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21 Cuadernos de

Estimulacin Cardiaca

Crioablacin

Reveal LINQTM

Fibrilacin Auricular y deporte

Ablacin de las arterias renales

Lead Integrity Suite

Volumen 7
Nmero 21
Diciembre 2014 w w w. e s ti mu l aci o ncard i aca. e s
Comit Editorial
Publicacin avalada por la Seccin
de Estimulacin Cardiaca de la SEC
21 Edita
Cuadernos de
Estimulacin Cardiaca
Consejo Editorial
Medtronic Ibrica S.A Rafael Ages Domenech
Editor Jefe Antonio Asso Abada
Javier Botas Rodrguez
Jess Rodrguez Garca
Javier Balaguer Recena
Editores Asociados Juan Leal del Ojo
Ignacio Fernndez Lozano Mehrdad Moradi Kolbolandi
Antonio Hernndez Madrid Jorge Silvestre Garca
Coordinador
Flix Ballesteros Fominaya

Cuadernos de Estimulacin Cardiaca


Es una publicacin de Medtronic Ibrica dirigida a profesionales de la medicina. Su propsito es divulgar
entre la comunidad mdica aspectos relevantes y soluciones teraputicas de vanguardia en el campo de la
estimulacin cardiaca, la electrofisiologa y las arritmias. Queda prohibida la reproduccin total o parcial de
los artculos y /o opiniones reflejadas en el presente documento sin la expresa autorizacin de los autores as
como del comit editorial de la publicacin. Tanto el editor como el consejo y comit editorial no se hacen
responsables de la veracidad de las opiniones ni de los resultados publicados en la revista.

Comit Editorial
Javier Alzueta Rodrguez Federico Gutirrez Larraya Julian Prez de Villacastn
Hospital Clnico Universitario Hospital Universitario la Paz Hospital Clnico Universitario
Mlaga Madrid Madrid
Pablo Ancillo Garca M Luisa Fidalgo de Andrs Agustn Pastor Fuentes
Hospital General de Segovia Centro Hospitalario de Len Hospital Universitario de Getafe
Segovia Len Madrid
Rafael Barba Pichardo Jess de Juan Montiel Luisa Prez Alvares
Hospital Juan Ramn Jimnez Hospital Universitario Miguel Servet CHUAC
Huelva Zaragoza La Corua
Juan Luis Bardaj Mayor Roberto Martn Asenjo Aurelio Quesada Dorador
Hospital Virgen de la Luz Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital General Universitario
Cuenca Madrid Valencia
Jos Benegas Gamero Jos Martnez Ferrer J.E. Rodrguez Hernndez
Hospital Juan Ramn Jimnez Hospitalario de Txagorritxu Clnica la Zarzuela
Huelva Vitoria Madrid
Ral Coma Samartn Jos Luis Merino Llorens Jernimo Rubio Sanz
Hospital Universitario 12 de Octubre Hospital Universitario la Paz Hospital Clnico Universitario
Madrid Madrid Valladolid
Ramn Garca Calabozo Concepcin Moro Serrano Juan J. Rufilanchas Snchez
Centro Hospitalario de Len Hospital Universitario Ramn y Cajal Clnica Quirn
Len Madrid Madrid
Francisco Garca-Cosio Mir Jos Luis Mont Girbau Mara Jos Sancho-Tello
Hospital Universitario de Getafe Hospital U. Clnico y Provincial Hospital La F
Madrid Barcelona Valencia
Manuel Gmez Recio Jos Olage de Ros
Hospital de Torrecardenas Hospital Universitario La F
Almera Valencia
Sumario
Sumario
21 Cuadernos de
Estimulacin Cardiaca
Sumario
Editorial
Jess Rodrguez Garca 1
Ablacin de fibrilacin auricular con crioenerga: Revisin y resultados
iniciales de un centro con experiencia en radiofrecuencia
Francisco Mndez, Concepcin Alonso, Enrique Rodrguez, Jos M. Guerra,
Marcos Rodrguez, Douglas Alvarez, Xavier Violas 7
Nuevos avances en la monitorizacin electrocardiogrfica prolongada:
Reveal LINQTM
ngel Moya-i-Mitjans, Jaume Francisco-Pascual, Jordi Prez-Rodn, Nuria Rivas-
Gndara, Ivo Roca-Luque, David Garca-Dorado 15
Un nuevo factor etiolgico de la fibrilacin auricular: El deporte de
resistencia. Fisiopatologa, aspectos clnicos y teraputicos
Naiara Calvo, Antonio Asso, Maruan C. Chabbar, Teresa Olriz, Isabel Calvo 25
Sndrome bradicardia-taquicardia: Estimular o ablacionar? sa es la
cuestin
Luis Borrego-Bernab 35
Ablacin de arterias renales. Estado del arte
Castro Urda V, Garca Touchard A, Moivas Palomero V, Goicolea Ruigmez J,
Fernndez Lozano I 41
Lead Integrity Suite: Un ejemplo de su utilidad
Raquel Guerola Segura, Mara Mera Romero, Mara Jos Romero Reyes, Ricardo
Pavn Jimnez, Dolores Garca Medina, Juan Leal del Ojo Gonzlez, Luis Pastor Torres 49
Programacin del intervalo AV en dispositivos implantables bicamerales:
Marcapasos y Desfibriladores
M Luisa Fidalgo, Julia Martn, Jos M G Rebollo, Amor Can, Asuncin Prez,
Cristina Brea, Felipe F. Vzquez. 55
Fibrilacin auricular paroxstica focal durante procedimiento de
crioablacin con catter-baln
Roberto Mata, Antonio Hernndez-Madrid, Giussepe Lumia, Eduardo Franco,
Javier Moreno, Jos Luis Zamorano 61

Depsito legal: M-6605-2008


Impreso en Espaa por Grficas San Enrique, Madrid
21 Cuadernos de
Estimulacin Cardiaca
Sumario ( cont)

Vector de estimulacin ventricular izquierda programado al usar un


cable cuadripolar para la terapia de resincronizacin cardiaca
Marta Pachn, Miguel A. Arias, Alberto Puchol, Jess Jimnez-Lpez, Luis
Rodrguez-Padial 67
Malposicin de cable de marcapasos en cavidades izquierdas: Cuando
debemos sospecharla
Mara Alejandra Restrepo Crdoba, Manuel Snchez Garca, Victor Castro Urda,
Jorge Toquero Ramos, Sofa Cuenca Parra, Josebe Goirigolzarri Artaza, Elena
Rodrguez Gonzlez, Ignacio Fernndez Lozano 71
Caso problema. Paciente con taquicardia de QRS variable
Pham Trung Chinh, Victor Castro Urda, Manuel Snchez, Jorge Toquero, Ignacio
Fernndez Lozano 77
1

Editorial
DAI y conduccin de vehculos
Jess Rodrguez Garca
Editor Jefe

En la actualidad la conduccin de vehculos a mo- tes con DAI por prevencin secundaria. Los datos
tor es una actividad fundamental en la vida diaria y de 452 respuestas obtenidas durante un perodo
el permiso, licencia o carnet de conducir se obtie- de 12 aos mostraron que 30 pacientes sufrieron
ne tras demostrar las habilidades precisas y supe- un accidente atribuido al DAI. De ellos, 9 acciden-
rar un reconocimiento medico que comprueba la tes fueron mortales, sin embargo, la tasa de morta-
aptitud del sujeto para esta actividad. lidad fue significativamente menor que la corres-
pondiente a la poblacin en general (7,5/ 100.000
La incapacidad fsica para conducir puede ser
pacientes-ao para los conductores con DAI vs
consecuencia de diferentes patologas, entre ellas
18,4/100.000 pacientes-ao para la poblacin
la epilepsia, los sncopes neuromediados y las
general, P<0,05) as como la tasa de lesiones en
arritmias entre las cuales la taquicardia ventricular
los portadores de DAI frente a la poblacin gene-
(TV) y la fibrilacin ventricular (FV) figuran entre
ral (17,6/100.000 pacientes-ao vs. 2.224/100.000
las que suponen un mayor riesgo de incapacidad
pacientes-ao, P<0,05). Adems, segn las en-
para conducir y secundariamente de provocar ac-
cuestas, slo el 10% de todas las descargas del
cidentes de trfico.
desfibrilador durante la conduccin se tradujo en
El desfibrilador automtico implantable (DAI) accidentes.
ha demostrado su eficacia en la prevencin de la
Este estudio incluy pacientes con DAI implanta-
muerte sbita cardiaca (MSC) en pacientes con
dos entre 1980 y 1992, dispositivos que en compa-
arritmias ventriculares graves y sus indicaciones,
racin con los modelos actuales de DAI eran muy
tanto en prevencin primaria como secundaria es-
lentos en la deteccin y la descarga, carecan de al-
tn reconocidas en las diferentes guas de practi-
goritmos de reconocimiento por medio de electro-
ca clnica y el nmero de implantes a lo largo de
gramas y de terapias de estimulacin antitaquicar-
la ultima dcada se ha incrementado en todos los
dia capaces de evitar la necesidad de descargas
pases.
Un subestudio5 del estudio AVID que incluy 627
El paciente portador de un DAI, durante la con-
pacientes comprob que solo el 2% present sn-
duccin puede representar un peligro para s mis-
cope, 11% palpitaciones que obligaran a detener
mo o para los dems ya que, aun en presencia de
el vehculo, 22% palpitaciones que no precisaron
un DAI normofuncinante, el riesgo de MSC no es
la detencin y solo el 8% descargas. En esta serie
eliminado de forma absoluta1,2 (1-2% de MSC en
la incidencia de accidentes precedidos de snto-
pacientes con DAI para prevencin secundaria y
mas sugestivos de arritmias fue de 0,4% paciente/
algo menor en el caso de primaria) y tampoco es
ao mientras que en la poblacin general fue de
eliminado el riesgo de arritmias con sncope que
0,7 conductor/ao, lo que coincide con lo observa-
en una serie de 421 pacientes con DAI fue del
do en otros estudios y quizs se deba a modifica-
15%3 ni la incapacidad transitoria para conducir
ciones en el hbito y comportamiento al conducir
consecuencia de una descarga aunque haya sido
de los pacientes con DAI (desplazamientos cortos,
efectiva.
evitar autopistas y vas rpidas, etc).
Diversos mecanismos han sido involucrados en
El estudio TOVA6 ((Triggers of Ventricular Arr-
la aparicin de arritmias durante la conduccin. El
hythmia) consisti en un estudio prospectivo que
mas citado es la tensin emocional que, en muchas
incluy 1.188 pacientes portadores de DAI que
ocasiones, supone esta actividad lo que produce
valor el riesgo de descarga por TV o FV duran-
aumento del tono simptico que se acompaa de
te la conduccin de vehculos y en los siguientes
incremento de la frecuencia cardiaca, presin arte-
60 minutos en comparacin con otras actividades.
rial y resistencias perifricas as como de niveles
Tras un seguimiento medio de 562 das, el riesgo
elevados de catecolaminas y cortisol.
absoluto de choque para VT/VF dentro de 1 h de
La frecuencia de accidentes en pacientes con conduccin, se estim, en 1 episodio por 25.116
DAI, fue investigada por Curtis4 mediante encues- horas de persona conduciendo.
tas que envi a 742 mdicos que seguan a pacien-
2 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca
RecomendacionesenconductoresprivadostrasimplantedeDAI

Indicacin
delDAI

Primaria Secundaria

Tras Tras Tras Tras


implante descarga descarga implante

No No
Apropiada Inapropiada Apropiada Inapropiada
limitacin limitacin

No No
4meses 2meses
limitacin limitacin

Figura 1. Recomendaciones en conductores privados tras implante de DAI

El riesgo estaba transitoriamente aumentado en gen de forma absoluta la conduccin en los con-
el perodo de 30 minutos despus de la conduc- ductores comerciales.
cin, aunque el riesgo absoluto fue bajo y por tanto
Por otra parte, Larsen8 encontr que la mayor in-
la conduccin por pacientes portadores de DAI no
cidencia de descargas se produca durante el pri-
se tradujo en un incremento importante de acci-
mer mes tras el implante, y que disminua de forma
dentes.
moderada durante los meses 2 a 7, a partir de
Thijssen et al7 estudiaron una poblacin de 2.786 los cuales decreca significativamente. Tambin,
pacientes con DAI (prevencin primaria en 1.718 Bansch comprob de forma retrospectiva que el
y secundaria 1.068) que fueron seguidos durante sncope tras descarga se reduca en funcin del
996 das. La incidencia de descargas apropiadas tiempo postimplante.
fue del 10% (190 pacientes) con tiempo medio
Se han considerado como predictores del riesgo
hasta el primer choque de 417 das. De los 190 pa-
de arritmias recurrentes y terapias del DAI la dis-
cientes, el 34% (65) recibieron un segundo choque
funcin ventricular izquierda, la clase III IV NYHA
tras un tiempo medio de 66 das. Las descargas in-
de insuficiencia cardiaca, la TV monomorfa soste-
apropiadas se produjeron tambin en el 10% de
nida como arritmia que precede a la FV y la ausen-
los pacientes (175) con un tiempo medio de 320
cia de revascularizacin coronaria y de tratamien-
das. De ellos, el 27% (47) recibieron un segundo
to betabloqueante.
choque inapropiado.
De los estudios citados puede deducirse que el
En el grupo de pacientes de prevencin secun-
riesgo de accidentes de trfico consecuencia de
daria, 342 (32%) recibieron un choque apropiado
descargas del DAI es bajo, que el periodo de ma-
al cabo de un tiempo medio de 509 das, y de ellos
yor riesgo corresponde a los 6 primeros meses
166 (49%) recibieron un segundo choque apro-
tras implante, que es mucho menor en pacientes
piado, con un intervalo medio entre ambos cho-
con indicacin por prevencin primaria y que el
ques de 400 das.
riesgo de recurrencia de arritmias es potencial-
Los choques inapropiados ocurrieron en 177 pa- mente predecible ante la presencia de determina-
cientes (17%) al cabo de un tiempo medio de 639 dos factores de riesgo.
das y de ellos 60 (34%) recibieron un segundo
choque inapropiado con un intervalo medio entre LEGISLACIN EN ESPAA
ambos de 243 das.
La legislacin vigente relativa a los permisos de
Basndose en estos datos, los autores proponen conducir est recogida en el Decreto 818/2009, de
un diagrama de flujo aplicable a los conductores 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento
privados con DAI (Figura 1) mientras que restrin- General de Conductores (BOE n 138 de 08 de Ju-
nio de 2009).
Editorial. DAI y Conduccin de vehculos 3

En sus consideraciones iniciales, menciona la in- En Espaa, el carnet de conducir es un docu-


tencin de la Unin Europea (UE) de armonizar la mento oficial emitido por la Direccin General de
normativa sobre el permiso de conduccin, para Trfico (DGT), y para su obtencin o renovacin el
evitar diferencias significativas entre los Estados conductor debe superar un reconocimiento mdi-
miembros, particularmente las relativas a la perio- co que se realiza en centros mdico autorizados
dicidad en la renovacin de los permisos de con- que deben investigar la existencia de patologas
duccin, las subcategoras de vehculos o el mo- que supongan un riesgo para la capacidad de con-
delo comunitario de permiso, del que existen mas ducir.
de 110 modelos.
Entre las patologas cardiacas se incluyen la in-
De acuerdo con esta directiva de la UE, el regla- suficiencia cardiaca, las valvulopatas, las arritmias
mento vigente en Espaa establece un modelo cardiacas, la angina de pecho, el infarto agudo de
nico de permiso de conduccin y clasifica a los miocardio y la hipertensin arterial.
conductores dependiendo del vehculo que con-
Con respecto a los marcapasos y DAI, las limita-
ducen en dos grupos, el grupo 1 (categoras AM,
ciones o restricciones se muestran en la tabla I.
A1, A2, A, B y B+E) que incluye a los conductores
de motocicletas, coches y vehculos sin trailer y el Sorprende que la normativa relativa a los centros
grupo 2 (categoras C, D y E) comprende a los que de reconocimiento de conductores, en el anexo
conducen vehculos de mas de 3,5 toneladas y au- dedicado a los medios con que deben contar di-
tocares que superen los ocho pasajeros, excluido chos centros solo indica como medios de valora-
el conductor. Los conductores de taxis, ambulan- cin la auscultacin, la toma de la presin arterial
cias y otros vehculos con fines profesionales se y la electrocardiografa, lo que hace suponer que
encuadran en un grupo intermedio, el BTP, permi- el legislador considera que los datos relativos a la
so vlido slo en el mbito nacional que se incluye funcin ventricular deben ser aportados por el pa-
por vez primera. ciente y conlleva evidentemente la participacin

Tabla I. Espaa. Normativa relativa a pacientes con dispositivos cardiacos electronicos


implantados y permiso de conducir
Criterios de aptitud para obtener o Adaptaciones, restricciones y otras limitaciones en personas,
prorrogar permiso o licencia vehculos o de circulacin en permiso o licencia sujetos a
de conduccin ordinarios condiciones restrictivas

Grupo 1: AM A1, A2, Grupo 2: BTP, C1, Grupo 1 (4) Grupo 2 (5)
A, B, B + E y LCC C1 + E, C, C + E,
(art. 45.1) (2) D1, D1 + E, D, D + E
(art. 45.1b y 2) (3)

4.3 Marcapasos No debe existir dem grupo 1. Transcurrido un mes desde Transcurridos tres meses desde
y desfibrilador utilizacin de la aplicacin del marcapasos, la aplicacin del marcapasos,
automtico marcapasos con informe favorable de un con informe favorable de un
implantable especialista en cardiologa, se especialista en cardiologa, y
podr obtener o prorrogar el siempre que se cumplan los
permiso o licencia con un perodo dems criterios cardiolgicos,
de vigencia establecido a criterio se podr obtener o prorrogar
facultativo. el permiso con un perodo de
vigencia mximo de dos aos

No debe existir dem grupo 1. Transcurridos seis meses desde No se admite


implantacin de el implante del desfibrilador
desfibrilador automtico, siempre que no
automtico exista sintomatologa, con informe
implantable del especialista en cardiologa,
se podr obtener o prorrogar
el permiso o licencia con un
perodo de vigencia mximo de
un ao. Los mismos criterios se
aplicarn en caso de descarga,
no permitindose en ningn caso
las recurrencias mltiples ni una
fraccin de eyeccin menor del
30 por ciento.
4 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Tabla II. Recomendaciones sobre conduccin y pacientes con DAI en Reino Unido (UK), Estados
Unidos (USA) Unin Europea (UE) y Espaa
Tipo de Limitacion
Patologa Limitacin UK Limitacin USA Limitacin UE
licencia Espaa
Implante DAI Clase 1 6 meses 6 meses 3 meses 6 meses
por TV/FV con
incapacidad Prev. Clase 2 Permanente Permanente Permanente Permanente
secundaria

Implante DAI por Clase 1 1 mes si FEVI > 35%, 6 meses 3 meses 6 meses
TV sostenida sin no TV rpida con EP
incapacidad Prev. y TV inducida que
secundaria puede ser limitada
por estimulacin,
durante el estudio
postimplante

Clase 2 Permanente Permanente Permanente Permanente

Implante DAI prev. Clase 1 1 mes 1 semana 4 semana 6 meses


Primaria
Clase 2 Permanente Permanente Permanente Permanente

Revisin DAI Clase 1 1 mes tras actuacin Sin especificacin 1 mes despus de No contemplado
sobre los cables sustitucin de los
o cambio de cables
antiarritmicos

1 semana tras cambio Sin especificacin 1 semana tras cambio No contemplado


del generador generador

Tras terapia del DAI Clase 1 6 meses tras terapia 6 meses tras terapia 1 mes despus de No contemplado
apropiada y/0 ATP, con apropiada sustitucin de los
medidas preventivas cables
de la recurrencia y sin
posteriores terapias
sintomticas

1 mes tras terapia No distincin entre Hasta correccin No contemplado


inapropiada, tras apropiadas e causa de la terapia
corregir las causas de inapropiadas inapropiada
esta terapia

de un cardilogo ajeno al centro, pues entre las es- de 5.573, lo que supone una tasa respectivamente
pecificaciones referentes al DAI, se incluye la valo- de 102 y 120 implantes por milln de habitante,
racin de la fraccin de eyeccin. correspondiendo cerca del 70% de la unidades a
primoimplantes y el 30% a recambios.
Con respecto a la indicacin del DAI, prevencin
primaria y secundaria, no se establece ninguna di- Segn datos publicados en el citado informe, la
ferencia ni tampoco con respecto a la cardiopata mitad de los pacientes tenan una disfuncin sis-
que motiv el implante, a la naturaleza de la des- tlica ventricular izquierda severa con fraccin de
carga (apropiada o inapropiada) ni a los procedi- eyeccin (FE) menor del 30%, el 25% tenan una
mientos de recambio del generador o sustitucin FE entre el 30 y 40%, que en el 7,8% estaba com-
de los cables. prendida entre el 41 y 50% y en el resto (16,2%) la
FE era mayor de 50%.
En Espaa, segn datos procedentes del X infor-
me Oficial del Registro Espaol de DAI, de la Sec- A la vista de estos datos y en el caso de conduc-
cin de Electrofisiologa y Arritmias de la Socie- tores de un vehculo del Grupo 1, mas del 25%
dad Espaola de Cardiologa9, correspondiente a pierden, con el implante del DAI, definitivamente
la actividad registrada del ao 2013, el numero de la capacidad de conducir y el resto la pierden du-
implantes fue de 4772 (primoimplantes y recam- rante seis meses siempre que permanezcan asin-
bios) aunque segn otras fuentes dicho nmero fue
Editorial. DAI y Conduccin de vehculos 5

Tabla III. Recomendaciones para conduccin en pacientes con DAI. Consenso de la European
Heart Rhythm Association 2009
Conductor particular Conductor profesional
DAI prevencin secundaria Tres meses Permanente
DAI prevencin primaria Cuatro semanas Permanente
Tras descarga apropiada Tres meses Permanente
Tras descarga inapropiada Hasta correccin de la causa Permanente
Tras recambio del generador Una semana Permanente
Tras recambio de cable Cuatro semanas Permanente
Negativa a DAI por prevencin No restricciones Permanente.
primaria
Negativa a DAI por prevencin Siete meses Permanente
secundaria

tomticos, sin descargas y con aceptable funcin comercial al no incluido en los trminos previos.
ventricular. Estos grupos (no comerciales y comerciales) con
ciertas salvedades se equiparan a los grupos 1 y 2
LEGISLACIN EN OTROS PASES de la clasificacin actual de la UE.
Las recomendaciones emitidas por la American
ACTITUD FRENTE AL PACIENTE
Heart Association, completadas posteriormen-
te con un anexo10 y la North American Society Tras el implante, se debe informar al paciente de
for Pacing and Electrophysiology (AHA/NASPE) su nueva situacin con respecto a su capacidad de
se muestran junto las correspondientes de la Eu- conducir y como no puede ser de otro modo, nues-
ropean Society of Cardiology11, Reino Unido y la tra informacin debe acomodarse a la legislacin
actual normativa de Espaa en una tabla compa- actual aunque estemos en desacuerdo con algu-
rativa. Tabla II. nos aspectos de la misma, por considerarla poco
discrimativa, rgida y limitada en sus trminos.
En el ao 2009 se public por la European Heart
Rhythm Association (EHRA) un consenso sobre Es conveniente facilitar al paciente una serie de
conduccin y pacientes con DAI12, en el que se consejos que deben incluir la recomendacin de
reconocen las diferencias legislativas entre los di- que si durante la conduccin se encuentra mal o
ferentes pases y se seala que se debe distinguir percibe palpitaciones, debe parar su vehculo en
entre pacientes con DAI por prevencin primaria, sitio seguro, dejar de conducir, pedir ayuda y nun-
indicacin cada vez mas frecuente, y aquellos en ca acudir al hospital conduciendo.
que la indicacin se estableci por prevencin se-
A pesar de estar informados, algunos pacientes
cundaria y cuyas recomendaciones se resumen en
se ven obligados por sus circunstancias persona-
la tabla III.
les a incumplir la normativa actual, lo que supone
Los conductores se clasifican en estas recomen- que se colocan en situacin de grave responsabi-
daciones no segn el vehculo que conducen lidad legal.
(como en Espaa) sino segn otros parmetros y
Esta situacin ha sido recientemente comproba-
conceptos como son los Km recorridos al aos, el
da en un estudio observacional prospectivo mul-
tiempo de conduccin, el peso del vehculo, etc.
ticntrico15 realizado en Irlanda en 275 pacientes
De acuerdo con la Canadian Cardiovascular So-
portadores de DAI con licencia vlida para condu-
ciety Consensus Conference13,14 los conductores
cir de vehculos no comerciales, que investig su
se clasifican en no comerciales y comerciales,
actitud sobre la conduccin de vehculos mediante
considerando conductor no comercial (privado)
las respuestas a un cuestionario annimo.
al que conduce menos de 36.000 Km/ao, condu-
ce menos de 720 horas/ao, utiliza un vehculo de Ya que este pas carece de una legislacin espe-
menos de 11.000 kg de peso y para el que la con- cifica para esta situacin, tras el implante, el m-
duccin no supone su medio de vida y conductor dico comunic por escrito y de palabra las reco-
6 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

mendaciones sobre la conduccin a los pacientes, El 37,9% del total refiri no recordar las reco-
de acuerdo con su criterio basado en las actuales mendaciones mdicas y el 23,0% directamente
guas clnicas. contest que no las cumpli. En general, la dura-
cin media de la abstencin de conducir fue de
El 9,1% de los pacientes (25) dej de conducir
2,22,9 y 3,65,3 meses en los pacientes de pri-
definitivamente tras el implante. El resto fueron se-
maria y secundaria, respectivamente.
guidos durante 26,54,5 meses, de ellos el 25,3%
de los pacientes recibi una descarga, que fue Sorprendentemente el 36,5% de los pacientes de
apropiada en el 52,5% de los casos, siendo la me- prevencin secundaria volvi a conducir al mes
diana del tiempo hasta la primera descarga de 7 del implante. Ocho pacientes (3,3%) recibieron un
meses, sin diferencias significativas entre pacien- choque mientras conducan y cinco resultaron en
tes de prevencin primaria y secundaria, aunque accidentes de trfico. El riesgo anual de un choque
los choques fueron mas frecuentes y mas recurren- durante la conduccin fue de 1,5%.
tes en el caso de prevencin secundaria (36.5% vs
21.3%, P=0,027) y (17.5% vs 6,2%, P=0,011) res-
pectivamente.

BIBLIOGRAFA

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7

Ablacin de Fibrilacin Auricular con


crioenerga: revisin y resultados iniciales de
un centro con experiencia en radiofrecuencia
Francisco Mndez, Concepcin Alonso, Enrique Rodrguez, Jos M. Guerra, Marcos Rodrguez,
Douglas Alvarez, Xavier Violas
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Barcelona, Espaa

RESUMEN do en la energa ms aceptada como alternativa a


la radiofrecuencia. Adems, el desarrollo de un ca-
La ablacin de la fibrilacin auricular (FA) es una
tter baln capaz de crear una lesin circunferen-
opcin de tratamiento cada vez ms indicada en
cial completa alrededor de las venas pulmonares
pacientes con fibrilacin auricular paroxstica y
con una sola aplicacin ha supuesto una simplifi-
persistente. Actualmente la ablacin por radiofre-
cacin del procedimiento ampliamente aceptada
cuencia es la alternativa ms ampliamente utiliza-
entre los profesionales de la electrofisiologa2,4.
da, sin embargo, otra fuente de energa como la
crioterapia ha demostrado ser una tcnica segu-
HISTORIA DE LA CRIOENERGA
ra y eficaz. En el presente artculo se realiza una
revisin de los mecanismos de lesin por crioa- Los antiguos egipcios, y posteriormente Hipcra-
blacin, la tcnica para realizar ablacin con crio- tes fueron conscientes de las propiedades analg-
balones, as como su eficacia, ventajas y posibles sicas y antiinflamatorias del fro. Sin embargo, ha
complicaciones. Finalmente, se discute la expe- sido en los ltimos 200 aos en los que el trata-
riencia inicial de nuestro centro con esta tcnica, miento con fro se ha utilizado de forma localizada
y se compara con los resultados obtenidos con la con el fin de crear lesiones focales en un tejido5
radiofrecuencia As, la ablacin por crioenerga ha sido utilizada en
distintas disciplinas de la medicina.
INTRODUCCIN A nivel del corazn ya en 1948, Hass y Taylor re-
El tratamiento de la FA mediante ablacin con ca- portaron el efecto permanente de la lesin miocr-
tter tiene como principal objetivo el aislamiento dica inducida por crioenerga utilizando dixido
elctrico de las venas pulmonares1,2. En la ltima de carbono como refrigerante. Posteriormente, la
dcada, la ablacin con radiofrecuencia (RF) ha mayor experiencia con crioenerga proviene de
demostrado ser un tratamiento eficaz en pacientes su uso en ciruga cardiaca donde se ha emplea-
con FA paroxstica sintomtica. Esto ha hecho que la do para el tratamiento de todos los sustratos arrt-
FA se haya convertido en uno de los sustratos ms micos. En 1977, Harrison describe la ablacin del
frecuentemente tratados en las unidades de electro- nodo AV con crioterapia; y en ese mismo ao, Ga-
fisiologa y ha llevado a que cada vez ms centros llager et al. describen dos pacientes con sndrome
se inicien en la prctica de ablacin con catteres de Wolff-Parkinson-White (WPW) exitosamente
de la FA. No obstante, el procedimiento de ablacin tratados con crioablacin. En 1991 se realiz el pri-
de FA por RF es complejo, prolongado y altamente mer estudio animal con catteres por va venosa
dependiente de la competencia del operador3. y en 1998 se comercializ el primer catter con
electrodos para registro y estimulacin. En el ao
El avance tecnolgico creciente en el tratamien-
2001 se llev a cabo el primer estudio clnico con
to con catter de la FA ha llevado al desarrollo de
catteres de crioterapia por va venosa6,7.
nuevas fuentes de energa, como el ultrasonido, el
lser o la crioterapia. La alta tasa de fstulas atrio-
MECANISMO DE LA LESIN POR
esofgicas observadas con el ultrasonido llev a la
FRO
retirada del sistema, mientras que los sistemas de
energa lser todava carecen de aprobacin para El dao tisular inducido por la crioenerga se pro-
su uso. La crioterapia sin embargo, se ha converti- duce en tres fases secuenciales:
a) Fase de congelacin-descongelacin,
Correspondencia
Francisco Mendez. b) Fase de inflamacin y hemorragia,
Carrer Sant Antoni M. Claret, 167, 08025 Barcelona. c) Fase de sustitucin fibrtica y apoptosis.
EMail: fmendezzurita@gmail.com
8 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Durante la fase de congelacin, la formacin de con la temperatura en la interfase catter-tejido,


cristales de hielo dentro de la clula distorsiona y el dimetro de la sonda en contacto con el tejido,
comprime componentes del citoplasma y ncleo el tiempo de exposicin y el nmero de ciclos de
celular lo que resulta en un dao tisular que afecta congelacin-descongelacin. La lesin ptima es
en primer lugar a los miofilamentos y a la mitocon- obtenida, generalmente, con dos ciclos de conge-
dria. La segunda fase del dao miocrdico se ca- lacin/descongelacin, durante cuatro minutos7.
racteriza por la aparicin de edema, hemorragia
As pues, la lesin por fro presenta algunos atrac-
e inflamacin. La fase de fibrosis es la fase final en
tivos para su uso en el aislamiento de venas pulmo-
la evolucin de la lesin por fro. A nivel de la mi-
nares. Primero, las lesiones de crioenerga resultan
crocirculacin se produce una reduccin del flujo
en menor disrupcin endotelial y por ende en me-
sanguneo en el interior de la lesin pero no as
nor potencial trombognico. Segundo, la preser-
en el tejido adyacente. Las lesiones resultantes por
vacin de la ultraestructura tisular podra resultar
tanto, tienen bordes claramente delimitados, con
en menor dao colateral a estructuras vecinas. Ter-
reas densas de tejido fibrtico, bandas de con-
cero, las lesiones producidas por la crioablacin
traccin necrtica y una matriz tisular conservada
producen una menor incidencia de estenosis de
lo que las hace menos trombognicas y con menor
venas pulmonares debido a la poca contraccin
potencial arritmognico7,8,9.
tisular observada durante la fase de cicatrizacin
Las dimensiones de la lesin estn relacionadas Cuarto, las lesiones bien delimitadas pueden ser

Figura 1. Se muestra como la inyeccin de contraste dentro en cada vena pulmonar permite valorar el adecua-
do posicionamiento del catter baln al lograrse la oclusin completa de la vena pulmonar.
VPSD: vena pulmonar superior derecha, VPSI: vena pulmonar superior izquierda, VPID: vena pulmonar inferior derecha. y VPII: vena pulmonar
inferior izquierda
Ablacin de Fibrilacin Auricular con crioenerga 9

menos arritmognicas9. Quinto, la adhesin del especificidad del 95%3. Por tanto, si no se alcanzan
catter durante el enfriamiento resulta en un incre- temperaturas adecuadas en los primeros dos mi-
mento de la estabilidad, lo cual es particularmente nutos es recomendable interrumpir la aplicacin y
ventajoso en regiones tcnicamente de abordaje reposicionar el baln.
difcil como el ridge entre las venas pulmonares
La variabilidad anatmica de las venas pulmona-
izquierdas y la orejuela.
res hace que en algunos casos sea difcil obtener
la oclusin completa de la vena. En estas situacio-
TCNICA DE ABLACIN CON
nes se han descrito algunas maniobras que pue-
CRIOBALONES
den ser de utilidad. Inicialmente, es recomendable
El sistema de crioablacin Artic Front Advance intentar introducir el catter circular en una rama
(Medtronic Inc, Minnesota, Minn) es la segunda de la vena diferente para obtener una alineacin
generacin de criobaln disponible para uso cl- que favorezca la oclusin. Otra maniobra til es la
nico. El sistema incluye un catter baln de 10.5 tcnica de pull-down. Esta maniobra se utiliza
Fr con un mecanismo deflectable que utiliza como cuando no se consigue ocluir de forma completa
refrigerante xido nitroso (N2O). Tiene una luz cen- el borde inferior de la vena y consiste en realizar
tral que permite la inyeccin de suero o contraste, una traccin hacia abajo del baln una vez que el
y la colocacin de un catter de mapeo circular flujo de gas ha llenado completamente el baln y
que sirve como gua para lograr el acceso a las ste se ha adherido al endocardio. La duracin de
venas, y adems permite el mapeo de la actividad la aplicacin es de 240 300 segundos, y habitual-
elctrica dentro de la misma. mente se realizan dos aplicaciones en cada vena
pulmonar.
El acceso a la aurcula izquierda se realiza a tra-
vs de puncin transeptal. Seguidamente, la vaina El objetivo del procedimiento es conseguir el ais-
del transeptal debe intercambiarse por la vaina lamiento de la vena pulmonar. El catter circular
deflectable de 15 Fr FlexCath a travs de la cual permite visualizar la desaparicin de los potencia-
se introduce el criobaln. Se recomienda realizar les de vena durante la aplicacin como se muestra
la puncin transeptal en una posicin anterior baja en la figura 2, confirmando el bloqueo de entrada.
del septum membranoso, ya que punciones en La obtencin de bloqueo de entrada en los prime-
una posicin ms posterior, o dentro del septum ros segundos se ha asociado con una menor tasa
muscular, pueden limitar la maniobrabilidad de la de reconexin10. La confirmacin del bloqueo de
vaina3 Con el catter circular de mapeo se accede salida mediante estimulacin desde el catter cir-
a la vena pulmonar deseada. Dicho catter sirve a cular resulta ms difcil de evaluar, si bien se debe
la vez de gua sobre la cual se avanza el criobaln intentar en todas las venas.
hasta la porcin inicial de la vena pulmonar. El ba-
ln es inflado fuera de la vena y avanzado sobre la COMPLICACIONES DEL
gua hasta ocluir el ostium de la misma (Figura 1). PROCEDIMIENTO
La oclusin de la vena es valorada a travs de la
La parlisis del nervio frnico es la complicacin
inyeccin de contraste por la luz del criobaln.
ms frecuentemente observada con esta tcnica,
Obtener una oclusin completa de la vena es cru-
con una incidencia promedio de 6%. Est relacio-
cial para lograr un aislamiento adecuado ya que
nada con el abordaje de las venas derechas y prin-
significa el contacto adecuado del baln con el
cipalmente de la vena superior derecha.
ostium de la vena. Por el contrario, una oclusin in-
completa significa que el contacto del baln con el Por ello, el abordaje de las venas derechas se
ostium de la vena es insuficiente, Adems, el flujo realiza siempre bajo monitorizacin estricta de la
sanguneo en la zona de poco contacto supone una captura diafragmtica mediante estimulacin del
dificultad para alcanzar la temperatura necesaria nervio frnico a nivel de la vena cava superior (Fi-
para una ablacin adecuada. Una vez confirmada gura 3). La palpacin del hemidiafragma derecho
la oclusin se inicia el enfriamiento del baln que durante la estimulacin frnica permite valorar po-
producir la lesin en el tejido. El descenso de la sibles daos sobre el nervio de forma que la dis-
temperatura es progresivo pudiendo alcanzarse minucin del movimiento del diafragma sugiere
temperaturas de -60 o -70 C. Una temperatura in- la lesin del nervio frnico y debe obligar a inte-
ferior a -51 C ha sido reportada como predic- rrumpir la aplicacin. Recientemente, se ha des-
tor de aislamiento de venas pulmonares con una crito una tcnica que permite la monitorizacin del
especificidad del 100%. Por el contrario tempera- electromiograma diafragmtico mediante la utili-
turas por encima de - 33C predicen la ineficacia zacin de dos electrodos del ECG de superficie.
en el aislamiento de las venas pulmonares con una El electrodo del brazo derecho se sita a nivel del
10 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 2, Bloqueo de entrada durante la crioablacin de la vena pulmonar superior derecha (VPSD): Se mues-
tran el ECG de superficie y los registros intracavitarios obtenidos desde el catter circular posicionado dentro
de la VPSD y del catter decapolar dentro del seno coronario. La flecha indica el potencial de vena pulmonar
(VVPP), el cual se retrasa progresivamente durante la aplicacin hasta lograrse el aislamiento.

Figura 3, A) Reconstruccin de la aurcula izquierda y la relacin anatmica entre la vena cava superior (VCS)
y la vena pulmonar superior derecha (VPSD). B) Catter tetrapolar en la VCS para valorar la captura frnica
durante la ablacin de las venas derechas.

xifoides y el de brazo izquierdo en el borde costal del nervio frnico suele ser transitoria y en menos
derecho a unos 15 cm del anterior (Figura 4). La del 0.5% de los pacientes persiste ms all de un
disminucin en la amplitud del electromiograma ao tras la ablacin9,12,13,14.
es otro criterio utilizado para valorar la lesin del
Una de las complicaciones ms graves es la fs-
nervio11.
tula atrio-esofgica por su elevada letalidad. Esta
Se ha reportado una mayor incidencia de par- complicacin ha sido reportada con la crioabla-
lisis frnica con los criobalones de dimetro ms cin, aunque su incidencia es menor que con la
pequeo (23 mm). Afortunadamente, la parlisis RF15,16. No obstante, con el uso de los criobalones
Ablacin de Fibrilacin Auricular con crioenerga 11

Figura 4, Electrocardiograma de superficie. El electrodo del brazo derecho se ha colocado en el xifoides y del
brazo izquierdo en el reborde costal derecho a 15 cm del anterior. Se evidencia durante la estimulacin desde
VCS la captura diafragmtica como un potencial positivo.

de 2 generacin (ArticFront Advance) se ha evi- EFICACIA DE LOS CRIOBALONES


denciado una incidencia del 12% de lesiones tr-
En los ltimos aos se han publicado gran can-
micas esofgicas inducidas por la ablacin, lo que
tidad estudios que avalan la eficacia de la crioa-
ha llevado a monitorizar la temperatura esofgica
blacin con balones a corto, medio y largo plazo.
de forma casi rutinaria en los procedimientos17.
En centros con experiencia, la tasa de aislamiento
La incidencia de eventos tromboemblicas in- de las venas pulmonares es de alrededor del 98%.
cluyendo ictus isqumico, accidente isqumico Durante el seguimiento la tasa de pacientes libres
transitorio o infarto miocrdico ha sido reportada de recurrencia es alrededor de un 75% al ao en
en alrededor de un 0.5%, incidencia similar a la diferentes series3,12,21.
observada con radiofrecuencia. Igualmente las
La primera experiencia publicada de un centro
complicaciones relacionadas con el sitio de pun-
espaol report un aislamiento completo de todas
cin (hematoma inguinal o pseudoaneurisma) son
las venas en 95.2% de los casos. La probabilidad
similares a las reportadas con RF (1.2 1.8%), a
de encontrarse libre de recurrencia al 1er y 2do ao
pesar de la utilizacin de una vaina de mayor di-
tras la ablacin fue, respectivamente, de 86.2 y
metro con el uso de criobalones3,12,18.
72.2% para FA paroxstica, y, del 49 y 36.4% para
Otra complicacin, poco frecuente, es la hemo- FA persistente22. Con el uso de catteres de segun-
rragia pulmonar. La obtencin de temperaturas da generacin se ha reportado una tasa de xito
extremadamente bajas durante la aplicacin, aso- similar (80%) al ao del procedimiento13.
ciada generalmente con un posicionamiento del
En resumen, la eficacia de la crioablacin es simi-
baln ms profundo dentro de la vena, puede in-
lar a la reportada con radiofrecuencia. No obstan-
ducir dao de las estructuras venosas y/o dao he-
te, el tiempo de ablacin, el tiempo de fluoroscopia
morrgico de la vena19.
y la dosis de radiacin por procedimiento es signi-
Finalmente, Khne M. et al, demostraron en una ficativamente mayor con la crioablacin23,24.
pequea serie de pacientes, que el dao miocr-
dico, medido como elevacin de biomarcadores EXPERIENCIA DE NUESTRO CENTRO
(troponina T), es menor en los pacientes someti-
En el ao 2012 se incorpor en nuestro centro la
dos a un procedimiento con crioablacin que con
tcnica de ablacin con criobalones para el trata-
radiofrecuencia. La lesin circunferencial relativa-
miento de la fibrilacin auricular. Desde entonces
mente grande de la ablacin con criobalones re-
se han realizado 49 procedimientos con esta tcni-
sulta en una menor injuria miocrdica que la pro-
ca. La media de edad de los pacientes fue de 568
ducida por pequeas lesiones individuales de la
aos (81% hombres). En 38 (81%) pacientes la in-
energa de RF20.
12 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 5, Disminucin a travs de los aos de los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia durante la
crioablacin.

Figura 6, Diferencias entre los tiempos de procedimiento y de fluoroscopia entre los procedimientos de abla-
cin por RF y crioablacin.

dicacin fue FA paroxstica, en 5 (11%) persistente derecha y 83% en la inferior derecha. Se ha anali-
y en 3 (6%) persistente de larga duracin. zado la evolucin en la eficacia del procedimiento
por ao, observndose un aumento progresivo del
En todos los casos se realiz estudio anatmico
porcentaje de pacientes en los que se consigue el
de la aurcula izquierda con tcnicas de imagen,
aislamiento de las 4 venas pulmonares (60% en
previamente al procedimiento. El acceso a la au-
2012, 75% en 2013 y 88% en 2014).
rcula izquierda se realiz, como hemos descrito,
a travs de puncin transeptal con vaina de 8.5 F La duracin media del procedimiento fue de
convencional. Posteriormente se procedi al in- 16443 minutos con un tiempo en aurcula izquier-
tercambio de dicha vaina por la vaina deflectable da de 10023 minutos y tiempo de fluoroscopia
FlexCath. Seguidamente se administr un bolus de de 4312 minutos. Como se muestra en la Figura 5
Heparina sdica (100 UI/kg de peso). En los casos se observa una progresiva disminucin de dichos
en que el paciente estaba en fibrilacin auricular, tiempos a lo largo de nuestra experiencia.
se realiz cardioversin elctrica sincronizada una
Se ha comparado esta serie inicial de crioabla-
vez introducida la vaina deflectable en la aurcu-
cin con una serie de 193 pacientes sometidos a
la izquierda. El abordaje de las venas pulmonares
ablacin de FA por radiofrecuencia en el mismo
se inici por la vena superior izquierda, luego la
perodo de tiempo. En cuanto a factores relacio-
vena inferior izquierda, vena inferior derecha y
nados con el procedimiento, no se han observado
finalmente vena superior derecha. El porcentaje
diferencias significativas en la duracin del proce-
de aislamiento obtenido en cada una de las venas
dimiento y tiempo en aurcula izquierda. Sin em-
pulmonares fue del 97% en la superior izquierda,
bargo, el tiempo de escopia fue significativamente
97% en la inferior izquierda, 90% en la superior
Ablacin de Fibrilacin Auricular con crioenerga 13

mayor en los procedimientos de crioablacin. (Fi- Se produjeron 2 pseudoaneurismas vasculares,


gura 6) uno de los cuales requiri tratamiento quirrgico.
La tasa de pacientes libre de recurrencias a 6 y
CONCLUSIONES
12 meses de seguimiento fue significativamente
mayor con crioablacin (86% y 80%) que con ra- La crioablacin de venas pulmonares con balo-
diofrecuencia (79% y 72%). nes es una tcnica con eficacia y seguridad simi-
lar a la observada con radiofrecuencia. A pesar de
Entre las complicaciones mayores destacan un
ser una tcnica a priori ms sencilla, no est exenta
taponamiento cardiaco que requiri tratamiento
de complicaciones graves por lo que requiere de
quirrgico y un accidente cerebrovascular. Se ob-
un manejo cuidadoso y sistemtico por parte del
serv parlisis frnica en 3 casos, uno en la vena
operador
inferior derecha y dos en la superior derecha. En
todos los casos se constat recuperacin de la pa-
rlisis frnica antes de finalizar el procedimiento.

BIBLIOGRAFA

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15

Nuevos avances en la monitorizacin


electrocardiogrfica prolongada: Reveal
LINQTM
ngel Moya-i-Mitjans, Jaume Francisco-Pascual, Jordi Prez-Rodn, Nuria Rivas-Gndara, Ivo Roca-
Luque, David Garca-Dorado
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Universidad Autnoma de Barcelona. H.U.Vall dHebron. Barcelona. Espaa

RESUMEN ha llevado, a un aumento de las indicaciones de


monitorizacin ECG prolongada en sus diversas
En este articulo se revisa el papel de la monito-
modalidades, cuyo rendimiento diagnstico y cos-
rizacin electrocardiogrfica (ECG) prolongada.
te efectividad vara en funcin de la indicacin as
Se analizan las diferentes modalidades existentes
como de la modalidad de registro utilizada.
hasta el momento actual, valorando sus aportacio-
nes y limitaciones. Se hace especial nfasis en el As, la mejora en calidad y duracin de los sis-
papel de la monitorizacin prolongada con regis- temas de grabacin convencional (Holter continuo
tradores de asa cerrada y se valora las ventajas de de 24, 48 y hasta 7 das) no ha ido acompaado
los nuevos registradores de ltima generacin Re- de un aumento del rendimiento diagnstico. Esta
veal LINQTM (Medtronic). falta de rentabilidad diagnstica viene dada por el
hecho de que la mayora de eventos que se busca
INTRODUCCIN diagnosticar con el Holter, son eventos paroxsti-
cos, que suelen aparecer de forma ocasional y ha-
La monitorizacin electrocardiogrfica (ECG)
bitualmente de forma inesperada. Por otra parte,
prolongada ha representado en los ltimos aos
las nuevas formas de registro mas prolongadas
una herramienta importante en el conocimiento
no estn exentas de limitaciones, ya sea por el he-
del comportamiento fisiolgico del ritmo cardia-
cho de su relativa incomodidad y la necesidad de
co, en el diagnstico de determinadas arritmias
adherencia de electrodos a la piel, o por que los
paroxsticas, en el seguimiento de pacientes con
dispositivos implantables requieren, para su im-
patologas cardiovasculares de riesgo, en la estra-
plementacin, un mnimo abordaje quirrgico, que
tificacin de riesgo de determinados pacientes y
dado que se trata de herramientas diagnsticas, no
en la deteccin de arritmias silentes.
siempre son bien aceptados por los pacientes. Por
La evolucin de los sistemas de registro de ECG otra parte, la optimizacin de estos sistemas ha lle-
prolongada se ha producido en diversas direccio- vado a limitar su tamao y a priorizar la seleccin
nes, que han ido desde la mejora en la calidad de los trazados que deben de ser grabados, en
y cantidad de los registros, de forma que actual- ocasiones son artefactos o alteraciones del ritmo
mente es posible obtener trazados de ECG de 12 no patolgicamente significativas, lo que puede
derivaciones de excelente calidad, al aumento del producir perdida de registros de inters (Tabla I).
periodo de monitorizacin, ya sea en tiempo real,
En esta revisin se intentar resumir la evolucin,
que puede llegar hasta 7 das y en grabacin in-
indicaciones y limitaciones de los diversos sistemas
termitente, que puede ser llevado por el paciente
de registro, y se describe el sistema Reveal LINQTM,
hasta durante varias semanas con grabadoras ex-
que aporta una serie de novedades no slo por su
ternas o hasta unos 3 aos en el caso de graba-
tamao sino por sus capacidades diagnsticas.
doras implantables, o en el desarrollo de diversos
algoritmos de grabacin y anlisis, que permiten
HOLTER DE ECG DE REGISTRO
desde el anlisis automtico de arritmias, a la po-
CONTINUO
sibilidad de analizar la variabilidad RR o a la capa-
cidad de identificar la presencia de determinadas La historia da la monitorizacin ECG prolongada
arritmias para su grabacin automtica. Todo ello se inici en 1961 con la descripcin por parte de
Norman Holter de la posibilidad de registro de tra-
Correspondencia zados de ECG durante 24 horas.
ngel Moya-i-Mitjans
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa Durante varias dcadas los registros de ECG de
P Vall dHebron 119 129. 08035 Barcelona 24 o 48 horas, han aportado informacin sobre el
Telefono: 932746166 FAX: 932746002
eMail: amoyamitjans@gmail.com
comportamiento del ECG en diferentes circuns-
16 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Tabla I. Principales ventajas y limitaciones de los distintos mtodos de monitorizacin


Holter 24 horas RE sin asa ELR ILR
Ventajas Bajo coste Bajo coste Registro Registro retrospectivo
Registro arritmias Fcil de usar retrospectivo y y prospectivo
asintomticas prospectivo Registro arritmias
Registro arritmias asintomticas
asintomticas Monitorizacin
prolongada
Limitaciones Tiempo Ausencia Tiempo de Invasivo
monitorizacin de registro monitorizacin Mayor coste
corto de arritmias limitado
Rendimiento asintomticas Aceptacin por
diagnstico No se dispone del parte del paciente
limitado inicio del evento
Indicaciones Sntomas muy Sntomas Sntomas frecuentes Sntomas infrecuentes
frecuentes frecuentes (<1/mes)
(Palpitaciones Previo a implante
de ILR
Abreviaturas RE: Registrador de eventos, ELR: External loop recorder; ILR: Implantable loop recorder

TABLA II. Indicaciones y rendimiento diagnstico del Holter de 24 horas. Se muestran el nmero
de exploraciones solicitadas por indicaciones y su rendimiento diagnstico en una serie de un
hospital terciario durante 6 meses26
Nmero exploraciones Diagnstico n (%)
Ictus criptognico 197 1 (0.5)
Alteracin ECG 171 7 (4.1)
Sincope 144 5 (3.5)
Palpitaciones 103 17 (16.5)
Estratificacin de riesgo en cardiopatas congnitas 93 2 (2.2)
Seguimiento tratamiento antiarrtmico 68 16 (23.8)
Mareo 48 4 (8.3)
Seguimiento ablacin de FA 32 8 (25)
Sospecha disfuncin de marcapasos 10 2 (20)
Isquemia 3 0 (0)
Otros 142 6 (4.2)
Total 1011 67 (6.5)

tancias patolgicas y normales, ayudando a defi- de ECG de 12 derivaciones de buena calidad, lo


nir el patrn normal de comportamiento del ritmo que ha facilitado la mejor identificacin de la mor-
cardaco. Asimismo han permitido diagnosticar fologa de los latidos y de forma especfica de las
determinadas arritmias en pacientes cuando stas extrasstoles y los episodios de taquicardia as
estaban presentes en el momento en que llevaban como la localizacin de las alteraciones de la repo-
el registro. larizacin. Por otra parte, la mejora en el software
de anlisis, ha permitido analizar las alteraciones
La tecnologa aplicada a estos sistemas de regis-
en la variabilidad de la frecuencia cardiaca, lo que
tro ha permitido, por una parte obtener trazados
Nuevos avances en la monitorizacin electrocardiogrfica 17

se ha usado como predictor de riesgo de padecer mente larga como para que el paciente tenga
eventos cardiovasculares. tiempo de aplicarse el registrador11, tienen severas
limitaciones ya que no permiten registrar el inicio
De todos modos, en el momento actual, el registro
de dichos episodios, informacin que frecuente-
de ECG de 24-48 horas y en casos excepcionales
mente es muy relevante a la hora de interpretar el
de hasta 7 das tiene un rendimiento diagnstico
mecanismo de la arritmias. Por otra parte, su uso
limitado en la mayora de las indicaciones para las
en el estudio de pacientes con sncope tiene im-
que se usa (Tabla II).
portantes limitaciones, porque si el paciente se lo
Las ltimas guas de prctica clnica sobre la indi- aplica en el momento en que se ha recuperado del
cacin del registro Holter de ECG continuo, se pu- episodio sincopal, en la inmensa mayora de las
blicaron en 19991, En aquellas guas se daba como ocasiones, la posible causa y el inicio del sncope
indicacin clase I el estudio de pacientes con sn- suele haber desaparecido.
cope de etiologa desconocida, palpitaciones o la
Por todo ello, si bien esta tecnologa fue en su mo-
sospecha de disfuncin de marcapasos. Asimismo
mento bien recibida como una extensin del Hol-
se recomendaba su uso en pacientes con cardiopa-
ter convencional, especialmente en el estudio de
tas congnitas o con sndrome de QT largo en los
palpitaciones recurrentes, en el momento actual su
que se sospechara que podan presentar arritmias.
uso es muy limitado
Sin embargo en los ltimos aos, diversas series,
Cabe destacar sin embargo que recientemente
incluida nuestra propia experiencia, han mostrado
han aparecido algunas aplicaciones en los telfo-
que el rendimiento diagnostico global del Holter
nos inteligentes que permiten registrar un trazado
es limitado y que, a pesar de que su coste en ge-
de ECG de relativa buena calidad y fiabilidad12, de
neral es relativamente bajo, su coste por diagns-
forma que debido a la facilidad de uso, a la posibi-
tico es elevado2,3,4.
lidad de que sea usado de forma mas extensa por
Entre otras indicaciones que se haban conside- parte de la poblacin, al relativo bajo coste y a la
rado estaba la estratificacin de riesgo de deter- ausencia de efectos secundarios negativos, puede
minados grupos de pacientes, ya sea por la detec- usarse como primera aproximacin en algunos pa-
cin de arritmias no sostenidas y por la alteracin cientes con palpitaciones de causa desconocida.
de parmetros de variabilidad de frecuencia car-
Registradores de eventos de asa cerrada
diaca o de dispersin del QT5. Sin embargo en el
momento actual hay pocas indicaciones teraputi- Debido a las limitaciones del Holter de ECG con-
cas, como por ejemplo la implantacin de un des- tinuo y de los registradores de eventos prospecti-
fibrilador automtico implantable, basadas en los vos, se desarrollaron los registradores con memo-
hallazgos del Holter, quizs con la excepcin de la ria de asa.
presencia de taquicardia ventricular no sostenida
Se trata de sistemas de registro que emplean una
en pacientes con miocardiopata hipertrfica.
cinta sin fin, sobre la que va grabando y borrando
Otros posibles usos del Holter pueden ser la mo- continuamente. En las versiones iniciales, cada vez
nitorizacin de la posible presencia de fibrilacin que el paciente activaba el sistema, habitualmente
auricular (FA) ya sea en pacientes que han sufrido por la presencia de sntomas, se conservaba gra-
un ictus de causa desconocida6 o tras la ablacin bado un trazado de ECG que inclua el registro de
para aislamiento de venas pulmonares7 o tras tra- varios minutos previos a la activacin y unos dos
tamiento antiarrtmico. El rendimiento diagnostico minutos posteriores. De esta forma, al quedar re-
en la deteccin de FA en estas situaciones clni- gistrado en la memoria el trazado de varios minutos
cas es, en general, bajo de forma que un registro antes de la activacin, la probabilidad registrar el
negativo, no permite descartar la presencia de la momento del episodio sincopal en el caso de que
arritmia8. se active por sncope o el inicio de un episodio de
palpitaciones es relativamente elevado.
Registradores de eventos de larga
duracin sin memoria de asa Ms recientemente, estos sistemas han incorpo-
rado la capacidad de grabacin automtica de
Debido a estas limitaciones, hace unos aos se
arritmias, sin necesidad de que el paciente active
desarrollaron los llamados registradores de even-
el sistema. El criterio inicial que activaba la gra-
tos (RE) prospectivos, que consistan en unos sis-
bacin automtica, era nicamente la frecuencia
temas en los que el paciente se aplicaba el regis-
cardiaca (FC), de forma que el sistema grababa
trador en el momento en que tena sntomas9,10. Si
aquellos episodios con una frecuencia cardiaca su-
bien estos dispositivos permiten grabar episodios
perior o inferior a valores de corte programados.
de palpitaciones de una duracin lo suficiente-
18 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 1: Rendimiento diagnstico de ELR en palpitaciones y sncopes segn series recientes publicadas
(15,16,17) y experiencia propia (VH)

De esta forma el dispositivo era capaz de detectar avanzado, as como episodios de taquicardia su-
episodios de taquicardia, independientemente de praventricular o ventricular14.
la morfologa de la misma, bradicardia o asistolia.
Hay dos tipos de dispositivos con sistemas de
La calidad de los registros permita habitualmen-
registro con memoria de asa, los externos (cono-
te detectar si los episodios de taquicardia eran de
cidos en la literatura anglosajona como external
QRS ancho o estrecho as como el grado de si-
loop recorders o ELR) y los implantables (conoci-
militud con el QRS basal y asimismo en muchas
dos en la literatura anglosajona como implantable
de las ocasiones en que se graban asistolias era
loop recorders o ILR). Como su nombre indica, los
posible detectar si se trataba de bloqueo auricu-
ELR, son dispositivos no invasivos La mayor dife-
loventricular (A-V) o episodios de pausas sinu-
rencia entre ellos es la extensin del periodo en
sales. Dado que no siempre los episodios de FA,
que pueden ser llevados por el paciente as como
superan la frecuencia de corte establecida para la
por el hecho de que los registradores de eventos
deteccin de taquicardias, se han elaborado unos
externos, son dependientes de la colaboracin del
nuevos criterios de deteccin de FA, basados en la
paciente mientras que los implantables no. Recien-
irregularidad del RR, de forma que esta pueda ser
temente se ha publicado un documento de con-
detectada independientemente de la FC de la FA.
senso sobre el uso de los sistemas de monitoriza-
As pues en el momento actual, la mayora de los cin ECG prolongada.
registradores de eventos de asa cerrada pueden
ELR
grabar tras la activacin por parte del paciente, ha-
bitualmente tras sntomas, o de forma automtica Los registradores de eventos externos se carac-
episodios de taqui o bradi arritmia o episodios de terizan por ser unos dispositivos con memoria de
FA, que pueden coincidir con sntomas o que pue- asa, que registran a travs de electrodos cutneos,
den ser asintomticos (arritmias silentes)13 ya sea en forma de electrodos independientes o
integrados en una camiseta. Los propios pacien-
Esta situacin plantea varios escenarios clni-
tes se colocan diariamente los electrodos y estos
cos diferentes. El primero de ellos corresponde
se conectan al sistema de registro que graba los
a aquellos trazados que se obtienen coincidiendo
eventos marcados por el paciente o de forma auto-
con la presencia de sntomas, ya sea en grabacin
mtica las arritmias detectadas.
manual o automtica. En esta situacin la ausencia
de arritmias documentadas durante los sntomas, Por sus propias caractersticas, estos sistemas
permite por lo menos descartar una etiologa arrt- suelen ser llevados por los pacientes no mas de
mica de los sntomas, lo que en la mayora de las varias semanas, de forma que son tiles en el es-
ocasiones es de especial relevancia. El problema tudio de sntomas que tengan una frecuencia de
se puede plantear en la interpretacin de arritmias cada dos o tres semanas, lo que es mas frecuente
asintomticas. De todos modos, se acepta que la en el estudio de palpitaciones que en el de snco-
presencia de determinadas arritmias asintom- pes ya que las palpitaciones suelen presentarse
ticas, especialmente en el caso de pacientes con con mas frecuente que los episodios sincopales.
sncopes tiene valor diagnstico: entre estas arrit- Los datos publicados en la literatura corroboran
mias se considera la presencia de bloqueo A-V que la tasa de rendimiento diagnostico en pacien-
Nuevos avances en la monitorizacin electrocardiogrfica 19

tes en los que se indican por palpitaciones es de Del mismo modo, en los ltimos aos se han pu-
aproximadamente el 80% mientras que en aque- blicado datos que sugieren que el uso de la trans-
llos casos en que se indican por sincopes no supe- misin domiciliaria programada de los datos alma-
ra en 10%15,16,17. (Figura 1) cenados por el ILR, mejora la tasa de diagnstico y
adelanta el mismo con respecto al control presen-
La calidad de los registros suele ser buena y el
cial, tanto por el hecho de que los eventos se de-
nico problema puede ser la adecuada obedien-
tectan antes, como por que con ello se disminuye
cia del paciente en la colocacin diaria de los elec-
el impacto de los artefactos sobre la grabacin de
trodos, que en general es buena, y la posibilidad
eventos clnicos22,23.
de que el paciente presente una alergia de contac-
to a los electrodos, que es baja. A pesar del avance que han representado los ILR,
los sistemas disponibles hasta hace poco tiempo
Recientemente se ha publicado un estudio alea-
tenan algunas limitaciones. Una de ellas es que a
torizado en el que se ha analizado el uso de este
pesar de su reducido tamao, el implante del ILR
tipo de dispositivos en pacientes con ictus de etio-
no dejaba de ser una intervencin quirrgica que
loga desconocida. Se ha podido comprobar que
precisaba de incisin y sutura de la piel. Por otra
el uso de estos dispositivos en una poblacin de
parte, dado que el lugar ptimo de implante es
pacientes con ictus criptognico, comparado con
la pared torcica anterior, en pacientes jvenes y
la estrategia habitual de seguimiento convencional
delgados deja una cicatriz que en ocasiones pue-
y Holter de 24 o 48 horas incrementa la tasa de de-
de ser motivo de rechazo. Asimismo, a pesar de
teccin de FA silente de forma que permite iniciar
su reducido tamao, en un pequeo porcentaje de
el oportuno de tratamiento con anticoagulantes
pacientes puede haber desde infeccin local a in-
orales en una tasa mayor de pacientes y con mayor
tolerancia que obliga a la retirada del dispositivo.
precocidad18.
NUEVO Reveal LINQTM (Medtronic)
ILR
El Reveal LINQTM (Medtronic), el ltimo ILR que
En los ltimos aos es abundante la literatura so-
ha salido al mercado (marzo de 2014), incorpora
bre el rendimiento diagnstico de los dispositivos
importantes avances tecnolgicos respecto a sus
de registro implantables.
predecesores24. (Figura 2)
La mayor experiencia con estos dispositivos im-
Por un lado, es el dispositivo de menor tamao
plantables se refiere a pacientes con sncope de
disponible en el mercado. Mide aproximadamente
etiologa desconocida. La mayora de las series
7 x 45 x 4 mm, lo que significa que es un 87% ms
han incluido dos tipos de pacientes: pacientes con
pequeo que su predecesor, el Reveal XTTM (Med-
baja sospecha de sncope cardiognico, pero con
tronic), sin que ello conlleve una disminucin de la
episodios recurrentes y severos. De forma consis-
longevidad, que se mantiene en 3 aos. Asimismo
tente en este grupo de pacientes se ha hallado una
mantiene la compatibilidad con la prctica de re-
tasa de recidivas sincopales de entre 30 al 35% a
sonancia magntica, sin requerir ningn tiempo de
los dos aos de seguimiento, y en un 50% de estos
espera tras el implante.
pacientes se ha documentado una asistolia mas o
menos significativa, en un 10%, 15% taquiarritmias La tcnica de implantacin del dispositivo tam-
y en el resto ausencia de arritmias. bin ha evolucionado. (Figura 3) Gracias a su redu-
cido tamao, el dispositivo puede ser implantado
El otro gran grupo de pacientes, son aquellos con
de forma mnimamente invasiva, mediante una he-
bloqueo de rama en los que el estudio electrofi-
rramienta especialmente diseada para ello, que
siolgico haba sido negativo. En este grupo de
recuerda a una jeringa para inyecciones. Una vez
pacientes, la tasa de recidivas fue de hasta el 50%
seleccionado el lugar dnde se implantar (habi-
y en un 60-65% de ellos se hall una bradiarrit-
tualmente el 4 espacio intercostal izquierdo a dos
mia habitualmente debida a bloqueo AV paroxs-
centmetros del esternn), y tras anestesia local de
tico13,19,20.
la zona, se realiza una pequea incisin subcen-
Recientemente se ha publicado un nuevo estudio timtrica mediante un bistur diseado para este
en el que se ha analizado el papel del ILR en pa- fin que se suministra con el dispositivo. Posterior-
cientes con ictus de causa desconocida, y del mis- mente, mediante la herramienta de insercin, se
mo modo que ha ocurrido con el ELR, se ha visto inyecta el dispositivo. La posibilidad de sangra-
que la estrategia de implantar un IRL lleva a una do es excepcional y suele ser suficiente dejar un
mayor tasa de diagnsticos y con mayor precoci- par de apsitos de aproximacin y un apsito, sin
dad que siguiendo una estrategia convencional21. precisar puntos de sutura. Si bien deben de ga-
rantizarse las condiciones de asepsia inherentes a
20 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Primeros dispositivos 1998

Mayor duracin

Algoritmos deteccccin automtica de la FA

Mejora de la seal
Miniaturizacin

Figura 2:Evolucin de los ILR Reveal, desde del primer dispositivo hasta el Reveal LINQ. El nuevo Reveal
LINQ comparado con su predecesor, el Reveal XT .

Figura 3. Implantacin de Reveal LINQ . A: En verde se indica la localizacin preferida para el implante del
dispositivo. B: Incisin cutnea. C y D: Implantacin del dispositivo con la herramienta de insercin

todo procedimiento de implante, se puede realizar estas Unidades y conlleva una reduccin impor-
fuera del quirfano, de las salas de implantes de tante del tiempo de implantacin que no va mas
marcapasos y de los laboratorios de electrofisiolo- all de 3 - 5 minutos.
ga, lo que evita interferencias con el programa de
Otro aspecto destacable es la capacidad de su
Nuevos avances en la monitorizacin electrocardiogrfica 21

Figura 4. Registros obtenidos de 2 pacientes portadores de un Reveal LINQ. A: se objetiva un episodio de


bloqueo AV paroxstico que condiciona una pausa sincopal. Ntese que se identifican las ondas P bloqueadas.
B: Deteccin automtica de fibrilacin auricular.

memoria y la calidad de los registros. A pesar de la que permiten detectar episodios de fibrilacin
miniaturizacin del dispositivo, ste ofrece un 20% auricular, incorporando dos algoritmos diferentes
ms de memoria que su predecesor, permitiendo que permiten discriminar la FA de otros ritmos
mantener grabados un total de 59 minutos de re- irregulares como la presencia de extrasstoles o
gistro electrocardiogrfico (hasta 27 min de arrit- la arritmia sinusal, lo que disminuye el nmero de
mias detectadas automticamente, 2 minutos del falsos positivos25 . Asimismo, se ha incorporado un
episodio ms largo de fibrilacin auricular y hasta algoritmo basado en la regularidad del RR, que
30 minutos de eventos activados por el paciente). puede ser de utilidad para detectar episodios de
Est programado para que en los episodios detec- taquicardia auricular o flutter.
tados automticamente de taquicardia, bradicardia
La programacin del dispositivo se ha simplifi-
o pausas se almacenen los 27 segundos previos y
cado. El dispositivo incorpora unas plantillas de
los 30 segundos posteriores a la deteccin. En los
programacin en funcin de la indicacin (snco-
episodios activados por el paciente, quedarn al-
pe, palpitaciones, ictus criptognico) que inten-
macenados los 60 segundos post-activacin y has-
tan maximizar el rendimiento diagnstico, aunque
ta 14 minutos previos a la activacin (en funcin de
el clnico puede modificar a su criterio, en todo
cmo se programe el dispositivo).
momento, los distintos parmetros de deteccin.
Desde el punto de vista de la calidad del regis-
Por ltimo, cabe destacar que el dispositivo se
tro, los datos de los que se dispone en el momento
acompaa de un monitor para la transmisin re-
actual tanto a nivel de comunicaciones publicadas
mota de datos (MyCareLink) y de una potente pla-
como de la prctica diaria permiten asegurar que
taforma online para el seguimiento remoto (Med-
estos mantienen una excelente calidad, que per-
tronic CareLink Network). No es necesario que el
mite no tan solo detectar los QRS, sino tambin las
paciente disponga de una lnea telefnica fija, pues
ondas P. (Figura 4) Adems, el dispositivo incorpo-
el monitor incorpora una tarjeta telefnica SIM. Se
ra algoritmos que permiten detectar de forma fia-
recomienda que el monitor de MyCarLink se colo-
ble tanto los episodios de ruido como de infrade-
que en la mesilla de noche para facilitar la comuni-
teccin, evitando as el almacenamiento de falsas
cacin automtica va Wireless durante las horas
arritmias. Tambin se han mejorado los algoritmos
de sueo, sin la necesidad que el paciente tenga
22 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 5, Monitor MyCareLink (arriba) y ejemplo de resumen mensual del estado de paciente recibido por
va telemtica.

que realizar ninguna accin. El sistema transmite


diariamente los eventos detectados lo que permite
un diagnstico precoz por parte del clnico. Asi-
mismo mensualmente facilita un informe resumen
de la situacin del paciente. (Figura 5)

CONCLUSIN
El nuevo dispositivo Reveal LINQTM (Medtronic),
aporta, sobre los dispositivos actuales, un reduc-
cin del tamao que redunda en una mayor faci-
lidad de implante, con menor agresin quirrgica
del paciente, menor tiempo de implante y menor
impacto sobre la ocupacin y programacin de las
Unidades de Arritmias. Por otro lado el impacto vi-
sual y de posible intolerancia fsica y psicolgica a
dispositivo es menor.
El dispositivo no solo mantiene la misma calidad
de registro de la imagen, sino que ha aumentado
la capacidad de memoria. Por otra parte estos dis-
positivos disponen de un sistema de transmisin
de datos diarios, de forma que se aumenta no solo
la capacidad diagnstica sino que se disminuye
de forma importante la interferencia por artefactos
y se adelanta de forma inmediata la deteccin de
posibles arritmias.
Nuevos avances en la monitorizacin electrocardiogrfica 23

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Sprint Quattro 6946M

E L E S T N D A R PA R A U N
RENDIMIENTO EXCEPCIONAL
DEMOSTRADO POR UNA VIGILANCIA ACTIVA
25

Un nuevo factor etiolgico de la fibrilacin


auricular: El deporte de resistencia.
Fisiopatologa, aspectos clnicos y teraputicos
Naiara Calvo, Antonio Asso, Maruan C. Chabbar, Teresa Olriz, Isabel Calvo
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

INTRODUCCIN entre octubre de 1997 y marzo de 1999 y descri-


bieron un porcentaje significativamente mayor de
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms
prctica deportiva, definida como una actividad
frecuente en la prctica clnica, con una prevalen-
fsica intensa durante al menos 3 horas semana-
cia que aumenta con la edad1,2. Un estudio recien-
les a lo largo de 2 aos, entre los pacientes con FA
te entre la poblacin espaola mayor de 40 aos
idioptica en comparacin con la poblacin gene-
demostr que la prevalencia de FA es del 4,4% y
ral de Catalua (62,7% vs 15,4%). Posteriormen-
se incrementa escalonadamente a partir de los 60
te, este mismo grupo confirm en un estudio que
aos3. Existen unos factores de riesgo bien defini-
incluy la misma poblacin de pacientes depor-
dos para el desarrollo de FA, como la edad, la en-
tistas con FA idioptica y controles emparejados
fermedad cardiaca estructural, la hipertensin, la
por edad seleccionados de la poblacin general
diabetes mellitus o el hipertiroidismo4. Sin embar-
de Girona, que la prctica de deporte actual y pro-
go, la FA puede tambin presentarse en pacientes
longada, definida como una prctica de actividad
menores de 60 aos de edad, sin ninguno de es-
fsica de resistencia de alta intensidad a lo largo
tos factores de riesgo. Esta entidad, denominada
de la vida de ms de 1500 horas, se asoci con
FA idioptica o aislada, puede ser responsable de
una prevalencia tres veces superior de desarrollar
hasta el 30% de los pacientes con FA paroxstica
FA idioptica, y cinco veces superior de desarro-
atendidos en los servicios de Urgencias5,6,7.
llar FA idioptica de origen vagal (OR 5,06, IC del
Estudios recientes sugieren que el ejercicio de 95%: 1,35 a 19)11 Baldesberger y col.12 analizaron
resistencia a largo plazo puede aumentar el ries- un total de 62 ciclistas profesionales que comple-
go de desarrollar FA. Este artculo de revisin tiene taron la carrera de ciclismo profesional del Tour
por objeto analizar la prevalencia de la FA entre los de Suiza al menos una vez durante los aos 1955-
deportistas, los mecanismos fisiopatolgicos res- 1975. Estos ciclistas fueron agrupados por edad,
ponsables de la asociacin entre la prctica de de- peso, hipertensin y el tratamiento farmacolgico
porte de resistencia y la FA, y las opciones terapu- cardiaco con un grupo control de 62 golfistas va-
ticas recomendadas en este grupo de pacientes. rones que nunca haban realizado entrenamiento
de alta resistencia. La incidencia de FA fue signifi-
ASOCIACIN ENTRE FA Y DEPORTE DE cativamente mayor entre los ciclistas. Heidbuchel
RESISTENCIA y col.13 analizaron la relacin entre la prctica de
deportes de resistencia y/o su continuacin y el
Varios estudios han descrito una relacin entre la
riesgo de desarrollar FA en pacientes con flutter
prctica de deporte de resistencia a largo plazo y
auricular sometidos a ablacin del istmo cavotri-
el desarrollo de FA8-22 (tabla I). En 1998, Karjalai-
cuspdeo. La participacin en deportes de resis-
nen y col.8 compararon la prevalencia de FA en de-
tencia fue un factor de riesgo independiente para
portistas veteranos y en un grupo control y demos-
el desarrollo de la FA despus de la ablacin de
traron que la prctica deportiva de alta intensidad
flutter (HR 1,81, IC del 95%: 1,10 a 2,98) y la prc-
de forma prolongada a lo largo de la vida se aso-
tica constante de un deporte de resistencia des-
ciaba con un riesgo incrementado de presentar FA
pus de la ablacin de flutter tambin aument el
(5,3% en deportistas vs. 0,9% en el grupo control).
riesgo de padecer FA (HR 1,68, IC del 95%: 0,92 a
Mont y col.9 analizaron 1.160 pacientes consecuti-
3.06). De forma similar, Molina y col. compararon
vos atendidos en la consulta externa de Arritmias
la incidencia de FA idioptica entre 183 individuos
que corrieron el maratn de Barcelona en 1992 y
Correspondencia
Naiara Calvo.
290 individuos sanos sedentarios. La incidencia
U. de Arritmias. S. de Cardiologa. H. U. Miguel Servet. de la FA idioptica fue mayor entre los corredo-
Paseo Isabel la Catlica, 1-3, 50009 Zaragoza res de maratn en comparacin con los hombres
Tfno: 976 76 55 00-5005 sedentarios (incidencia anual: 0.43/100 para los
Email: naiaracalvo@gmail.com
26

Tabla I
Prevalencia
Casos/
Autores Metodologa % H Edad media Tipo deporte FA (%) Riesgo relativo de FA
controles
(Pts/Controles)
Kaarjalainen Longitudinal 100% 475 corredor Orientacin 262/373 5,3/0,9 (p 5,5; IC 95% 1,324,4
y col. caso/control 495 controles =0,012)
Mont y col. Retrospectivo/ 100% 44 13 deport. Deporte 70 FA idiop 63/15 (p =0,05) N/R
comparado 49 11 sedentarios resistencia>3h/s
con pobl.
general
Elosua y col. Retrospectivo 100% 4113 casos Deporte 51/109 32/14 (p =0,01) 2,87; IC 95% 1,206,91
caso/control 4411 controles resistencia
Prctica actual y
>1500h de activ
fs. acumulada
Heidbuchel Caso/control 83% 539 casos Ciclismo, correr 31/106 81/48 (p < 0,01) 1,81; IC 95% 1,10 - 2,98
y col. en pacientes 6010 controles o natacin >3h/s
sometidos a
ablacin ICT
Molina y col. Longitudinal 100% 399 casos Corredores de 252/305 5/0,7 (p = 0,013) 8,80; IC 95% 1,261,2
caso/control 5013 controles maratn
Grimsmo y Prospectivo 100% Grupo I, 5462 Esquiadores de Grupo I, 33 12,8% FA idiop PQ largo (RR = 0,38,p = 0,001 y
col. grupo II,7280 travesa grupo II,37 RR =0,27, p = 0,02)
grupo III, 8792 grupo III, 8 bradicardia (RR = 0,29,p = 0,012)
fueron factores de riesgo
Andersen y Prospectivo 90% 38 Esquiadores de 681 1,3 1,29; IC 95% 1,04 1,61 para el mx.
col. travesa nmero de carreras 1,20; 95% IC
0,931,55 para el tiempo ms rpido
Myrstad y Retrospectivo 100 >65 Esquiadores de 509/1768 13/11 1,9; IC 95% 1,14 3,18
col. travesa
Drca y col. Prospectivo 100% 60 Deporte 4560 10,5 1,19; IC 95% 1,05-1,036 en atletas de
resistencia alta intensidad a la edad de 30
0,87; IC 95% 0,77- 0,97 en deportistas
ligeros-moderados a la edad media
de 60 aos
FA idiop: FA idioptica; ICT: istmo cavotricuspdeo; activ.fs: actividad fsica; h: horas; s: semana. H: Hombres; IC: Intervalo de confianza
Cuadernos de Estimulacin Cardiaca
Un nuevo factor etiolgico de la FA: el deporte de resistencia 27

corredores, 0,11/100 para los hombres sedenta- 1867 controles, con una edad media de 71,6 aos.
rios) a los 10 aos de seguimiento14). En el estudio La prevalencia de FA, excluidos los individuos con
GIRAFA15 se incluyeron pacientes con FA idiop- enfermedad cardiaca, fue del 13% entre los de-
tica de inicio reciente que acudieron a Urgencias portistas y del 9,8% entre la poblacin general,
de un hospital terciario entre enero de 2001 y junio siendo el riesgo de presentar FA (OR), ajustado
de 2005 y fueron emparejados por edad y sexo por edad, factores de riesgo tradicionales de FA y
con controles sanos. Una actividad fsica intensa de el nivel educativo, de 1,81 (IC 95% 1,043,14). Drca
mayor de 564 horas se asoci con un incremento y col.22 realizaron un estudio de cohortes entre la
del riesgo de presentar FA (OR 7,31 IC 95% 2,33 poblacin sueca y evaluaron la asociacin entre el
a 22,96). tipo e intensidad de actividad fsica y el riesgo de
FA a diferentes edades. Tras un seguimiento medio
Un meta-anlisis reciente16 ha demostrado que el
de 12 aos, se analizaron un total de 44.010 indivi-
riesgo de padecer FA es significativamente ma-
duos. Una actividad fsica intensa (>5h/semana) a
yor en los atletas que en los controles (OR 5,29, IC
la edad de 30 aos se asoci con un incremento
95% 3,57-7,85). Aizer y col.17 confirmaron estos
del riesgo de FA y este incremento era an mayor
hallazgos en un gran estudio de cohorte prospecti-
entre los individuos con una actividad fsica intensa
vo. Tras ajustar por mltiples factores de confusin,
a la edad de 30 aos y sedentarios a los 60. Por el
el riesgo de desarrollar FA en los individuos con
contrario, una actividad fsica ligera (caminar, mon-
una prctica deportiva regular de alta intensidad
tar en bicicleta) a la edad de 60 aos fue un factor
fue un 20% superior. De forma similar, Grimsmo
protector del riesgo de desarrollar FA, lo que est
y col.18 analizaron la prevalencia de FA idioptica
en concordancia con los datos del Cardiovascular
en 117 esquiadores de fondo que compitieron en
Health Study24), y podra explicarse por el efecto
la carrera de Noruega Birkebeiner de 58 Km. La
beneficioso del deporte sobre los factores de ries-
prevalencia de la FA idioptica fue de aproximada-
go cardiovasculares tradicionales.
mente un 13%. Winhelm y col.19 describieron una
prevalencia de FA del 6,7% en deportistas que Contrariamente a los estudios previos, Pelliccia
participaron en el Grand Prix de Berna, uno de las y col.23) no hallaron diferencias entre la incidencia
carreras ms populares de 10 millas en Suiza. de FA entre atletas competitivos (0,2%) y la obser-
vada en la poblacin general de la misma edad
Andersen y col.20 analizaron una gran poblacin
y sexo. Sin embargo, a diferencia de los estudios
de deportistas que participaron en alguna ocasin
previos que muestran una asociacin entre la FA y
entre los aos 1989-1998 en una tradicional carrera
la prctica de deporte de resistencia a largo plazo
sueca de esqu de travesa de 90 Km. Se incluyeron
en una poblacin de mediana edad, la poblacin
un total de 47.477 hombres y 5.278 mujeres, con
analizada por Pelliccia y col. estaba formada por
una edad media a la inclusin de 38,5 aos y con
atletas ms jvenes (edad 246 aos) y con una
una edad media de 56,8 aos en el momento del
historia de prctica deportiva de alta intensidad
primer diagnstico de algn evento arrtmico. Tras
durante un perodo de tiempo medio de slo 6
un seguimiento medio de 9,7 aos, se identifica-
aos.
ron 681 casos de FA (13,2; IC 95% 12,3-14,3/10000
personas-ao de riesgo). La incidencia de FA fue Por otra parte, en el Cardiovascular Health Study24,
mayor entre los deportistas que completaron un la incidencia de FA fue menor entre los adultos ma-
mayor nmero de carreras (HR 1,29; IC 95% 1,04 yores (>65 aos) con una prctica deportiva de in-
1,61 para 5 carreras vs. 1 carrera completada) tensidad moderada. Sin embargo, estos hallazgos
y entre los deportistas que obtuvieron los mejores no se confirmaron con una prctica de ejercicio de
tiempos (HR 1,20; 95% IC 0,93 1,55; para el gru- alta intensidad. En resumen, los estudios previos
po de deportistas que obtuvo un tiempo de carrera apoyan una asociacin entre la prctica de depor-
de entre el 100 160% respecto al tiempo ganador tes de resistencia de alta intensidad a largo plazo
vs. los deportistas con un porcentaje de tiempo de y el desarrollo de FA en la poblacin masculina de
carrera de >240%). mediana edad.
Myrstad y col.21 analizaron la asociacin entre el
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
deporte de resistencia de alta intensidad y el de-
PARA EL DESARROLLO DE FA EN
sarrollo de FA entre los esquiadores de fondo ve-
DEPORTISTAS
teranos (> 65 aos) que compitieron en la carrera
de Noruega Birkebeiner en los aos 2009 o 2010 Entre los mecanismos responsables del aumento
y compararon los resultados con los obtenidos en del riesgo de FA en los individuos que practican
la poblacin general. Incluyeron un total de 509 un deporte de resistencia se han propuesto los
deportistas con una edad media de 68,9 aos y cambios estructurales auriculares secundarios a
28 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

