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Hosp Aeronut Cent 2014; 9(2) 113-120

Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

Perineal necrotizing fasciitis: Fournier's gangrene.

1er Ten. e.c. (E. Med) Fernando Blanco*; 1er Ten. e.c. (E. Med) Matias Caradonti*; 1er Ten. (E. Med)
David Rivero*; 1er Ten. e.c. (E. Med) Fernando Iborra*; Dra. Ana Franceschelli **; Cap. (E. Med.) Leonel
Smolje ***

Lugar de trabajo: Servicio de Urologa. Servicio de Ciruga plstica. Hospital Aeronutico Central. Ventura de la Vega 3697, Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
*Residentes del servicio de Urologa del Hospital Aeronutico Central. (H.A.C.)
**Jefa del Servicio de Ciruga plstica y reconstructiva del H.A.C.
***Jefe del servicio de Urologa del H.A.C.

Resumen: Abstract:
Introduccin: La gangrena de Fournier o fascitis necrotizante Background: Fournier's gangrene or perineal necrotizing
perineal es una entidad infecciosa que afecta las fascias perineales fasciitis is an infectious entity affecting perineal fascias and / or
y/o sus dependencias. Es prevalente en hombres de la 5ta o 6ta its dependencies. It is more prevalent in men in the 5th or 6th
dcada de su vida, y es ms comn en diabticos, obesos, enolistas decade of life and is more common in diabetics, obese,
o inmunodeprimidos. El sostn metablico, la antibioticoterapia, el alcoholics or immunodeppressed. Metabolic support, antibiotic
debridamiento de tejidos necrticos y la reparacin de tejidos son therapy, debridement of necrotic tissue and tissue repair are
los pilares del tratamiento. thekey of treatment.
Reporte de casos: En el presente artculo presentamos una Cases Report: In this article we present a literature review of
revisin bibliogrfica de esta enfermedad, y presentamos 3 casos de the disease and present 3 cases of different resolution in our
diferente resolucin en nuestro hospital, a modo de ejemplo, con sus hospital, as examples, with their photographic records.
respectivos registros fotogrficos. Discussion: The perineal necrotizing fasciitis is a
Discusin: La fascitis necrotizante perineal es una grave entidad seriousinfectious entity that requires early diagnosis, early
infecciosa que requiere diagnstico temprano, tratamiento oportuno multidisciplinary treatment and tissue reconstruction according
multidisciplinario y reconstruccin de tejidos segn el caso, para lo to case, for which there are several options.
cual existen varias opciones.
Key words: Fourniers gangrene, Necrotizing fasciitis,
Palabras clave: Gangrena de Fournier, Fascitis necrotizante, escrotoplasty, vacuum assisted closure (VAC).
escrotoplasta, cierre asistido por vaco (VAC).
Recibido: 20 de agosto de 2014. Aceptado: 12 de septiembre de 2014.

Introduccin dedicado al estudio de las enfermedades


llamadas en ese entonces venreas, ms
Jean Alfred Fournier (1832-1914) Profesor de
especialmente de la sfilis. Describi la gangrena
Dermatologa de la Universidad de Pars y
del perin la cual hoy lleva su nombre como
director del hospital St. Louis., fue un hombre 3
epnimo.

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Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

Esta enfermedad no es otra cosa que una fascitis externa, 5) Msculo cremaster, 6) Fascia
12
necrotizante que afecta al tejido celular espermtica interna y 7) Tnica vaginal.
subcutneo y la piel del perin y genitales 1. Piel; Fina, flexible y de color oscuro, surcada
externos. por pliegues transversales.
En su fisiopatologa se reconocen como factores 2. Msculos Dartos; Membrana delgada y
importantes la alteracin de la microvasculatura rojiza.Compuesta por fibras musculares lisas,
por alguna enfermedad de base como diabetes, fibras conjuntivas y elsticas
enfermedades metablicas o neoplsicas, como 3. Tnica celular subcutnea; Contiene los
as tambin las caractersticas propias de los vasos y nervios superficiales de la regin, tiene
patgenos involucrados. Estos factores continuidad alrededor del anillo inguinal
encuentran en las fascias perineales, escrotales y superficial y posteriormente con el perin.
su relacin con la fascia de Scarpa abdominal, un 4. Fascia espermtica externa;Fibrocelular,
20
lugar propicio para desarrollar dicha infeccin. delgada y frgil dependencia del msculo oblicuo
Presentamos una serie de casos con distintas externo del abdomen.
caractersticas de los pacientes, de la 5. Msculo cremaster; Fibras de msculo
antibioticoterapia utilizada y las diferentes estriado, formado por dos fascculos (Lateral y
opciones de reparacin de tejidos. medial) dependiente de los msculo oblicuo
interno y transverso.
Discusin 7. Fascia espermtica interna; Evaginacin de
Epidemiologa: Afecta principalmente a varones la fascia transversal en forma de saco, que
en la sexta dcada de su vida. Las enfermedades contiene el cordn espermtico. Capa delgada,
metablicas ms frecuentemente relacionadas celular y delicada en su extremo superior,
son: Diabetes mellitus en primer lugar, seguida engrosndose y fibrosandose en la parte inferior.
por obesidad, enolismo, neoplasias, 8. Tnica vaginal; Capa serosa dependiente del
22, 18
inmunosupresin, etc. peritoneo, que posteriormente se separa, formada
Es considerada dentro de la urologa una por dos capas una hoja parietal y otra visceral.
enfermedad relativamente rara, pero la gran
prevalencia de las enfermedades predisponentes
antes mencionadas en nuestro medio, hace que
se deba prestar especial atencin al conocimiento
de esta enfermedad, su deteccin y accin
tempranas.
Resea anatmica: La regin inguinoescrotal se
encuentra formada por siete capas que se
superponen en el mismo orden que las capas de
la pared abdominal o dependientes de ellas;
disponindose de superficial a profundo de la
Figura 1: Regin anatmica. Fuente: H. Rouvire, A.
siguiente manera; 1) Piel, 2) Msculo dartos, 3)
Delmas. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica y
Tnica celular subcutnea, 4) Fascia espermtica funcional.10 edicin, 1999.Tomo II
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Etiologa: 2)Ano rectal: Abscesos perianales, fstulas,


