalam bentuk RKA dan DPA Puskesmas.

b.2. Perencanaan Program

Setelah evaluasi atas program tahun lalu dan masukan dari unit terkait, Urusan
Perencanaan membuat Rencana Program Puskesmas dengan mengutamakan
Program Prioritas dan kemudian menyerahkannya kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon dalam bentuk RUK dan RPK Puskesmas.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 21/30

b.3. Pendaftaran Pasien

Pelayanan di Puskesmas diawali dengan mendaftarkan diri di meja pendaftaran
menggunakan nomor antrian, kemudian dilakukan pendataan oleh petugas dan
membayar retribusi di loket bagi pasien umum dan biaya gratis bagi yang
menunjukkan kartu kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)/BPJS
Kesehatan atau SKTM setelah itu pasien diarahkan ke unit pelayanan yang
diinginkan, jika diperlukan diantar oleh petugas piket informasi, dan petugas
pelayanan unit terkait mengambil dokumen medical record pelanggan bagi
pengunjung baru maupun lama yang telah disediakan oleh petugas rekam medis.

b.4. Pelayanan Poli Umum

Pasien dengan keluhan penyakit yang umum akan diarahkan untuk diperiksa di Poli
Umum. Pasien akan didata oleh petugas Poli Umum setelah dilakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik oleh dokter umum. Apabila diperlukan pasien dapat dikonsul ke
Poli lain (Poli Gigi, KIA, P2M, Klinik Konsultasi) atau dirujuk ke Rawat Inap
maupun Rumah Sakit. Pasien yang telah berobat dapat diberikan resep untuk ke
Loket Obat guna mengambil obat.

b.5. Pelayanan KIA dan KB

Pelayanan KIA-KB dilakukan untuk pemeriksaan kesehatan Ibu dan Anak. Petugas
KIA mencatat data pasien ibu hamil, Ibu nifas, Pasien KB, dan bayi. Bidan
memeriksa Ibu Hamil dan Ibu Nifas dan merujuk ke dokter untuk konsultasi bila itu
perlu. Pasien KB diperiksa kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien
yaitu alat kontrasepsi atau terapi untuk keluhan dari penggunaan alat kontrasepsi.
Pasien Bayi diperiksa kemudian diberikan pelayanan sesuai kebutuhan, yaitu
imunisasi atau terapi jika ada keluhan sakit. Pasien Ibu hamil dirujuk atau
dikonsulkan ke Poli Gigi untuk diberikan pemeriksaan kesehatan gigi.

b.6. Pelayanan P2M

Pasien yang sudah terdiagnosa atau suspeck penyakit menular Kusta, Infeksi
Menular Seksual (IMS), HIV/AIDS dan TB Paru berdasarkan hasil pemeriksaan
BTA+ maupun Rontgent+ dilayani di Poli P2M. Khusus pasien TB Paru sebelum
memberikan obat petugas melakukan kunjungan rumah dengan tujuan mengurangi
angka kejadian Drop Out. Petugas memberikan obat TB Paru setelah memberikan
konseling dan pasien menandatangani inform consent. Bila pasien tidak datang
berobat pada waktu yang telah ditentukan, petugas akan berkunjung ke rumah pasien
untuk mencari penyebab tidak datangnya pasien tersebut. Pasien yang sudah
terdiagnosa menderita kusta juga menjalani prosedur yang sama dengan pasien TB.

b.7. Pelayanan MTBS/Poli Anak

Proses ini dilakukan untuk melayani bayi muda 0-2 bulan dan bayi usia 2 bulan
keatas sampai dengan usia 5 tahun. Perawat melakukan menilai (assesment)
penyakit/kelainan secara dini dan merujuk ke dokter apabila ditemukan kelainan
yang lebih serius.