una respuesta inflamatoria, una lesin miocrdica grado de actividad fsica y el remodelado auricu-
o fibrosis y el incremento del tono vagal. lar, la prctica deportiva o el tamao de la AI no
tienen un impacto negativo en la funcin mecnica
Cambios estructurales auriculares
de la AI.
Frustaci y col.25 analizaron los cambios estructu-
Son notables los estudios experimentales del
rales en las aurculas de los pacientes con FA idio-
grupo del Hospital Clnico de Barcelona y el Mon-
ptica y describieron la presencia de infiltrados
treal Heart Institute de Canad28-29, dirigidos a defi-
inflamatorios linfomononucleares, compatible con
nir los mecanismos fisiopatolgicos responsables
miocarditis, de infiltrados no inflamatorios y zonas
del desarrollo de FA en deportistas. Este grupo
parcheadas de fibrosis. Sin embargo, los datos en
analiz los cambios morfolgicos y funcionales de
la literatura acerca de la remodelacin histolgica
ratas sometidas a actividad fsica intensa durante
y bioqumica en el corazn de los deportistas de
4, 8 y 16 semanas y los hallazgos se compararon
resistencia son escasos.
con los obtenidos en un grupo control de ratas se-
El remodelado auricular dentarias. A las 8 semanas, la actividad fsica in-
tensa haba contribuido al desarrollo de hipertrofia
Varios estudios han demostrado el desarrollo de
y dilacin ventricular izquierda y dilatacin de la
dilatacin auricular entre los deportistas de resis-
AI. El dimetro de la AI a las 16 semanas de en-
tencia de alta intensidad. Los anlisis de Pelliccia y
trenamiento fue un 34% superior en las ratas de-
col.23 demostraron que el 20% de los deportistas
portistas y el dimetro de la aurcula derecha fue
de resistencia tenan una aurcula izquierda (AI) de
un 19% superior en comparacin con el grupo de
mayor tamao en comparacin con los controles
ratas sedentarias (figura 1).
sedentarios. Del mismo modo, DAndrea y col.26
describieron que la dilatacin auricular es frecuen- Fibrosis
te entre los deportistas de alto nivel. As mismo, el
Los anlisis experimentales en ratas deportistas28-
estudio GIRAFA15 demostr que los pacientes con 29
demostraron, adems de un remodelado auricu-
FA idioptica tenan una aurcula de mayor tamao
lar, el desarrollo de fibrosis tanto ventricular como
que los controles, y Grimsmo y col.18 observaron
auricular. Hubo un incremento en el ARNm y en la
que el dimetro y el rea de la AI eran mayores
expresin de protenas de una serie de marcado-
en el grupo de pacientes con FA y el tamao de la
res fibrticos en el ventrculo derecho y en ambas
AI se asoci con el desarrollo de FA idioptica en
aurculas en comparacin con las ratas sedentarias
deportistas de alto nivel.
(figura 1).
Por otra parte, un estudio reciente27 demostr que
Y estos hallazgos se han confirmado tambin en
el grado de actividad fsica a lo largo de la vida se
humanos. Un estudio de casos y controles30 analiz
relaciona con el desarrollo de dilatacin auricular.
la presencia de marcadores humorales de fibrosis
Sin embargo, la actividad fsica intensa de resis-
en 45 atletas veteranos en comparacin con sujetos
tencia no se asoci con un deterioro de la funcin
sedentarios. Los atletas mostraron un aumento de
auricular, determinada mediante parmetros eco-
los marcadores de colgeno: telopptido carboxi-
cardiogrficos. En este estudio se incluyeron co-
terminal del colgeno I, propptido carboxitermi-
rredores de maratn mayores de 30 aos que ha-
nal del colgeno tipo I en plasma y del inhibidor
ban participado en la edicin 2011 del Grand Prix
tisular de metaloproteinasas tipo I (TIMP-1), lo que
de Berna. Los corredores fueron divididos en 3
sugiere que la prctica del deporte a largo plazo
grupos en funcin de la actividad fsica realizada a
puede provocar fibrosis como parte del proceso
lo largo de la vida: baja intensidad (<1500h/sema-
hipertrfico en atletas veteranos.
na), moderada intensidad (1500-4500h/semana) y
alta intensidad (>4500h/semana de actividad fsica Ms recientemente, Breuckmann y col.31 anali-
intensa acumulada a lo largo de la vida). Una AI zaron la distribucin miocrdica del realce tardo
dilatada (volumen auricular> 29,0 ml/m2) estuvo de gadolinio con resonancia magntica cardiaca
presente en el 24% de los corredores del grupo en 102 corredores no profesionales de maratn y
de deportistas con una historia poco prolongada en sujetos sedentarios de la misma edad. La tasa
de actividad fsica, en el 40% de los corredores del de dao miocrdico fue tres veces superior entre
grupo de actividad fsica moderada (1500-4500 h) los corredores en comparacin con el grupo con-
y en el 83% de los corredores del grupo de acti- trol sedentario (12% vs 4%, p = 0,077). Hallazgos
vidad fsica elevada (p=0,001). Sin embargo, no similares fueron reportados entre atletas varones
hubo diferencias en la funcin auricular entre los veteranos32). Wilson y col. describieron una alta
diferentes grupos. Los autores concluyeron con prevalencia (50%) de fibrosis miocrdica entre los
este estudio que, a pesar de la asociacin entre el atletas veteranos asintomticos (edad media de 57
Un nuevo factor etiolgico de la FA: el deporte de resistencia 29

Figura 1, Dimensiones ecocardiogrficas auriculares: (A) basal (B) indexadas por superficie corporal. (C)
Fotomicrogramas de muestras teidas con rojo de Picrosirius. Se observa una mayor cantidad de hebras fi-
brticas ms gruesas y teidas de rojo entre las ratas deportistas. Cuantificacin de rojo de Picrosirius a las 16
semanas en las ratas deportistas (Ex) y el grupo control de ratas sedentarias ( Sed). **p < 0.01, ***p < 0.001.
8w: 8 semanas; 16w: 16 semanas; Bsl: basal; LA: Aurcula izquierda; RA: aurcula derecha. Reproducida con
permiso de Guasch y col.29).

aos) en comparacin con controles sedentarios puesta inflamatoria crnica en los deportistas, res-
de la misma edad y atletas jvenes (edad media ponsable del desarrollo de FA. Sin embargo, no
de 31 aos). existen estudios en la literatura que confirmen la
asociacin entre FA, inflamacin y el ejercicio.
Lesin miocrdica
Influencia del sistema nervioso
Varios estudios han demostrado elevaciones en
autnomo
los biomarcadores cardiacos altamente especfi-
cos (troponina T e I) despus de un ejercicio pro- El papel del sistema nervioso autnomo cardiaco
longado, lo que sugiere que el esfuerzo fsico ex- en el inicio y mantenimiento de la FA ha sido am-
tenuante puede provocar lesiones miocrdicas33-38. pliamente investigado44-47. Coumel48 analiz la in-
Un reciente meta-anlisis39 demostr que la Tropo- fluencia de la inervacin autonmica en pacientes
nina T cardiaca (TnTc) estaba presente en el 47% con episodios frecuentes de FA paroxstica y flut-
de la poblacin de atletas en el post-ejercicio. Sin ter auricular y defini dos mecanismos opuestos:
embargo, los mecanismos responsables de la libe- vagal y simptico, que a menudo interactan. Se-
racin de TnTc y de la cintica de liberacin de gn estos estudios, las influencias vagales predo-
TnTc despus del ejercicio no estn claros, y que- minaban en aurculas normales, y la formacin de
da por establecer si existe una asociacin entre circuitos macroreentrantes tales como el flutter po-
liberacin de TnTc en el post-ejercicio y el desa- dran explicarse por el acortamiento de la longitud
rrollo de microlesiones miocrdicas. de onda del impulso auricular como consecuencia
de la estimulacin vagal. Aurculas enfermas, sin
Inflamacin
embargo, eran ms dependientes de influencias
Diversos estudios han analizado la presencia de adrenrgicas, lo que favorece la formacin de mi-
marcadores inflamatorios tras el entrenamiento de crorrentradas y actividades automticas y desen-
alta intensidad y se ha demostrado que un entrena- cadenadas. Se defini la FA vagal como la FA que:
miento excesivo puede provocar lesin en los te-
1. Afecta predominantemente a varones entre
jidos, con la consiguiente activacin de monocitos
30 y 50 aos de edad,
circulantes y la liberacin de grandes cantidades
2. Por lo general aparece por la noche y rara
de Interleucinas (IL) IL-1 y/o IL-6 y/o factor de
vez se desencadena entre el desayuno y el
necrosis tumoral 40. As mismo, varios estudios
almuerzo, cuando el tono simptico es alto,
han descrito un aumento de la protena C-reactiva
3. Rara vez ocurre durante el ejercicio o el es-
(CRP) y de IL en la FA paroxstica y persistente41-43.
trs emocional,
Estas observaciones sugieren que la actividad 4. Se desencadena con frecuencia durante la
fsica de alta intensidad podra producir una res- relajacin despus del estrs
30 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Caractersticamente, los episodios de FA se pro-


ducen durante la noche o despus de las comidas,
lo que sugiere un origen vagal de los episodios,
Nmero de deportistas

yAdrenrgico
es frecuente que el deportista presente adems
Adrenrgico
episodios frecuentes de flutter auricular. Heidbu-
Vagal
Vagal chel y col.13 analizaron los resultados de la abla-
cin del istmo cavotricuspdeo en pacientes con
Indeterminado
Indeterminado flutter auricular y describieron que la participa-
cin en deportes de resistencia se asoci con un
riesgo casi dos veces superior de desarrollar FA
despus de la ablacin de flutter.
Figura 2, Nmero de deportistas con FA de origen
vagal, adrenrgica o indeterminada en los perio- TRATAMIENTO DE LA FA EN
dos de estudio (1993 y 2002). Reproducida con DEPORTISTAS
permiso de Hoogsteen y col.10. En primer lugar, el tratamiento de la FA se debe
centrar en investigar y cesar el consumo excesi-
5. A menudo est precedida por bradicardia.
vo de sustancias txicas como el alcohol, cafena,
En el estudio GIRAFA15 la FA de origen vagal fue esteroides anablicos, la cocana o simpaticomi-
la forma ms comn de FA idioptica (presente en mticos (presentes a menudo en medicamentos
el 70% de los pacientes con FA idioptica) y en el anti-catarrales). Adems, es importante descartar
estudio de Hoogsteen y col.10 la FA de origen vagal posibles factores contribuyentes, como el hiper-
estaba presente entre el 33 y 37% de los depor- tiroidismo, pericarditis, canalopatas como el Sn-
tistas (figura 2). Grimsmo y col.18 observaron que drome de Brugada o el Sndrome de QT largo o
la bradicardia y la duracin del intervalo PQ eran corto, o el Sndrome Wolff-Parkinson-White, entre
predictores de la aparicin de FA idioptica. Win- otros.
helm y col.19 mostraron que los atletas en el grupo
Reduccin de la actividad deportiva
de alta intensidad de entrenamiento (> 4.500 h de
entrenamiento a lo largo de toda la vida) tenan un Furlanello y col.49 describieron una buena res-
tono parasimptico significativamente mayor. puesta a la interrupcin del deporte en los de-
portistas de alto nivel con FA. Del mismo modo,
Por otra parte, los estudios experimentales29 han
Hoogsteen y col.10 demostraron que hasta un 30%
confirmado recientemente estos hallazgos y han
de los deportistas experimentaron un descenso
analizado el mecanismo molecular subyacente. La
significativo en los episodios de FA tras la reduc-
actividad deportiva se asoci significativamente
cin de la actividad deportiva. Los estudios experi-
con un incremento de la sensibilidad barorefleja
mentales han contribuido a confirmar estos hallaz-
as como con una disminucin de las protenas
gos. El cese de la actividad deportiva se asoci en
reguladoras de la sealizacin de la protena G, o
animales con una reduccin de la inducibilidad de
protenas RGS (responsables de la inhibicin de
FA, as como de la respuesta vagal. Sin embargo,
los efectos colinrgicos). Por lo tanto, el aumento
es de destacar que el cese de entrenamiento no
del tono vagal inducido por la prctica deporte de
se acompa de una reversibilidad de los cambios
resistencia podra explicar la aparicin de FA.
estructurales auriculares. El Grupo de Estudio de
Cardiologa del Deporte de la Asociacin Europea
ASPECTOS CLNICOS de Prevencin Cardiovascular y Rehabilitacin50
El perfil clnico habitual es un paciente varn de recomienda la suspensin de la actividad depor-
mediana edad, con una historia prolongada de tiva durante 2 meses en deportistas con aparicin
prctica de deporte de resistencia regular y de reciente de FA. El grado de mejora durante este
alta intensidad y que actualmente contina con la perodo de descanso determinar si los deportis-
prctica regular de deporte. La FA se presenta t- tas pueden reanudar su entrenamiento.
picamente como crisis paroxsticas y muy sintom-
El documento de consenso de la 36 Conferen-
ticas, que con los aos se hacen ms frecuentes y
cia de Bethesda51 recomienda que los deportistas
prolongadas e incluso puede progresar a FA per-
con FA asintomtica en ausencia de cardiopata es-
sistente. Hoogsteen y col.10 describieron que la FA
tructural pueden participar en cualquier deporte
paroxstica en deportistas evolucionaba en el 17%
competitivo, siempre que mantengan una respues-
de los casos a FA persistente y en el estudio GIRA-
ta cronotrpica adecuada y comparable con la res-
FA15 el 43% de los pacientes deportistas con FA
puesta sinusal normal en relacin con el nivel de
presentaban FA persistente.
Un nuevo factor etiolgico de la FA: el deporte de resistencia 31

Figura 3 Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de recurrencias de FA entre los deportistas con
FA idioptica (sport group, lnea punteada) y el grupo control (control group, lnea slida) tras un nico proce-
dimiento de ablacin de venas pulmonares. Reproducida con permiso de Calvo y col. 58.

actividad. As mismo, los deportistas asintomticos vida y, en particular, en los relativos al rendimiento
que tienen episodios de FA de 5-15 segundos de fsico.
duracin, sin cambios en la frecuencia o intensidad
Calvo y col.58 compararon la eficacia de la ACVP
durante el ejercicio, pueden participar en todos los
entre una poblacin de deportistas de resistencia
deportes. Los deportistas debern suspender la
con FA idioptica y el resto de pacientes con FA. Se
actividad deportiva en caso de que los episodios
defini la actividad deportiva como la prctica de
de FA cursen con una frecuencia ventricular eleva-
deporte de resistencia un mnimo de 3 horas a la
da o se asocien con inestabilidad hemodinmica.
semana y durante al menos los 10 aos inmediata-
Opciones farmacolgicas mente anteriores al diagnstico de la FA. No hubo
diferencias en la efectividad de la ACVP entre los
Para el control del ritmo cardiaco se recomienda
dos grupos (Figura 3). Adems, los factores pre-
el uso de frmacos antiarrtmicos de clase I asocia-
dictores de recurrencia de la FA fueron el dimetro
dos a frmacos bloqueadores del nodo A-V para
auricular izquierdo y la FA de larga duracin, pero
prevenir as, no slo las recurrencias de FA, sino
no la prctica de deporte de resistencia. Hallazgos
tambin la aparicin de flutter auricular52-55. Es ne-
similares fueron descritos por Koopman y col.59.
cesario un seguimiento estrecho de la frecuencia
En este estudio, los deportistas fueron definidos
cardiaca para descartar episodios de bradicardia
como aquellos sujetos con una prctica deportiva
severa o incompetencia cronotrpica. Por otra par-
3h por semana durante 10 aos o con un total de
te, en deportistas con FA paroxstica sintomtica,
1500h de prctica deportiva acumulada a partir
es muy til la estrategia pldora en el bolsillo con
de la edad de 14 aos. A los 3 aos de seguimiento,
frmacos de clase I.
no hubo diferencias en la probabilidad de mante-
Ablacin de las venas pulmonares nimiento del ritmo sinusal tras los procedimientos
de ACVP entre el grupo de deportistas y el grupo
La ablacin circunferencial de venas pulmona-
control. Despus de un procedimiento de ablacin
res (ACVP) se ha introducido en la prctica clnica
exitosa y la ausencia de recidivas sintomticas du-
como un tratamiento eficaz y seguro de la FA, es-
rante al menos 3 meses, los deportistas podran
pecialmente en pacientes con FA paroxstica y sin
reanudar su actividad fsica, pero siempre bajo un
cardiopata estructural56. Datos recientes apoyan
seguimiento estrecho50.
la eficacia de la estrategia de ablacin en depor-
tistas. Furlanello y col.57 describieron un xito del Tratamiento anticoagulante
90% despus de una media de dos procedimien-
La necesidad de la anticoagulacin se basa en
tos de ablacin en 20 deportistas, con una mejora
la presencia de factores de riesgo clsicos para la
significativa en todos los parmetros de calidad de
32 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

terapia de anticoagulacin60. La prctica deporti- tema autonmico responsables del aumento de


va que implica contacto corporal o con alto riesgo riesgo de desarrollar FA.
de traumatismos est contraindicada en pacientes
Es necesario recomendar en estos pacientes la
que requieren tratamiento anticoagulante50.
reduccin de la actividad deportiva. Por otra par-
te, la ACVP ha demostrado ser tan segura y eficaz
CONCLUSIONES como en la poblacin general por lo que debe ser
La participacin en deportes de resistencia de una estrategia de primera lnea en los deportistas
alta intensidad de forma regular a lo largo de la de resistencia muy sintomticos y refractarios o
vida promueve la aparicin de una serie de cam- reacios a la toma de frmacos.
bios estructurales cardiacos y alteraciones del sis-

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35

Sndrome bradicardia-taquicardia: Estimular o


ablacionar? sa es la cuestin
Luis Borrego-Bernab
Servicio de Cardiologa. Hospital San Camilo, Grupo Hospitalario Quirn. Madrid, Espaa

RESUMEN plan el caso particular del SBT aunque s lo haran


desde una perspectiva ms global: en los pacien-
El sndrome bradicardia-taquicardia tiene un tra-
tes con FA paroxstica refractaria o intolerantes al
tamiento no invasivo complejo debido a sus mani-
menos a un frmaco antiarrtmico (FAA) del grupo
festaciones clnicas opuestas. Las dos alternativas
I o III, se recomienda realizar la ablacin de VVPP
teraputicas invasivas iniciales seran la ablacin
con indicacin de clase I y nivel de evidencia A
de venas pulmonares o el implante de un marca-
(IIa/A segn las guas europeas).
pasos definitivo. La primera tiene la ventaja po-
tencial de poder solucionar toda la sintomatologa Entonces qu debemos hacer ante un pacien-
pero con el inconveniente de una menor eficacia, te con sncopes secundarios a SBT? Ablacin de
inconveniente especialmente relevante en pa- VVPP y vigilar la evolucin clnica posterior o im-
cientes que presentan una manifestacin clnica plantar un MP y tratar farmacolgicamente la FA?
tan importante como es el sncope. La incidencia
de complicaciones mayores es similar en ambos CASO CLNICO
procedimientos de forma global. En este artculo
Mujer de 73 aos que acudi a la consulta de car-
se revisan ambas estrategias utilizando como hilo
diologa por sncope. Presentaba como factores de
conductor el caso clnico de una paciente con este
riesgo cardiovascular (FRCV), hipercolesterolemia
sndrome
(DL) en tratamiento con estatinas, hipertensin ar-
terial (HTA) en tratamiento con un diurtico y era
INTRODUCCIN
exfumadora de unos 20 cigarrillos al da desde ha-
El sndrome bradicardia-taquicardia (SBT) es una cia un ao.
entidad con un manejo no invasivo complejo pues
Estaba diagnosticada de enfermedad pulmonar
sus manifestaciones clnicas son completamente
obstructiva crnica (EPOC) por lo que segua tra-
opuestas de forma que el tratamiento frente a los
tamiento con broncodilatadores inhalados.
episodios de taquicardia puede exacerbar dram-
ticamente los episodios de bradicardia. Este sn- Refera desde hacia un ao, episodios de mareo
drome se incluye dentro de un grupo de manifes- que en ocasiones eran precedidos de palpitacio-
taciones atribuibles a la disfuncin del nodo sinusal nes y en otras ocasiones, el mareo se produca
(DNS), por ello y puesto que su manifestacin ms despus de las mismas. Los episodios eran muy
grave, el sncope, es secundario a pausas sinusales frecuentes, presentando incluso varios episodios
prolongadas el tratamiento clsico de esta patolo- al da, y la duracin de las palpitaciones era varia-
ga sera el implante de un marcapasos definitivo ble, desde unos 10 minutos a todo un da. Se do-
(MP). As lo recogen las guas de estimulacin car- cument en uno de los episodios, fibrilacin auri-
diaca, tanto europeas1 como americanas2: disfun- cular que se trat inicialmente con flecainida pero
cin del nodo sinusal y sncope, espontneo o in- la paciente abandon el tratamiento por presentar
ducido: implante de MP con indicacin de clase I y ms mareos, aunque refera que tena menos pal-
nivel de evidencia C. pitaciones.
Sin embargo, como demuestran Hadian et al.3, Desde el punto de vista funcional, la paciente re-
el SBT podra ser en realidad una consecuencia fera disnea de grandes esfuerzos, sin angina ni
de modificaciones electrofisiolgicas del nodo si- otra sintomatologa asociada.
nusal inducidas por episodios repetidos de fibri-
Acudi de nuevo a la consulta por haber presen-
lacin auricular (FA). De hecho, diversos autores
tado dos semanas antes un episodio sincopal con
han demostrado cmo la ablacin efectiva de las
traumatismo craneoenceflico, sin prdromos pero
venas pulmonares (VVPP) puede revertir dichas
con palpitaciones tras el sincope. Haba sido aten-
modificaciones y controlar sus manifestaciones
dida en otro centro hospitalario donde se compro-
clnicas4,5. A pesar de ello las guas clnicas de FA
b en el ECG, fibrilacin auricular con respuesta
ms recientes6,7,8 no son tan explcitas y no contem-
ventricular rpida, a unos 140lpm, que revirti
36 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

espontneamente. Tras descartar complicaciones esta paciente? Seria mejor implantar un MP y re-
hemorrgicas mediante un TC craneal fue dada forzar el tratamiento antiarrtmico y/o cronotropo
de alta bajo tratamiento con amiodarona y cido negativo o por el contrario sera una opcin mejor
acetilsaliclico. realizar ablacin de VVPP?
En el momento de la valoracin en nuestra consul-
DISCUSIN
ta continuaba con mareos aunque no haba vuelto
a presentar sncope. Como ya se ha sealado en la introduccin tanto
la ablacin de las VVPP como el implante de un MP
Cul fue la causa del sncope?
podran ser opciones adecuadas segn las guas
En una paciente con FA paroxstica y sncope de europeas y americanas de prctica clnica1,2,6,7,8.
perfil cardiognico existen tres posibilidades:
1.- Ablacin de VVPP
1 Pausa sinusal significativa tras un episodio de
FA: sndrome bradi-taqui (SBT). A priori esta paciente no sera mala candidata
para la realizacin de una ablacin de VVPP pues
2 FA con respuesta ventricular muy rpida.
segn los estudios aleatorizados que evaluaron
3 Coexistencia de otra patologa cardiovascular dicho procedimiento frente a frmacos antiarrtmi-
adems de la FA. cos en casos exclusivamente de FA paroxstica, el
Los mareos descritos por la paciente antes de 86%, 89% y 66% de los pacientes tratados me-
los episodios de palpitaciones, y concretamen- diante ablacin estaran libres de FA al ao frente
te el episodio sincopal como primer sntoma de a slo un 22%, 23% y 16% respectivamente de los
un episodio documentado de FA orientara a FA pacientes tratados con frmacos9,10,11. La ablacin
con RVR (asociado o no a cardiopata estructural) efectiva de la FA solucionara los sntomas atribui-
como causa del sncope. Sin embargo los episo- bles a FA con RVR como las palpitaciones y muy
dios de mareo tras las palpitaciones y el hecho de probablemente los episodios sincopales y presin-
presentar ms mareos y menos palpitaciones bajo copales atribuibles a DNS, pues todas las pausas
tratamiento con flecainida orientaran a DNS mani- objetivadas en el holter fueron posteriores a episo-
festada como SBT. dios de FA y adems, como ya se dijo en la intro-
duccin, la ablacin de las VVPP puede mejorar la
Para completar su estudio se realiz un ECG que
funcin del nodo sinusal4,5.
mostr ritmo sinusal a 57lpm, con onda P pulmo-
nar, intervalo PR normal (160 ms), eje del QRS a Sin embargo las caractersticas de los pacientes
-15 con duracin normal del ventriculograma que de estos estudios no son similares a las de esta
no presentaba alteraciones de la repolarizacin. paciente y por tanto los resultados podran no ser
extrapolables. En primer lugar, la edad media de
El ecocardiograma transtorcico demostr un
los pacientes incluidos no super los 58 aos y la
tamao de ambas aurculas en el lmite alto de la
mayor parte de ellos eran varones. No obstante, al-
normalidad con septo interauricular desplazado
gunos estudios sugieren que la eficacia podra ser
hacia la aurcula izquierda sugerente de presio-
similar en pacientes de edad mas avanzada. Uno
nes elevadas en aurcula derecha, hipertensin
de ellos es el publicado por Zado et al.12 en el que
pulmonar moderada (50-55mmHg) con tamao y
se compar la eficacia de la ablacin de FA y la in-
funcin del ventrculo derecho conservados. Ven-
cidencia de complicaciones en 3 grupos de edad:
trculo izquierdo de tamao, grosor y funcin nor-
<65 aos, 65-74 aos y 75 aos, sin que se encon-
males. Ausencia de valvulopatas.
traran diferencias estadsticamente significativas
Un registro de Holter comprob ritmo sinusal con entre los diferentes grupos ni en la eficacia (89%,
una frecuencia cardiaca promedio de 63lpm, mni- 84% y 86% respectivamente libres de FA tras un
ma de 39lpm (nocturna y tras un episodio de FA) seguimiento medio de 27 meses, p-valor= no sig-
y mxima de 87lpm. Numerosos episodios de FA nificativo) ni en la incidencia de complicaciones
con respuesta rpida (la ms rpida a 187lpm). mayores (1,6%, 1,7% y 2,9% respectivamente, p-
Siete episodios tenan ms de 30 s de duracin y valor = no significativo). Sin embargo, hay que re-
se producan en el contexto de bradicardia sinusal sear la disparidad en el tamao de los diferentes
(entre 55-60lpm). Presentaba ademas numero- grupos (635, 124 y 22 pacientes respectivamente
sas pausas de ms de 2 s (la ms prolongada de fueron incluidos en el anlisis por haber comple-
2,68 s), siempre en relacin con el fin de un episo- tado al menos 1 ao de seguimiento tras la ltima
dio de FA. ablacin) y especialmente el escaso nmero de
pacientes del tercer grupo donde adems slo se
Tras conocer el resultado de estas pruebas com-
produjo una complicacin mayor. Esto hace que la
plementarias, se planteo el dilema: cmo tratar a
Sndrome bradicardia-taquicardia: Estimular o ablacionar? 37

