Anda di halaman 1dari 13

Vesikel pada Wajah dan Badan

Kelompok E8
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
citra_melisa@yahoo.com

Pendahuluan

Virus Varicella Zoster tersebar di seluruh dunia serta dapat menyebabkan varicella (cacar
air) dan herpes zoster(shingles). Varicella merupakan penyakit yang ringan, sangat
menular, terutama pada anak-anak ditandai dengan terjadi demam, malaise, anorexia,
sakit kepala, dan nyeri perut 1-2 hari sebelum terbentuknya lesi makulopapular pada
muka dan batang tubuh, yang kemudian menjadi vesikel dan membentuk krusta. Herpes
zoster umumnya terjadi pada manula akibat reaktivasi virus laten yang berada di dorsal
basal ganglia yang ditandai dengan adanya ruam pada kulit dengan lesi serupa dengan
varisela.

Dalam makalah ini, akan dibahas kaitan virus varicella zoster dalam anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang, working dan differential diagnosis, etiologi,
epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, penatalaksanaan, pencegahan
dan prognosis untuk konsep pemahaman dalam menegakkan diagnosis penyakit yang
disebabkan infeksi primer virus varicella zoster.

Rumusan Masalah

Perempuan berusia 5 tahun terdapat bercak vesikel di badan dan muka sejak 2 hari yang
lalu.

Hipotesis

1
Bercak vesikel yang timbul dapat disebabkan karena adanya infeksi dari virus varicella
zoster.

Anamnesis

Anamnesis adalah cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara, baik langsung
kepada pasien (autonamnesis) maupun kepada orang tua atau sumber lain
( aloanamnesis). Contohnya dalam kasus yang akan dibahas yaitu varicela.

Seorang perempuan berusia 5 tahun datang dibawa orang tuanya kepuskesmas dengan
keluhan timbul bercak vesikel pada badan dan wajah sejak 2 hari yang lalu. Menurut
ibunya, ada teman sekolah anaknya yang mengalami keluhan yang sama kurang lebih 2
minggu yang lalu. Anak tampak lemas dan nafsu makan berkurang.

Adapun hal-hal yang perlu kita tanyakan pada saat anamnesis adalah

1.
Identitas pasien : nama, umur,jenis kelamin, alamat, agama.1,2
2.
Tempat lesi tersebut mulai timbul
3.
Apakah lesi tersebut terasa gatal
4.
Apakah lesi tersebut terasa nyeri, dan pola penyebaran
5.
Perkembangan lesi tersebut
6.
Riwayat Penyakit Dahulu
7.
Riwayat Keluarga
8.
Riwayat Obat
9.
Jenis dan lama obat yang sedang diminum pasien
10.
Riwayat penyakit keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang harus selalu dilakukan kepada setiap pasien adalah memeriksa
tekanan darah, suhu, nadi, serta pernafasan pasien. Pada pemeriksaan fisik ini, didapati
bahwa sang pasien tampak sakit sedang, suhu tubuh 38oC, denyut nadi 90x per menit,
frekuensi pernafasan 20x per menit, tekanan darah 90/60 mmHg dan terdapat bercak
vesikopapular pada seluruh tubuh, wajah, dan sedikit pada lengan.

Pemeriksaan fisik ditegakkan dengan melihat lesi kulit yang khas dan ciri-ciri lainnya,
berupa :2

Lesi klasik berbentuk oval dengan kemerahan pada kulit bagian dasarnya.

2
Lesi kulit timbul pada tubuh dan wajah, yang diawali dengan adanya bentolan
kemerahan yang membesar selama 12 14 hari menjadi besar, berair, berisi nanah
dan kering.
Lesi terdapat paling banyak pertama kali di bagian tubuh dan muka kemudian
menyebar ke ekstremitas
Lesi yang terdapat diseluruh tubuh terdiri atas lesi kulit yang tidak seragam

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis NAAT (Nucleic Acid Amplification Testing) saat ini merupakan metode
diagnosis utama. Apusan tzanck smear merupakan metode diagnosis laboratorium yang
sederhana namun mempunyai sensitivitas rendah dan tidak dapat membedakan dengan
infeksi HSV. Pada pewarnaan apusan kerokan atau bilasan dasar vesikel (apusan Tzanck
menggunakan pewarnaan Giemsa atau Wright) terlihat sel raksasa berinti banyak
(multinuklear). Peningkatan titer antibodi spesifik dapat dideteksi pada serum pasien
dengan berbagai tes, termasuk antibodi fluoresensi, aglutinasi lateks, immunoassay
enzim. Serologi (peningkatan antibodi empat kali lipat) digunakan untuk menentukan
status imun pasien yang dianggap berisiko (pasien immunocompromised atau wanita
hamil) untuk menurunkan risiko penyebaran pada wabah institusional.1,2

Working Diagnosis

Tanda khas penyakit varisela adalah terdapat bermacam-macam stadium lesi. Tanda khas
lainnya adalah lesi timbul mula-mula di dada dan muka kemudian sedikit menuju ke
lengan. Hal ini menunjukkan tanda yang sama pada pemeriksaan fisik dimana lesi
ditemukan di seluruh tubuh dengan sebaran lesi sentrifugal (menjauhi pusat).1

Varisela memiliki periode inkubasi 13-17 hari. Hal ini menunjukkan tanda yang sama
yaitu ada teman sekolahnya yang diketahui mengalami keluhan yang sama 2 minggu
yang lalu.1

Selain itu, sekitar 24 jam sebelum kelainan kulit timbul pada penderita varisela, terdapat
gejala malaise dan anoreksia.

3
Namun, dalam hal ini belum dapat dipastikan menderita varisela yang disebabkan VZV.
Untuk menegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang pada kerokan atau
bilasan dasar vesikel dan sebagainya.2

Differential Diagnosis

1. Variola (Smallpox)

Smallpox merupakan penyakit akut dan contagious yang didapatkan melalui infeksi virus
variola yang merupakan golongan genus Orthopoxvirus. Infeksi ini bisa didapatkan
melalui implantasi dari beberapa virion dari smallpox ke dalam orofaring atau traktus
respirasi. Penyakit ini mempunyai periode inkubasi sekita 7-17 hari. Setelah pasien
terpapar kepada infeksi, pasien akan melalui periode inkubasi tanpa symptom selama 10-
12 hari. Smallpox bermula dengan demam, pusing dan sakit belakang. Lesi pada kulit
dapat timbul pada muka, mulut, faring dan lengan. 1-4 hari sebelum onset ruam adalah
merupakan fase prodromal menimbulkan demam, pusing, sakit belakang, menggigil,
muntah-muntah dan sakit badan. Ruam dapat timbul setelah 2-4 hari dan akan berlanjutan
melalui peringkat, papul, vesikel, pustule dan akhirnya menjadi scab. Scab tersebut akan
menghilang pada akhir minggu ketiga atau minggu keempat. Perubahan rash dari papul
ke pustule hanya mengambil masa 1-2 hari. Rash menyebar bermula dari daerah muka ke
lengan dan kaki sebelum menyebar ke bagian tangan dan tungkai bawah. Ruam ini dapat
menyebar ke semua bagian tubuh dalam masa 24 jam.2,3

2. Rubeola (Measles/Morbili)

Varicella harus dibedakan dengan Rubeola. Rubeola merupakan penyakit yang


disebabkan oleh virus Morbili (Paramyxoviridae). Masa inkubasinya berkisar antara 10-
20 hari yang terdiri dari tiga stadium. Stadium pertama adalah stadium prodromal yang
berlangsung 3-5 hari dengan gejala demam awal yang tidak telalu tinggi namun makin
lama makin meninggi, 3C (cough, conjunctivitis, dan coryza), koplik spot yang
ditemukan pada 1-2 hari sebelum sampai 1-2 hari sesudah muncul ruam.4

4
Fase yang mengikuti setelahnya adalah fase erupsi, dimana ruam makulopapular
eritematous, konfluens, menyebar dari belakang telinga hingga ke seluruh tubuh. Pada
fase ini demam akan bertahan 3 hari sesudah menyebar ke seluruh tubuh dan suhu badan
akan mencapai puncak saat ruam mulai timbul. Fase yang terakhir adalah fase
konvalesens dimana demam mulai turun dan ruam akan meninggalkan bekas
hiperpigmentasi selama 1-2 minggu.3

