Panorama da Sade Mental no Estado

de So Paulo: leitos psiquitricos e

assistncia extra-hospitalar
Marcelo C. Zappitelli (1)
Eliana C. Gonalves (2)
Ionira Mosca (3)

Introduo

O
Estado de So Paulo tem uma tradio de vanguarda nas reformu-
laes polticas em sade mental e j na dcada de 70, iniciou uma
srie de discusses que mais tarde promoveriam mudanas pbli-
cas relevantes nesta rea. Estas modificaes visavam principalmente uma
transformao do modelo hospitalocntrico, isto , dos tratamentos base-
ados em longas internaes em grandes hospitais e asilos psiquitricos. Em
Decreto de 1971, o governador do Estado constituiu um Grupo de Trabalho
com a finalidade de analisar a situao vigente e definir a poltica de sade
mental seguindo recomendaes da OPAS/OMS de 1970 (1).
O professor Luiz Cerqueira como Coordenador de Sade Mental em
1973, incentivador da psiquiatria social preconiza o estabelecimento de
servios comunitrios de sade mental nos quais se oferecem alternati-
vas de tratamento, enfatizando especialmente os ambulatrios e servios
psiquitricos em hospitais gerais(2). Em 1983, a Coordenao de Sade
Mental volta a enfatizar a necessidade de atendimento ambulatorial (3) in-
crementando a poltica de reduo das internaes atravs da criao de
equipes de sade mental nos centros de Sade, da ampliao da rede de
ambulatrios, criao de unidades psiquitricas com servios de emergn-

(1) Mdico mestre em psiquiatria, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de
Sade SES/SP
(2) Mdica psiquiatra, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de Sade SES/SP
(3) Mdica sanitarista, integrante do Grupo de Sade Mental da Coordenadoria de Planejamento de Sade SES/SP

225
cia em hospitais gerais e a criao do primeiro CAPS no Brasil - CAPS Luiz
da Rocha Cerqueira (4). A essas, somaram-se medidas efetivas de vigiln-
cia sanitria, superviso dos hospitais, regularizao de cadastro de oferta
de leitos e fluxo de pacientes e valorizao do sistema extra-hospitalar de
assistncia que promoveram como decorrncia a reduo de leitos em hos-
pitais psiquitricos.
Em mbito nacional, a I Conferncia Nacional de Sade Mental, reali-
zada em 1987 no Rio de Janeiro, representou uma consolidao da rup-
tura do paradigma institucional (5). Em 1989 comea a discusso do pro-
jeto de lei do deputado Paulo Delgado, conhecido como Lei da Reforma
Psiquitrica (6), que aps alguns anos de tramitao transformado em
Lei (N 10.216) em 06 de abril de 2001, a qual dispe sobre a proteo e
os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais redirecionando
o modelo assistencial em sade mental. Embora seja criticada por no
ser mais enftica quanto extino dos manicmios, ela representa um
avano na regulamentao das internaes, garantindo ao cidado, em
seu artigo segundo - ser tratado, preferencialmente em servios comuni-
trios, e tambm em seu artigo quarto prev que a internao, em qual-
quer modalidade, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes. No final da dcada de 90, o Ministrio da
Sade editou uma srie de portarias que garantiram o financiamento de
estruturas de atendimento, tabela de remunerao de procedimentos que
incentivaram de forma definitiva a ampliao da assistncia ambulatorial
e a reduo de leitos psiquitricos.
Seguindo as diretrizes da poltica nacional, o Estado de So Paulo tem
promovido a reduo do nmero de leitos psiquitricos a partir da dcada
de 80. Em 1985 contavam-se 37105 leitos psiquitricos no Estado. Antes
deste perodo, ainda na dcada de 70, o hospital do Juquery, que chegou
a abrigar mais de 16.000 pacientes, iniciou processo de descentralizao
de sua clientela para um conjunto de hospitais privados, na tentativa de
proporcionar uma melhor assistncia, o que provocou a abertura de um
grande nmero de manicmios, principalmente na regio de Sorocaba,
que chegou a ter o maior nmero de leitos psiquitricos por habitan-
tes do pas. Alm disso, aes normativas foram adotadas pela vigiln-
cia sanitria em todo o Estado com o intuito de abreviar os perodos
de internao e adequar o nmero de leitos s instalaes fsicas. Estas
mudanas de poltica de sade encontraram forte resistncia para o seu
desenvolvimento uma vez que a maioria dos recursos financeiros para a
assistncia psiquitrica estava dirigida rea hospitalar somados ainda

226
forte resistncia da cultura social vigente em receber os doentes mentais
nos crculos extra-hospitalares. Tal conjuntura tem se alterado ao longo
dos ltimos anos, em decorrncia de um esforo conjunto de instncias
representativas do poder pblico, de profissionais da rea de sade men-
tal e de usurios dos servios.
Frente a essas mudanas citadas e a escassez de dados descritivos na
literatura cientfica acerca da ateno sade mental no Estado de So
Paulo, sero abordados a seguir, alguns aspectos da organizao atual da
rede pblica de sade mental do ponto de vista hospitalar e extra-hospita-
lar no Estado.

Objetivos
Avaliar a rede extra-hospitalar de ateno sade mental no Es-
tado, com exceo da capital, buscando focalizar o nmero e tipo
de equipamentos existentes e quantificar o nmero de psiquiatras e
psiclogos destes servios. Optou-se por avaliar os servios que possu-
ssem pelo menos dois profissionais da rea da sade mental atuando
conjuntamente.
Verificar a quantidade e a distribuio de leitos psiquitricos do Estado
de So Paulo.

Leitos Psiquitricos
No incio da dcada de 80 o Estado de So Paulo contava com 39.000
leitos psiquitricos(7), conforme figura 1. Em 1995, este total passou a
26.103 leitos com 332.363 internaes por ano, e em 2005, 13.622 leitos
com 197.893 internaes. Desta forma, obteve-se uma reduo de 47,8%
no nmero de leitos cadastrados e de 40,5% no nmero de internaes
psiquitricas num perodo de 10 anos, perfazendo no momento um nme-
ro de 0,34 leitos /1000 hab, menos que os 0,45/1000 hab preconizado pelo
Ministrio da Sade (MS).

227
Figura 1 - Reduo do nmero de leitos psiquitricos no Estado de So
Paulo entre 1980 e 2005

Nmero de leitos psiquitricos entre 1980 e 2005

Estado de So Paulo

39.000
40.000 37.10 4

35.000
29.52 0
30.000 26.103

23.256
25.000

20.000

13.6 22
15.000

10.000

5.000

0
1980 1985 1990 1995 2000 2005

Fonte: Relatrios da CPS / CNES

Atualmente, o Juquery um dos ltimos grandes hospitais psiquitricos

do Estado e a reduo dos seus leitos vem ocorrendo gradualmente com
o intuito de se adequar s polticas nacionais de sade. Entre as dificulda-
des encontradas neste processo vale a pena ressaltar o fato de existirem
grandes diversidades entre os pacientes internados, tais como: faixa etria,
diagnsticos, comorbidades clnico-neurolgicas e a presena de pacien-
tes institucionalizados h muitos anos, sem vnculos familiares. Atualmente
conta com 502 leitos e dever ser transformado no Centro de Ateno
Integral Sade Mental (CAISM) para dar apoio aos pacientes da regio
onde ele est inserido.
Em 2002, institudo pelo Ministrio da Sade, o Programa Nacional de
Avaliao do Sistema Hospitalar/Psiquiatria PNASH/Psiquiatria passa a re-

228
gular a rede hospitalar psiquitrica pertencente ao Sistema nico de Sade
(SUS), sendo, portanto, um dispositivo importante nesse processo de trans-
formao, uma vez que procura estabelecer parmetros bsicos de fun-
cionamento para estas instituies hospitalares. Em 2005, realiza-se uma
segunda avaliao no Estado de So Paulo. O PNASH composto de amplo
questionrio qualitativo que examina desde a estrutura fsica do hospital
psiquitrico, passando pela administrao, at sua assistncia tcnica em
sade mental e insero rede de ateno. O instrumento foi aplicado em
todos os hospitais psiquitricos do Estado.
De acordo com o PNASH, existem atualmente 58 hospitais psiquitricos
no Estado de So Paulo perfazendo 13.190 leitos. Desses hospitais nove
so pblicos, representando 2.504 leitos (19% do total) e o restante so
instituies privadas ou filantrpicas. Alm disso, h somente 432 leitos em
hospitais gerais totalizando os 13.622 leitos psiquitricos citados anterior-
mente. Esse nmero total de leitos est dividido pelas regies de sade do
Estado segundo tabela 1.

Tabela 1 - Distribuio dos leitos psiquitricos em hospitais psiquitricos e

em hospitais gerais, total de leitos e populao segundo Direo Regional
de Sade no Estado de So Paulo em 2005

Leitos
Leitos Leitos Total
Populao por
DIR Hospitais Psiquitricos de leitos
2005 10.000
Psiquitricos em Hosp. Geral Psiquitricos
hab.
So Paulo - Capital 1.271 167 1.438 10.927.985 1,32
II - Santo Andr 320 28 348 2.546.468 1,37
III - Mogi das Cruzes 0 35 35 2.699.145 0,13
IV - Franco da Rocha 694 0 694 512.790 13,53
V - Osasco 48 50 98 2.717.098 0,36
VI - Araatuba 317 0 317 693.491 4,57
VII - Araraquara 440 0 440 928.687 4,74
VIII - Assis 120 16 136 457.316 2,97
IX - Barretos 110 0 110 411.091 2,68
X - Bauru 500 0 500 1.055.089 4,74
XI - Botucatu 180 0 180 563.692 3,19
XII - Campinas 781 26 807 3.810.007 2,12
XIII - Franca 230 0 230 646.978 3,55
XIV - Marlia 1.055 7 1.062 612.852 17,33

229
 Leitos
Leitos Leitos Total
Populao por
DIR Hospitais Psiquitricos de leitos
2005 10.000
Psiquitricos em Hosp. Geral Psiquitricos
hab.
XV - Piracicaba 893 0 893 1.420.628 6,29

XVI - Pres. Prudente 524 0 524 717.133 7,31

XVII - Registro 0 0 0 294.918 0,00

XVIII - Ribeiro Preto 280 28 308 1.214.712 2,54

XIX - Santos 0 26 26 1.637.565 0,16

XX - S. Joo da Boa
1.611 0 1.611 787.162 20,47
Vista
XXI - S. Jos dos
307 15 322 1.214.608 2,65
Campos
XXII - S. Jos do Rio
525 20 545 1.437.671 3,79
Preto
XXIII - Sorocaba 2.984 4 2.988 2.144.912 13,93

XXIV - Taubat 0 10 10 990.822 0,10

Total 13.190 432 13.622 40.442.820 3,37

Fonte: PNASH 2005 - SIH/SUS Leitos referncia CNES agosto 2005

Avaliando a disposio dos leitos, verificamos que de um modo ge-

ral, ela no proporcional ao nmero de habitantes das regies, no
seguindo padres epidemiolgicos, e sim contingncias outras mediadas
por questes locais e circunscritas a um dado momento histrico. Uma
das provveis explicaes para esta disparidade no nmero de leitos nas
diferentes regies, que a existncia destes, era algo bastante lucrativo,
desta forma o fator empresarial norteava a abertura ou no de novos
leitos, o que se perpetuou ao longo dos ltimos anos mantendo uma
distribuio bastante desigual no baseada em parmetros relacionados
aos indicadores de sade.

Assistncia extra-hospitalar
A assistncia extra-hospitalar sade mental no Estado, sendo consi-
derada prioritria, tem apresentado um avano considervel nos ltimos
anos. Baseado nisto, e procurando estabelecer com maior clareza a real
organizao da rede pblica de assistncia sade mental, foi realizado
um mapeamento dos servios em todo o Estado, com exceo da capital. A
seguir, sero descritos alguns aspectos desse trabalho de avaliao, sendo