El primer interrogante ante una fascitis fisuras, enfermedad hemorroidal y perforacin
6, 9
necrotizante del perin surge de los posibles rectal.
focos de inicio de la infeccin: Las bacterias ms comnmente involucradas se
1. Genitourinario: Prostatitis, orquiepididimitis, pueden ver en la tabla 1. Aunque esta tabla no
instrumentacin de la va urinaria como nos debe hacer olvidar que se la considera una
dilataciones o calibraciones uretrales, cateterismo infeccin polimicrobiana y casi siempre est
10, 16, 21
vesical, cirugas endourolgicas, fimosis, involucrado un microorganismo anaerobio.
parafimosis e hipospadias,

Colorrectal Urolgico Idioptico Streptococos


Autor/ao E. coli (%) B. fragilis (%)
(%) (%) (%) (%)

Corcoran 2008
Yanar, 2006
38.2 11.8 n/r 23.5 26.5 30.9
Kara, 2009
17.0 8.5 71.0 43.0 9.0 20.0
Nisbet, 2002
33.0 33.0 6.6 40.0 0.0 0.0
Ulug, 2009
42.0 0.0 15.0 22.0 18.0 13.6
Basoglu, 2007
60.0 - - 51.6 7.4 7.4
Montoya, 2009
48.9 4.4 13.3 55.6 0.0 11.1
Garca Morua,
62.5 31.2 20.0 36.0 27.0 27.0
2009
38.0 6.0 0.0 48.0 - -
Garca, 2010
53.0 18.0 9.0 63.0 55.0 32.0
Jimenez, 2008
56.0 32.0 2.0 - - -
Lpez-Samano,
17.5 57.5 - 42.5 - -
2007
35.0 33.0 31.0 44.0 31.0 17.0
Medina, 2008
15.2 84.8 0.0 100 0.0 0.0
Gutierrez-Ochoa,
40.0 30.0 20.0 70.0 40.0 -
2010
89.3 10.7 0.0 35.7 17.8 14.2
Rodrguez, 2001
57.6 15.2 18.2 60.6 12.1 42.4
Villanueva, 2002
40.0 56.2 0.0 - - -
Czymek, 2009
50.0 10.0 20.0 50.0 - 10.0
Yilmazlar, 2010
30.5 48.6 9.7 - - -
Hasdemir, 2009
57.8 13.3 4.4 - - -
Kabay, 2008
Korkut, 2003

Media 42.6 26.5 14.1 49.0 18.7 17.3


Fuente: Godinez-Carrillo A. Fascitis Necrotizante Perineal: Gangrena de Fournier. RevMed MD 2011; 3(1):25-31
Tabla 1: Patgenos involucrados en la Gangrena de Fournier

Manifestaciones Clnicas: rpida como 2-3 cm por hora. Estas lceras o


Generales: Sndrome febril, dificultad para la soluciones de continuidad pueden tener secrecin
bipedestacin y/o postracin, Hiperglucemia, purulenta y maloliente, y por debajo de los tejidos
hiperazoemia, leucocitosis, somnolencia, shock superficiales se puede palpar crepitacin por
4, 8, 22
sptico. Locales: Edema, eritema, piel escrotal enfisema subcutneo.
tensa que puede evolucionar con placa violcea Diagnstico: El diagnstico es eminentemente
que se ulcera y rpidamente se propaga por clnico. En la tabla 2 se encuentran los criterios
planos, a una velocidad que ha sido descripta tan diagnsticos propuestos por Cymec et. Al.:

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Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

1. Dolor severo (una vez que las terminaciones nerviosas son


destrudas el dolor disminuye).
2. Eritema con mrgenes pobremente definidos.
3. Edema importante que se extiende ms all del eritema.
4. Coloracin violcea de la piel con apariencia de mapa afectando
principalmente la zona central (zona de necrosis).
5. Alteracin del estado de conciencia, desorientacin.
6. Ausencia de linfadenopata.
7. Ausencia de afectacin primaria del msculo.
8. Necrosis extensa de la fascia afectando a la piel suprayacente
(evidencia histolgica de trombosis en la microvasculatura).
9. Ausencia de Clostridium en los cultivos.
*Se considera Fascitis Necrotizante si se cumplen siete de los nueve criterios.

Modificado de Czymek R., Hildebrand M., Kleeman U., Roblick M., Hoffmann T., Jungbluth C.,
al. New Insights into the Epidemiology and Etiology of Fournier's Gangrene: A Review of 33
Patients Infection 2009; 37: 306312, con datos de Fisher Jeffrey, Conway Michael, et al.
Necrotizing Fasciitis. JAMA 1979, 241: 803-806

Tabla 2: Criterios diagnsticos para Fascitis Necrotizante.

Teraputica: Se suele utilizar lquido estril como solucin


Los tres pilares del tratamiento son: fisiolgica o ringer lactato a presin, maniobras de
Debridacin de tejidos necrticos e raspado con gasas, rifocina o gasas furacinadas,
infectados. y evitar la contaminacin posterior, cubriendo la
Apoyo sistmico y antibioticoterapia. herida. Tambin son comunes en el tratamiento

Reparacin de tejidos afectados. tradicional el debridamiento quirrgico de material

Es considerada una urgencia urolgica, donde el necrtico remanente en una o varias

debridamiento de los tejidos necrticos sin afectar oportunidades posteriores a la ciruga inicial.La

planos sanos es mandatoria. Luego se puede terapia con oxgeno hiperbrico y la aplicacin del

realizar la tcnica comnmente llamada toilette, sistema teraputico de cierre asistido por vaco

que incluye lavados con soluciones con (VAC) son opciones teraputicas vlidas segn la
5, 14, 17, 19
iodopovidona y/o perxido de hidrgeno. Se disponibilidad de estos productos.

deben tomar muestras de tejido y secreciones E. A. Ramirez Perez Et. Al. en Utilizacin de

para cultivo y anatoma patolgica. hidrociruga con Versajet, sistema VAC y

Generalmente en el mismo tiempo quirrgico reconstruccin perineal temprana para el manejo

puede ser necesario segn el origen de la de gangrena de Fournier (Revista mexicana de

infeccin o la contaminacin de la herida la urologa, 2013) propone un mecanismo de

derivacin urinaria mediante cistostoma o la debridacin de hidrolavado, que utiliza un

derivacin del trnsito intestinal mediante mecanismo de compresin de agua que genera

colostoma.
15 un chorro muy fino de alta presin, a travs de

En la evolucin de la herida son necesarias una pieza manual que debrida, irriga y remueve

curaciones diarias de hasta varias veces por da. tejido necrtico simultneamente. Luego cubrir la

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herida con sistema VAC, y alta temprana. Reporte de Casos

Antibioticoterapia: Caso Clnico N1 M.F. (M) 37 a.


Se comienza empricamente desde el ingreso con Paciente sin antecedente urolgico previo, DBT
antibiticos de amplio espectro como mal controlado. Derivado de institucin privada
cefalosporinas de tercera generacin, penicilinas, por dolor y tumefaccin escrotal, tratado primero
aminoglucsidos, quinolonas y metronidazol o con ciprofloxacina y luego con clindamicina/
clindamicina. Se puede usar monoterapia con ceftazidima. (4 das)
imipenem o meropenem o Present al ingreso gran tumefaccin escrotal,
piperacilina/tazobactam. Estos esquemas buscan piel aumentada de temperatura, descamativa,
combatir grmenes anaerobios y gram negativos. eritematosa. Se rota a ceftriaxona / metronidazol.
Se corregirn los antibiticos segn antibiograma Se realiza debridamiento escroto/ perineal, +
3, 10
de los cultivos solicitados. cistotoma.
En nuestro servicio utilizamos como esquema Al 3 da se realiza toilette quirrgica +
emprico inicial ampicilina-sulbactam + debridamiento de tejidos necrticos. Se cura con
clindamicina. pervinox + sol fisiolgica, se cubre con gasas
furacinadas. (Figura 2)
Evolucin:
La evolucin de cada paciente depender de sus
comorbilidades, el rpido diagnstico y resolucin
del cuadro.
Como se plante en pautas de tratamiento, el
paciente deber tener una debridacin temprana,
un exhaustivo seguimiento de la herida e
intervenciones subsiguientes si fueran
necesarias, mejora de su estado clnico inicial,
tratamiento con antibioticoterapia con resolucin
del cuadro infeccioso, y reconstruccin de los
tejidos perineales al mejor estado posible.
Figura 2: curacin con pervinox+furacina.
Para todo ello ser de vital importancia el
tratamiento multidisciplinario de estos pacientes,
Al 10 da se realiza nueva toilette quirrgica, se
ya que podran y deberan intervenir en mayor o
suspende metronidazol, comienza tratamiento
menor medida no slo el urlogo sino el clnico,
con imipenem. Se comienzan curaciones con
infectlogo, bioquimico, diabetlogo, nutricionista,
azcar. Pasa a UTI para mayor control de
servicios sociales, coloproctologa, ciruga
glucemia, con requerimiento de insulina por
2, 13
plstica, enfermera, etc.
bomba de infusin. En su evolucin present