3. HMFD (Hand, Mouth, Foot Disease)

HMFD (hand, mouth, foot disease) atau juga dikenal sebagai Flu Singapura atau di
Indonesia dikenal dengan PTKM (Penyakit Kaki, Tangan dan Mulut) adalah penyakit
yang disebabkan oleh Coxackie virus. Penyakit ini akan menimbulkan gejala demam
selama 2-3 hari yang diikuti dengan sakit leher (faringitis). Kehilangan nafsu makan,
pilek dan gejala flu lainnya juga mengikuti. Yang dapat membuat penyakit ini berbeda
dengan varicella adalah bahwa lesi hanya ada di mulut, tangan ataupun di bawah lutut.
Penularan penyakit ini dapat melalui droplet.3

Etiologi

Penyakit ini disebabkan oleh virus Varicela zooster. VZV merupakan virus yang ber-
envelope (berselubung), ikosahedral, double stranded DNA yang merupakan famili dari
herpes virus. Hanya manusia yang menjadi hospes naturalnya. Penamaan virus ini
memberikan kesan bahwa infeksi primer menyebabkan penyakit varisela, sedangkan
reaktivasi virus menyebabkan herpes zooster. Kedua penyakit ini mempunyai manifestasi
klinis yang berbeda.5

Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan VZV akan terjadi varisela; kemudian
setelah penderita varisela tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk
laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus VZV diaktivasi oleh trauma
sehingga menyebabkan herpes zooster. Virus VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel
dan dalam darah pemderita varisela; dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan dapat
diisolasi dengan menggunakan biakan yang terdiri dari fibroblas paru embrio manusia.4

5
Epidemiologi

Varisela Zoster terdapat di seluruh dunia. Varisela sangat menular dan merupakan
penyakit epidemik yang sering terjadi pada masa anak-anak di bawah 10 tahun. Penyakit
lebih sering terjadi pada musim dingin dan semi daripada musim panas pada daerah
beriklim sedang. Zoster terjadi secara sporadis, terutama pada orang dewasa tanpa
prevalensi musim.5

Dapat mengenai semua golongan umur, termasuk neonatus (varisela kongenital), tetapi
tersering pada masa anak. Penderita dapat menularkan penyakit selama 24 jam sebelum
kelainan kulit (erupsi) timbul sampai 6-7 hari kemudian. Biasanya seumur hidup, varisela
hanya diderita satu kali.

Cacar air terutama merupakan penyakit pada anak-anak dengan prevalensi tersebar luas
di dunia. Penyakit ini sangat infeksius dengan angka serangan dalam rumah tangga
mendekati 90% (pada komunitas perkotaan 90% orang dewasa pernah mengalami cacar
air). Insidensinya telah menurun secara dramatis di AS dan negara lainnya melalui
vaksinasi rutin anak-anak karena imunitas terhadap cacar air berlangsung seumur hidup.6

Patofisiologi

Cacar air biasanya diperoleh dari droplet hopes yang terinfeksi. Virus varicella-zoster
(VZV) ini bersifat contagious sehingga mendasari epidemi yang menyebar dengan cepat
melalui sekolah terutamanya. Titer virus yang tinggi ditemukan di cacar yang bersifat
vesikel. Oleh yang demikian, meskipun risiko terinfeksi lebih rendah, penularan virus
juga dapat terjadi melalui kontak langsung dengan vesikel.

Setelah terhirup tetesan pernafasan yang terkontaminasi, virus menginfeksi konjungtiva


atau mukosa dari saluran pernapasan bagian atas. Proliferasi virus terjadi pada kelenjar
getah bening regional dari saluran pernapasan bagian atas dalam tempoh 2-4 hari setelah
infeksi awal. Hal ini diikuti dengan viremia primer pada 4-6 hari pasca infeksi.6,7

6
Siklus kedua replikasi virus terjadi pada organ tubuh, terutama hati dan limpa, diikuti
dengan viremia sekunder 14-16 hari pasca infeksi. Viremia sekunder ditandai dengan
invasi virus menyebar dari sel endotel kapiler dan epidermis. Infeksi VZV sel dari lapisan
malphigi menghasilkan baik edema interseluler dan edema intraseluler, mengakibatkan
vesikel karakteristik.8

