Flora Intestinal

Resumen objetivo elaborado

por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC sobre la base del artculo
Gut Flora in Health
and Disease
de
Guarner F, Malagelada J
integrantes de
Autonomous University of Barcelona, Barcelona, Espaa
El artculo original, compuesto por 8 pginas, fue editado por
Lancet
361(9356): 512-519, Feb 2003

Es posible que exista relacin

entre los microbios presentes en el tracto
gastrointestinal y enfermedades como la atopa,
el cncer de colon y las enfermedades
inflamatorias intestinales.

Introduccin cos o intervenciones dietarias). Se estima que del 40% al 80%

El intestino de los seres humanos contiene 300 a 500 es-
pecies diferentes de bacterias que se han adaptado a vivir y
proliferar en ese ambiente, y el nmero de microorganismos
presentes en la luz intestinal es diez veces mayor que las clu-
las eucariotas del cuerpo humano. El tracto superior contiene
relativamente pocas bacterias, probablemente debido al me-
dio cido, que elimina la mayora de los microbios ingeridos
y la actividad de propulsin hacia el leon, lo que impide la
colonizacin de esta regin. Por otro lado, en el colon existe
un ecosistema complejo y dinmico de microorganismos, que
representan hasta 60% de las heces slidas. Varios cientos de
gramos de bacterias presentes en la luz del colon afectan la
homeostasis del hospedero, y si bien algunas de stas son pa-
tgenos potenciales capaces de provocar infecciones y sepsis
en algunos casos (cuando hay alteraciones en la integridad de
la barrera intestinal), la interaccin entre el hospedero y la mi-
crobiota se asocia con beneficios importantes en la salud para
el ser humano.
Composicin y funciones de la flora
En los neonatos, la colonizacin del tracto gastrointestinal
suele ser inmediata luego del nacimiento, y depende en parte
del tipo de parto y la dieta del recin nacido, y probablemente
de otros factores ambientales relacionados, dado que existen
diferencias entre los pases desarrollados y aquellos en vas de
desarrollo, e incluso entre distintos hospitales. Las primeras
bacterias presentes en el intestino modulan la expresin de ge-
nes en clulas epiteliales del hospedero, lo que genera un hbi-
tat que les es favorable y evita el crecimiento de otras bacterias
que aparecen posteriormente. Existen pruebas microbiolgicas
de que hay 100 a 1000 veces ms bacterias anaerobias que
aerobias. Los gneros que predominan en los seres humanos
son Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium,
Peptococcus, Peptostreptococcus y Ruminococcus, segui-
dos por los aerobios Escherichia, Enterobacter, Enterococcus,
Klebsiella, Lactobacillus y Proteus. La combinacin de estos
gneros suele ser especfica de cada individuo, con grandes
variaciones entre las distintas personas y fluctuaciones segn
las circunstancias (diarreas agudas, tratamiento con antibiti-
de los microorganismos observados mediante microscopia no
pueden ser cultivados, pero en la actualidad es posible estu-
diarlos mediante mtodos de biologa molecular, incluyendo el
anlisis de secuencias de ADN bacteriano. Existen pruebas de
que hasta 50% del ARN ribosomal bacteriano total en el ciego
de los seres humanos corresponde a bacterias aerbicas, pero
en muestras de heces representa slo 7%, por lo que se cree
que estas especies tendran un papel importante en la fermen-
tacin en el ciego.
Se estima que la microflora presente en el tracto gastroin-
testinal tiene efectos metablicos, trficos y de proteccin
importantes. Entre los primeros se destaca la fermentacin
de residuos no digeribles de la dieta y del moco endgeno
producido por el epitelio. La gran diversidad de los microor-
ganismos ofrece al hospedero enzimas y vas metablicas
diferentes de aquellas con las que ste cuenta, por lo que
puede obtener energa y sustratos de estas bacterias. La
fermentacin de carbohidratos representa una fuente im-
portante de energa en el colon, y es posible obtener ci-
dos grasos de cadena corta potencialmente tiles a partir de
algunas formas no digeribles, como polisacridos grandes,
algunos oligosacridos y azcares y alcoholes no absorbidos.
El metabolismo anaerbico de pptidos y protenas por parte
de la flora produce este tipo de cidos grasos pero tambin
sustancias potencialmente txicas, como amonaco, aminas,
fenoles, tioles e indoles. Cada da hay 20 a 60 gramos de
carbohidratos y 5 a 20 gramos de protenas como sustrato
en el colon de los adultos; en el ciego y el colon derecho la
fermentacin es un proceso muy intenso, en el contexto de
un pH de 5 a 6 y crecimiento bacteriano rpido. La sntesis
de vitaminas y la absorcin de calcio, magnesio y hierro tam-
bin dependen en parte de los microorganismos colnicos; la
absorcin de este ltimo mineral en el ciego es favorecida por
la fermentacin de carbohidratos y la produccin de cidos
grasos de cadena corta, especialmente acetato, propionato y
butirato. El epitelio colnico consume casi completamente el
butirato, y ste representa una fuente de energa importante
para las clulas de ese rgano. El acetato y el propionato son
metabolizados principalmente por el msculo perifrico y el
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hgado, respectivamente, y parecen tener un papel en la mo-
dulacin del metabolismo de la glucosa, con menor respuesta
de la glucemia a la administracin de glucosa por va oral.
Uno de los principales papeles de los cidos grasos de cade-
na corta sobre la fisiologa del colon es el efecto trfico sobre
el epitelio intestinal. La produccin de clulas en las criptas es
proporcional a la colonizacin por parte de la flora, y la dife-
renciacin de clulas epiteliales depende de su interaccin con
microorganismos residentes en el tracto intestinal. El butirato
parece inhibir la proliferacin celular y favorece la diferencia-
cin celular in vitro, pero estimula la proliferacin in vivo, e
incluso la reversin de clulas neoplsicas a fenotipos norma-
les. El sistema inmunitario interacta con el ambiente exter-
no principalmente a nivel de la mucosa intestinal, por lo que
el tejido linfoide asociado con el intestino contiene la mayor
cantidad de clulas inmunocompetentes. En animales criados
en ambientes libres de grmenes el tamao de estos tejidos
linfoides es menor, as como la concentracin de inmunoglo-
bulinas en la circulacin. En los adultos, la inmunidad es afec-
tada constantemente por interacciones entre el hospedero y la
microbiota intestinal, puesto que las bacterias intentan escapar
a la respuesta inmune y las defensas del organismo se adap-
tan para mantener el control del crecimiento microbiano. Esta
respuesta depende de la inmunidad innata y de la adaptativa,
y en la mayora de las clulas bacterianas se suele observar
recubrimiento con inmunoglobulina A. El sistema inmunitario
innato (leucocitos, como neutrfilos y macrfagos, y el epite-
lio intestinal) debe discriminar entre los patgenos potenciales
y las bacterias comensales mediante receptores preformados,
especialmente los de tipo toll.
Las bacterias halladas normalmente en el intestino represen-
tan una defensa importante contra la colonizacin por parte
de microbios exgenos, por lo que evitan muchas infecciones,
incluso de microbios oportunistas presentes habitualmente
en el tracto gastrointestinal. Este efecto protector depende
en parte de la competencia por sitios de unin al ribete en
cepillo del epitelio intestinal, de la competencia por nutrientes
y en algunos casos de la sntesis de sustancias antimicrobia-
nas (bacteriocinas). El uso de antibiticos muchas veces altera
el equilibrio ecolgico entre las distintas especies, y favorece
el sobrecrecimiento de especies potencialmente patognicas
como Clostridium difficile.
Translocacin bacteriana, cncer de colon y enfermedad
inflamatoria intestinal
Se denomina translocacin bacteriana al pasaje de bacte-
rias, generalmente aerobias gramnegativas, desde el tracto
gastrointestinal a travs de la mucosa epitelial. Los microor-
ganismos suelen llegar a sitios extraintestinales, como los gan-
glios linfticos mesentricos, el hgado y el bazo, mediante la
linfa, y se diseminan por el organismo, lo que puede producir
sepsis, shock, insuficiencia multiorgnica e incluso la muerte.
Algunos factores de riesgo de translocacin bacteriana son el