b.8. Pelayanan Lansia

Pelayanan Lansia ini dilakukan untuk melayani pasien berusia 60 tahun keatas untuk
memperlancar proses pelayanan pada pasien Lansia. Pelayanan ini ditujukan untuk
meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan pada usia lanjut dan dilakukan di dalam
gedung melalui Poli Lansia serta di luar gedung melalui Pos Pembinaan Terpadu
(Posbindu). Pasien dari Poli Lansia ini dapat diberikan resep yang selanjutnya obat
diambil di Loket Obat wadah khusus.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 22/30

b.9. Pelayanan PTM

Pelayanan PTM ini dilakukan untuk melayani pasien penyakit tidak menular yang
berkunjung ke Puskesmas untuk memeriksakan diri, pelayanan ini ditujukan untuk
meningkatkan kesehatan dan kesejahteraan dan dilakukan di dalam gedung melalui
Poli Lansia dan PTM serta di luar gedung melalui program screening masyarakat
di desa atau Posbindu. Pasien PTM dapat diberikan resep yang selanjutnya obat
diambil di Loket Obat.

b.10. Pelayanan Poli Gigi

Pasien yang mempunyai keluhan gigi akan dilayani di Poli Gigi. Selain dari luar
yang berkunjung khusus, Poli Gigi juga dapat melayani pasien yang dikonsul dari
Poli Umum dan KIA. Pasien dari Poli Gigi dapat diberikan resep yang selanjutnya
obat diambil di Loket Obat.

b.11. Pelayanan Loket Obat

Dalam ruang loket obat setelah petugas menerima resep dari pasien dan atau
melihat antrian pasien dalam aplikasi ePuskesmas, petugas menyiapkan obat dan
menyerahkan kepada pasien disertai pemberian Informasi mengenai aturan
pemakaian obat.

b.12. Pelayanan Imunisasi

Imunisasi diberikan untuk bayi dan anak berumur 0 -1 tahun di Poli KIA-KB
dalam gedung Puskesmas. Pelayanan luar gedung dilakukan di Posyandu,
Puskesmas Pembantu dan di tempat Puskesmas Keliling.

b.13. Konsultasi Gizi

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, Poli Gigi, P2P,
Lansia-PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Gizi maka pasien tersebut dirujuk
ke bagian Klinik Gizi. Dibagian Klinik Gizi, Petugas Gizi memberikan Konsultasi
Gizi dengan menggunakan Leaflet Dirt dan Food Model jika diperlukan. Untuk
pasien anak/balita yang dirujuk ke Klinik Gizi, penyuluhan diberikan kepada
pendamping pasien..

b.14. Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, MTBS/Poli Anak, P2P, Lansia-
PTM dan perlu mendapatkan Konsultasi Penyakit Berbasis Lingkungan maka
pasien tersebut dirujuk ke bagian Klinik Sanitasi.

Dibagian Klinik ini Sanitarian memberikan Konsultasi tentang Penyakit Berbasis

Lingkungan. Untuk pasien anak/balita yang dirujuk ke Klinik Sanitasi, penyuluhan
diberikan kepada pendamping pasien. Jika diperlukan, Sanitarian dapat meninjau
tempat tinggal pasien untuk melihat masalah yang dialami oleh pasien
berhubungan dengan sanitasi lingkungan.

b.15. PONED
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar ini dilakukan 24 jam sehari untuk
melayani ibu hamil dalam persalinan dan kedaruratan untuk memperlancar proses
pelayanan pada Ibu Hamil dengan Resiko Tinggi atau Komplikasi. Apabila
diperlukan pasien dapat dikonsultasikan ke dokter spesialis kandungan atau dirujuk
ke rumah sakit. Pelayanan dilakukan oleh bidan terlatih PONED dan dokter umum
di PONED baik dari pasien luar dan atau rujukan bidan desa wilayah kerja.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 23/30

b.16. UGD
Pelayanan Unit Gawat Darurat ini dilakukan 24 jam sehari untuk melayani pasien
kecelakaan lalu lintas atau kejadian lainnya (keracunan makanan-minuman,
kejadian luka atau penyakit kedaruratan lainnya) untuk memperlancar proses
pelayanan pada pasien dengan kedarutan. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kedaruratannya atau dirujuk ke
rumah sakit.

b.17. Rawat Inap

Pelayanan Perawatan Rawat Inap ini dilakukan 24 jam sehari sebanyak 10 bed,
yang terdiri dari ruang untuk Anak, Wanita dan Pria untuk memperlancar proses
pelayanan pada pasien dengan rawat inap. Apabila diperlukan pasien dapat
dikonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kebutuhannya atau dirujuk ke
rumah sakit.

