FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Pengkaji : Ruang Pengkajian :

Tanggal Pengkajian : Jam pengkajian :
No. RM :

A. IDENTITAS KLIEN

Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Jam masuk RS :
Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku/ Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Hubungan dengan Klien :

C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu:
a. Penyakit yang Pernah Diderita:
b. Riwayat Alergi
c. Tindakan Operatif yang Pernah didapat:
2. Riwayat Kesehatan Saat ini:
a. Alasan Masuk RS:
b. Keluhan Utama Saat ini (saat didata):

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
2. Riwayat penyakit keturunan :
3. Riwayat penyakit bukan keturunan :

E. GENOGRAM
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
 GCS
3. Tanda-tanda vital :
TD : N :
S : RR :
4. BB dan TB :
5. Sistem Pernapasan
a. Dada, Thorax, & Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
b. Capillary Refill Time (CRT)

7. Sistem Persarafan
a. Sensasi Nyeri :
b. Reflek (Fisiologis & Patologis):
c. Nervus I-XII :
1) Nerfus Olfaktori:
2) N. Optikus:
3) N. Okulomotoris:
4) N. Trokhlearis:
5) N. Trigeminus:
6) N. Abdusen:
7) N. Fasialis:
8) N. Vestibulokoklearis:
9) N. Glosofaringeus:
10) N. Vagus:
11) N. Aksesorius:
12) N. Hipoglosus:
d. Pola Istirahat & Tidur :

8. Sistem Persepsi Sensori

a. Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
b. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Kemampuan menghidu:
c. Mata
Inspeksi :
9. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Inspeksi :
Palpasi :
b. Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
 Palpasi :
Perkusi :
c. Anus :
d. Pola Nutrisi :
Saat di rumah:
Saat di rumah sakit:
e. Pola Eliminasi (BAB) :
BAB saat di rumah:
BAB saat di rumah sakit:
10. Sistem Integumen
a. Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
Turgor kulit kurang elastis.
b. Rambut & Kuku :
c. Pola Kebersihan (Hygiene):

11. Sistem Perkemihan

a. Pola Eliminasi (BAK) :
Saat di rumah:
Saat di rumah sakit:
b. Genitalia
c. Penggunaan alat bantu berkemih:

12. Sistem Muskuloskeletal

a. Ekstrimitas
b. Aktivitas/ kegiatan
Saat di rumah:
Saat di rumah sakit:

G. DATA PSIKOLOGIS
1. Status Emosi :
2. Konsep Diri :
3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi :
4. Pola Koping :
H. DATA SOSIAL
1. Hubungan Sosial :
2. Faktor Sosio-kultural :
3. Gaya Hidup :

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

J. DATA SPIRITUAL
1. Keyakinan terhadap Tuhan :
2. Kegiatan ibadah selama sakit:

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

L. Terapi yang didapat

M. ANALISA DATA
Nama klien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Rawat : Alamat :

Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem

DO :

DS :

N. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritasnya

1.
2.
O. Rencana Keperawatan
Nama klien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Rawat : Alamat :
No Tgl Dx Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

P. Implementasi Keperawatan
Nama klien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Rawat : Alamat :

Hari/
No Dx Jam Implementasi Respon Hasil
Tanggal

Q. Evaluasi
Nama klien : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Ruang Rawat : Alamat :
Tgl No Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf