Anda di halaman 1dari 9

KUESIONER PENELITIAN

KONTRIBUSI Fe, VITAMIN C, ASAM FOLAT, PROTEIN


TERHADAP SARAPAN PAGI DENGAN STATUS ANEMIA
PADA MURID SDN 01 MANDONGA KOTA KENDARI
TAHUN 2017

No Sampel :
Hari/Tanggal :
IDENTITAS SAMPEL
Nama sampel :
Kelas :
Jenis Kelamin :
TTL/ Umur sampel : ................................., ......./......../........,
(.........Tahun)
Alamat :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :

PENGUKURAN ANEMIA
Pengukuran Anemia Keterangan
KEBIASAAN SARAPAN PAGI
1. Apakah setiap pagi adik sarapan?
(jawaban tidak pernah lanjut pertanyaan no.2, jawaban ya
lanjut pertanyaan no.3)
a. Ya (selalu dilakukan (5-7 kali seminggu) (3)
b. Jarang dilakukan (2-3 kali seminggu) (2)
c. Tidak pernah (1)
2. Jika ya, pada saat kapan adik sarapan :
a. Setiap pagi dan makan bersama anggota keluarga
(3)
b. Setiap mau pergi ke sekolah (2)
c. Kalau lapar pagi (1)
3. Jika jawaban adik tidak atau kadang-kadang, Alasan
apakah yang menyebabkan adik tidak sarapan?
a. Tidak sempat/ tidak punya cukup waktu untuk sarapan
(3)
b. Tidak disediakan sarapan di rumah
(2)
c. Tidak nafsu makan pada pagi hari (1)
d. Alasan lainnya, sebutkan....... (0)
4. (Jika jawaban adik ya), jenis makanan apa yang sering adik
makan untuk sarapan?
a. Nasi + sayur + Lauk pauk + buah
(3)
b. Mie goreng/ mie rebus (2)
c. Roti/ Kue/lontong (1)
d. Makanan lainya, sebutkan....... (0)
5. Jam berapa biasanya adik sarapan pagi ?
a. Jam 06.00 09.00 (3)
b. Jam 09.00 13.00 (2)
c. Saat istirahat sekolah (1)
d. Setelah pulang sekolah (0)
6. Berasal dari mana makanan sarapan adik?
a. Dimasak oleh Ibu (3)
b. Dimasak oleh pembantu (2)
c. Beli di warung (1)
d. Lainya, sebutkan....... (0)
7. Minuman apa yang sering adik minum setiap pagi?
a. Jus (3)
b. Susu (2)
c. Teh (1)
d. Minuman lainnya, sebutkan........ (0)
8. Apakah jenis sarapan yang adik konsumsi sering berganti ?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak (1)
9. Berapa banyak porsi sarapan adik ?
a. porsi makanan saat makan siang/malam (3)
b. 1 porsi makanan saat makan siang/malam
(2)
c. 1 porsi makanan saat makan siang/malam (1)
d. 2 porsi makanan saat makan siang/malam
(0)
10. Apakah adik tahu manfaat sarapan pagi ?
a. Untuk membantu kosentrasi belajar (3)
b. Agar mudah memahami pelajaran
(2)
c. Agar kenyang (1)
d. Tidak tahu (0)
11. Pada saat tidak sempat sarapan, apakah adik membawa
bekal atau tidak jajan/jajan disekolah ?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah dilakukan (1)
12. Pada saat tidak sempat sarapan, adik menggantinya
dengan jajan di sekolah?
a. Ya (3)
b. Kadang-kadang (2)
c. Tidak pernah dilakukan (1)
13. Apakah adik suka jajan ?
(Jika jawaban ya lanjut ke pertanyaan nomor 14, jika tidak
langsung ke normor 15)
a. Ya (2)
b. Tidak (1)
14. Jika jawaban adik ya alasan apakah yang menyebabkan
adik jajan ?
a. Untuk mengisi perut karna tidak sempat sarapan
(3)
b. Rasa jajanannya enak (2)
c. Mengikuti teman (1)
d. Alasan lainya, sebutkan ...... (0)
(Bagi yang sudah menjawab nomor 14, langsung pindah
pada pertanyaan nomor 16)
15. Jika jawaban adik tidak, alasan apakah yang
menyebabkan adik tidak jajan ?
a. Sudah membawa bekal dari rumah
(3)
b. Sudah sarapan pada pagi hari (2)
c. Rasa jajanannya tidak enak dan Harganya mahal
(1)
d. Alasan lainnya, sebutkan ..... (0)
16. Makanan jajanan apa yang paling sering kamu beli ?
a. Menu utama, seperti nasi soto, nasi dan lontong
(3)
b. Kue-kue (2)
c. Minuman (1)
17. Dimana biasanya adik jajan ?
a. Kantin sekolah (3)
b. Warung di luar sekolah (2)
c. Pedagang kaki lima (1)
d. Tempat lainnya, sebutkan.... (0)
18. Berapa kali adik jajan di sekolah ?
a. 1 kali (3)
b. 2 kali (2)
c. 3 kali (1)
d. 4 kali (0)
19. Berapa kali adik jajan dalam sehari di sekolah
(dirumah/tempat lainnya) ?
a. 1 kali (3)
b. 2 kali (2)
c. 3 kali (1)
d. 4 kali (0)
FORMULIR FFQ
Nama Lengkap :.................................. Tanggal
: ......................................
Alamat Rumah :................................... Kota
: ......................................
Frekuensi URT Gr
Kelompok 1- 1x/ Tdk
No Jenis Makanan >1x/ 3-6x/ 2x/
Makanan 1x/hr 2x / thn perna
Hr mgg bln
mgg h
Nasi
putih
Nasi
goreng
Nasi Nasi
kuning
Makana Lonton
1.
n Pokok g
Bubur
Roti
Mie
Sereal
Kentang
Ubi
Telur
Ikan Segar
Lauk Ikan Asin
2.
Hewani Ikan Teri
Daging Ayam
Daging
3. Lauk Tahu
Nabati Tempe
Kacan K.
g Tanah
K.
Kedelai
K.
Hijau
K.
Merah
K.
Mete
Sawi
Bayam
Kol
Kangkung
Buncis
Wortel
4. Sayuran K. Panjang
Terong
Labu Siam
Daun Ubi
Brokoli
Tomat
Timun
Pisang
Pepaya
Buah-
5. Apel
buahan
Semangka
Jeruk
Air putih
Susu
Minuma
6. Teh
n
Jus
Sirup
Siomai
Bakso
Pisang goreng
7. Jajanan Tahu Isi
Sosis
Bakwan
Tempe goreng
8. Lainnya
:
Sumber : Sirajuddin, dkk 2002
Keterangan : Check List () sesuai yang anda Konsumsi
FORMULIR RECALL HARI 1
Wakt Nilai Gizi
u Bahan UR Ber
Nama Menu Ener Protei Vit. Asam
Maka Makanan T at Fe
gi n C Folat
n

Pagi

Snanc
k

Siang

Snack

Mala
m
FORMULIR RECALL HARI 2
Wakt Nilai Gizi
u Bahan UR Ber
Nama Menu Ener Protei Vit. Asam
Maka Makanan T at Fe
gi n C Folat
n

Pagi

Snanc
k

Siang

Snack

Mala
m