shock hemorrgico, los traumatismos, la isquemia o la obstruc-
cin intestinal, la pancreatitis grave, la insuficiencia heptica
aguda y la cirrosis, y adems se observa frecuentemente en
quemados. Los mecanismos principales por los que aparece
este fenmeno son el sobrecrecimiento bacteriano en el in-
testino delgado, la mayor permeabilidad de la barrera mucosa
intestinal y la deficiencia en la inmunidad del hospedero. En
hasta 5% de las personas sanas se observan cultivos positivos
en los ganglios linfticos, pero esta tasa es de 16% a 40% en
los cuadros enumerados previamente.
El cncer de colon se asocia con factores ambientales, como
la dieta, y factores genticos; el consumo de grasas y carnes
rojas, especialmente las procesadas, se relaciona con mayor
riesgo de esta neoplasia, mientras que comer muchas frutas y
vegetales, cereales integrales, pescado y calcio se ha correla-
cionado con menor riesgo. Es posible que el efecto de la dieta
sobre los procesos carcinognicos se relacione con cambios en
la actividad metablica y la composicin de la microflora del
colon. Podra haber un papel de las bacterias intestinales debi-
do a la produccin de carcingenos o sustancias relacionadas,
y existen pruebas de que el gran consumo de carnes rojas se
asocia con mayor excrecin fecal de compuestos nitrogena-
dos, sustancias genotxicas que inician y promueven el cncer
de colon. En animales, bacterias de los gneros Bacteroides y
Clostridium se han asociado con mayor incidencia y crecimien-
to de tumores del colon, mientras que otros microorganismos
como los lactobacilos y las bifidobacteria evitan la tumorig-
nesis.
Se cree que la flora bacteriana residente es un factor impor-
tante en la aparicin de las enfermedades inflamatorias intes-
tinales (EII). En pacientes con enfermedad de Crohn se observa
reaccin excesiva de los linfocitos T contra antgenos bacteria-
nos, y parece haber alteracin en los mecanismos de tolerancia
a estos microorganismos. En sujetos con EII hay adems mayor
secrecin de inmunoglobulina G contra muchas bacterias co-
mensales en la mucosa intestinal. A diferencia de la inmuno-
globulina A, las de tipo G activan el sistema del complemento
y cascadas de mediadores inflamatorios, por lo que hay dao
sobre la mucosa intestinal. En 17% a 25% de los individuos
con enfermedad de Crohn se identifican mutaciones en el gen
NOD2/CARD15, que regula las respuestas del hospedero a las
bacterias. En modelos con animales el tratamiento con anti-
biticos de amplio espectro se ha asociado con mejora en los
sntomas de EII, pero la resistencia bacteriana muchas veces
limita su uso, y algunas bacterias se han asociado con efectos
beneficiosos en estos casos.
Probiticos, prebiticos y conclusiones
Se denomina probitico a cualquier bacteria viva con efec-
tos beneficiosos sobre la salud (adicionales al efecto nutricional)
cuando se administra como un componente de los alimentos o
un suplemento. Estos efectos dependen de la cepa utilizada y no
pueden ser extrapolados; no necesariamente deben colonizar
el intestino para que se observen efectos. Algunos probiticos
parecen ser eficaces para evitar y tratar la diarrea aguda, y su
administracin junto con antibiticos se asocia con menor riesgo
de diarrea debida a estos ltimos en nios y adultos, y menor
riesgo de diarrea en nios internados durante perodos prolon-
gados, especialmente si no son alimentados a pecho materno.
La duracin de la diarrea por gastroenteritis suele ser menor
cuando se utilizan probiticos, y la excrecin fecal de rotavirus
tambin es menor. Algunas bacterias administradas en el yogur
mejoran la digestin y los sntomas por intolerancia a la lacto-
sa, dado que cuentan con lactasa. Existen pruebas de que los
probiticos reduciran la incidencia de eczema atpico e incluso
podran relacionarse con menor riesgo de cncer de colon. Los
autores recomiendan continuar los estudios sobre las relaciones
entre los microbios presentes en el tracto gastrointestinal y en-
fermedades como la atopa, el cncer de colon y las EII.
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