probabilidad de encontrar diferencias estadstica- seala cmo tambin en estos pacientes la abla-
mente significativas sea menor (baja potencia) y cin mejora la calidad de vida.
que por tanto las conclusiones puedan ser err-
2.- Implante de un MP:
neas (error tipo beta).
El implante de un MP es la otra alternativa tera-
Corrado et al13 renen un grupo ms numeroso
putica adecuada en esta paciente. Como ya se
de pacientes mayores de 75 aos: 174. Tras un se-
ha sealado previamente tanto el consenso de la
guimiento medio de 20 meses el 73% de los pa-
ACC/AHA/HRS de 20082 como el de la ESC/EHRA
cientes estaban libres de FA, alcanzando el 82% si
de 20071 consideran que la implantacin de un
sumamos aquellos a los que se repiti el procedi-
marcapasos definitivo en el contexto de un SBT
miento con xito. El porcentaje de complicaciones
tiene una indicacin de clase I con un nivel de evi-
relacionadas con el procedimiento fue del 1,0%,
dencia C.
aunque si incluimos 3 pacientes que sufrieron un
accidente cerebrovascular en las 6 primeras se- El implante del MP en esta paciente es especial-
manas sera del 2,6%. Este estudio sugiere un mente relevante teniendo en cuenta que la pre-
buen perfil riesgo-beneficio en pacientes ancia- sentacin clnica ha sido un sncope, con altas pro-
nos aunque carece de un grupo control de menor babilidades de recurrir20, algo que podra tener
edad que permita comparar directamente los re- consecuencias dramticas sobre todo si la pacien-
sultados. te est anticoagulada como recomiendan las guas:
CHADS2: 1; CHA2DS2-VASc: 38.
A tenor de los resultados de estos estudios la
edad avanzada no tendra por qu ser una contra- Adems, el hecho de que la mayora de los epi-
indicacin para la ablacin sin embargo la literatu- sodios de FA se produzcan en el contexto de bra-
ra an es escasa al respecto. dicardia sinusal inclinara a pensar que la estimu-
lacin auricular a una frecuencia mnima superior
Otro aspecto relevante acerca de la ablacin de
a 60lpm podra tener utilidad no slo para pre-
VVPP es su efectividad a largo plazo. Los estu-
venir los sncopes sino tambin los episodios de
dios referidos al inicio de la discusin estudiaban
FA21,22,23,24.
la recurrencia a un ao, sin embargo los estudios
que han valorado la eficacia de la ablacin tras Respecto al tipo de estimulacin est suficiente-
seguimientos promedios de al menos 5 aos14,15,16 mente establecida la conveniencia de implantar
muestran como la eficacia baja notablemente con un cable auricular25,26,27,28,29 pero lo que podra no
un porcentaje de pacientes libres de FA de tan slo estar tan claro sera la eleccin entre un MP AAIR
el 47%, 29% y 56% respectivamente aunque la frente a un DDDR. En el consenso de la HRS/EHRA/
eficacia se incrementa de nuevo si los pacientes ECAS de 201230 se establece la conveniencia de
con recurrencias son sometidos a nuevos proce- implantar un MP DDDR con una indicacin de cla-
dimientos de ablacin: 80%, 63% y 81% respec- se I a partir de los resultados del estudio aleato-
tivamente. Centrndonos en el caso de nuestra rizado DANPACE de Nielsen et al.31. Previo a la
paciente sera necesario destacar que en 5 aos publicacin de este estudio se consideraba que
tendr 78 aos por lo que, como ya sealaron Zado la estimulacin exclusivamente auricular era ms
et al12, la probabilidad de repetir un procedimiento conveniente pues evitaba los efectos deletreos
de ablacin ser menor que en un paciente ms de la estimulacin ventricular32, sin embargo la
joven. aparicin de nuevos algoritmos que reducen dicha
estimulacin podra convertir a los MP DDDR en
Otras caractersticas de la paciente a tener en
una opcin mejor frente a los AAIR como sugera
cuenta son sus FRCV: HTA y DL ya que segn un
el estudio de Sweeney et al.33 que comparaba la
artculo publicado por Shah et al. los pacientes en
estimulacin bicameral convencional frente a esti-
los que coexisten ambos FRCV tienen una pro-
mulacin bicameral con mnima estimulacin ven-
babilidad de recurrencia de la FA del 75%17. La
tricular. Posteriormente el estudio DANPACE com-
coexistencia de EPOC con HTP asociada en esta
par directamente la estimulacin exclusivamente
patologa no slo se asocia a una mayor incidencia
auricular frente a la bicameral programando un in-
de FA18 sino que tambin se ha asociado reciente-
tervalo auriculoventricular (A-V) moderadamente
mente a una mayor incidencia de recurrencia de
prolongado y demostr la superioridad de stos
FA tras la ablacin de VVPP19. Gu et al. describen
frente a aqullos.
en este ltimo artculo cmo el Odds Ratio es de
1,95 (IC 95%: 1,070-3,557; p=0,029) en pacientes Entonces qu tipo de MP sera el ms conve-
EPOC frente a pacientes que no lo son tras un se- niente en esta paciente?:
guimiento medio de 31,4 meses. A pesar de ello se
Puesto que segn el estudio DANPACE los pa-
38 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

cientes a los que se implanta slo un cable auri- contine sintomtica, por refractariedad o por into-
cular tienen ms episodios de FA lo lgico sera lerancia a los frmacos, de forma que sea preciso
implantar un DDDR para reducir la incidencia de realizar una ablacin del nodo A-V. Este procedi-
los mismos. Sin embargo analizando por subgru- miento tiene una eficacia cercana al 100%, mejora
pos la paciente presenta varias caractersticas por la calidad de vida de los pacientes, su capacidad
las cuales, segn el estudio, no se beneficiara de funcional y la supervivencia a largo plazo es simi-
una estimulacin bicameral frente a una exclusiva- lar a la de pacientes con FA no sometidos a abla-
mente auricular para la prevencin de futuros epi- cin del nodo A-V34,35,36 sin embargo convierte al
sodios de FA: es mujer, tiene historia previa de FA paciente en dependiente del marcapasos por lo
paroxstica, es hipertensa y tiene un PR al implante que antes de optar por este procedimiento podra
180 ms. ser ms adecuado intentar la ablacin de las VVPP.
Otra desventaja de los AAIR reseada en el estu- Un ltimo aspecto a tener en cuenta es el de
dio DANPACE es la mayor necesidad de reinter- las complicaciones asociadas a ambos procedi-
vencin, fundamentalmente a costa de la necesi- mientos:
dad de cambiar de modo de estimulacin. En los
Ablacin de VVPP
resultados no se especifican claramente los mo-
Tiene una incidencia de complicaciones mayores
tivos del cambio de modo pero en los mtodos
periprocedimiento en torno al 6%. De las cuales la
se describe que el cambio de modo se hara en
incidencia de las ms graves sera: muerte: 0,1%;
caso de aparicin de bloqueo A-V avanzado y/o
taponamiento cardiaco: 0,2-6%; tromboembolis-
sintomtico. Aunque inicialmente se excluyeron
mo: 0-7%; fstula atrio-esofgica 0,1-0,25%7.
aquellos pacientes con trastornos significativos del
nodo A-V y/o infrahisianos el 8% de los pacientes Implante de MP
desarrollaron posteriormente enfermedad A-V. A La incidencia global de complicaciones peripro-
priori esta paciente no parece mala candidata para cedimiento relevantes se situara entre un 5 y un
una estimulacin exclusivamente auricular puesto 9% segn los diferentes estudios26,30,37. Es impor-
que no muestra otros trastornos relevantes del sis- tante tener en cuenta que la edad media de los pa-
tema de conduccin aparte del que atae al nodo cientes sometidos a implante de MP es mayor que
sinusal: tiene un PR normal, eje y anchura del QRS la de aqullos sometidos a ablacin de VVPP y que
normales y alcanza FC muy elevadas durante los la complicacin ms frecuente es el desplazamien-
episodios de FA. Sin embargo gran parte de su cl- to de algn cable, 2,2-4,2%, siendo el neumotrax
nica puede atribuirse precisamente a este ltimo la complicacin ms frecuente no asociada con el
motivo por lo que requerir del uso concomitante desplazamiento del cable con una incidencia del
de frmacos cronotropos negativos y, en el peor 1,5-2% y la mortalidad perioperatoria menor del
de los casos, podra ser necesaria una ablacin 0,05%. Aunque el desplazamiento del cable supo-
del nodo A-V en cuyo caso sera imprescindible el ne un problema no despreciable por la necesidad
implante de un cable ventricular. Por tanto, aunque de recolocarlo suele ser poco manifiesto desde un
la estimulacin ventricular idealmente ser cerca- punto de vista clnico en estos pacientes pues para
na al 0%, debe implantarse un cable a este nivel que vuelvan a tener sncopes por bradicardia se-
ante una potencial disfuncin, iatrognica o no, del ra necesario el desplazamiento de ambos cables
nodo A-V en el futuro. (0,0085-0,02% de los casos) o la disfuncin del
dispositivo (0,2%)30.
Una vez resuelto el problema sincopal gracias al
implante del MP quedara an pendiente el trata-
miento de las palpitaciones. Obviamente el mar-
CONCLUSIN
gen teraputico sera mayor pues las dosis de El tratamiento ms adecuado para esta paciente
frmacos cronotropos negativos podran ser ms (y de forma global para pacientes con sncopes
altas y el efecto sobre el nodo sinusal de los FAA, secundarios a SBT) va a depender del objetivo te-
previamente mal tolerado, ya no impedira su uti- raputico: si priorizamos la manifestacin clnica
lizacin. Sin embargo, como ya se seal arriba, ms grave, el sncope, la medida ms adecuada
mltiples estudios aleatorizados demuestran la es- sera el implante de un MP pues su eficacia en este
casa eficacia de los FAA en la prevencin de epi- sentido es cercana al 100% sin embargo esto no
sodios de FA paroxstica9,10,11 y la paciente estara controlara por s solo los episodios de FA con RVR
expuesta adems a sus efectos secundarios, algu- sino que sera precisa la utilizacin de frmacos,
nos de los cuales pueden ser peligrosos: proarrit- con los efectos secundarios/riesgos que eso con-
mia, trastornos tiroideos, toxicidad pulmonar, etc. lleva y con una eficacia relativamente baja. Por el
Existe por tanto la posibilidad de que la paciente contrario el tratamiento etiolgico adecuado sera
Sndrome bradicardia-taquicardia: Estimular o ablacionar? 39

Figura 1. Opciones teraputicas en el Sndrome Bradicardia-Taquicardia (SBT). VVPP: venas pulmonares. MP:
marcapasos

la ablacin de VVPP con la ventaja potencial de tratamiento ptimo de estos pacientes es por tan-
controlar todos los sntomas, sin embargo la pro- to difcil (las opciones teraputicas en el SBT y su
babilidad de xito es ms baja, menor an a largo probabilidad de xito en el control de los sntomas
plazo y especialmente teniendo en cuenta las ca- se resumen en la figura 1). Los resultados de un
ractersticas de la paciente. Adems la recurrencia estudio aleatorizado que comparara directamente
en esta patologa es muy relevante pues la mani- ambas estrategias permitira tomar decisiones en
festacin clnica de la misma puede ser un sncope base a una mayor evidencia cientfica.
en una paciente anticoagulada. Decidir cul es el

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41

Ablacin de arterias renales. Estado del arte


Castro Urda V1, Garca Touchard A2, Moivas Palomero V3, Goicolea Ruigmez J2, Fernndez
Lozano I1
1
Unidad de Arritmias. Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
2
Unidad de Hemodinmica. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda
3
Unidad de Imagen. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda

INTRODUCCIN
Para recordar
El 34% de la poblacin adulta presenta hiperten-
sin arterial (HTA)1. Dicha entidad es la principal La HTA resistente se define cuando los valores
causa de mortalidad global correspondiendo al de PA se mantienen por encima de 140/90 a pe-
13% de las muertes2. El manejo de la HTA impli- sar del uso de tres o ms frmacos hipotensores
ca una serie de estrategias respecto a los hbitos a dosis adecuadas, incluyendo un diurtico
dietticos y del estilo de vida, as como el uso de supone el 13% de la poblacin con HTA
frmacos antihipertensivos. Sin embargo, en algu-
nas ocasiones no es posible un control adecuado
de los valores de presin arterial (PA) a pesar de ACTIVIDAD SIMPTICA RENAL EN
las medidas empleadas. HIPERTENSIN ARTERIAL
La HTA resistente se define cuando los valores de La experimentacin en animales muestra que
PA se mantienen por encima de 140/90 a pesar del la estimulacin de las fibras eferentes simpticas
uso de tres o ms frmacos hipotensores a dosis renales provoca un incremento en la secrecin de
adecuadas, incluyendo un diurtico3,4. La preva- renina y un aumento en la reabsorcin del sodio y
lencia de la HTA resistente no est bien definida, de las resistencia vasculares7,8. Dicho aumento en
pero en algunas estadsticas supone el 13% de la las resistencias se acompaa de una reduccin en
poblacin con HTA5. Las causas de HTA refractaria el flujo sanguneo y finalmente de una reduccin
son diversas (Tabla I). Dicha entidad empeora el en la tasa de filtrado glomerular8. El efecto de la
pronstico con tasas de hasta 3 a 6 veces mayo- liberacin de renina esta mediado por el adreno-
res de eventos cardiovasculares fatales y no fatales receptor 1 mientras que los efectos sobre la reab-
respecto a pacientes con cifras de PA controladas. sorcin del sodio y el tono vascular se hace a tra-
La HTA refractaria incrementa el riesgo de hiper- vs de los receptores -1b y -1a respectivamente.
trofia ventricular, microalbuminuria, enfermedad Por tanto, la denervacin renal se traduce en una
renal, disfuncin endotelial, endurecimiento de las reduccin de la liberacin de renina, natriuresis y
arterias carotdeas y ateroesclerosis6. aumento del flujo renal.

Tabla I. Causas de hipertensin refractaria


Sobrecarga de volumen Por frmacos Comorbilidades Causas secundarias
Exceso de ingesta de No adherencia al tto Obesidad SAHS
sodio Dosis inadecuadas Consumo excesivo de Hiperaldosteronismo
Retencin de volumen Combinaciones inapro- alcohol primario
por enfermedad renal piadas Inactividad fsica Feocromocitoma
Ciclosporina y Tacro- Dieta baja en fibra Hiperparatiroidismo
limus Coartacin artica
Cocana o anfetaminas Nefropata parenqui-
Simpaticomimticos matosa
Productos de herbo- Estenosis de la arteria
lario renal
Esteroides Tumor intracraneal.
AINEs
EPO
Anticonceptivos orales
42 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

El incremento en la actividad simptica renal se


postula como un mediador en el balance entre la Para recordar
natriuresis y la presin sangunea. La denervacin La inervacin aferente y eferente de las
renal ha demostrado prevenir o retrasar el desa- arterias renales interviene en la produccin
rrollo de HTA as como reducir su magnitud en di- de renina y por tanto en el paso de angio-
ferentes modelos animales9. tensina I en angiotensina II, as como en el
Con respecto a las fibras aferentes renales se han incremento en la secrecin de aldosterona
descrito efectos centrales de tipo simptico-exci- por parte de la glndula adrenal
tatorio as como simptico-inhibitorios de origen A travs de dichos mecanismos se regula el
central, los cuales originan una respuesta a nivel balance de retencin de agua y sodio por parte
eferente renal para mantener un grado de activi- del rin y por consiguiente, el control de la
dad simptica renal (lo que facilita la excrecin re- presin arterial
nal de sodio)10-12.
En animales con enfermedad renal crnica, la ri-
La PA media tomada en la consulta de los pacientes
zotoma dorsal a nivel D9-L1 interrumpe de forma
fue de 177/101mmHg. Al mes del procedimiento
selectiva la inervacin aferente renal, reducindo-
se obtuvo una reduccin significativa de los valo-
se el flujo simptico y la tensin arterial13. En pa-
res de PA de -14/-10mmHg17.
cientes con hipertensin maligna, la simpatecto-
ma dorsolumbar llevaba a una reduccin de los Recientemente se ha publicado el resultado a
niveles de PA, realizndose dicha tcnica antes largo plazo (36 meses de seguimiento) de 153
del desarrollo de los frmacos antihipertensivos14. pacientes, en los que se incluan los 50 pacientes
Sin embargo, la tcnica fue abandonada debido al iniciales. El resultado a 36 meses estaba disponi-
gran nmero e importancia de las complicaciones ble para 88 de los pacientes18. El descenso en los
y comorbilidades que asociaba tales como una cl- valores de PA fue significativo de -32/-14mmHg.
nica de ortostatismo muy incapacitante14. Adems, El nmero de frmacos antihipertensivos no vari
el desarrollo de los frmacos antihipertensivos y el (media de 4.7 al principio del estudio). La PA regis-
buen control de las cifras de hipertensin arterial trada de forma ambulatoria mediante MAPA slo
hizo que la tcnica de la simpatectoma dorsolum- se obtuvo en 12 pacientes. Entre los 9 pacientes
bar fuera completamente abandonada. respondedores a la terapia, el descenso fue menor
en los valores de MAPA que en los obtenidos en la
Recientemente, se ha observado, que en pacien-
consulta mdica (-11mmHg vs -27mmHg)17.
tes con insuficiencia renal crnica en tratamiento
con hemodilisis, la actividad simptica central se Tras este primer estudio, el cual supona la prue-
encuentra elevada15. La nefrectoma bilateral re- ba del concepto para la tcnica, se public un ao
duce la actividad simptica y disminuye las cifras despus el primer ensayo randomizado, controla-
de PA en estos pacientes. El trasplante renal no es do y no ciego en el que se incluyeron 106 pacien-
capaz de reducir la actividad simptica central, al tes19. Los criterios de inclusin fueron ligeramen-
contrario que la nefrectoma bilateral16. te diferentes (PAs>160mmHg; >150mmHg para
diabetes y en tratamiento con tres o ms frmacos
Estos datos muestran, que los efectos simptico-
antihipertensivos). Si bien, el uso de un diurtico
excitatorios del sistema aferente renal juega un
no era un criterio indispensable para ser incluido,
papel principal en el incremento de la actividad
la gran mayora de los pacientes lo tenan prescri-
simptica central y por tanto, en el desarrollo de
to (89% randomizados al grupo de tratamiento y
hipertensin arterial en pacientes con enferme-
91% de los controles). El nmero medio de frma-
dad renal crnica.
cos fue de 5 en ambos grupos.
ENSAYOS CLNICOS EN HUMANOS Se obtuvo una reduccin de los valores de PA en
el grupo de tratamiento de -32/-12mm Hg a los
El primer estudio como prueba del concepto
seis meses de seguimiento. Los valores medios
en humanos se public en 200917. Se trataba de un
basales de PA eran de 178/96mmHg. En el grupo
estudio multicntrico que se llev a cabo en cinco
control no se obtuvo ningn cambio en los valores
centros hospitalarios. Se reclutaron 50 pacientes
de PA (1/0mmHg).
con hipertensin resistente (PAs > 160mmHg con
al menos tres frmacos antihipertensivos, entre los Con respecto a los valores de PA medida de for-
que se inclua un diurtico). De ellos, se realiz el ma ambulatoria (MAPA) se obtuvieron resultados
procedimiento en 45 pacientes, ya que 5 de ellos en 45 de los 106 pacientes (42%). El descenso en
tuvieron que excluirse por problemas anatmicos. lo valores de PA fue de -11/-7 mm Hg en el grupo
Ablacin de arterias renales. Estado del arte 43

Figura 1. Catter ENLIGHT. Multielectrodo. St



Jude Medical.

de tratamiento comparado con una reduccin de


Figura 2. Catter Symplicity. Medtronic.
-3/-1mm Hg en el grupo control. De forma anloga
al estudio anterior, el descenso de la PA, cuando
renales no originaba una elevacin aguda en las
se meda de forma ambulatoria, era inferior al que
cifras de PA.
se obtena cuando la medicin se realizaba en la
consulta. Uno de las crticas que se ha achacado a esta tc-
nica es la falta de criterios para definir el xito agu-
En el estudio EnligHTN 1 , se emple otro cat-
20
do del procedimiento. De alguna manera, se trata
ter, desarrollado por St Jude Medical, cuya dife-
de un procedimiento ciego, en el que el operador
rencia ms notable respecto al empleado en los
no cuenta con ningn dato o factor que le sugie-
estudios Symplicity (Medtronic) radica en que se
ra que se ha tenido xito agudo en la realizacin
trata de un electrodo multipunto, al contrario que
de la denervacin renal. Como se ha indicado con
el anterior, donde la ablacin se tena que realizar
anterioridad, el nico estudio hasta la fecha, en el
punto a punto (Figura 1 y 2). Se acortaban los tiem-
que se meda el efecto agudo de la denervacin
pos del procedimiento, as como se simplificaba la
renal, fue el realizado de forma conjunta con el ais-
tcnica.
lamiento de la venas pulmonares21.
Se trat de un estudio prospectivo no randomiza-
Los buenos resultados obtenidos en los ensayos
do donde se incluyeron 46 pacientes con hiperten-
Symplicity, Enlight y otros estudios no randomiza-
sin refractaria (definida con los mismos criterios
dos o registros, hizo que la tcnica se generaliza-
que en el Symplicity HTN-2). A los seis meses de
se y que tuvieran unas perspectivas muy positivas
seguimiento se document un descenso en la PA
por parte de clnicos, intervencionistas y pacien-
medida en consulta de -26/-10mmHg y una reduc-
tes. De hecho, la Sociedad Europea de Cardiolo-
cin en la PA medida por MAPA de -10/-6mmHg.
ga (ESC) public un documento de consenso,
Existe tambin un estudio en pacientes con fibri- respecto al uso de la tcnica de denervacin renal
lacin auricular paroxstica a los que se les iba a en pacientes con HTA resistente22. Segn la ESC,
realizar una ablacin de venas pulmonares, que se los pacientes candidatos a realizacin de denerva-
aleatorizan a ablacin de arterias renales versus cin renal deban cumplir los siguientes criterios:
grupo control21. Se trat de un estudio modesto pacientes con PA medida en consulta >160mmHg
y pequeo con 27 pacientes incluidos. Se obtuvo (>150mmHg en diabticos), tratamiento con tres o
una reduccin en las cifras de PA de -25/-10mmHg ms frmacos antihipertensivos, incluyendo el uso
en el grupo de ablacin renal en comparacin con de un diurtico en los que se haban descartado
una reduccin de -5/-3mmHg en el grupo control. causas secundarias de HTA secundarias, as como
As mismo, se obtuvo una reduccin significativa la pseudoresistencia mediante la medicin de
en la recidiva de fibrilacin auricular en el grupo MAPA. Los pacientes deban presentar funcin
en los que se haba realizado tambin ablacin de renal conservada (Tasa de filtracin glomerular
las arterias renales. Es el nico estudio de los rea- 45 ml/min/1.732) y una anatoma de arterias re-
lizados hasta la fecha, donde se ha empleado un nales favorable para la realizacin de la ablacin
end point de xito del procedimiento. La abla- (ausencia de estenosis renal, arterias polares ac-
cin de las arterias renales se mantena hasta que cesorias o revascularizacin renal previa).
una estimulacin a alta frecuencia en las arterias
En 2014, se publican los resultados del estudio
44 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

SYMPLICITY HTN-323, probablemente el ensayo rencia entre grupos de al menos 5mmHg en las
necesario para la aprobacin del dispositivo por la cifras en consulta y 2mmHg en la MAPA, as como
FDA para uso en los Estados Unidos (la EMA ya lo la evaluacin de criterios de seguridad: muerte,
haba aprobado con anterioridad en Europa). Los insuficiencia renal avanzada, embolismo, compli-
resultados fueron recibidos por la comunidad cien- caciones renovasculares, crisis hipertensivas al
tfica con sorpresa evidente y cierta incredulidad. mes y nueva estenosis de la arteria renal (>70%)
a los 6 meses.
Se trat de un ensayo aleatorizado, doble ciego,
prospectivo y controlado con placebo (procedi- Los dos grupos fueron comparables en cuan-
miento sham o fantasma en el grupo control, lo to a las caractersticas basales y al tratamiento
cual representaba una novedad respecto a todos farmacolgico. La media de frmacos antihiper-
los estudios de denervacin renal realizados hasta tensivos en ambos grupos fue de 5. Los resul-
la fecha) que estudia la eficacia a los 6 meses de la tados de PAS en consulta a los 6 meses fueron:
denervacin renal en pacientes con hipertensin -14,1323,93mmHg en el grupo de tratamiento
arterial refractaria definida como la presencia de frente a -11,7425,94mmHg en el grupo placebo,
PAs superior a 160mmHg a pesar de tratamien- con una diferencia de -2,39mmHg; (IC 95% -6,89 a
to con al menos tres frmacos antihipertensivos a 2,12; p=0,26). Los resultados de PAs en MAPA, a los
dosis mximas toleradas, incluyendo un frmaco 6 meses fueron: -6,755,11mmHg en el grupo de
diurtico. tratamiento frente a -4,7917,15mmHg en el gru-
po placebo, con una diferencia de -1,96mmHg;(
Se incluyeron 535 pacientes: 363 en el grupo de
IC 95% -4,97 a 1,06; p=0,98). En el anlisis por
denervacin renal con catter Symplicity Medtro-
subgrupos tampoco se encontraron diferencias
nic y 171 en el grupo placebo, consistente en la
estadsticamente significativas. Se cumplieron los
realizacin de una angiografa renal sin denerva-
criterios de seguridad comentados.
cin renal. Los criterios de inclusin comprendan
tres fases. Inicialmente se seleccion a pacientes Se concluye que, al contrario de otros estudios
con tratamiento mdico ptimo en las ltimas 2 se- previos publicados, en este primer ensayo doble
manas (al menos 3 frmacos a dosis mximas tole- ciego, aleatorizado y comparado con procedi-
radas de los cuales uno era un diurtico) y con pre- miento fantasma, la denervacin es segura, pero
sin arterial sistlica (PAS) en consulta 160mmHg no consigue disminuir la PAS significativamente en
tras 3 mediciones. Posteriormente, se les indicaba pacientes con HTA refractaria.
la realizacin de una monitorizacin ambulatoria
de la PA (automedida de la presin arterial en el
domicilio) durante 2 semanas con 2 mediciones Para recordar
diarias, comprobando adems la adherencia tera-
putica mediante seguimiento y encuestas. Aque- El estudio SYMPLICITY HTN-3 es el estudio ms
llos con una PAS media 160mmHg se les coloca- grande y con mayor rigor cientfico realizado
ba un MAPA de 24 horas, seleccionando a aquellos hasta la fecha
con PAS media 135mmHg. Se trata del primer ensayo doble ciego, alea-
Se excluy a los pacientes con HTA secundaria, torizado y comparado con placebo mediante
ingresos por emergencia hipertensiva en el ltimo procedimiento fantasma
ao y aquellos con contraindicaciones anatmicas: Los resultados del estudio muestran que la
aneurisma arteria renal, estenosis arteria renal denervacin es segura, pero que no consigui
(>50%), intervencin previa en arteria renal, di- disminuir la PAS significativamente en pacientes
metro de la arteria <4 mm y segmentos tratables con HTA refractaria.
< 20 mm longitud. El ensayo fue doble ciego (ni el
paciente ni los asesores clnicos saban si la dener-
vacin se haba realizado). Durante los 6 meses si- En la figura 3 se observan los datos de PA obteni-
guientes no se hicieron cambios en el tratamiento dos en todos los estudios SYMPLICITY
a no ser que fuera imprescindible.
Existen varias teoras para la explicacin de los
Se incluyeron 535 pacientes, correspondiendo al resultados negativos obtenidos en el estudio.
37,1% de los pacientes escrutados (1.441). Todos
1.- Es posible que la ablacin de las arterias re-
los pacientes fueron incluidos en 88 centros de los
nales en humanos simplemente no sea efectiva y
Estados Unidos.
que la reduccin de las cifras de PA obtenidas en
Los objetivos del estudio eran cambio en la PAS los registros o en los estudios controlados con pla-
tomada en consulta a los 6 meses, con una dife- cebo se deban a un fenmeno de regresin a la
Ablacin de arterias renales. Estado del arte 45