Manifestasi Klinis

Perjalanan penyakit dibagi menjadi dua stadium yaitu stadium prodromal dan stadium
erupsi. Periode prodromal terjadi 24 jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala
demam, malaise, dan anoreksia. Periode erupsi dimulai dengan terjadinya papula merah
dan kecil yang berubah menjadi vesikel yang berisi cairan jernih dan mempunyai dasar.
Makulopapul eritematosa timbul pada wajah dan batang tubuh dan berlanjut menjadi
tahap vesikular, pustular, dan krusta selama 3-4 hari. Erupsi timbul mula-mula di dada
lalu ke muka, bahu, dan anggota gerak disertai perasaan gatal. Lesi lebih banyak di
kepala dan batang tubuh, sedikit pada ekstremitas distal, daerah iritasi yang terbakar
matahari, dan jarang pada telapak tangan dan kaki.5

Tanda khas penyakit varisela adalah terdapat bermacam-macam stadium erupsi. Pasien
bersifat infeksius mulai dari 1 sampai 2 hari sebelum timbul ruam hingga 5 hari
setelahnya. Krusta terkelupas dalam waktu sekitar 1 minggu. Parut permanen jarang
terjadi kecuali bila terdapat infeksi sekunder.4,6

Penatalaksanaan

Untuk varisela pada imunokompeten, pengobatan yang dapat diberikan adalah:

1. Antivirus

Dapat diberikan pada usia pubertas, orang dewasa, penderita yang tertular orang serumah,
neonatus dari ibu yang menderita varisela 2 hari sebelum sampai 4 hari sesudah
melahirkan. Bermanfaat terutama bila diberikan < 24 jam setelah timbulnya erupsi kulit.

7
Dosis untuk obat asiklovir adalah pada bayi/anak 4-5 x 20 mg/kg (maks 800 mg/hari)
selama 5-7 hari sedangkan pada dewasa 5 x 800 mg /hari selama 5-7 hari.9

Obat ini bertindak dengan mengganggu DNA polymerase dan efek inhibisi terhadap
replikasi DNA melalui pemutusan rantai. Pasien akan mengalami nyeri yang kurang dan
pembaikan lesi yang lebih cepat apabila obat ini diberikan dalam waktu 48 jam dari onset
rash.

Kemudian untuk obat valasiklovir dosis yang diberikan untuk dewasa 3 x 1 gram/hari
selama 7 hari. Pemberian obat ini dapat memberikan efek samping seperti sakit kepala,
neutropenia, nasophararyngitis, mual, kenaikan alanine transaminase dan nyeri abdomen.
Persentase efek samping ini melebihi 10%. Selain itu, ia juga mungkin mengakibatkan
dysmenorrhea, arthralgia, muntah-muntah dan pusing. Obat ini juga dikategorikan
sebagai kategori B bagi ibu hamil dan dapat masuk ke ASI. Mekanisme kerja obat ini
adalah sebagai prodrug yang berbah menjadi asiklovir oleh metabolisme di usus dan
hepar. Obat ini bersaing dengan deoksiguasinosin trifosfat untuk viral DNA polymerase.
Efeknya adalah inhibisi sintesa DNA dan replikasi virus.9,10

Dan untuk obat famsiklovir dosis untuk dewasa 3x 250 mg/hari selama 7 hari. Efek
samping pemberian obat ini adalah sakit kepala dan mual. Selain itu, ia juga mungkin
dapat mengakibatkan diare, nyeri abdomen, dysmenorrhea dan keletihan. Dikategorikan
sebagai kategori B bagi ibu hamil. Namun, ianya tidak diketahui sama ada diekskresikan
melalui laktasi atau tidak. Obat ini merupakan prodrug kepada pensiklovir yang dapat
menginhibisi replikasi DNA virus bagi virus herpes simpleks (HSV) dan VZV. Pada
penderita varisela dengan VZV yang resisten terhadap golongan asiklovir dapat diberikan
foskarnet dengan dosis 600 mg/hari dan diberikan secara intravena. Foskarnet adalah
satu-satunya obat yang sekarang tersedia untuk pengobatan infeksi VZV resisten
asiklovir.11

2. Obat topikal

8
Untuk lesi vesikular dapat diberikan bedak agar vesikel tidak pecah, dapat ditambahkan
dengan menthol 2% atau antipruritus lain. Bila vesikel sudah pecah atau menjadi krusta
dapat menggunakan salap antibiotic.