230
que outros dados obtidos pelo mapeamento ainda em processo de anlise
sero apresentados posteriormente em outras publicaes.
Para a realizao dessa avaliao foi utilizado um questionrio semi-
estruturado desenvolvido especificamente para este fim, o qual foi apli-
cado em cada uma das unidades com atendimento em sade mental
no Estado, com exceo da cidade de So Paulo (servios municipais),
como j frisado anteriormente. Primeiramente, realizou-se uma pesquisa
do nmero de unidades de sade mental do Estado atravs de contato
com o articulador de sade mental de cada uma das Direes Regionais
de Sade (DIR), em seguida comparou-se estes dados com os registros do
CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade). O instrumento
foi aplicado aos responsveis pelas unidades por auditores do Estado pre-
viamente treinados, tendo sido concedido um prazo de dois meses para a
aplicao e devoluo do instrumento. Convm relatar que foi realizado
um pr-teste do instrumento em 12 unidades de sade mental sorteadas
da regio metropolitana de So Paulo, sendo que estes dados no foram
reutilizados no estudo final.
Na aplicao do instrumento, em 14,3% das unidades os questio-
nrios foram auto preenchidos e no preenchidos mediante entrevista.
O municpio de Guarulhos se recusou a preencher o questionrio, no
participando, portanto da avaliao. Com isso, do total de questionrios
enviados, obtivemos como retorno 93,9% respondidos, totalizando 585
questionrios, isto , 585 unidades de sade mental com pelo menos
uma equipe mnima.
Estas 585 unidades esto organizadas em unidades bsicas de sade
(UBS), ambulatrios de sade mental (ASM), CAPS I, II e III, CAPS lcool e
drogas (CAPS ad) e CAPS infantil (CAPS i), hospitais-dia (HD), residncia
teraputica (RT) e ambulatrios de especialidades (Outros). Algumas UBS
contam com equipes de PSF (programa de sade da famlia) que tambm
oferecem atendimento em sade mental, outras contam com equipes
mnimas de sade mental (mais de um profissional da rea de sade men-
tal); os ASM so ambulatrios com equipes multiprofissionais, os ambu-
latrios de especialidades so equipamentos mistos com vrias especiali-
dades, dentre elas psiquiatria e ou psicologia, e os CAPS so organizados
segundo a Portaria SNAS n 224, de 29 de janeiro de 1992.
De acordo com os dados obtidos, esses equipamentos de sade esto
organizados conforme tabela 2.

231
Tabela 2 - Nmero de unidades com equipe de Sade Mental, segundo DIR,
2005

Tipos de Unidades

DIR UBS
Amb. CAPS CAPS CAPS CAPS CAPS Ou-
HD com RT Total
SM I II III AD i tros
SM