b.18. Konsultasi Psikologi (on progress)

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, Poli Gigi, P2P, Klinik Lotus,
Lansia-PTM, PONED, UGD, Rawat Inap yang perlu mendapatkan konsultasi
Psikologi maka pasien tersebut dirujuk ke Psikolog dengan melakukan perjanjian
terlebih dahulu. Pasien dari luar yang ingin mendapatkan konsultasi Psikologi dari
Psikolog dapat mendaftarkan diri di Loket Informasi dan Konsultasi dan kemudian
melakukan perjanjian dengan Psikolog.

b.19. Pelayanan Dokter Spesialis Anak dan Kandungan (on progress)

Pasien yang diperiksa di Poli Umum, KIA-KB, Poli Gigi, P2P, Klinik Lotus,
Lansia-PTM, PONED, UGD, Rawat Inap, rujukan dari bidan desa yang perlu
mendapatkan pelayanan dokter spesialis anak maupun kandungan maka pasien
tersebut dirujuk ke dokter spesialis anak atau kandungan sesuai keperluannya pada
jadwal yang telah ditentukan dan melakukan perjanjian terlebih dahulu. Pasien dari
luar yang ingin mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis tersebut dapat
mendaftarkan diri di Loket Informasi dan Konsultasi dan kemudian dilakukan
pemeriksan pada jadwal yang telah ditentukan.

b.20. Laboratorium Sederhana

Petugas Laboratorium menerima Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
dari pasien. Petugas Laboratorium mengambil sample bahan pemeriksaan dari
pasien kemudian pasien menunggu sampai pemeriksaan selesai. Setelah selesai
pasien membawa hasil tersebut kepada petugas/dokter yang meminta pemeriksaan
tersebut.

b.21. Pemeriksaan USG

Pasien Ibu Hamil yang diperiksa di KIA dapat dilakukan pemeriksaan USG jika
diperlukan. Pasien dari luar yang dirujuk oleh Bidan untuk dilakukan pemeriksaan
USG dapat mendaffar di Loket Informasi dan Konsultasi untuk mendapatkan
pelayanan USG.

b.22. Pemeriksaan IVA

Pasien Wanita yang diperiksa di KIA, P2P atau Poli Umum dapat dilakukan
pemeriksaan IVA jika diperlukan. Pasien dari luar yang dirujuk oleh Bidan atau
Perawat untuk dilakukan pemeriksaan IVA dapat mendaftar di Loket Informasi dan
Konsultasi untuk mendapatkan pelayanan IVA.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 24/30

b.23. Kegiatan Farmasi

Obat-obatan dan Alat Kesehatan yang diminta ke Gudang Farmasi oleh petugas
loket obat berdasarkan LPLPO (Laporan pemakaian dan lembar permintaan obat)
akan dicatat dan kemudian disimpan di Gudang Farmasi. Penyimpanan barang-
barang tersebut dilakukan sesuai dengan tempat yang telah disediakan serta diberi
identitas yang Jelas.

b.24. Surveilans Epidemiologi & P2P

Kegiatan Surveilans Epidemiologi dilakukan ketika terjadi kasus-kasus tertentu
yang memerlukan Penelitian Epidemiologi. Petugas Surveilans mengunjungi lokasi
terjadinya kasus berdasarkan temuan dari Poli Umum, MTBS/Poli Anak, P2P,
KIA-KB, UGD, Rawat Inap, intstruksi/pemberitahuan dari Dinas Kesehatan atau
adanya laporan dari Rumah Sakit maupun masyarakat.

b.25. Perkesmas
Kegiatan Perawatan kesehatan masyarakat meliputi upaya kesehatan perseorangan
(UKP) maupun upaya kesehatan Masyarakat (UKM) yang lebih difokuskan kepada
promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitatif, dengan
melakukan kunjungan rumah pasien setelah melakukan pengobatan di Puskesmas
atau PONED maupun Rawat Inap Puskesmas.

b.26. UKS (Upaya Kesehatan Sekolah)