3. Simtomatik

Bila sakit disertai dengan gejala maka dapat diberikan antipiretik bila terdapat demam.
Dan dapat diberikan antipruritus yaitu merupakan antihistamin yang mempunyai efek
sedatif.

4. Non medika

Pengobatan non medika / non obat dapat diberikan bila demam sudah hilang dapat mandi
secara hati-hati agar vesikel tidak pecah, kemudian jangan menggaruk jaga agar vesikel
tidak pecah tunggu sampai mengering dan biarkan lepas sendiri, istirahat pada masa aktif
sampai semua lesi sudah mencapai stadium krustasi, makan makanan lunak terutama bila
terdapat banyak lesi di mulut, dan mengganti pakaian dan alas tempat tidur sesering
mungkin.

Komplikasi

Infeksi bakteri akibat Streptococcus dan staphylococcus, merupakan komplikasi yang


paling sering. Individu dengan defisiensi imun atau imunocompromised yaitu pada pasien
yang sedang menjalani terapi steroid, HIV, dll, sering mengalami penyakit berat dengan
banyak lesi yang berlangsung lama dan dapat menjadi hemoragik. Komplikasi lainnya
adalah dapat terjadi pneumonia, encephalitis, dan cerebral ataxia yang lebih sering
terjadi. Anak dengan sistem imunologis yang normal jarang mendapatkan komplikasi
tersebut di atas sedangkan anak dengan defisiensi imunologis, anak yang menderita
leukemia, anak yang sedang mendapat pengobatan anti metabolit atau steroid (penderita
sindrom nefrotik, demam reumatik) dan orang dewasa sering mendapat komplikasi
tersebut.6-8

Pneumonia lebih sering pada orang dewasa (hingga 20%) terutama perokok dan wanita
hamil. Sedangkan pneumonia varisela hanya terdapat sebanyak 0,8% pada anak dan

9
biasanya disebabkan oleh infeksi sekunder dan dapat sembuh sempurna. Pneumonia
varisela yang disebabkan oleh virus Varicela Zoster jarang didapatkan pada anak dengan
sistem imunologis normal sedangkan pada anak dengan defisiensi imunologis atau pada
orang dewasa lebih sering ditemukan.7

Ensefalitis serebelar pascainfeksi (1/6000 kasus) dan seringkali hanya memberikan gejala
ataksia 2-3 minggu sebelum timbul ruam. Normalnya dapat terjadi pemulihan sempurna,
namun dapat juga terjadi ensefalitis yang lebih luas meliputi mielitis transversa dan
Sindrom Guillain-Barre walaupun jarang. Juga mungkin didapatkan komplikasi pada
susunan saraf seperti nistagmus, tremor, kelumpuhan saraf muka, neuromielitis optika
atau penyakit Devic dengan kebutaan sementara, sindroma hipotalamus yang disertai
dengan obesitas dan panas badan yang berulang-ulang. Penderita varisela dengan
komplikasi ensefalitis setelah sembuh dapat meninggalkan gejala sisa seperti kejang,
retardasi mental, dan kelainan tingkah laku.5,6

Cacar air pada kehamilan dan risiko terhadap bayi baru lahir terjadi selama 20 minggu
pertama: 1-2% neonatus dapat mengalami berat badan lahir rendah, ekstremitas pendek,
mikrosefali, katarak, dan ruam seperti zoster (sindrom varisela kongenital). Pada
trimester kedua dan ketiga bayi dapat mengalami herpes zoster aktif namun tidak ada
kelainan lain dan seminggu sebelum hingga seminggu setelah persalinan bayi dapat
mengalami cacar air berat yang berpotensi fatal.