*Capital 2 0 1 2 0 1 0 3 5 0 14

II 6 1 2 2 3 1 0 7 4 0 26

III 4 0 0 0 0 0 0 1 1 0 6

IV 2 1 1 0 0 0 1 4 6 0 15

V 3 1 3 0 3 2 0 28 5 0 45

VI 5 0 1 0 0 0 0 17 0 0 23

VII 6 0 4 1 0 1 0 4 0 0 16

VIII 5 5 1 0 0 0 0 14 0 0 25

IX 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 4

X 8 2 0 0 1 1 1 15 1 4 33

XI 1 0 1 0 0 0 1 13 4 1 21

XII 17 9 2 5 4 1 0 31 4 0 73

XIII 4 1 0 0 1 0 0 2 0 0 8

XIV 4 1 0 0 1 0 0 9 0 0 15

XV 6 2 2 1 1 2 0 5 4 1 24

XVI 3 2 0 0 1 0 1 35 12 0 54

XVII 1 0 0 0 0 0 0 6 0 0 7

XVIII 16 0 1 0 1 0 1 8 4 0 31

XIX 3 0 7 5 3 1 0 2 0 0 21

XX 8 1 0 1 1 0 0 9 5 3 28

XXI 7 3 2 0 2 1 0 1 0 0 16

XXII 3 0 1 0 1 1 0 7 4 0 17

XXIII 19 2 5 0 2 3 0 11 4 1 47

XXIV 5 0 1 0 0 0 1 6 3 0 16

Total 141 32 35 17 25 15 6 238 66 10 585

Fonte: Avaliao feita pela Coordenadoria de Planejamento de Sade / 2005

*Estas unidades de So Paulo - Capital so somente as que esto na Gesto Estadual

232
 Considerando os dados da tabela 2, possvel observar a existncia de
uma heterogeneidade de servios, na qual equipamentos com estruturas
diferentes e propostas clnicas potencialmente diversas como CAPS, ASM,
ambulatrios de especialidades funcionam conjuntamente na mesma rede.
Em relao a isso, interessante mencionar que essa rede passa por pro-
cesso de reestruturao, o que em parte pode explicar tal achado. Outro
aspecto a ser salientado que os nmeros de CAPS I, II, III so relativa-
mente semelhantes e ainda bem menores do que os de ASM, sugerindo
uma pulverizao de tipos de unidades o que talvez possua um significado
questionvel para a prtica clnica. No que se refere ao atendimento de
usurios de lcool e drogas e/ou crianas e adolescentes faz-se necessrio a
existncia de equipes especializadas em servios especficos, os quais como
podemos observar encontram-se ainda em nmero bastante insuficiente.
Outro dado relevante que a maior parte dos servios composta por UBS,
o que em tese est de acordo com a proposta de hierarquizao de servios
da rede pblica, sendo as UBS a porta de entrada do sistema, alm do que,
em grande parte dos municpios de pequeno porte, a ateno bsica a
principal responsvel pela ateno sade mental.
possvel ainda observar que a distribuio dessas unidades pelo interior
tambm bastante heterognea, o que provavelmente conseqncia da
soma de vrios fatores, dentre os quais se podem destacar questes scio-eco-
nmicas e principalmente as polticas de sade. Nota-se tambm uma grande
variabilidade de situaes, tais como: regies populosas com, por exemplo,
mais de um milho de habitantes como as DIR V, XII, XVI (Osasco, Campinas e
Marlia) que possuem mais que 40 unidades e as DIR III, XXI e XXII (Mogi das
Cruzes, S. Jos dos Campos e S. Jos do Rio Preto), com menos de 20 unida-
des; regies menos populosas, isto , com cerca de 500.000 habitantes como
as DIR VIII, XI e a XX (Assis, Botucatu e S. Joo da Boa Vista) com mais de 20
unidades e as DIR XIII, VII, IX (Franca, Araraquara e Barretos) com menos de
10 unidades, evidenciando que a existncia ou no de equipamentos nestas
diversas regies no est relacionada ao nmero de habitantes das mesmas, e
consequentemente ao nmero potencial de pacientes.
Ainda em relao aos servios avaliados, procurando estabelecer uma
anlise um pouco mais particularizada da situao, um outro aspecto de
valor que merece ser abordado, a constituio profissional das equipes de
sade mental dessas unidades. Aqui importante salientar que as equipes
sugeridas so multiprofissionais, em cuja composio devem constar psic-
logos, psiquiatras, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudi-
logos e enfermagem, porm por uma questo comparativa com estudos

233
de outros pases, elegemos apenas as duas primeiras categorias para dis-
cusso. O nmero desses profissionais, apresentado na tabela 3, de 943
mdicos psiquiatras e 1401 psiclogos, o que obviamente no representa
o nmero total desses profissionais nas regies estudadas, uma vez que
existem tanto psiquiatras quanto psiclogos que no exercem suas ativida-
des profissionais em mbito pblico. Entretanto, guardando essa ressalva,
o nmero de profissionais se mostra insuficiente frente uma populao de
aproximadamente 30 milhes de habitantes do interior do Estado, con-
cluso essa baseada tanto na opinio expressa pelas unidades avaliadas
quanto ao compararmos com os nmeros de profissionais existentes em
pases que reconhecidamente possuem um sistema de sade com bons
ndices de efetividade, no entanto quando se compara esses ndices com os
encontrados em outros pases como os da Amrica Central, por exemplo,
eles se mostram bem mais satisfatrios.
Esse nmero considerado deficitrio associado distribuio dos profissio-
nais pelas diferentes regies, compromete a organizao da rede que passa a
depender muito de tcnicos no especficos de sade mental, dificultando de
certa forma, a consolidao dessa estrutura baseada em servios extra-hospi-
talares, na qual os recursos humanos so de fundamental importncia.

Tabela 3 Nmero de psiquiatras e psiclogos e quantidade por 100.000

habitantes, segundo DIR, ano 2005

Psiquiatras Psiclogos
DIR Psiquiatras Psiclogos
por 100.000 por 100.000

*So Paulo - Capital 53 58

II Santo Andr 49 1,92 81 3,18

III Mogi das Cruzes 17 0,63 23 0,85

IV Franco da Rocha 23 4,49 45 8,77

V - Osasco 77 2,83 78 2,87

VI - Araatuba 16 2,31 38 5,48

VII - Araraquara 24 2,58 36 3,88

VIII - Assis 33 7,22 60 13,12

IX - Barretos 10 2,43 14 3,41

X - Bauru 29 2,75 94 8,91

XI - Botucatu 25 4,43 44 7,81

XII - Campinas 137 3,60 210 5,51

234
 Psiquiatras Psiclogos
DIR Psiquiatras Psiclogos
por 100.000 por 100.000

XIII - Franca 11 1,70 25 3,86

XIV - Marlia 30 4,90 26 4,24

XV - Piracicaba 40 2,82 86 6,05

XVI - Pres. Prudente 23 3,21 66 9,20

XVII - Registro 9 3,05 10 3,39

XVIII - Ribeiro Preto 67 5,52 78 6,42

XIX - Santos 52 3,18 43 2,63

XX - S. Joo da Boa Vista 34 4,32 73 9,27

XXI - S. Jos dos Campos 38 3,13 35 2,88

XXII - S. Jos do Rio Preto 29 2,02 35 2,43

XXIII - Sorocaba 93 4,34 113 5,27

XXIV - Taubat 24 2,42 30 3,03

Fonte: Avaliao feita pela Coordenadoria de Planejamento de Sade / 2005

*Estas unidades de So Paulo - Capital so somente as que esto sob Gesto Estadual

Conforme tabela 3, a maior parte dos profissionais est concentrada nos

grandes centros urbanos, como por exemplo, nas DIR XII, XVIII e XXIII, onde
provavelmente o acesso mais facilitado, os recursos disponveis maiores
e as possibilidades de aquisio de conhecimento tcnico, mais propcias.
Segundo dados da OMS8, o Brasil possui 4,8 psiquiatras/100.000 hab e
31,8 psiclogos/100000 hab. No interior do Estado existem 890 psiquia-
tras, perfazendo 3,01psiquiatras/100000 hab. e 1343 psiclogos, sendo
4,55 psiclogos /100.000 hab. na rede pblica, portanto uma proporo
menor que a mdia brasileira e menor que vrios outros pases.

Discusso
A situao atual da ateno sade mental no Estado de So Paulo
o reflexo de uma srie de medidas tomadas ao longo das ltimas dcadas,
tanto governamentais quanto da sociedade como um todo. Desde 1960,
a Organizao Panamericana de Sade promoveu seminrios, conferncias
e grupos de trabalhos, nos quais a questo da sade mental na Amrica
Latina foi o tema principal 9, o que coincidiu com mudanas nas polticas
pblicas brasileiras voltadas a essa rea, que foram se efetivando a partir
da dcada de 80. A sade mental passa ento a receber maior ateno

235
e ocupar um lugar menos obscuro dentro das diretrizes gerais da sade.
Abordagens comunitrias, treinamento tcnico especializado e legislao
em apoio aos pacientes com transtornos mentais so propostos.
Considerando a evoluo deste novo cenrio que a avaliao aqui des-
crita foi desenvolvida, como uma tentativa de mapeamento dos servios do
Estado e tambm com a perspectiva de monitoramento do sistema vigente,
buscando salientar, grosso modo, aspectos gerais de seu funcionamento e
suas principais dificuldades.
Com relao avaliao de servios extra-hospitalares, vale a pena res-
saltar algumas limitaes do presente estudo: a coleta dos dados foi feita
apenas com uma fonte de informao, isto , os responsveis pelos servi-
os, usurios e trabalhadores no foram entrevistados; o instrumento ter
um enfoque quantitativo; sua aplicao no ter seguido na ntegra os pa-
dres estabelecidos no mtodo em 14,3%, ou seja, a coleta de dados ser
realizada mediante entrevista, e por fim um municpio de grande porte em
gesto plena (Guarulhos) no ter participado da avaliao, dificultando em
parte uma anlise mais abrangente dos dados coletados. No entanto, ape-
sar das limitaes mencionadas, os dados obtidos atravs desta avaliao
podem ser considerados um passo importante na descrio dos servios
pblicos de sade mental atuais, criando possivelmente subsdios para o
seu desenvolvimento.
Historicamente a assistncia sade mental como frisado anterior-
mente foi centrada em internaes psiquitricas: o nmero de leitos
psiquitricos no Estado era aproximadamente 40000 na dcada de 70.
A partir deste perodo, pode-se observar o decrscimo gradativo no n-
mero desses leitos de forma que atualmente existem pouco mais de
13000, representando cerca de 30% do nmero existente h pouco
mais de trinta anos.
Como substituto da assistncia hospitalar, foi implantada uma rede am-
bulatorial, inicialmente baseada na incluso de profissionais de sade men-
tal nos Centros de Sade 10, seguidas pela criao de unidades especializa-
das com equipes multiprofissionais, os Ambulatrios de Sade Mental e os
CAPS mais recentemente. Estes servios vm sendo implantados no Estado
j a partir de 1986. Posteriormente, seguindo as polticas de sade nacio-
nais e suas diretrizes11, os CAPS passaram a ocupar posio de destaque
na assistncia extra-hospitalar funcionando como regulador da rede. Como
resultado observa-se um aumento importante da quantidade de unidades
extra-hospitalares, passando de 18 ASM em 1984 para 265 unidades espe-
cficas (ASM + CAPS) no interior do Estado, no momento, representando

236
um progresso significativo nos modos de atendimento, estando de acordo
com as premissas estabelecidas pelas legislaes em vigor.
Todas essas alteraes vm contribuir para uma ateno mais abran-
gente, na qual as chances de um resgate da subjetividade dos pacientes
tornam-se maiores, uma vez que a insero dos pacientes em suas co-
munidades de um modo mais efetivo possibilita a existncia de projetos
teraputicos mais particularizados, melhores avaliaes diagnsticas e con-
seqentemente desfechos clnicos provavelmente mais satisfatrios.
Apesar da verificao desse movimento em direo a mudanas estru-
turais da rede de sade mental, quando se observa alguns dados expostos
aqui, denota-se que ainda h muito a ser desenvolvido. A importante dis-
paridade de servios entre algumas regies um ponto passvel de discus-
so, por exemplo, a existncia de uma regio como a DIR V com 48 leitos
em hospitais psiquitricos, 50 leitos em hospitais gerais e 45 equipamentos
extra-hospitalares e ao mesmo tempo uma outra regio como a DIR XX que
possui 1611 leitos em hospitais psiquitricos, zero leitos em hospitais gerais
e 28 equipamentos extra-hospitalares, com populaes de 2.717.098 habi-
tantes e 787.162 habitantes respectivamente sugere a necessidade de um
planejamento mais estruturado.
Outro aspecto que merece ateno a proporo de leitos por habi-
tantes no Estado que alcanou um patamar menor do que o encontrado
em pases como Itlia (4,63 leitos/10.000 hab.), o Reino Unido (5,8 lei-
tos/10.000 hab) e a Noruega (12 leitos/10.000 hab.) e equiparvel, por
exemplo, a pases como Costa Rica e Venezuela (2,5 leitos/ 10.000 hab.)8.
Este dado considerado isoladamente no possui um valor to significativo,
mas associado ao nmero de leitos em hospital geral no Estado que repre-
senta aproximadamente 3,2% do total de leitos psiquitricos, e a quanti-
dade de unidades extra-hospitalares, fica claro que toda essa questo ain-
da necessita de um esforo conjunto dos diversos setores na tentativa de
se estabelecer uma estrutura mais equnime e clinicamente eficaz. Ainda
referente a esse assunto, apesar do nmero de CAPS ter sofrido um au-
mento considervel nos ltimos anos, fazendo com que em comparao
com outros estados da federao como Bahia e Paran, o estado de So
Paulo possua uma relao de CAPS por habitantes nas reas avaliadas mais
satisfatria, ainda est longe da proporo preconizada pelo Ministrio da
Sade11, assim como pelo relatrio de auditoria do Tribunal de Contas da
Unio12 de 01 CAPS para cada 100.000 habitantes. Isto corresponderia no
interior a 300 CAPS aproximadamente, pois a populao estimada pouco
mais de 30 milhes de habitantes. Alm do estabelecimento de um nmero