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Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

intercurrencia con TVP en miembro inferior Piel del escroto tensa, dolorosa, eritematosa, con
izquierdo. placa azulada. (Figura 4)
Es evaluado por ciruga plstica, rota curaciones Laboratorio de ingreso con glbulos blancos:
a rifocina + clorhexidina. 45 das de internacin. 15100, coagulograma alterado Tp 61 kptt 27.
Alta transitoria y en un segundo tiempo se le Se realiza debridamiento escrotal + toilette +
practic escrotoplasta. (Figura 3) cistostoma suprapbica. (Figura 5).

Figura 3: Control pop alejado.

Caso Clnico N2, F.F. (M) 75 a.


Masculino 75 aos, Ingresa a guardia por dolor Figura 5: Debridamiento escrotal + toilette +

testicular derecho + deterioro del sensorio. Sin cistostoma suprapbica.

antecedentes urolgicos. HTA mal controlado.


Dolor testicular bilateral, mal aseo personal, mal Curaciones diarias con ringer lactato + rifocina y

estado general, equivalentes febriles. Ambos gasas estriles.

testculos aumentados de tamao, epiddimos Comienza con tratamiento antibitico:

duro ptreos, a predominio derecho. levofloxacina + clindamicina, que luego el servicio


de infectologa rota a tazonam + vancomicina.
El 20/02/14 se realiza nueva toilette quirrgica,
glbulos blancos en descenso.
El 23/2/14 intercurre con sepsis a foco
respiratorio, se coloca va central y se rota a
imipenem.
El 1/4/14 se realiza escrotoplasta, divulsin de
planos de colgajo, reavivacin de bordes y cierre
con nylon 3-0 y 4-0.
Drenaje. 60 das de internacin. (Figura 6)

Figura 4
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inguinal y escrotal edema en T.C.S. y signos de


enfisema. El 5/11/13 se realiza cistostoma +
postectoma + debridamiento en escroto e ingle.
Nuevo debridamiento el 12/11/13. Se realizaron
curaciones diarias con ringer lactato + gasas
furacinadas. (Figura 7)

Figura 6: Postoperatorio alejado.

Antibitico utilizado: ampicilina-sulbactam +


clindamicina. Se coloca sistema VAC el 5/12/13, 7
das, con recambio de apsitos a los 7 das y alta
hospitalaria. 37 das de internacin.
Retiro de dicho sistema a los 14 das totales.
(Figuras 8 y 9 )

Figura 7: post curacin con ringer+furacinada.

Caso clnico n 3 : T.D. M. (58) :


Paciente masculino de 58 aos, concurre a
guardia refiriendo eritema y dolor en regin
inguino-escrotal derecha, asociada a registros
febriles de 72 hs de evolucin. Figura 8: Utilizacin de sistema VAC

Obeso, DBT II sin controles, al examen fsico


prdida de pliegues escrotales, reas necrticas, No requiri ciruga plstica en herida. En plan de

dolorosa, caliente. Leucocitosis (12900 GB). Se ciruga plstica de prepucio por fibrosis que

solicita ecografa, donde se observa sobre regin dificulta la ereccin.

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Fascitis necrotizante perineal: Gangrena de Fournier.

Conclusin

La fascitis necrotizante perineal o Gangrena de


Fournier es una entidad compleja que
compromete la vida de los pacientes. El
conocimiento de la enfermedad, el diagnstico
temprano, tratamiento multidisciplinario,
tratamiento antibitico y la eleccin del mtodo de
reconstruccin de tejidos son los aspectos
fundamentales que sern determinantes del
resultado final en estos pacientes.
Figura 9: Cicatrizacin final.

Bibliografa 12. H. Rouvire, A. Delmas. Anatoma Humana descriptiva, topogrfica


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