3.- El procedimiento puede haberse realizado de


manera no efectiva. Es interesante que los 535
pacientes fueron incluidos en 88 centros en los
Estados Unidos. Globalmente, se realizaron 364
procedimientos de denervacin por 111 opera-
dores, lo que arroja una media de procedimien-
tos de aproximadamente 3 por operador. Ya que
la tcnica, no estaba aprobada por la FDA y no se
realiz ningn procedimiento previo a la inclusin,
los operadores pasaron la curva de aprendizaje
con pacientes ya incluidos en el ensayo. El 31% de
los operadores tan slo realizo un procedimiento y
Figura3. Reduccin en los valores de PA sistoli- solamente 26 operadores realizaron 5 casos. Si
ca y diastolica tras ablacin renal en los estudios bien se realiz un anlisis post hoc en el que no
Symplicity haba diferencias significativas entre los resultados
de los pacientes, en los que el procedimiento ha-
media o a sesgos propios de los estudios no ran- ba sido realizado por operadores con mayor ex-
domizados. periencia en comparacin con aquellos con menor
experiencia, dicho anlisis presenta una limitacin
2.- Podra ser posible que el poder estadstico
estadstica por el escaso nmero de operadores
del ensayo SYMPLICITY 3 no sea lo suficientemen-
considerados como experimentados (> 5 proce-
te alto para detectar diferencias estadsticamente
dimientos).
significativas entre los grupos de tratamiento, ya
que el clculo del tamao muestral del estudio 4.- El conocimiento de la inervacin de las arte-
se hizo en base a los resultados obtenidos en los rias renales era insuficiente en el momento de la
ensayos previos de denervacin renal, en los que realizacin del estudio SYMPLICITY 3. Una de las
parece que el efecto del tratamiento se puede en- recomendaciones para la realizacin del procedi-
contrar sobreestimado. Sin embargo, el SYMPLICI- miento con el catter Symplicity, era empezar la
TY 3 es el mayor estudio realizado hasta la fecha, ablacin de forma distal e inferior para posterior-
con una inclusin de pacientes muy superior a la mente retirar y rotar, para la realizacin de cuatro
realizada en estudios anteriores. No obstante, el ablaciones focales con una orientacin anterior,
nmero de pacientes, es claramente inferior cuan- inferior, superior y posterior con una distancia de
do se compara con estudios con frmacos antihi- 5 mm entre cada aplicacin24. Recientemente se
pertensivos donde el nmero de pacientes suele ha publicado un artculo25, en el que se estudia la
ser de miles. anatoma de la inervacin renal en 20 cadveres
(12 con hipertensin arterial y 8 normotensos). Se
concluye que existe mayor nmero de nervios en


Figura 4. Inervacin de arteria renal. La densidad de renervacin es mayor a nivel proximal y media, donde la
distancia hasta la pared arterial es mayor.
46 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

los segmentos proximales y mediales que en los troduccin de una nueva medicacin antihiperten-
distales de las arterias renales. La distancia media siva puede tardar hasta ocho semanas. Por tanto, es
desde la luz del vaso a los nervios es mayor a nivel posible, que en el SYMPLICITY 3, los pacientes no
proximal que distal (Figura 4). La distribucin cir- se encontraran totalmente estabilizados, respecto
cunferencial de los nervios periarteriales es mayor a sus cifras de PA, en el momento de la aleatoriza-
en la regin ventral que en la dorsal. La densidad cin. El descenso marcado en los valores de PA en
de las fibras eferentes es mayor que la de las fibras la rama placebo apoya esta teora.
aferentes. Las arterias renales accesorias estn ro-
6.- El 40% de los pacientes incluidos en el estudio
deadas de nervios simpticos. No hay diferencia
se encontraban en tratamiento con vasodilatadores
en la anatoma de los nervios en funcin de que
directos, lo que supona un mayor porcentaje que
los pacientes sean o no hipertensos. Por dichos
en los estudios anteriores (donde el porcentaje lle-
motivos, parece razonable una mayor focalizacin
gaba al 20%). El tratamiento con vasodilatadores
sobre las partes ms proximal o medial de la ar-
directos se mostr como un factor predictor para
teria, en su vertiente ventral, siendo la parte ms
la pobre respuesta a la tcnica de la denervacin
distal menos importante para el objetivo de la de-
renal. Por el contrario, el uso previo de inhibidores
nervacin renal. Sin embargo, ya que la distancia
de la aldosterona se mostr como un factor favora-
desde la pared arterial hasta la inervacin es ms
ble para la buena respuesta a la tcnica.
larga en la parte proximal, la denervacin renal a
niveles proximal y medias se hace ms laboriosa 7.- La poblacin incluida en el SYMPLICITY 3 es
por dificultades en el acceso de la radiofrecuencia diferente a la de los estudios previos, que haban
a la localizacin de los nervios aferentes y eferen- sido realizados en Europa y Australia. El 25% de
tes. En el Euro PCR de 2014 se analizaron algunos la poblacin incluida eran de raza negra y en un
datos posthoc del SYMPLICITY 3. Se mostr que anlisis de subgrupos, el grupo control obtuvo
un mayor nmero de ablaciones realizadas se aso- mayor reduccin en las cifras de PA en individuos
ciaba con una reduccin progresiva en los valores de raza negra en comparacin con otras razas
de PA. Tambin se observ que en el 75% de los (-17.8mmHg vs -8.6mmHg). En la hipertensin
pacientes no se haba ablacionado en los cuatro
cuadrantes de la circunferencia, en al menos una
de las arterias. Aquellos pacientes en los que se Para recordar
ablacion en los cuatro cuadrantes de las dos ar-
El tratamiento con vasodilatadores directos se
terias obtuvieron mayores beneficios que el resto
mostr como un factor de mala respuesta al
de pacientes. El desarrollo de catteres multie- tratamiento con denervacin renal
El tratamiento con inhibidores de la aldosterona
Para recordar se asoci a una buena respuesta a la tcnica de
denervacin
La densidad de nervios es mayor en los seg-
mentos proximales y mediales que en los dista-
les de las arterias renales con bajos niveles de renina, habitual en afroame-
La distancia media desde la luz del vaso a los ricanos, se responde pobremente al tratamiento
nervios es mayor a nivel proximal que distal con IECA y betabloqueante con mejor respuesta
al tratamiento con diurticos y betabloqueantes26
Existe mayor presencia de nervios en la regin
ventral arterial en comparacin con la regin
dorsal
CONCLUSIONES
La hipertensin arterial es una entidad prevalen-
te asociada a una elevada morbimortalidad y a un
lectrodo montados sobre balones o cestas puede importante gasto sanitario. Existe un grupo de pa-
contribuir a un mejor contacto y distribucin en cientes, en los que el control de los niveles de PA
el nmero y localizacin de las ablaciones que un no es posible a pesar del uso combinado de al me-
electrodo focal. nos tres frmacos antihipertensivos de diferentes
clases. Dichos pacientes presentan una hiperten-
5.- La medicacin antihipertensiva podra no estar
sin refractaria o resistente.
del todo estabilizada anteriormente a la randomi-
zacin. Segn protocolo, no se permitan cambios En los ltimos aos hemos vivido la aparicin de
en la medicacin en las dos semanas previas a la la tcnica de la denervacin renal, consistente en
randomizacin. Sin embargo, sabemos por otros la realizacin de una ablacin mediante radiofre-
estudios, que el mximo efecto obtenido tras la in-
Ablacin de arterias renales. Estado del arte 47

cuencia de la inervacin aferente y eferente de la vista de rigor cientfico hasta la fecha, ya que se
arteria renal a travs de la pared arterial. trata de un ensayo randomizado y controlado con
procedimiento ficticio en el grupo control.
Los resultados de lo estudios iniciales, as como
los randomizados no controlados con placebo Existen varias teoras sobre la divergencia de los
despertaron el inters de los clnicos, intervencio- resultados obtenidos en los primeros estudios o
nistas, industria y pacientes que recibieron los da- registros con el obtenido en el SYMPLICITY 3.
tos con gran optimismo.
En la actualidad, la tcnica de la denervacin re-
La comunicacin y posterior publicacin del re- nal no debe caer en una va muerta y debe se-
sultado neutro del ensayo SYMPLICITY HTN-3 fue guir progresando en su desarrollo a travs de la
recibido con incredulidad y sorpresa por la comu- experimentacin clnica, no pareciendo razonable
nidad cientfica. Sin embargo, se trata del estudio su uso, fuera de registros o ensayos clnicos.
ms largo y mejor diseado desde un punto de

BIBLIOGRAFA

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de la denervacin renal
Ms de 4.000 pacientes tratados en el mundo

For distribution only in markets where Symplicity Catheter System is approved. Not for distribution in the USA or Japan. 2011
Medtronic, Inc. All rights reserved.
49

Lead Integrity Suite: Un ejemplo de su utilidad


Raquel Guerola Segura, Mara Mera Romero, Mara Jos Romero Reyes, Ricardo Pavn Jimnez,
Dolores Garca Medina, Juan Leal del Ojo Gonzlez, Luis Pastor Torres
Hospital Universitario de Valme, Sevilla

INTRODUCCIN en nuestro centro por insuficiencia cardiaca des-


compensada a raz de una infeccin respiratoria.
La fractura del cable-electrodo es una de las prin-
Al ingreso se constat la existencia de un bloqueo
cipales complicaciones del desfibrilador autom-
completo de rama izquierda (BCRI) y el ecocar-
tico implantable (DAI), ya que en muchos casos
diograma mostr un ventrculo izquierdo dilatado
debuta en forma de descargas inadecuadas pro-
(dimetro telediastlico de 62 mm) con disfuncin
vocadas por sobredeteccin de seales en el ca-
sistlica severa y fraccin de eyeccin por mtodo
nal ventricular, con el consiguiente incremento de
Simpson biplano del 28%, sin otras alteraciones
la morbimortalidad.
relevantes. Ante ello se decidi que el paciente era
El Lead Integrity Suite de Medtronic combina dos candidato a terapia de resincronizacin cardiaca,
algoritmos especficamente diseados para de- y se llev a cabo una actualizacin del dispositivo
tectar precozmente la disfuncin del cable y as a CRT-D (Protecta XT CRT-D de Medtronic) consi-
evitar choques por sobredeteccin de ruido. En guindose la implantacin del cable de ventrculo
primer lugar, el Lead Integrity Alert (LIA) alerta so- izquierdo a travs del seno coronario sin inciden-
bre sospecha de fractura del cable basndose en cias, con buen umbral de estimulacin y ausencia
la presencia de al menos dos de los tres criterios de estimulacin frnica. Tras analizar los cables
siguientes: antiguos que mostraron parmetros elctricos nor-
males, se reconectaron al nuevo dispositivo CRT-
1. Variaciones en la impedancia
D. El da previo al alta hospitalaria se comprob el
2. Deteccin de episodios de frecuencia alta no normofuncionamiento del sistema.
sostenida [2 o ms episodios de TVNS con ci-
La evolucin clnica posterior fue favorable, con
clo menor de 220 ms en 60 das]
mejora progresiva de los sntomas y regreso a cla-
3. Deteccin de intervalos V-V cortos por el con- se funcional I de la NYHA. Un mes mas tarde, el pa-
tador de deteccin de integridad [ms de 30 ciente contact con nuestra consulta refiriendo la
intervalos por debajo de 130 ms no relaciona- percepcin la tarde anterior de una alerta sonora
dos con eventos arrtmicos en 3 das]. de alta prioridad del DAI, y que desde entonces se
repeta cada 4 horas.
En segundo lugar, el Lead Noise Discrimination
and Alert (LNDA) identifica la sobredeteccin por Al interrogar el dispositivo se confirm la pre-
ruido mediante su comparacin con el electrogra- sencia de una seal de aviso de activacin del LIA.
ma de campo lejano y retiene la administracin de En primer lugar, el registro de arritmias mostraba
las terapias. Con la activacin del algoritmo se ge- desde al menos 5 das antes, mltiples episodios
nera una alerta sonora que se repite cada 4 horas. de alta frecuencia no sostenida (figura 1). En se-
gundo lugar, el contador de integridad haba re-
CASO CLNICO: gistrado 17.432 intervalos V-V cortos (figura 2).
Apoyando la sospecha de fractura del cable, en la
Varn de 74 aos con miocardiopata dilatada de
curva de tendencia de impedancia se haba regis-
etiologa no isqumica y disfuncin sistlica severa
trado una elevacin por encima de 2.300 ohm va-
diagnosticado en el ao 2005 a raz de un episodio
rios das antes (figura 3).
de muerte sbita recuperada. En dicha ocasin se
implant un DAI bicameral con cable modelo 6947 En el listado de eventos se observaban adems
Sprint Quattro Secure de Medtronic en ventrculo numerosos episodios de ruido. Se revisaron los
derecho, recambindose el generador hace un electrogramas disponibles en los que efectiva-
ao por agotamiento de la batera. mente se observaban registros compatibles con
artefactos de alta intensidad en el canal ventricular
Desde el inicio de su cardiopata el paciente
que haban sido correctamente identificados por
present buena evolucin clnica bajo tratamiento
el LNDA (figura 4), gracias a lo cual no se haba
mdico ptimo, permaneciendo asintomtico, sin
liberado ninguna terapia.
eventos arrtmicos y en clase funcional I de la NYHA
hasta el mes de Febrero de 2014, en que ingres En el momento de la consulta la impedancia del
50 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 1. Episodios de frecuencia alta no sostenida. Las flechas marcan los intervalos con ciclo menor de 220
ms por deteccin de artefactos en el electrograma ventricular. EGM1: puntaA/anilloA. EGM3: puntaVD a anillo
VD.

cable era normal de forma basal en torno a 500


con un adecuado umbral de estimulacin, pero se
comprob elevacin de la impedancia por encima
de 3.000 al realizar movimientos forzados con el
brazo izquierdo (figura 5A). Coincidiendo con es-
tas maniobras se produca la deteccin de artefac-
tos en el canal ventricular (figura 5B).
Aunque una revisin radioscpica exhaustiva
no permiti observar datos evidentes de ruptura
del cable, se estableci el diagnstico de fractura
parcial del conductor y se intent la extraccin del
mismo mediante traccin simple, que fue inefecti-
va por lo que se desisti de la extraccin y se im-
plant un nuevo cable en VD sin complicaciones.
Figura 2. Datos del contador de deteccin de inte- Tres meses despus, el paciente acudi a revisin,
gridad. Registro de 17.432 intervalos V-V por de- en la que se comprob el normofuncionamiento
bajo de 130 ms. del dispositivo y la ausencia de nuevas alertas. Un
Lead Integrity Suite: un ejemplo de su utilidad 51

Figura 3. Curva de tendencia de impedancias del electrodo de VD. La flecha marca un pico de elevacin brus-
ca por encima de 2.300 ohm. Se observa adems una elevacin progresiva de la impedancia en las ltimas
determinaciones.

control ecocardiogrfico demostr mejora de la ms frecuencia en pacientes jvenes, los ms acti-


funcin ventricular con respecto a estudios pre- vos y en aquellos con funcin ventricular conser-
vios, con FEVI estimada en torno al 40-45% y en la vada5. Los pacientes con dispositivos antiguos que
actualidad el paciente contina en clase funcional han sido sometidos a recambios de generador son
I de la NYHA. ms susceptibles de presentar estos problemas,
tanto por el deterioro que sufre el material del ca-
DISCUSIN ble con el paso del tiempo, como por la manipula-
cin inherente al procedimiento de recambio.
La prevencin de terapias inapropiadas en el
paciente portador de DAI se ha convertido en un En este sentido, los algoritmos de discriminacin
tema prioritario debido al impacto negativo que de ruido en el canal ventricular resultan muy tiles
provocan tanto a nivel mdico como psicolgico, para reducir el nmero de choques inapropiados
con importantes repercusiones en la calidad de por esta causa, adems de que en muchos casos
vida y en el pronstico del paciente. A pesar de alertan precozmente de la disfuncin por fractu-
los crecientes esfuerzos para evitarlas, su inciden- ra antes de que se produzcan complicaciones. El
cia sigue siendo alta, afectando al 18% de los pa- Lead Integrity Suite ha sido desarrollado por Med-
cientes portadores de un DAI en el seguimiento a tronic con este objetivo, y se encuentra disponible
5 aos1, y las descargas inapropiadas llegan a al- para la prctica clnica desde el ao 20086 . El pri-
canzar en algunas series hasta el 25-35% del total mer componente, el LIA, es un algoritmo diagns-
de terapias administradas2,3. Una de sus posibles tico que combina dos criterios de sobredeteccin
causas es la fractura del cable, siendo en muchos (intervalos V-V cortos en el contador de deteccin
casos las descargas inadecuadas mltiples por so- de integridad y TVNS de alta frecuencia) y uno
bredeteccin de ruido la primera manifestacin de impedancia (elevacin brusca por encima de
de la fractura. valores predeterminados) cuya conjuncin se co-
rrelaciona altamente con la disfuncin del cable.
En algunas series se ha descrito hasta un 15% de
Una vez activada la alerta, el nmero de intervalos
disfuncin del cable de forma global, con una tasa
necesarios para deteccin de FV se extiende au-
de fallo anual del 20% en cables con ms de 10
tomticamente a 30/40 si se program en un valor
aos4. La alteracin mas frecuentemente reporta-
inferior, reduciendo as el nmero de descargar
da es el deterioro del aislante, que ocurre en hasta
inapropiadas. Resulta especialmente til su aplica-
el 56% del total de cables disfuncionantes, y en el
cin en pacientes con cables antiguos sometidos
70% en cables de ms de 7 aos. Por otra parte,
a varios recambios, en los que se conoce que la
cuando el fallo se debe a ruptura del conductor,
tasa de fractura es alta y el diagnstico precoz es
con frecuencia ste permanece en contacto inter-
vital. Los primeros anlisis del Lead Integrity Alert
mitente (debido al soporte que recibe de otros
(LIA) demostraron una sensibilidad del 82,2% y
conductores que van en paralelo), lo que puede
una especificidad cercana al 100%, por lo que la
ocasionar la deteccin de ruido y consecuente-
incidencia anual de falsos positivos es muy baja
mente la administracin de terapias inapropiadas.
(0,007%)7,8. Cuando ocurre, lo ms frecuente es
Las fracturas del conductor han sido descritas con que se active por sobredeteccin, as que en l-
52 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 4. Episodio de sobredeteccin ventricular y retencin de terapia. Se muestra un segmento del registro
del electrograma endocavitario donde se observan artefactos en el canal ventricular con seal de alta fre-
cuencia. La flecha marca el momento en el que se cumple el criterio de FV y queda retenida la administracin
del choque (R) gracias a la correcta actuacin del algoritmo de deteccin de ruido. Una vez activado mantiene
retenida la terapia (asteriscos) hasta que la seal detectada sale del rango de FV, como en este caso, o hasta
superar el tiempo lmite programado. EGM1: puntaA/anilloA. EGM3: puntaVD a anilloVD.

tima instancia incluso en estos casos, la alerta del deteccin derivada de problemas distintos de la
LIA aporta informacin importante y favorece la disfuncin del cable.
prevencin de choques inadecuados por sobre-
El segundo componente, el LNDA, fue diseado
Lead Integrity Suite: un ejemplo de su utilidad 53

Figura 5. Interrogacin del dispositivo durante maniobras de provocacin mediante movilizacin forzada del
miembro superior izquierdo. A) Elevacin de impedancia del electrodo de VD por encima de 3.000 ohm. B)
Induccin de ruido en el canal ventricular con los movimientos y comparacin con el electrograma de campo
lejano. EGM2: HVA/bobinaVD. EGM3: puntaVD a anilloVD.

para evitar choques por sobredeteccin de ruido el fallo del cable varias semanas antes del primer
en el canal ventricular. Para ello, analiza el elec- episodio de sobredeteccin, que pudo objetivarse
trograma de campo cercano y lo compara con lo precozmente programando un seguimiento ms
detectado en el campo lejano (carcasa a bobina estrecho. Kallinen et al.11 publicaron un estudio
VD o bobina VD a bobina VCS), ya que en ste los prospectivo que incluy 461 pacientes a los que
artefactos por ruido habitualmente no son visibles. se haba implantado un cable de desfibrilacin
Para validar la seal, aplica un complejo algoritmo modelo Sprint Fidelis, de los cuales 52 (11,3%)
basado principalmente en criterios de amplitud resultaron disfuncionantes. Durante el seguimiento
de voltaje comparando cada evento detectado. En demostraron que la tasa de descargas inapropia-
caso de tratarse de una verdadera arritmia ventri- das fue menor en aquellos pacientes con LIA. Estos
cular debe existir correlacin entre ambas seales. hallazgos eran consistentes con lo reportado pre-
En caso contrario, las seales se catalogan como viamente por Van Rees et al.12, quienes analizaron
ruido y se retiene la terapia. La administracin 372 pacientes y detectaron una tasa de disfuncin
queda detenida durante un periodo de tiempo l- del cable a los 42 meses del 11%, observndose
mite modificable, el RV Lead Noise Discrimination que la incidencia anual de choques inapropiados
Timeout, durante el cual se analiza el ritmo conti- se haba reducido del 1,5 al 0,8% en los pacientes
nuamente mientras los eventos detectados perma- con LIA.
nezcan en zona de FV. En caso de ruido sostenido
Algo similar ocurre con los cables modelo Riata
por encima del lmite programado, el dispositivo
(St. Jude Medical), en los que existe una elevada
administrar un choque para no comprometer la
tasa de disfuncin por erosin de la cubierta ais-
seguridad del paciente. Este periodo vara desde
lante. En el caso de estos cables, la aplicacin del
15 s hasta 2 minutos, y viene programado nominal-
algoritmo de integridad puede resultar especial-
mente en 0,75 minutos (45 segundos), ya que es
mente til ya que habitualmente las impedancias
sabido que el 85% de los episodios de ruido son
permanecen prcticamente normales, lo que hace
de menor duracin9.
difcil el diagnstico precoz en el seguimiento ha-
La mayor parte de la informacin de que se dis- bitual13. En 2012 se publicaron dos casos de acti-
pone acerca de la efectividad del algoritmo pro- vacin del LIA por deterioro del aislamiento con
viene de datos obtenidos con cables del modelo un cable Riata por cumplimiento de criterios de
Sprint Fidelis (Medtronic), en los que se notific sobredeteccin e impedancias normales, en los
una alta tasa de fracturas. Casos como el publi- que se pudieron prevenir los choques de forma
cado por Koenig et al.10 demuestran su utilidad a satisfactoria14,15.
la hora de identificar pacientes en riesgo. En ese
Recientemente un nuevo estudio con ms de
caso, la activacin del LIA predijo correctamente
54 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

12.700 pacientes publicado por Ellenbogen et al.8 Por ello y para acelerar el proceso diagnstico es
se centr en la efectividad del algoritmo aplicada importante educar a pacientes y personal sanita-
a un grupo ms amplio de cables de desfibrilacin rio sobre las distintas alertas que los dispositivos
(6123 St. Jude Riata o Durata, 5114 Boston Scien- pueden generar y su manejo, ya que en el caso de
tific Endotak, y 1556 Fidelis) y demostr que su estos algoritmos el hecho de que la alarma sue-
aplicacin era ms sensible que la monitorizacin ne especficamente cada 4 horas puede ayudar a
habitual de impedancias para detectar eventos re- identificar o al menos sospechar el problema y su
lacionados con fracturas del cable. gravedad, adems de disminuir el tiempo de reac-
cin del paciente. Si ademas, el dispositivo dispo-
En el estudio publicado por Kallinen et al.11 re-
ne de monitorizacin remota, se recibir tambin
sulta llamativo que hasta el 32% de los pacien-
una notificacin con el diagnstico
tes no haba odo o identificado la alerta sonora.

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55

Programacin del intervalo AV en dispositivos


implantables bicamerales: Marcapasos y
Desfibriladores
M Luisa Fidalgo, Julia Martn, Jos M G Rebollo, Amor Can, Asuncin Prez, Cristina Brea,
Felipe F. Vzquez.
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Complejo Asistencial Universitario de Len

RESUMEN probabilidad episodios de FA, insuficiencia cardia-


ca4 e incluso en el caso de que tengan disfuncin
Los marcapasos y desfibriladores bicamerales
ventricular izquierda (VI), un aumento de su mor-
actuales disponen de mltiples parmetros pro-
talidad5.
gramables cuyo ajuste permite modificar e indivi-
dualizar el rendimiento de la estimulacin en cada Por lo tanto, parece fundamental no solo mantener
paciente. la sincrona AV durante la estimulacin ventricular
convencional, si no tambin, evitar la estimulacin
Varios de ellos se relacionan con la duracin del
innecesaria de VD.
intervalo AV, como el AV detectado o estimulado, el
AV adaptado a la frecuencia cardiaca o la histresis Como evitar la estimulacin ventricular derecha
AV. El objetivo de esta ltima puede ser, bien evitar innecesaria
la actividad ventricular espontnea denominndo-
Los dispositivos bicamerales actuales disponen
se histresis negativa, o bien facilitarla recibiendo
de dos tipos de algoritmos que permiten reducir
el nombre de histresis positiva . Respecto a la ac-
el porcentaje de estimulacin ventricular derecha
tividad ventricular intrnseca hay otros parmetros
innecesaria:
que sin necesidad de actuar directamente sobre el
AV del dispositivo tambin la pueden facilitar. 1. Los que actan sobre el intervalo AV (histresis
positiva) que podramos denominar genrica-
En los pacientes que no necesiten de forma con- mente convencionales
tinuada la estimulacin ventricular, la activacin de 2. Los algoritmos nuevos que permiten estimu-
un algoritmo que, manteniendo la sincrona auricu- lacin AAI o DDD segn exista o no actividad
loventricular, facilite la actividad ventricular intrn- intrnseca espontnea.
seca tendr consecuencias beneficiosas sobre su
morbimortalidad. Algoritmos convencionales
En este articulo se pretende revisar y definir de Son aquellos que mediante la modificacin del
forma prctica el como y tambin, el por qu de- intervalo AV facilitan la actividad intrnseca del
beramos programar el intervalo AV . paciente. En funcin de cmo lo consiguen, se
pueden dividir a su vez en dos grandes grupos,
INTRODUCCIN aquellos en los que se programa un intervalo AV
prolongado de forma fija, o aquellos en los que el
Gracias al mantenimiento de la sincrona auricu-
intervalo AV es variable segn el valor del AV in-
loventricular (AV), la estimulacin fisiolgica, AAI
trnseco del paciente en un momento dado.
o DDD, ha demostrado que reduce la incidencia
de fibrilacin auricular (FA) en pacientes con in- AV largo fijo
dicacin de estimulacin por bradicardia de cual-
Consiste en programar un intervalo AV constante
quier causa si se compara con la estimulacin VVI.
mayor que el intrnseco para facilitar la actividad
Adems, en el caso concreto de la enfermedad del
ventricular espontnea.
ndulo sinusal (ENS), tambin permite una mejora
en la calidad de vida de los pacientes1,2,3. Con este algoritmo se pueden obtener porcen-
tajes de estimulacin muy bajos en pacientes con
Sin embargo, aquellos pacientes portadores de
ENS y PR normal. As, por ejemplo, en el estudio
marcapasos o desfibrilador automtico implanta-
de Nielsen et al6 se consigui una reduccin de la
ble (DAI) bicameral, que no necesitan, al menos de
estimulacin desde un 90% con un AV programa-
forma frecuente, estimulacin ventricular derecha
do de 300 ms, hasta un 17% si el AV era de 150 ms.
(VD), si reciben un alto porcentaje de estimulacin
Sin embargo la programacin de un AV muy largo
ventricular innecesaria desarrollarn con mayor
puede interferir con otros parmetros del disposi-
56 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

tivo, como la frecuencia mxima de seguimiento o disminucin del tiempo que el marcapasos estimu-
la frecuencia de bloqueo 2:1, adems de facilitar la lara el VD si se compara con la estimulacin DDDR
aparicin de taquicardias mediadas por marcapa- convencional10, si no tambin en cuanto a conse-
sos o alteraciones hemodinmicas y clnicas como cuencias clnicas, ya que como se demostr en el
ocurre en el sndrome de marcapasos4,7 estudio SAVE-PACE11 o en el Long Min-VPace12 su
activacin en pacientes con ENS reduce la inciden-
AV automtico
cia de FA.
Es un algoritmo que busca la actividad ventricu-
En resumen, podramos decir que la estimulacin
lar espontnea mediante el incremento variable y
innecesaria de VD se reduce de forma importante
automtico del intervalo AV. Su funcionamiento va-
favoreciendo la conduccin intrnseca al ventrculo
ria de un fabricante a otro y sus opciones de pro-
mediante la activacin de alguno de los algoritmos
gramacin no siempre estn bien definidas.
descritos. La seleccin del ms adecuado depen-
Su utilidad parece probada para disminuir el por- der de las caractersticas concretas de cada pa-
centaje de estimulacin en pacientes portadores ciente, como son el motivo de implante, la funcin
de marcapasos o DAI con conduccin AV espont- ventricular izquierda y los sntomas del paciente.
nea normal, pudiendo conseguirse valores inferio-
Pero hasta donde podemos prolongar el inter-
res a 25 y 14% respectivamente8,9
valo AV para favorecer la actividad espontnea, sin
Algoritmos nuevos perjudicar al paciente?
Los dispositivos bicamerales permiten estimular
DURACIN DEL INTERVALO AV
en modo AAI; producindose un cambio de modo
PARA EVITAR LA ESTIMULACIN
automticamente a DDD si no se detecta actividad
INNECESARIA
intrnseca ventricular. Figura
Figura1.
1.
Los datos disponibles en la literatura que pueden
Su utilidad es reconocida no solo en cuanto a la
conducirnos a la respuesta a esta pregunta son
Figura 1.

Figura 1. Ejemplo de un algoritmo AAI-DDD (MVP de Medtronic) .Se muestra el funcionamiento del cambio de
modo AAI a DDD tras detectar el marcapasos la ausencia de actividad intrnseca ventricular
Figura 2.

Figura 2.

Figura 2. Relacin entre eventos cardiovasculares y porcentaje de estimulacin ventricular en DAI bicamerales
observado en el estudio INTRINSIC14. RV: Ventrculo derecho

17
Programacin del intervalo AV en dispositivos implantables 57

muchos y a veces, discordantes. Los ms relevan- grupo DDD optimizado (x:225+39 ms) tenan una
tes se podran estructurar en tres apartados segn incidencia de FA significativamente inferior al gru-
el tipo de pacientes estudiados. po AAI. En el caso de la insuficiencia cardiaca, los
resultados fueron similares en ambos grupos, a
a) Pacientes sin indicacin de estimulacin y
pesar de que en los pacientes DDD la media de
portadores de DAI bicameral
estimulacin ventricular derecha fue de 65%.
El estudio INTRINSIC13 fue diseado para inten-
El motivo de estos resultados, segn los autores,
tar demostrar que la activacin de un algoritmo de
podra estar en relacin con que el mantenimiento
mnima estimulacin ventricular, concretamente
de un intervalo AV adecuado podra compensar,
de un AV automtico en los DAI bicamerales, re-
en determinados pacientes, los efectos deletreos
ducira la estimulacin ventricular innecesaria y
de la estimulacin ventricular derecha, posible-
por tanto el incremento en la morbimortalidad que
mente no tan innecesaria.
se haba observado en pacientes con disfuncin
ventricular en el estudio DAVID5. Se incluyeron 988 c) Pacientes con Bloqueo AV de primer
pacientes que fueron randomizados a DDD con al- grado
goritmo AV optimizado y menos del 20% de es-
La presencia de Bloqueo AV de 1er grado es-
timulacin ventricular derecha o VVI programado
pontneo se relaciona, segn datos del estudio
40lpm. Tras un seguimiento medio de 10 meses se
Framingham18, con un mayor riesgo a lo largo del
observ que la programacin DDD con algoritmo
tiempo de desarrollar FA o de necesitar un marca-
optimizado no era inferior en cuanto a mortalidad
pasos. Si adems el paciente padece una cardio-
e insuficiencia cardiaca que la programacin VVI.
pata isqumica, tambin aumentara el riesgo de
Figura 2.
insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular.
Los mismos autores14 evaluaron adems, aunque
En el caso de aquellos paciente con un PR su-
de forma retrospectiva, en todos los pacientes con
perior a 300 ms podran aparecer sntomas rela-
programacin bicameral que cumplieron criterios
cionados con las alteraciones hemodinmicas del
o no para ser randomizados a DDD, las consecuen-
llenado ventricular derivadas de producirse la
cias de la cantidad de estimulacin en cuanto a los
contraccin auricular antes de finalizar la fase de
eventos cardiacos sealados, encontrando que,
llenado pasivo7 .
sorprendentemente, los pacientes con estimula-
cin VD muy reducida (<10%) tenan un numero Por el mismo motivo, en el caso de los portadores
de eventos similar a aquellos con un porcentaje de de marcapasos en los que se genera un bloqueo
estimulacin > 40%. AV de 1er grado durante la estimulacin, se podra
desencadenar un sndrome de marcapasos y en
La explicacin de estos datos parece que podra
los portadores de un DAI bicameral sin indicacin
estar en relacin con un desequilibrio entre la mi-
de estimulacin un intervalo AV prolongado (AV
nimizacin de la estimulacin de VD y el perjuicio
medio de 255 ms) podra asociarse a un aumento
que desencadenara un AV excesivamente largo.
de la morbimortalidad19.
b) Pacientes con indicacin de estimulacin
Para resumir este apartado podramos decir que
El grupo de pacientes con marcapasos que ha la prolongacin exagerada del AV (Figura 3) dis-
sido ms estudiado con respecto a la programa- minuira la estimulacin ventricular derecha; pero
cin del AV son aquellos en los que el implante se generara un aumento en la morbilidad e, incluso,
debe a una disfuncin sinusal y tienen conduccin en algunos casos de la mortalidad en pacientes
auriculoventricular normal. con y sin indicacin de estimulacin, lo que parece
ser debido a las alteraciones hemodinmicas que
A este respecto, recientemente se han publicado
desencadenara un intervalo AV prolongado
los resultados del DANPACE15-17. Este es un es-
tudio en el que se comparan la utilidad de evitar
INTERVALO AV LARGO Y
por completo la estimulacin ventricular derecha
REPERCUSIN HEMODINMICA
mediante el implante de un marcapasos AAI, fren-
te a la estimulacin bicameral con un intervalo AV En el apartado anterior hemos comentado que un
optimizado, que pretenda facilitar la conduccin AV prolongado producira alteraciones en el llena-
intrnseca, mediante la activacin de un algoritmo do ventricular que podran ser, al menos en parte,
AV automtico. las responsables de los datos clnicos observados.
Para comprender mejor en que consisten estas al-
Los hallazgos tras cinco aos de seguimiento re-
teraciones hemos de recordar primero como se
sultaron sorprendentes, ya que los pacientes del
produce este llenado y su relacin con el AV.
58 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 4.

Figura 3. Intervalo AV estimulado > 400 ms tras la activacin de un algoritmo de mnima estimulacin ventri-
cular AAI-DDD. A) ECG y B) Registro con el programador

Sistole

Diastole

Llenado Llenado
pasivo activo

18

Figura 4. Ciclo cardiaco20 modificado ( Ver explicacin del texto)

El llenado ventricular (Figura 4) se produce en existe entre ambos y se inicia tras la apertura de
dos tiempos consecutivos. En primer lugar ocurre la vlvula mitral. El segundo tiempo se denomina
el llenado pasivo en el que la entrada de sangre llenado activo, y se inicia cuando las presiones de
desde la aurcula al ventrculo se produce espon- ambas cavidades se han equilibrado y correspon-
tneamente por la diferencia de presiones que de a la sstole auricular; en el electrocardiograma
Programacin del intervalo AV en dispositivos implantables 59

se inicia aproximadamente en la mitad de la onda La correlacin de estas alteraciones agudas en


P y se extiende hasta la R20. Finalizada esta fase, el llenado ventricular no siempre tienen correla-
dara comienzo la sstole ventricular con el cierre cin directa con variables clnicas6,22, posiblemen-
de la mitral y, tras la contraccin isovolumtrica, se te porque hay muchos factores clnicos que en un
dara paso a la apertura de la vlvula artica y al paciente portador de marcapasos influyen en su
perodo eyectivo . morbimortalidad, como el motivo del implante, la
presencia de cardiopata subyacente, si la activi-
El comportamiento del llenado ventricular se
dad auricular y/o ventricular son intrnsecos o es-
puede evaluar de forma no invasiva mediante
timulados, etc.
doppler cardiaco21(Figura 5). El llenado pasivo co-
rrespondera a la onda E y el activo a la onda A.
CONCLUSIONES
En un paciente con un marcapasos bicameral la
En este momento, deberamos considerar los si-
programacin de un AV adecuado permitir que
guientes aspectos a la hora de programar el inter-
ambos llenados sean completos, con un cierre de
valo AV en portadores de un marcapasos bicameral:
la mitral y gasto cardiaco adecuados (Figura 6A).
Por el contrario si el AV es prolongado, el llena- 1. Debemos disminuir la estimulacin ventricular
do pasivo ser incompleto porque la contraccin innecesaria. Para conseguirlo disponemos de dos
auricular se anticipa a su finalizacin, el cierre mi- tipos de herramientas: Algoritmos AV y modo de
tral no se iniciar tras la contraccin auricular ge- estimulacin AAI-DDD.
nerando una insuficiencia mitral diastlica y como
2. La prolongacin excesiva del AV disminuye la
consecuencia una disminucin del gasto cardiaco
estimulacin de ventrculo derecho; pero puede
(Figura 6B)
generar alteraciones hemodinmicas que aumen-
taran la morbimortalidad
3. El ajuste de los algoritmos especficos debe
hacerse de forma individualizada, en funcin de
factores como el motivo de implante, cardiopata
E A Sstole E A subyacente o sntomas entre otros.

Distole 4. Los algoritmos AAI-DDD no son recomendables,


habitualmente, en pacientes con trastornos de la
Contraccin Flujo Relajacin conduccin auriculoventricular
isovolumtrica Artico isovolumtrica
5. En general, parece razonable definir la progra-
macin del AV de la siguiente forma:
Figura 5. Esquema del llenado ventricular medido a. Bsqueda del AV intrnseco hasta AV mximo
mediante doppler cardiaco21 (ver explicacin en de 250 ms. Segn los hallazgos individualiza-
el texto) ramos la programacin inicial, considerando

A Intervalo AV ptimo B Intervalo AV largo

Fusin Fusin
E A E A EyA EyA

Contraccin Flujo Relajacin Contraccin Flujo Relajacin


isovolumtrica Artico isovolumtrica isovolumtrica Artico isovolumtrica

Figura 6. Esquema de las consecuencias de la programacin del intervalo AV en el llenado ventricular evalua-
das mediante doppler cardiaco21 (ver explicacin en el texto) A: Si el intervalo AV programado es el apropia-
do. AV opt: AV ptimo. B: Si el intervalo AV programado es largo
60 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

que si no se consigue actividad ventricular b. Revisar programacin segn la evolucin cl-


espontnea, el valor mximo de AV estimula- nica del paciente y porcentaje de estimula-
do debera ser aproximadamente de 220 ms cin a lo largo del seguimiento

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disease. N Engl J Med. 2007;357(10):1000-8
61

Fibrilacin auricular paroxstica focal durante


procedimiento de crioablacin con catter-
baln
Roberto Mata, Antonio Hernndez-Madrid, Giussepe Lumia, Eduardo Franco, Javier Moreno, Jos
Luis Zamorano
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares

INTRODUCCIN CASO CLNICO


Desde los trabajos iniciales de Haissaguerre y Mujer 51 aos sin cardiopata estructural con an-
cols. conocemos que la fibrilacin auricular (FA) tecedentes de ablacin de flter auricular tpico
puede ser desencadenada por extrasstoles y rit- en 2011 en nuestro centro. Presenta episodios fre-
mos auriculares rpidos originados en el interior cuentes de FA paroxstica a pesar de tratamiento
de las venas pulmonares y que puede ser tratada con flecainida 100mg/12h. En el mes previo a la
de manera eficaz mediante ablacin con catter1. ablacin haba tenido cuatro episodios requirien-
Las venas pulmonares han sido involucradas tam- do uno de ellos cardioversin elctrica.
bin en el mantenimiento de la arritmia debido
Durante el procedimiento, la paciente entr es-
a focos de muy alta frecuencia originados en el
pontneamente en FA. Tras obtener acceso tran-
interior de las venas2 o mediante reentradas fun-
septal, se avanz el catter baln de crioablacin
cionales localizadas en la unin veno-atrial3. Pre-
a la aurcula izquierda y se canaliz con el catter
sentamos el caso de una paciente con frecuentes
circular de mapeo de venas pulmonares la vena
episodios de FA paroxstica en la que realizamos
pulmonar inferior izquierda. Se realiz una pri-
un procedimiento de crioablacin de venas pul-
mera aplicacin de 240s en la que se alcanz una
monares durante el cual observamos reversin a
temperatura mnima de -29C durante la cual se
ritmo sinusal al conseguir el bloqueo de salida en
observ la desconexin elctrica de la vena con
la vena pulmonar inferior izquierda con persisten-
paso a ritmo sinusal y persistencia de la FA en el
cia de la actividad fibrilatoria en el interior de la
interior de la vena (figura 1). A los pocos segun-
vena, lo cual demuestra su papel en el manteni-
dos de terminada la aplicacin se produjo la re-
miento de la FA en este caso.

Figura 1. Registro en el que se muestran de arriba abajo las derivaciones I, II, V1 y V6 del electrocardiograma
de superficie, la seales bipolares en el interior de la vena pulmonar inferior izquierda registradas mediante
el catter Achieve (en color amarillo de distal a proximal CS 5-6 a CS 11-12) y el registro de un catter te-
trapolar situado en la aurcula derecha (en verde CS 1-2 y CS 3-4). Se observa en el interior de la vena una
actividad fibrilatoria en CS 7-8 que no es transmitida al resto de la aurcula (bloqueo de salida)
62 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 2. Con el catter de mapeo en una posicin distinta a la de la figura previa, en el interior de la vena pul-
monar inferior izquierda, se observa en CS 5-6 una actividad regular a ms de 300lpm. que no es transmitida
al resto de la aurcula, que se encuentra en ritmo sinusal (bloqueo de salida). En el centro de la figura se apre-
cia el cese espontneo de esa actividad. Tras el ltimo electrograma de vena pulmonar (flecha) se observa
en el registro del catter Achieve nicamente la seal de campo lejano de la aurcula izquierda (cabezas de
flecha), lo cual indica el bloqueo de entrada a la vena pulmonar.

conexin elctrica de la vena con el miocardio monares con un nmero limitado de aplicaciones,
Figura
auricular con 2. Con elde
reanudacin catter
la FA. de
Se mapeo en unafacilitndose
realiz una posicin distinta a la de la figura previa, en el
as el procedimiento.
segunda aplicacin de 240 segundos en la que se
interioruna
alcanz detemperatura
la vena pulmonar
de -36Cinferior izquierda, seEn
producindose observa
el ao en CSse5-6
2005 unaalactividad
lanz mercado unregular
sistemaa ms
de
crioablacin diseado para realizar el aislamiento
dedenuevo
300 paso
lpm. aque nosinusal
ritmo es transmitida
que en estaalocasin
resto de elctrico
la aurcula, que se encuentra en ritmo sinusal
de las venas pulmonares mediante apli-
fue persistente. Posteriormente se observ el cese
(bloqueo de salida). En el centro de la figura se apreciacacionesel circulares
cese espontneo
con un de esa actividad.
catter Tras
baln (Arctic
de la actividad auricular en el interior de la vena
el ltimo Front) que utiliza
en elelregistro
fro quedel
proviene
catterde la va-
(figura 2). Seelectrograma de vena pulmonar
consigui el aislamiento (flecha)
elctrico del se observa Achieve
porizacin N2O en el interior del catter para pro-
nicamente
resto de venas la seal de campo
pulmonares, lejano de la
no observndose aurcula
nue-
ducirizquierda (cabezas
las lesiones. de flecha),
El mecanismo de lo
la cual
lesinindica
tisu-
vos focos de actividad ectpica auricular ni de FA
el bloqueo de entrada a la vena pulmonar.
durante el resto del procedimiento. A los 20 minu-
lar es la congelacin del tejido con formacin de
cristales de hielo en el interior de las clulas, lo
tos se comprob la persistencia del aislamiento de
que rompe su membrana e interrumpe su meta-
las cuatro venas pulmonares y se dio por conclui-
bolismo y la activacin elctrica celular. Adems,
do el procedimiento.
se producen daos en la microvascularizacin que
conducen tambin a la muerte celular4. En com-
DISCUSIN
paracin con las producidas con radiofrecuencia,
En la ltima dcada, mltiples estudios randomi- en estas lesiones se observan menor disrupcin
zados realizados en pacientes con FA paroxstica endotelial y menor retraccin en la fase de cura-
refractaria a uno o ms frmacos antiarrtmicos y cin, lo cual parece conllevar un menor riesgo de
tambin como primera opcin de tratamiento han trombosis y de estenosis de las venas pulmonares.
demostrado la eficacia de la ablacin con catter
Se han publicado numerosos estudios que ana-
de radiofrecuencia. Sin embargo el procedimien-
lizan la eficacia y seguridad de la ablacin de FA
to de ablacin punto a punto es un procedimiento
con criobaln. En cuanto a su eficacia, un metanli-
complejo, que requiere largos tiempos de ocupa-
sis publicado en 2011 analiz 23 estudios. De ellos
cin de recursos materiales y humanos y una im-
20 incluyeron pacientes con FA paroxstica, 2 con
portante curva de aprendizaje de los operadores.
FA paroxstica y persistente y uno con FA persis-
Como alternativa disponemos actualmente de me-
tente. En el 80% de los casos se utiliz el baln de
dios de ablacin de disparo nico (single shot)
28 mm. En el 77,8% de los pacientes se consigui
como los catteres de ablacin circulares y el ca-
el aislamiento elctrico de todas las venas pulmo-
tter baln de crioablacin diseados para con-
nares mediante aplicaciones nicamente con el
seguir el aislamiento elctrico de las venas pul-
criobaln. La complicacin ms frecuente fue la
FA paroxstica focal durante procedimiento de crioablacin 63

2. Inflar

1. Canular con 3. Posicionar


Achieve Baln

4. Ablacionar
6. Posicionar

5. Descongelar
desinflar

Figura 3. Pasos durante el procedimiento de ablacin de venas pulmonares con baln de crioablacin.

parlisis del nervio frnico con una incidencia del do tambin una efectividad clnica mayor que con
4,7% que en la mayora de los casos fue transitoria. el catter de primera generacin. Frnkranz A y
La incidencia de complicaciones vasculares fue de cols. aleatorizaron a 105 pacientes con FA paroxs-
1,8%, la de derrame pericrdico/taponamiento tica a recibir ablacin con el criobaln de primera
de 1,5%, la de complicaciones tromboemblicas o segunda generacin. La supervivencia libre de
0,6%, la de estenosis de vena pulmonar significati- FA al ao fue significativamente mayor en el gru-
va de 0,2% y no se produjo ninguna fstula esofgi- po que recibi ablacin con el catter de segunda
ca5. En el ensayo randomizado STOP AF se aleato- generacin 83,6% vs 63,9% (p = 0.008). Giovanni
riz a 245 pacientes con FA paroxstica a ablacin Gd y cols. tambin observan una mayor eficacia
con criobaln (163 pacientes) o tratamiento antia- del catter de segunda generacin con tasas xito
rrtmico (82 pacientes). En el 82% de los pacien- similares a las del estudio previo ( 84% vs 66%,
tes se consigui el aislamiento de todas las venas p = 0.038)8.
pulmonares nicamente empleando el criobaln.
En la actualidad se dispone de balones de 23 y
A los 12 meses de seguimiento se consider xito
28 mm de dimetro. El ms utilizado actualmente
en la terapia en el 69,9% de los pacientes tratados
es el de 28 mm, ya que proporciona mejor oclu-
con ablacin vs el 7,3% de los tratados con tra-
sin del antro venoso en la mayora de los casos.
tamiento antiarrtmico (p>0,001)6. En cuanto a la
Si disponemos de tcnicas de imagen previas a la
comparacin con la ablacin con radiofrecuencia,
ablacin se debe utilizar el baln de 28 mm cuan-
Castellanos y cols. randomizaron a 50 pacientes a
do el antro de alguna de las venas es mayor de
tratamiento con criobaln o ablacin con catter
20 mm para evitar la progresin del baln en el
irrigado a los que se implant un Holter subcut-
interior de la vena. El baln de 23 mm puede ser
neo para la deteccin de eventos de FA. No en-
ms adecuado en pacientes con poca superficie
contraron diferencias en la eficacia a los 12 meses
corporal, aurcula izquierda no dilatada y venas
del procedimiento en los pacientes en los que se
menores de 20 mm a nivel antral. Durante el pro-
consigui el aislamiento elctrico de las 4 venas
cedimiento, en primer lugar, realizamos habitual-
pulmonares (67%vs 68%; p=0,94), lo cual se lo-
mente dos punciones femorales e introducimos un
gr en el 100% de los pacientes tratados mediante
electrocatter en la aurcula derecha. En caso de
ablacin con catter irrigado vs el 48% de los tra-
ausencia de foramen oval permeable, realizamos
tados con criobaln con dos aplicaciones de 300s
una puncin transeptal para acceder a la aurcula
por vena7.
izquierda. Una vez en la aurcula izquierda avanza-
En 2012, se lanz al mercado la segunda gene- mos una gua al interior de las venas pulmonares
racin del sistema (Arctic Front Advance) con izquierdas y se intercambia la vaina de transeptal
el que se obtiene una superficie de enfriamiento por una vaina deflectable de 12 Fr. de lumen inter-
mayor y ms homognea, habindose demostra- no (FlexCath Advance). A travs de esta vaina, se
64 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

oclusin se puede inyectar contraste a travs del


lumen interno del catter-baln. Con el catter de
segunda generacin se aplica fro durante 240 se-
gundos, considerndose suficiente para producir
una lesin persistente y transmural un descenso de
la temperatura por debajo de los -30C. En nuestro
caso, la primera aplicacin alcanz un mnimo de
temperatura de -29C observndose reconexin
de la vena unos segundos ms tarde. Tras la se-
gunda aplicacin que lleg a -36C, se consigui
el bloqueo persistente (figura 5).
Se ha descrito una incidencia de parlisis frnica
de hasta el 11% que es transitoria en la mayora de
los casos6. Por ello se recomienda durante las apli-
caciones en las venas derechas la monitorizacin
de la captura diafragmtica mediante estimulacin
del nervio frnico con un catter situado en la aur-
Figura 4. Imagen de escopia en proyeccin an- cula derecha superior al rea de aplicacin.
tero-posterior en la que se observa el catter el
catter circular de mapeo en el interior de la vena
Casos como el nuestro en el que se observa FA
pulmonar inferior izquierda y el baln inflado en
o focos de activacin rpida en el interior de las
contacto con el antro venoso.
venas pulmonares con ritmo sinusal en el resto de
la aurcula pueden verse ocasionalmente durante
los procedimientos de ablacin de FA y han sido
introduce el catter de criobaln Arctic Front Ad-
reportados en la literatura9. Aportan evidencia de
vance. Por el lumen interno del catter-baln, se
que la venas pulmonares no estn nicamente im-
introduce un catter circular de mapeo de venas
plicadas en la induccin de la FA sino tambin en
pulmonares de 8 polos (Achieve ) que permite el

magen de escopia en proyeccin antero-posterior en la que se observa elelcatter el
mantenimiento de los episodios de FA sosteni-
registro de la actividad elctrica en el interior de
cular de mapeo en el interior de la vena pulmonar inferior izquierda y elda. Trabajos
baln inflado recientes estn ofreciendo resultados
la vena, para comprobar el bloqueo de entrada,
o con el antro alentadores en cuanto a la identificacin de reas
y lavenoso.
prctica de estimulacin para evaluar el blo-
involucradas en el mantenimiento de la FA en ca-
queo de salida. Una vez que el sistema completo
sos individuales. La ablacin de estas reas parece
est en la aurcula izquierda se realiza la ablacin,
estar asociada a un mayor mantenimiento del ritmo
para lo cual se canula cada vena pulmonar con el
sinusal durante el seguimiento10. En nuestro caso la
catter Achieve , se infla el criobaln en la aur-

identificacin de la vena responsable del manteni-
cula izquierda y se posiciona el baln asegurando
miento de la FA con obtencin de ritmo sinusal al
el contacto del criobaln con el antro de la vena
conseguir su aislamiento elctrico en una paciente
(figuras 3 y 4). Es importante un buen contacto del
con FA paroxstica parece sugerir que presentar
baln con el antro venoso y una correcta oclusin
buena evolucin tras el procedimiento.
de la vena para conseguir descensos adecuados
de la temperatura. Para confirmar la adecuada

Figura 5. Evolucin de la temperatura en la primera aplicacin, que produjo desconexin transitoria de la


vena, (izquierda) y de la que ocasion la desconexin permanente (derecha). En la primera aplicacin la
temperatura descendi hasta los -29C y en la segunda hasta -36C.
FA paroxstica focal durante procedimiento de crioablacin 65

CONCLUSIN izquierda con persistencia de la actividad fibrila-


toria en su interior demuestra su papel en el man-
Hemos presentado el caso de una paciente con
tenimiento de la FA en este caso. En los procedi-
frecuentes episodios de FA en la que realizamos
mientos de crioablacin con baln es necesario
un procedimiento de crioablacin de venas pul-
alcanzar un enfriamiento crtico para conseguir el
monares. La reversin a ritmo sinusal al conseguir
bloqueo definitivo en la conduccin veno-atrial
el bloqueo de salida en la vena pulmonar inferior

BIBLIOGRAFA

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atrial fibrillation: first results of the North American Arctic Front
(STOP AF) pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1713-1723.
Attain Performa
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Referencias Aviso breve
1
Medtronic Attain Performa 4598, 4298, 4398 LV Lead manuals. Consulte el manual del dispositivo para obtener informacin
2
Demmer W. VectorExpress Performance Results. Medtronic detallada sobre el procedimiento de implante,
data on file. February 2013. las indicaciones, las contraindicaciones, las advertencias, las
precauciones y los posibles episodios adversos.
3
Wager J. Attain Performa Limited Release Evaluation.
Medtronic data on file. February 2013.
UC201305729 ES Medtronic 2013. All Rights Reserved. Printed in Europe
67

Vector de estimulacin ventricular izquierda


programado al usar un cable cuadripolar para
la terapia de resincronizacin cardiaca
Marta Pachn, Miguel A. Arias, Alberto Puchol, Jess Jimnez-Lpez, Luis Rodrguez-Padial
Unidad de Arritmias y Electrofisiologa Cardiaca. Servicio de Cardiologa. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Espaa

RESUMEN racin final elegida fue exclusiva de este tipo de


cable y dispositivo compatible.
Los cables multipolares para el ventrculo izquier-
do (VI) pretenden minimizar, gracias a su progra-
INTRODUCCIN
mabilidad, algunos de los problemas relacionados
con la estimulacin ventricular izquierda en la tera- Los beneficios de la TRC son dependientes, entre
pia de resincronizacin cardiaca (TRC), como son otras variables, de una adecuada seleccin de los
la estimulacin frnica y los umbrales de captura pacientes y del mantenimiento de una estimulacin
elevados. En este estudio se analiz la configura- biventricular continua, lo que puede verse dificul-
cin final programada en una serie de pacientes tado por problemas muy variados1, entre ellos, los
consecutivos en los que se utiliz un cable cuadri- relacionados con el cable del ventrculo izquierdo
polar para la estimulacin ventricular izquierda. (VI). Para tratar de minimizar parte de estos pro-
blemas, se han desarrollado y comercializado ca-
En una serie de 35 pacientes consecutivos, la
bles multipolares para el VI, cuya versatilidad de
configuracin final de estimulacin entre las pro-
programacin pretende reducir la incidencia de
gramables fue elegida sobre la mxima de evitar
revisiones quirrgicas post-implante y conseguir
posiciones anteriores puras y encontrar un equili-
un mejor rendimiento global de la terapia. En este
brio entre un umbral aceptable (doble de umbral)
estudio prospectivo de un nico centro, se analiza
en ausencia de estimulacin frnica con la corrien-
la configuracin final programada en una serie de
te de salida programada, manteniendo un margen
pacientes consecutivos con indicacin estndar
de seguridad entre voltaje de estimulacin y esti-
de TRC, en los que se utiliz un cable cuadripolar
mulacin frnica, de al menos el valor umbral de
para la estimulacin ventricular izquierda.
estimulacin + 1V.
Se implant con xito el cable en todos los pa- MATERIAL Y MTODO
cientes. Las configuraciones ms habituales fueron
En este estudio prospectivo, se analiz el vector
la M2-Bobina VD (11 pacientes, 31,42%), seguida
de estimulacin programado para el cable del VI
de la D1-M2 (7 pacientes, 20%), ambas tambin
tras el implante y tras un ao de seguimiento, en
programables con cables bipolares convenciona-
una serie de 35 pacientes consecutivos con indi-
les. Sin embargo, en 13 pacientes (37,1%) se eli-
cacin estndar de TRC asociada a desfibrilador,
gi como configuracin final una no programable
a los que se intent implantar por primera vez un
al utilizar cables bipolares. En el seguimiento se
cable de VI, usando un cable cuadripolar (Quartet
observ estimulacin frnica en 5 pacientes, co-
1458Q, St. Jude Medical) y con un seguimiento m-
rregida en todos los casos con reprogramacin.
nimo de un ao. El cable para estimulacin del VI,
Dos de las diez configuraciones posibles no se
Quartet 1458Q est compuesto por un electrodo
utilizaron en ningn paciente en el implante, pero
distal (D1) y tres proximales (M2, M3 y P4) con po-
s se usaron en el seguimiento tras necesidad de
sibilidad de estimular desde los cuatro electrodos,
reprogramacin.
lo que unido a la posibilidad de utilizar la bobi-
Pese a que, mayoritariamente, se eligi una con- na del cable de ventrculo derecho como nodo,
figuracin tambin programable con cables bipo- permite hasta 10 configuraciones de estimulacin
lares, en ms de un tercio de los casos la configu- bipolar (6 bipolares puras y 4 bipolares extendi-
das) Figura 1. La posicin final del cable y el vec-
tor de estimulacin elegido de entre las programa-
Correspondencia bles para el cable del VI, fue determinada en cada
Miguel ngel Arias caso por el mdico implantador, sobre la mxima
Unidad de Arritmias y Electrofisiologa Cardiaca
Hospital Virgen de la Salud, Avda. Barber 30, 45004, Toledo, Espaa
de evitar posiciones anteriores puras, posiciones
E-mail: maapalomares@secardiologia.es apicales y encontrar un equilibrio entre un umbral
68 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

TABLA I . Caractersticas generales de los 35 pacientes estudiados, y datos del implante y


seguimiento
Vector de VI programado Vector de VI
Datos Generales Posicin punta cable VI
tras implante programado al ao
Edad, aos 60,71 6,3 Basal-lateral 2 (5,71) D1-M2 7 (20) D1-M2 6 (17,14)

Varones 23 (65,7) Medio-lateral 13 (37,14) D1-P4 1 (2,85) D1-P4 2 (5,71)

Isqumicos 17 (48,5) Apical-lateral 8 (22,85) P4-M2 0 (0) P4-M2 2 (5,71)

Prevencin 1 27 (77,1) Basal-posterior 1 (2,85) M3-M2 4 (11,42) M3-M2 3 (8,57)

FEVI,% 24,48 3,2 Medio-posterior 3 (8,57) M2-P4 2 (5,71) M2-P4 3 (8,57)

Duracin QRS, 154 14 Apical-posterior 4 (11,42) M3-P4 0 (0) M3-P4 1 (2,85)


ms

Ritmo sinusal 31 (88,57) Basal- 1 (2,85) D1-Bobina VD 4 (11,42) D1-Bobina VD 5 (14,28)


anterolateral

Umbral VI, 1,01 0,65 Medio- 1 (2,85) M2-Bobina VD 11 (31,42) M2-Bobina VD 8 (22,85)
voltios a0,5 ms anterolateral

Impedancia VI, 815 265 Apical- 2 (5,71) M3-Bobina VD 3 (8,57) M3-Bobina VD 4 (11,42)
ohmios anterolateral

NYHA II o III 30 (85,7) P4-Bobina VD 3 (8,57) P4-Bobina VD 1 (2,85)

FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; Resultados expresados en n (%) (para las variables cualitativas) y media desviacin
estndar (variables continuas).

cin del vector de estimulacin, con los objetivos


comentados para la programacin tras el implante.