237
efetivo, faz-se necessria uma contnua articulao da funo destas unida-
des junto aos demais equipamentos de sade mental, definindo seu papel
de organizador da rede como preconizado nacionalmente.
O nmero de profissionais de sade mental (psiquiatras e psiclogos)
no presente estudo menor do que o nmero de profissionais encontra-
dos em vrios outros pases, mesmo naqueles com ndices de desenvol-
vimento similares aos nossos como alguns de nossos vizinhos da Amri-
ca Latina, como Chile e Argentina que possuem 4,0 psiquiatras/100.000
hab e 15,7 psiclogos/100.000 hab e 13,3 psiquiatras/100.000 hab e 106
psiclogos/100.000 hab respectivamente. Considerando pases da Europa
com uma trajetria historicamente importante em relao organizao da
ateno sade mental, esses nmeros ficam ainda mais diversos, temos a
Itlia com 9,8 psiquiatras/100.000 hab. e 3,2 psiclogos/100.000 hab. e o
Reino Unido com 11 psiquiatras/100.000 hab. e 9 psiclogos/100.000 hab.
bvio que essa situao resultado de toda uma conjuntura brasileira,
na qual condies scio-econmicas, caractersticas do sistema educacional
entre outros tem um papel fundamental. A questo relevante neste caso
que com um nmero reduzido de tcnicos em sade mental a estruturao
de um sistema slido pode ser bastante dificultada.
Com isso, pode ser concludo que apesar das dificuldades apontadas,
a ateno sade mental no Estado no est paralisada, existe um mo-
vimento, procurando objetivar aes que resultem em melhorias em rela-
o compreenso dos fenmenos presentes nos variados quadros psico-
patolgicos, assim como as possveis intervenes capazes de dirimir seus
reflexos e prejuzos. Neste contexto cabe ser salientada a importncia de
avaliaes continuadas dos servios, sendo que esta aqui apresentada
pode ser encarada como um primeiro passo neste sentido, tendo como
um dos seus intuitos o estmulo para a criao desta prtica em nosso
meio, visando basear as aes de sade mental em aspectos clnicos e
epidemiolgicos.

Referncias Bibliogrficas
1. Coordenao de Sade Mental. Diretrizes em Sade Mental. Publicao
n 3. Secretaria de Estado da Sade, So Paulo, 1973.
2. Cerqueira L. Razes e tendncias da psiquiatria social no Brasil, 1978.
Revista de Neurobiologia, Recife, 1978; 41(supl): 77-94.
3. Grupo de profissionais com experincia em sade mental no vinculado
s esferas governamentais. Relatrio de avaliao de sade mental en-
tregue ao governador Franco Montoro em 1983.

238
4. Jorge M.R. A Declarao de Caracas e a Reforma da Assistncia Psiqui-
trica no Brasil - Novas Alianas, texto apresentando no evento Re-
forma Psiquitrica e Poltica de Sade Mental no Brasil. Conferncia
Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois da
Declarao de Caracas, OPAS e Ministrio da Sade Braslia, 9 de
novembro de 2005.
5. Tenrio F. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 80 aos dias
atuais: histria e conceito. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, Rio
de janeiro, 2002; 9(1): 25-59.
6. Dalmolin BM. Trajetria da sade mental no Brasil: da excluso a um
novo modelo. Mundo Sade, 2000; 24(1): 51-8.
7. Coordenao de Sade Mental. Secretaria de Estado da Sade de So
Paulo, 1983.
8. WHO. Department of mental health and substance abuse. Project Atlas.
Resources of mental health and neurological disorders. Disponvel
em http:// www.who.int/mental_health/evidence/atlas/ - acesso em
22/02/2006.
9. Alarcn RD, Aguilar-Gaxiola SA. Mental health policy developments in
Latin America. Bulletin of the World Health Organization, 2000; 78(4):
483-90.
10. Principais realizaes da secretaria nos primeiros 18 meses do governo
democrtico de So Paulo, Secretaria de Estado da Sade, 1984.
11. Ministrio da Sade - Reforma Psiquitrica e Poltica de Sade Men-
tal no Brasil. Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade
Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Braslia, novembro, 2005.
12. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Relatrio de Audi-
toria do Tribunal de Contas da Unio, 011.307/2004-9.

239