Kegiatan yang meliputi penyelenggaraan pendidikan kesehatan, pelayanan
kesehatan dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat. Dalam
pelaksanaannya, petugas UKS bekerja sama dengan Guru UKS di sekolah terkait.

b.27. UKGS
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah merupakan kegiatan yang dilakukan untuk
mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut siswa sekolah sedini
mungkin. Petugas UKGS bekerja sama dengan Guru UKS di sekolah terkait.

b.28. UKGMD
UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat Desa) merupakan kegiatan yang
dilakukan untuk mengetahui dan meningkatkan kesehatan gigi dan mulut
masyarakat sedini mungkin. Dalam pelaksanaannya, petugas bekerja sama dengan
Kader Posyandu.

b.29. Promosi Kesehatan

Petugas Promkes memberikan Penyuluhan kepada masyarakat di dalam maupun di
luar Gedung Puskesmas. Penyuluhan dapat dilakukan sesuai jadwal atau secara
insidental sesuai kebutuhan masyarakat.

b.30. Klinik Lotus (VCT HIV/AIDS)

Klinik Lotus dilaksanakan untuk pelayanan pemeriksaan dan konseling test
sukarela (KTS) VCT HIV/AIDS dan infeksi menular seksual (IMS). Dalam
pelaksanaannya, petugas Tim Klinik Lotus dalam gedung untuk pelayanan dari
rujukan KIA, Poli Umum, Lansia-PTM, Poli Gigi, P2P, PONED, Bidan Desa
maupun LSM. Dilakukan mobile VCT luar gedung dan apabila diperlukan bekerja
sama dengan Tim HIV/AIDS Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon dalam
akselerasi penanggulangan HIV/AIDS dan IMS di wilayah kerja sendiri dan
Puskesmas lainnya yang tertuang dalam MOU. Buka status pasien dilakukan
setelah memberikan konseling dan pasien menandatangani inform concern.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 25/30

b.31. Taman TOGA dan Taman Gizi (on progress)

Puskesmas membuat kebun percontohan tanaman obat/herbal minimal 46 jenis
tanaman, dan kebun tanaman sumber gizi nabati dan tambak ikan sumber gizi
hewani yang dilengkapi papan nama dan informasi manfaat, dan dapat
dibudidayakan masyarakat wilayah kerja Puskesmas secara sederhana dalam upaya
penanggulangan gizi masyarakat dan upaya pencegahan maupun pengobatan
penyakit menggunakan herbal bagi keluarganya.

c. Proses Pendukung
Proses pendukung adalah proses atau kegiatan Puskesmas Beber yang dilakukan untuk
mendukung pelaksanaan Proses Inti, meliputi Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM), yaitu Posyandu, Posbindu, dan meliputi fasilitas sumber daya Puskesmas antara
lain Kepegawaian, Keuangan, Pengadaan Perlengkapan Puskesmas, Kalibrasi alat ukur,
serta administrasi dan manajemen yang terdiri dari Kerjasama dan Kemitraan, Survey
Kepuasan Pelanggan, Pengendalian Dokumen dan Data, Pengendalian Catatan Mutu,
Pencatatan dan Pelaporan, Sistem Informasi Puskesmas.

c.1. Posyandu
Kegiatan Posyandu dilakukan di 54 pos dengan jadwal yang sudah ditentukan.
Petugas Posyandu adalah Tim yang terdiri dari Perawat Kesehatan Desa dan Bidan
desa setempat, apabila diperlukan disertai petugas imunisasi dan atau petugas gizi.
Pelayanan Posyandu diberikan kepada Bayi dan Balita usia 0 59 bulan.

c.2. Posbindu
Kegiatan Posbindu dilakukan di setiap desa dengan Jadwal yang sudah ditentukan.
Pelayanan Posbindu diberikan kepada masyarakat yang berumur lebih dari 60 tahun.

c.3. Kerjasama dan Kemitraan

Kerjasama dan Kemitraan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan. Hal ini
dilakukan dengan sesama penyedia layanan dasar maupun dengan penyedia layanan
rujukan di dalam Kabupaten Cirebon maupun di luar Kabupaten Cirebon baik
dengan Instansi Pemerintah, Swasta bahkan perseorangan yang dituangkan dalam
naskah kerjasama atau MOU.

c.4. Kepegawaian
Puskesmas mengusulkan tenaga yang dibutuhkan atau Dinas Kesehatan
mengirimkan Pegawai Baru atau Mutasi Pegawai Lama ke Puskesmas Beber. Bagian
Kepegawaian menerima Pegawai Baru dan Kepala Puskesmas menempatkan
Pegawai Baru tersebut sesuai kebutuhan.

c.5. Keuangan
Keuangan Retribusi dilaksanakan oleh Petugas Loket Pendaftaran menyetorkan uang
Hasil Retribusi kepada Bendahara Penerimaan Puskesmas kemudian
menyetorkannya ke Dinas Kesehatan melalui Bank yang ditunjuk setelah selesai
pelayanan setiap hari kerja. Dinas Kesehatan mengembalikan ke Bendahara
Puskesmas uang Penerimaan Hasil Retribusi untuk digunakan sebagai Dana
Operasional Puskesmas. Pengelolaan keuangan kapitasi dan non kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional dilakukan oleh petugas pengelola JKN yang digunakan untuk
Jasa pelayanan dan dukungan biaya operasional Puskesmas.

c.6. Pengadaan Perlengkapan Puskesmas

Petugas Perlengkapan barang menginventarisir kebutuhan masing-masing unit untuk
kemudian mengajukan pengadaannya ke Dinas Kesehatan atau melakukan
pengadaan sendiri sesuai.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 26/30

c.7. Kalibrasi Alat Ukur

Alat-alat Kesehatan yang digunakan dalam proses pemeriksaan pasien akan
diidentifikasi dan dicatatkan dalam Daftar Kalibrasi. Peralatan tersebut akan
dikalibrasi secara periodik. Kalibrasi dapat dilakukan dengan mengirimkan alat
tersebut kepada pihak luar yang telah ditentukan (MOU) atau dilakukan secara
internal. Hasil kalibrasi akan dicatatkan pada Daftar Peralatan dengan
mencantumkan waktu kalibrasi berikutnya oleh Tata Usaha serta memastikan
adanya tanda status kalibrasi pada alat yang telah dikalibrasi tersebut dan
menyimpan Laporan Hasil Kalibrasi.

c.8. Pengendalian Dokumen dan Data

Dokumen Sistem Manajemen Mutu harus ditinjau dan disetujui terlebih dahulu
sebelum diterbitkan dan kemudian dicatatkan dalam Daftar Induk Dokumen oleh
Wakil Manajemen Mutu. Perubahan Dokumen dilakukan dengan mengajukan
Lembar Permohonan Perubahan Dokumen dengan mencantumkan perubahan yang
dilakukan serta alasannya.

Perubahan dokumen harus ditinjau dan disetujui oleh Wakil Manajemen Mutu.
Salinan dokumen yang digunakan akan didistribusikan pada tempat
penggunaannya untuk memastikan efektifitas pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu yang dijalankan. Penyerahan Dokumen pada Pemegang dilakukan dengan
menggunakan Lembar Serah Terima Dokumen. Salinan dokumen yang
didistribusikan akan diberikan Tanda/Stempel status pengendalian pada halaman
muka dokumen tersebut.

c.9. Pengendalian Catatan Mutu

Catatan yang digunakan akan diidentifikasi dan dicatatkan pada Daftar Catatan
Mutu yang ada. Personal Sekretaris Kearsipan yang ditunjuk bertanggung jawab
atas untuk penyimpanan dan pemeliharaan catatan mutu tersebut sehingga
terhindar dari kerusakan atau kehilangan selama jangka waktu penyimpanan yang
telah ditentukan.

c.10. Pencatatan dan Pelaporan

Semua unit mencatatkan hasil kegiatan pelayanannya setiap hari dalam buku
khusus (visum atau buku yang telah diformat ) dan melaporkan ke Koordinator
masing-masing unit dalam bentuk rekapan setiap awal bulan. Koordinator
menganalisa hasil laporan dan mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk
kemudian dilaporkan ke Kepala Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon.

c.11. Sistem Informasi Manajemen Puskesmas

Semua unit memasukan hasil kegiatan dan pelayanannya setiap hari dalam aplikasi
on-line real time ePuskesmas yang telah dikembangkan bridging dengan aplikasi
P-Care dan melaporkan ke Koordinator masing-masing unit dalam bentuk
hardcopy setiap awal bulan. Koordinator menganalisa hasil laporan dan
mengumpulkan ke bagian Tata Usaha untuk kemudian dilaporkan ke Kepala
Puskesmas. Laporan yang telah disetujui dan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas kemudian dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 27/30

d. Proses Peningkatan Mutu

Proses Peningkatan Mutu dilakukan untuk mengukur dan meninjau efektifitas dari
penerapan Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan serta mengambil tindakan yang
diperlukan untuk melakukan peningkatan kinerja Puskesmas dengan menggunakan
proses-proses yang ada. Proses ini meliputi kegiatan Audit Mutu Internal, Tinjauan
Manajemen, Analisa Data, Penanganan Pendapat Pelanggan, Penanganan Keluhan
Pelanggan serta Tindakan Koreksi dan Pencegahan.

d.1. Audit Mutu Internal

Audit Mutu Internal dilaksanakan secara periodik (setiap 6 bulan) sesuai dengan
Jadwal Audit yang dibuat oleh Wakil Manajemen Mutu. Pelaksanaan audit akan
dilakukan oleh personal Tim Audit Internal yang telah ditentukan dalam SK Kepala
Puskesmas Beber nomor 01/SK-Kapus/IV/2016, apabila diperlukan maka audit
mutu internal dilakukan oleh personal yang terlatih dan independen yang akan
ditunjuk oleh pihak Manajemen. Hasil temuan Audit Mutu Internal dicatatkan
dalam Laporan Hasil Audit berikut tindakan koreksi yang akan dilakukan.
Tindakan Koreksi yang dilakukan akan diperiksa efektifitas pelaksanaannya dan
dicatatkan pada Laporan Audit yang sama. Laporan Hasil Audit ini akan disimpan
oleh Wakil Manajemen Mutu dan digunakan dalam Tinjauan Manajemen.

d.2. Tinjauan Manajemen

Tinjauan Manajemen dilakukan secara periodik (setiap 6 bulan) dalam satu periode
untuk mengetahui penerapan dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
dijalankan. Tinjauan Manajemen dipimpin oleh Pimpinan Manajemen dan dihadiri
oleh Wakil Manajemen Mutu, Tim Audit internal dan Pokja serta
Penanggungjawab Mutu serta pihak lain yang diperlukan. Tinjauan Manajemen
akan membahas masalah sesuai dengan agenda yang ditetapkan. Wakil Manajemen
Mutu bertanggung jawab untuk menyiapkan dan menyimpan catatan hasil tinjauan
manajemen.

d.3. Tindakan Koreksi Dan Pencegahan

Tindakan koreksi dan pencegahan dilakukan untuk menyelesaikan masalah/potensi
masalah yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu. Temuan Hasil
Internal Audit, adanya Keluhan Pelanggan dan terjadinya Ketidaksesuaian
Pelayanan akan dilakukan koreksi mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.

Masalah/potensi masalah yang terjadi selain dari ketiga hal tersebut diatas akan
ditindak lanjuti dengan mencatat masalah/potensi masalah yang terjadi pada
Lembar Tindakan Koreksi/Pencegahan oleh personal yang menemukannya dan
menyerahkan kepada Wakil Manajemen Mutu untuk ditinjau dan dilakukan tindak
lanjut penanganan masalahnya.

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk menganalisa penyebab

terjadinya masalah dan melakukan koordinasi untuk melaksanakan tindakan yang
diperlukan. Hasil analisa dan tindakan yang akan dijalankan akan dicatat dan
didistribusikan kepada pihak yang terkait.

Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan tindakan yang

dilakukan telah berjalan dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan
koreksi dan pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam Sistem
Manajemen Mutu yang diterapkan.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 28/30

d.4. Analisis Data

Tiap-tiap unit pelayanan di Puskesmas Beber bertanggung jawab untuk
memastikan dilakukannya analisa terhadap data hasil kegiatan yang telah
dilakukan di masing-masing unit, kemudian unit mengirimkan hasil analisa data
tersebut ke bagian Tata Usaha sebagai bahan untuk penyusunan laporan tahunan
hasil kegiatan Puskesmas selama satu tahun.

d.5. Pengukuran Tingkat Kepuasan Pelanggan

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk melakukan pengukuran tingkat
kepuasan pelanggan melalui Sekretariat Manajemen Mutu oleh Tim Kehumasan
Puskesmas Beber yang dilakukan dengan menggunakan metode yang telah
ditetapkan pada setiap bulannya dan menerima hasil survey Index Kepuasan
Masyarakat yang dilakukan setiap tahun oleh pihak independen Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon . Hasil pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan
kepada pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut yang sesuai.

d.6. Penanganan Keluhan Pelanggan

Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan penanganan
keluhan pelanggan yang diterima melalui Sekretariat Manajemen Mutu dari Tim
Kehumasan Puskesmas Beber yang dilakukan dengan menggunakan metode yang
telah ditetapkan paling lambat setiap minggu. Keluhan pelanggan dicatat dalam
buku dan lembar keluhan pelanggan dan diserahkan kepada pihak yang terkait
untuk dilakukan tindak lanjut yang diperlukan. Tindak lanjut yang dilakukan harus
dipastikan telah menyelesaikan masalah yang terjadi.

Berdasarkan uraian tersebut diatas maka penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Beber dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan yang merupakan suatu rangkaian
proses-proses yang saling terkait berinteraksi satu dengan lainnya yang terbagi dalam 4
kelompok proses, yaitu: Proses Perencanaan Mutu, Proses Inti, Proses Pendukung dan Proses
Peningkatan Mutu.

Hubungan antar kelompok-kelompok proses dan interaksinya tersebut ditunjukkan dalam

diagram matrix pada gambar 3, dan berisikan juga alur proses-proses yang dilakukan dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Beber dalam suatu Diagram Alir Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang juga menunjukkan interaksi antar proses yang dijalankan serta Diagram Alir
Proses Pelayanan Kesehatan yang memperlihatkan rencana mutu proses Pelayanan Kesehatan
yang diimplementasikan dalam proses mulai Loket Pendaftaran sampai Loket Obat dan
Diagram Alir Proses Program Kesehatan Masyarakat yang merupakan proses mulai dari
penetapan/verifikasi program dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon hingga penerapan dan
penyelesaian di masyarakat.
Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 29/30

Gambar 3

Diagram Hubungan Antar Proses Bisnis

Proses Perencanaan Mutu
Peraturan dan Undang-undang
Pemerintah
Kebijakan dan Sasaran Mutu
Puskesmas Beber

Proses Inti Proses Pendukung

UKBM :
Desa siaga
Posyandu
Perencanaan Anggaran Posbindu
Perencanaan Program
Pendaftaran Pasien Sumber Daya Puskesmas :
UKM esensial Kepegawaian
UKP Keuangan
Upaya Kesehatan Pengadaan Barang Puskesmas
Pengembangan Kalibrasi Alat Ukur
Upaya Kesehatan Penunjang
Administrasi dan Manajemen :
Kerjasama dan Kemitraan
Pengendalian Dokumen dan Data
Pengendalian Catatan Mutu
Pencatatan dan Pelaporan
Sistem Informasi Manajemen
Puskesmas

Proses Peningkatan Mutu

Audit Mutu Internal

Tinjauan Manajemen
Tindakan Koreksi dan Pencegahan
Pengukuran Kepuasan dan Umpan Balik
Pelanggan
Penanganan Keluhan Pelanggan
Analisis Data
Peningkatan Berkelanjutan
 Puskesmas Beber No. Dokumen : SM-MM/001 No. Revisi : 1 Tgl. Terbit : 13/4/2016 Hal.: 30/30

VII. PENUTUP

Dengan tersusunnya Dokumen Manual Mutu ini diharapkan dapat membantu seluruh karyawan
Puskesmas Beber dalam menyusun dokumen-dokumen dan implementasi pelayanan kesehatan
bermutu sebagaimana dipersyaratkan oleh standar mutu demi terpenuhinya kebutuhan dan
harapan/kepuasan pelanggan.