Prognosis

Dengan perawatan yang teliti dan senantiasa memperhatikan kebersihan (hygiene) diri
dan lingkungan memberikan prognosis yang baik dan kemungkinan terbentuknya
jaringan parut hanya sedikit, kecuali jika pasien melakukan garukan/tindakan lain yang
menyebabkan kerusakan kulit lebih dalam. Angka kematian yang disebabkan oleh
varicella 2-3 dari 100.000 kasus dan kasus kematian terendah adalah pada anak berumur
1 sampai dengan 9 tahun. Bayi yang kurang dari 1 tahun yang terinfeksi varicella
mempunyai resiko kematian 4 kali lebih besar dari normal sedangkan bila infeksi terjadi
pada orang dewasa maka resikonya adalah 25 kali lebih besar dari normal.2

10
Preventif

Secara aktif

Vaksin varicella terdiri dari virus varicella yang dilemahkan. Vaksin lebih efektif apabila
diberikan pada anak berumur 12-18 bulan kemudian pada umur 4-6 tahun. Efek samping
dari pemberian vaksin seringkali terjadi 42 hari setelah imunisasi, dan pada umumnya
terjadi bila diberikan pada anak sebelum 14 bulan, setelah pemberian vaksin MMR, dan
bila anak mendapat steroid peroral. Kemudian pemberian vaksin juga dapat diberikan 3-5
hari setelah sang anak terpajan oleh varicella zoster virus.

Secara Pasif

Pemberian varicella zooster immune globuline (VZIG) sebagai profilaksis setelah


terpapar virus, dan terutama pada orang orang dengan resiko tinggi. Dosis yang
diberikan adalah 125 IU / 10 kgBB. 125 IU adalah dosis minimal, sedangkan dosis
maksimal adalah 625 IU dan diberikan secara intramuskuler. VZIG hanya mengurangi
komplikasi dan menurunkan angka kematian varicella sehingga pada orang orang yang
tidak mengalami gangguan imunologi lebih baik diberikan vaksin varicella. Indikasi
pemberian VZIG : Bayi baru lahir dari ibu yang menderita varicella 5 hari sebelum
sampai 2 hari setelah melahirkan. Anak anak dengan leukemia atau limfoma yang
belum divaksinasi. Penderita denganHIV AIDS atau dengan imunodefisiensi. Penderita
yang mendapatkan terapi imunosupresan (steroid sistemik).6,10

Kesimpulan

Pasien diduga menderita varisela (cacar air) yang disebabkan oleh Varisela Zoster Virus
dengan ditemukannya vesikel pada badan dan wajah disertai dengan malaisme dan
anorexia. Pemeriksaan lanjut atau penunjang diperlukan untuk menegakkan diagnosis
dari penyakit yang disebabkan Varisela Zoster Virus.

Daftar Pustaka

1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2005.h.286-287.

11
2. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates: buku saku.
Edisi ke-5. Jakarta: EGC; 2008.h.1-9,15,64-70.

3. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Mikrobiologi kedokteran jawetz, melnick, dan
adelberg. Edisi ke-23. Jakarta: EGC; 2007.h.439-442,448-452.

4. OLeary ST, Suh CA, Marin M. Febrile seizures and measles-mumps-rubell-vericella


(MMRV) vaccine: what do primary care physicians thinks?. Vaccine. Nov 6
2012;30(48);6731-3.

5. Ropp SL, Jin Q, Knight JC, Massung RF, Esposito JJ. PCR strategy for identification
and differentiation of smallpox and other orthopoxviruses. J Clin Microbial. Aug
1995;33(8):2069-76[1] Behrman RE, Kliegmen RM. Arvin AM. Ilmu kesehatan anak
nelson vol. 2, edisi 15. Wahab AS (editor). Jakarta: EGC; 1999.h.1097-100.

6. Harahap M. Ilmu penyakit kulit. Jakarta: Hipokrates; 2003: 94-6.

7. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, White RTM. Lecture notes: penyakit infeksi.
Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga; 2008.h.115-117.

8. Nelson WE. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ed.15. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003; 1097-100.

9. Hassan R, Alatas H, Wahidiyat I. Buku kuliah ilmu kesehatan anak 2. Edisi ke-4.
Jakarta: FKUI; 1985.h.637-640.

10. Louisa M, Setiabudy R. Antivirus. Dalam: farkamologi dan terapi edisi 5. Jakarta:
fakultas kedokteran UI; 2009.h.643.

11. Daili SF, Makes WIB. Penatalaksanaan kelompok peyakit herpes di Indonesia.
Jakarta: kelompok studi herpes Indonesia; 2004.h.20-1,23-7

12
13