PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul
dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun
eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang
standard mutu pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya
masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu
1
I A.1 Profil Organisasi
Surabaya mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota Surabaya
untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang dilaksanakan
(Poskeskel), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Puskesmas Gayungan beralamat di Jln. Gayungsari Barat 124 A Surabaya dengan jumlah
Puskesmas Gayungan dengan karyawan sejumlah 47 orang, yang terdiri dari 5 orang
dokter umum, 3 orang dokter gigi, 6 orang perawat, 1 orang perawat gigi, 5 orang bidan
puskesmas (1 bidan merangkap sebagai tenaga promkes), 4 orang bidan kelurahan, 1 orang
tenaga gizi, 1 orang sanitarian, 1 orang tenaga IT, 1 orang Sarjana Kesehatan Masyarakat, 1
orang tenaga D 3 rekam medik, dan lainnya adalah tenaga pekarya kesehatan (tata usaha,
2
I A. 2 Kebijakan Mutu, Visi Misi
3
4
Budaya Kerja Puskesmas Gayungan
1. Kerjasama
- Setiap kegiatan/ pekerjaan dilakukan bersama-sama untuk mencapai tujuan
bersama
2. Disiplin
- Patuh dan taat pada peraturan/ tata tertib yang berlaku
3. Komitmen
- Tekad bersama untuk mencapai tujuan/sasaran bersama.
4. Profesional
- Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan sesuai kompetensi
5. Ramah
- Lembut dalam bertutur kata dan bersikap baik pada pelanggan.
6. Ikhlas
- Selalu melayani dengan sepenuh hati
5
Struktur Organisasi Puskesmas Gayungan
STRUKTUR ORGANISASI
UPTD. PUSKESMAS GAYUNGAN
6
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS GAYUNGAN
Keterangan:
: Alur langsung
: Alur rujukan internal
B. RUANG LINGKUP
persyaratan ISO 9001:2008, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
7
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
keselamatan pasien/pelanggan
Konsultasi Gizi
Klinik Sanitasi
Pelayanan Obat,
Laboratorium
Konsultasi Psikologi
Poli Lansia
Promosi Kesehatan,
Kesehatan Lingkungan
Gizi
P2
8
C TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
9
13. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 42 Tahun 2011 tentang Rincian Tugas dan
Fungsi Dinas Kesehatan Kota Surabaya (Berita Daerah Kota Surabaya Tahun 2011
Nomor 67) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Surabaya Nomor
26 tahun 2012 (Berita daerah Kota Surabaya tahun 2012 Nomor 27);
14. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/ 436.6.3/
2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015
15. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya Nomor 800/ 11884/ 436.6.3/
2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kota Surabaya tahun 2015.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan
10
evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
BAB II
11
A. PERSYARATAN UMUM
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan Standar ISO 9001:2008. Sistem
upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA merupakan sistem manajemen
mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO 9001. PDCA adalah proses yang
B. Pengendalian dokumen:
1. Kebijakan/SK
2. Pedoman/Manual Mutu
4. Rekaman-rekaman
12
a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat
mutu.
C. Pengendalian rekaman
BAB III
13
A. KOMITMEN MANAJEMEN
upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini
kepuasan pasien.
C. KEBIJAKAN MUTU
14
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Gayungan.
Puskesmas.
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
mutu unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable
(terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame
(berjangka waktu).
a. Kepala Puskesmas
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
sektor terkait.
16
Tugas Tambahan
Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top Manjer
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan
kebersihan kantor
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan
Wewenang
18
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab
Tugas
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara teratur
dan tercatat
Tugas Tambahan
- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas dan
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
umum
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian
manajemen,
manajemen, menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
manajemen
Tugas Tambahan
- Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas Gayungan
Tanggung Jawab
Tugas
- Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi.
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
20
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
Tugas :
terdokumentasi.
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
Tanggung Jawab :
Tugas :
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
Puskesmas
21
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan pelanggan
G. Komunikasi internal
ingin dicapai .
dipenuhi.
karyawan
diskusi, email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi
22
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
hal-hal sbb:
yang berkepentingan
23
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
2.1 Umum
tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
bawahannya
dengan permasalahan
24
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
medis maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
4. Lingkungan Kerja
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
25
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
sasaran
26
Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
3. Pembelian
promkes dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
program
koordinator UKM
27
c. Identifikasi dan mampu telusur
secara jelas.
28
Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Gayungan agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya;
Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
29
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
dengan tujuan.
balik pelanggan
2. Audit Internal
persyaratan audit.
30
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
melaksanakan.
verifikasi ulang.
31
d. Analisis Data
baik.
e. Peningkatan berkelanjutan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
Manajemen
f. Tindakan Korektif
ditemukan.
lagi.
32
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
g. Tindakan Preventif
ketidaksesuaian.
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
33
masing meliputi
efektif .
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian
karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
terkendali.
perencanaan.
dilaksanakan
35
Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
unit.
Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
36
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
ditetapkan.
Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan pasien
Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi
37
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
diperoleh
A. Umum
terhadap kegiatannya.
38
Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
dengan tujuan.
1. Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
direncanakan.
diaudit.
terdokumentasi
39
Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
persyaratan audit.
pelayanan.
pelayanan terpenuhi.
40
Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
verifikasi ulang.
D. Analisa Data
dengan baik.
41
Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
diperlukan.
E. Peningkatan berkelanjutan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
ditemukan.
tidak terulang.
G. Tindakan Pencegahan
42
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian.
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
Bagi kami, apabila Puskesmas Gayungan lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
43
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan
No Tanggal Berlaku
Dahulu Sekarang
44
45