RESULTADOS
Las caractersticas generales de los pacientes y
los principales datos del implante se detallan en la
tabla I. Se implant con xito el cable del VI en to-
dos los pacientes (100%). En 31 (88,57%) se con-
sigui dicho implante en la primera vena intentada.
La posicin final de la punta del cable del VI se de-
talla en la tabla I. En 14 pacientes (40%) la posicin
de la punta del cable del VI fue apical, pero en to-
dos ellos pudo evitarse programar la estimulacin
Figura 1, Esquema de los diferentes vectores pro- desde posiciones apicales utilizando electrodos
gramables para la estimulacin del VI con el cable del cable posicionados en reas ventriculares me-
de Quartet 1458Q. Para cada vector (representado dias (12 pacientes) o basales (2 pacientes). Al ao
por una flecha roja), la punta de la flecha identifi- de seguimiento, el 74,2% de los pacientes se con-
ca el nodo y el origen de la misma, el ctodo. VI: sideraron respondedores a la terapia. El vector de
ventrculo izquierdo; VD: ventrculo derecho. estimulacin tras el implante y el programado en
la visita al ao de seguimiento se reflejan, tambin,
aceptable en ausencia de estimulacin frnica a la en la tabla I. En 14 pacientes (40%) al implante se
corriente de salida programada. El objetivo de sa- program un vector bipolar puro, mientras que al
lida programada fue el de seleccionar un valor al ao de seguimiento el 51,4% (18 pacientes) tenan
menos 1,5 veces el valor umbral de captura obte- programado un vector bipolar extendido.
nido, manteniendo un margen de seguridad entre
En el momento del implante, en 13 pacientes
salida de estimulacin y estimulacin frnica, de al
(37,14%) se eligi un vector no programable con
menos el valor umbral de estimulacin+1 Voltio. En
cables convencionales, mientras que al ao de
el seguimiento, la existencia de estimulacin fr-
seguimiento esta configuracin se emple en 15
nica o aumentos del umbral de captura, se consi-
pacientes (42,85%). Respecto a la reprogramacin
deraron factores clave para cambiar la configura-
Vector de estimulacin VI programado al usar un cable Quad 69

tras el implante, en 11 pacientes (31,42%) se cam- estimulacin desde posiciones apicales4. Adems,
bia el vector de estimulacin durante el seguimien- durante el seguimiento, debido a disponibilidad
to. Dos de las diez configuraciones posibles no se de mltiples vectores de estimulacin, y al margen
utilizaron en ningn paciente (P4-M2 y M3-P4) tras de seguridad amplio entre umbral de captura y
el implante, pero se utilizaron todas ellas al ao de estimulacin, la incidencia de estimulacin frnica
seguimiento (tabla I). Slo fue necesaria una revi- clnica fue baja, que adems, en todos los casos, re-
sin quirrgica del sistema relacionada con el ren- sult corregible simplemente con reprogramacin.
dimiento del cable del VI, debida a la dislocacin
La multiprogramabilidad de la configuracin de
del mismo, que se reimplant sin incidencias en la
estimulacin de los cables multipolares puede ser
misma vena pero consiguiendo una posicin ms
tambin especialmente til en muchos pacientes
distal. En 5 pacientes se detect estimulacin fr-
con escaras, reas desde la que no es posible es-
nica clnicamente relevante, que fue corregida con
timular y en aquellos pacientes con cables mono-
reprogramacin en los 5 casos (100%) sin necesi-
polares o bipolares en los que los parmetros de
dad de revisin quirrgica.
estimulacin obtenidos no sean ptimos5,6.
DISCUSIN Durante el pasado ao, Medtronic empez a co-
mercializar en Espaa unos nuevos cables cuadri-
El uso de cables multipolares para el VI, al permi-
polares. Se trata de la familia Attain Performa Qua-
tir una mayor programabilidad del vector de esti-
dripolar Leads (Model 4298, 4398, and 4598), cuya
mulacin respecto a cables convencionales, mini-
seguridad y eficacia se est evaluando en un en-
miza algunos de los problemas relacionados con
sayo clnico multicntrico prospectivo, actualmen-
la estimulacin del VI, como la estimulacin frnica
te en fase de reclutamiento de pacientes7. Dichos
no corregible con reprogramacin, los umbrales
cables, diferenciados por la forma de los mismos,
de captura elevados y el mayor consumo de ba-
presentan mayor multiprogramabilidad (16 confi-
tera que se asocia a los casos con umbrales no
guraciones) y los electrodos medios del cable tie-
ptimos, problemas que pueden determinar una
nen una menor separacin, diseo que pretende
mayor incidencia de revisiones quirrgicas y de
reducir la estimulacin frnica con los vectores de
prdida de la TRC2,3.
estimulacin resultado del uso de los citados elec-
En este trabajo prospectivo con el uso del cable trodos8.
cuadripolar Quartet 1458Q, hasta un tercio de los
En conclusin, en esta serie prospectiva conse-
pacientes presentaron al implante un vector pti-
cutiva de pacientes en los que se ha usado un ca-
mo de configuracin de la estimulacin del VI no
ble cuadripolar para la estimulacin ventricular iz-
programable con cables mono o bipolares con-
quierda en la TRC, pese a que mayoritariamente se
vencionales y adems se pudieron subsanar con
eligi una configuracin tambin programable con
reprogramacin durante el seguimiento la gran
cables bipolares, en ms de un tercio de los casos
mayora de los problemas relacionados con la esti-
la configuracin final elegida fue exclusiva de este
mulacin en el VI sin necesidad de medidas invasi-
tipo de cable y del dispositivo compatible.
vas. Estos cables multipolares permiten posicionar
ms apicalmente la punta del mismo, lo que facilita
su estabilidad, a la vez que permiten la estimula-
cin desde lugares ms proximales, lo que puede
minimizar la estimulacin frnica y posiblemente
ayuda a mejorar los resultados clnicos al evitar la

BIBLIOGRAFA

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70 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

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71

Malposicin de cable de marcapasos en


cavidades izquierdas: Cuando debemos
sospecharlo
Mara Alejandra Restrepo Crdoba, Manuel Snchez Garca, Victor Castro Urda, Jorge Toquero
Ramos, Sofa Cuenca Parra, Josebe Goirigolzarri Artaza, Elena Rodrguez Gonzlez, Ignacio
Fernndez Lozano
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda

PRESENTACIN DEL CASO emblico, en el contexto de una infradosificacin


de acenocumarol (INR al ingreso 1.71 R.N).
Describimos el caso de un varn de 78 aos deri-
vado a nuestro centro por un cuadro de inestabili- Durante el ingreso present un episodio de des-
dad de la marcha y disartria de 10 horas de evolu- compensacin de insuficiencia cardiaca, por lo
cin. Tras ser valorado por Neurologa, ingres en que fue valorado por Cardiologa. Se realiz una
la Unidad de Ictus con el diagnstico de accidente radiografa de trax en la que se observ car-
cerebrovascular en el territorio vertebrobasilar. diomegalia y redistribucin vascular. Llamaba la
Entre sus antecedentes personales destacaban atencin la posicin del cable ventricular, con un
una fibrilacin auricular paroxstica y el implante trayecto ms craneal que el habitual en la vlvula
de un marcapasos unicameral ventricular diez me- tricspide (VT), lo que hizo sospechar una loca-
ses atrs,en otro centro, por un sndrome bradicar- lizacin anmala, quizs en ventrculo izquierdo
dia-taquicardia. (VI) (Figura 1).
El ecocardiograma mostraba dilatacin de ca- Se revisaron los electrocardiogramas (ECG) rea-
vidades derechas, hipertensin pulmonar y FEVI lizados durante el ingreso: En el primero se obser-
conservada. Su tratamiento habitual inclua diur- v ritmo sinusal (RS), con trastorno inespecfico de
tico, betabloqueante y anticoagulacin con aceno- la conduccin intraventricular. En el segundo exis-
cumarol. ta ritmo de marcapasos ventricular a 60lpm, que
alternaba con ritmo sinusal teniendo los complejos
A las 48 horas de su ingreso, desaparecieron los
QRS estimulados una morfologa de bloqueo de
sntomas neurolgicos, siendo diagnosticado de
rama derecha (BRD). Figura 2.
accidente isqumico transitorio de origen cardio-

Figura 1. Radiografa de trax al ingreso: Proyeccin PA. Cardiomegalia. Redistribucin vascular. Cable de
marcapasos con trayecto ms craneal que el habitual (flecha).

Figura 1. Radiografa de trax al ingreso: Proyeccin PA. Cardiomegalia. Redistribucin vascular. Cable de marcapasos con trayecto ms
craneal que el habitual (flecha).
72 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 2. ECG de 12 derivaciones que pertenecen al mismo paciente. Ritmo sinusal a 69lpm, trastorno ines-
pecfico de la conduccin intraventricular (A). Ritmo de marcapasos ventricular a 60lpm, con imagen de BRD
y DI predominantemente negativa (B).

La revisin del marcapasos mostr parmetros Con estos datos se solicit un ecocardiograma
elctricos dentro de la normalidad. transesofgico (ETE) que mostr la existencia de
una comunicacin interauricular (CIA) tipo seno
Ante la sospecha de malposicin del electrodo en
venoso de gran tamao (3,1 x 2.6 cm), que genera-
VI, se solicit ecocardiograma transtorcico, en el
ba unRitmo
Figura 2. ECG de 12 derivaciones que pertenecen al mismo paciente. cortocircuito izquierda-derecha,
sinusal a 69lpm, con sobre-
trastorno inespecfico de la conduccin
que se observ que el cable pasaba desde la aur-
carga
intraventricular (A). Ritmo de marcapasos ventricular a 60lpm, con secundaria
imagen de BRD y de cavidades derechas.
DI predominantemente El cable
negativa (B).
cula izquierda (AI) hasta el VI, a travs de la vlvula
pasaba a travs de esta CIA hasta la AI, atravesan-
mitral (VM). Llamaba adems la atencin, unas ca-
do la VM sin comprometer de manera significativa
vidades derechas dilatadas con una rectificacin
su cierre y se alojaba en la pared anterolateral de
del septo interventricular, junto con una insuficien-
VI. No se observaban trombos adheridos al cable
cia tricuspdea moderada, que permiti estimar
(Figura 3).
una presin sistlica pulmonar de 47mmHg. La
funcin sistlica del ventrculo derecho (VD) se Se trataba, por tanto, de un paciente con un even-
encontraba conservada. El VI presentaba una dis- to cardioemblico, a pesar de estar anticoagulado,
funcin sistlica leve moderada.
Malposicin de cable en VI. Cuando sospecharlo? 73

A B

C D

Figura 3. ETT. Se observa electrodo de MCP cruzando a travs de la vlvula mitral, desde la AI al VI (A). ETE.
Se observa escaso compromiso de cierre de la VM, con IM leve secundaria (B). Electrodo de MCP cruzando a
travs del Septo interauricular (C). Comunicacin interauricular tipo seno venoso de gran tamao (3.2 cm) (D).

y no era descartable asociarlo con la presencia de CIA tipo seno venoso con drenaje venoso anmalo
un cable en lasFigura 3. ETT. Se observa electrodo de MCP cruzando a travs de la vlvula mitral, desde la AI al VI (A). ETE. Se observa escaso
cavidades izquierdas. de la VPSD en la VCS.
compromiso de cierre de la VM, con IM leve secundaria (B). Electrodo de MCP cruzando a travs del Septo interauricular (C)
Comunicacin interauricular tipo seno venoso de gran tamao (3.2 cm) (D).
Una vez revisada la literatura y discutido el caso,
teniendo en cuenta el implante relativamente re-
DISCUSIN
ciente, as como la ausencia de material trombti- La implantacin inadvertida de un cable en el VI
co adherido al mismo en el ETE, se decidi la ex- es una complicacin rara y aunque su incidencia
traccin percutnea del cable y su recolocacin en actual es desconocida por ser una entidad infra-
el ventrculo derecho. diagnosticada y escasamente reportada, sus con-
secuencias podran ser reducidas de forma signi-
Tras una venografa que mostr permeabilidad
ficativa, mediante el uso de herramientas sencillas
de la vena subclavia izquierda, se retir el cable
y econmicas. Su escasa frecuencia hace que los
hasta la vena cava superior (VCS). Durante su re-
cardilogos tengan una experiencia limitada en su
colocacin surgieron dos dificultades. En primer
manejo.
lugar, el cable se diriga desde la VCS hacia una
estructura vascular anormalmente localizada a Su presentacin clnica puede variar, desde el
este nivel. Tras una venografa se comprob que hallazgo casual en un paciente asintomtico, has-
corresponda a la vena pulmonar superior dere- ta un paciente que presente secuelas severas por
cha (VPSD), que drenaba anmalamente a VCS. En un evento cardioemblico o dao estructural en el
segundo lugar, era complicado el avance del cable corazn, fundamentalmente sobre la VM o la pared
a travs de la VT, porque se diriga de forma repe- del VI.
tida hacia la AI por la CIA. Finalmente, mediante el
Un cable puede ser implantado de forma inco-
uso de una vaina y catter gua de seno coronario,
rrecta por varios mecanismos. Una puncin ina-
se logr dirigir el cable hacia la VT y se implant
propiada de la arteria subclavia lleva al posicio-
en el tracto de salida del VD. El procedimiento fi-
namiento del cable en el VI de forma retrgrada
naliz sin complicaciones. Posteriormente se com-
a travs de la vlvula artica. En otros casos, el
prob la posicin del mismo mediante radiografa
cable cruza a travs del septo interauricular (por
de trax (Figura 4) y ecocardiograma y se realiz
una perforacin de la porcin membranosa, a tra-
un TC torcico que confirm la presencia de una
vs de un foramen oval permeable o de un defecto
74 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 4.- Radiografa previa al alta: Proyecciones PA y Lateral en las que se comprueba la posicin del cable en
el tracto de salida del VD

preexistente) y traspasa la VM hasta alojarse en el lacin en el VI produce una deflexin positiva en


VI. Puede tambin penetrar a travs del septo in- V1 y una deflexin negativa en DI mientras que la
terventricular o ms raramente a travs de la unin estimulacin en el VD resulta en una deflexin ne-
Figura 4.- Radiografa previa al alta: Proyecciones PA y Lateral en las que se comprueba la posicin del cable en el tracto de
auriculoventricular
salida del VD . y alcanzar el VI. Adems de gativa en V1 y positiva en DI1, 5, 6.
estos posibles trayectos, el cable puede tambin
En la radiografa de trax, la proyeccin poste-
ser implantado anormalmente en el seno corona-
roanterior no es demasiado til, por lo que se re-
rio. De todas estas vas, la penetracin a travs del
comienda realizar ademas una proyeccin lateral,
septo interauricular es el mecanismo descrito ms
en la que un cable bien posicionado en el VD apa-
frecuentemente en la literatura, como en nuestro
recer dirigido hacia el esternn, en oposicin a
caso 1, 2, 3, 4
.
lo observado en cables localizados en el VI o el
Existen una serie de maniobras que se deben lle- seno coronario que presentan un trayecto hacia la
var a cabo para asegurar la localizacin adecuada columna1, 3. (Figura 3)
del cable. Tras la puncin de la vena subclavia, la
Finalmente, si existen dudas el ecocardiograma
gua debe avanzarse a travs de la vena innomi-
(transtorcico y/o transesofgico) debe ser utiliza-
nada hasta la VCS y la AD, antes de la insercin de
do para confirmar la localizacin exacta del cable
la vaina, para asegurar su localizacin en el siste-
y su recorrido.
ma venoso. Adems, adicionalmente a la proyec-
cin anteroposterior usada de forma estndar en El manejo de esta complicacin depende de
la fluoroscopia, deben utilizarse las proyecciones varios factores: el tiempo trascurrido desde el
oblicua anterior izquierda y derecha. Una vez fi- implante que determinar el grado de fibrosis y
nalizado el implante, la realizacin de un ECG y adherencia, el recorrido que realiza el cable, las
una radiografa con proyecciones anterior y lateral lesiones producidas a su paso, la evidencia de ma-
deben ser obligatorias previo al alta1. terial trombtico asociado y la presencia de even-
tos tromboemblicos. Los algoritmos de manejo
El reconocimiento del implante inadvertido de
aceptados en la actualidad derivan del anlisis de
un cable en cavidades izquierdas es relativamente
series de casos reportadas en la literatura1, 2, 3, 4.
sencillo mediante el anlisis del ECG y la radiogra-
fa de trax. Se debe sospechar tras comprobar en En el paciente asintomtico y con elevado riesgo
el ECG la presencia de una imagen de bloqueo de quirrgico, se acepta como medida teraputica la
rama derecha (BRD) en lugar de BRI que se espe- anticoagulacin de forma indefinida, recomendn-
rara como resultado de la estimulacin en el VD y dose un INR mayor o igual a 2,5. En estos pacien-
aunque se han descrito casos con imagen de BRD tes, la extraccin se reservara para aquellos que
durante estimulacin en el VD, con cables localiza- presentan eventos cardioemblicos a pesar de una
dos fundamentalmente en el pex del VD, dada su anticoagulacin apropiada, o que vayan a ser so-
escasa frecuencia, la presencia de un BRD obliga a metidos a ciruga cardiaca por otro motivo. Aun-
verificar la correcta posicin del cable que esta medida puede ofrecer proteccin para
la aparicin de eventos emblicos, no previene el
Otra forma simplificada de valorar el ECG, es
riesgo persistente de traumatismo sobre la VM y/o
analizando dos derivaciones: V1 y DI. La estimu-
Malposicin de cable en VI. Cuando sospecharlo? 75

artica, cuyas consecuencias son desconocidas CONCLUSIN


hasta la actualidad4.
El implante inadvertido de un cable en el VI es
En pacientes asintomticos con dispositivos re- una complicacin poco frecuente que puede aso-
cientemente implantados (menos de 6 meses) se ciarse con graves consecuencias. Su diagnstico
puede emplear la traccin percutnea simple. no es difcil, pero requiere un alto ndice de sos-
pecha.
En pacientes sintomticos se recomienda la ex-
traccin del cable que puede realizarse mediante El ECG de 12 derivaciones es una herramienta
abordaje quirrgico o mediante extraccin per- sensible para su deteccin: Si se observa una ima-
cutnea. Aunque las tcnicas de extraccin per- gen de BRD o un patrn con deflexin negativa en
cutnea tienen cada vez mayores tasas de xito, DI y positiva en V1, en los complejos QRS estimula-
existen dudas sobre si deberan ser empleadas dos, se debe descartar una localizacin incorrecta
para la extraccin de cables desde las cavidades del cable mediante la radiografa de trax y el eco-
izquierdas, dado que la manipulacin del cable cardiograma. El tratamiento de esta entidad conti-
y el empleo de vainas para su extraccin, puede nua siendo controvertido. Si se confirma de forma
conducir al desprendimiento de trombos y causar precoz tras el implante, podra plantearse la reco-
embolismos sistmicos. Por este motivo, en el caso locacin a corto plazo; si el diagnstico es tardo,
de cables implantados hace mucho tiempo, espe- existen dos opciones: la anticoagulacin crnica o
cialmente en presencia de trombos o embolismos la extraccin del cable, por va percutnea o qui-
recientes, no se recomienda el abordaje percut- rrgica.
neo, y se debe optar por la anticoagulacin asocia-
Presentamos un caso clnico, en el que la presen-
da a ciruga cardiaca.
cia de un evento isqumico transitorio, condujo al
Un factor que limita de forma significativa el pa- diagnstico de malposicin del cable en el VI. Se
pel de la extraccin percutnea desde las cavida- decidi realizar la extraccin percutnea del cable
des izquierdas, es que incluso el ETE es incapaz y su recolocacin inmediata apoyndonos en tres
de predecir en el 100% de los casos la presencia hechos: el implante relativamente reciente del ca-
de material trombtico adherido al cable. Adems, ble, la ausencia de material trombtico adherido y
los cables implantados varios aos atrs pueden la aparicin de un evento cardioemblico a pesar
tener adherencias que favorecen que se despren- de anticoagulacin.
dan residuos que podran producir complicacio-
Es importante recordar las medidas para preve-
nes emblicas a pesar de la ausencia de trombo
nir y para reconocer de forma precoz esta compli-
en el cable1, 2, 6.
cacin potencialmente grave.

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77

Caso problema. Paciente con taquicardia de


QRS variable
Pham Trung Chinh, Victor Castro Urda, Manuel Snchez, Jorge Toquero, Ignacio Fernndez Lozano
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid

INTRODUCCIN do un episodio de palpitaciones y disnea, que ha-


ba cedido en el momento de su ingreso. La ex-
A continuacin se describe el caso problema de
ploracin fsica no mostraba datos reseables. A su
un paciente con palpitaciones y disnea.
ingreso en el Servicio de Urgencias se realiz un
El manejo diagnstico, la discusin y las pruebas electrocardiograma que se muestra en la Figura 1.
complementarias se corresponden con el efectua-
Unos minutos despus el paciente refiri presen-
do en nuestro centro.
tar nuevamente las palpitaciones que le haban he-
cho consultar por lo que se realizaron nuevos ECG
PRESENTACIN DEL CASO
que se muestran en las figuras 2 y 3.
Varn de 48 aos de edad, sin antecedentes de
Se solicitaron las siguientes pruebas comple-
inters, que acudi a urgencias por palpitaciones
mentarias:
rpidas acompaadas de disnea. No tomaba fr-
macos ni consuma drogas. Tampoco refera ante- Analtica: CK total 53 U/L (24.0 - 195.0), Tro-
cedentes familiares de muerte sbita, ni consumo ponina I (TnIc) < 0.017 g/L (0.0 - 0.06)Calcio
de drogas. Acudi al servicio de Urgencia refirien- 9.2 mg/dl (8.7 - 10.3), Sodio 140 mmol/L (135.0

Figura 1, Ritmo sinusal. Posible crecimiento auricular izquierdo

Figura 2. Fibrilacin auricular, alternando con complejos de QRS ancho con morfologa de BRDHH.
78 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 3. Fibrilacin auricular, alternando con complejos de QRS ancho con morfologa de BRDHH.

- 145.0), Potasio 4.1 mmol/L (3.5 - 5.0), Cloruro DISCUSIN


100 mmol/L (101.0 - 111.0)
El ECG de la figura 1 muestra ritmo sinusal sin al-
Ecocardiograma transtorcico (realizado con teraciones significativas. El ECG de la figura 2 co-
frecuencia cardiaca media 150lpm): Ventrculo rresponde al periodo sintomtico de palpitaciones
izquierdo no dilatado, con disfuncin ventricular y muestra fibrilacin auricular con respuesta rpi-
leve-moderada (condicionada por la frecuencia r- da en la que alternan complejos de QRS estrechos
pida). Insuficiencia mitral leve. Ventrculo derecho con otros mas anchos con morfologa de bloqueo
normal en estructura y funcin. Vena cava inferior de rama derecha (BRDHH). En la parte final del re-
dilatada sin colapso inspiratorio. Ausencia de de- gistro la FA es bastante regular lo que dificulta el
rrame pericrdico. diagnostico y la duracin de los QRS es bastante
estable. En el ECG de la figura 3 persiste la fibri-
Radiografa de trax: ndice cardiotorcico au-
lacin auricular siendo en este trazado la irregula-
mentado, infiltrado alveolointersticial bilateral de
ridad patente y la duracin de los complejos QRS
predominio en bases y signos de redistribucin
variable.
vascular. Figura 4.
Tras ceder la taquiarritmia se realiz inicialmen-
Se plantean las siguientes preguntas:
te un test de adenosina, con el que se pretenda,
A.- Cual es su diagnstico? mediante el bloqueo de la conduccin auriculo-
ventricular por el nodo AV, poner en evidencia la
1. Taquicardia ventricular no sostenida.
existencia de una va accesoria, expresada por un
2. Taquicardia antidrmica.
patrn de preexcitacin en presencia de conduc-
3. Fibrilacin auricular preexcitada.
cin antergrada por dicha va. El ECG de la figura
4. Fibrilacin auricular con bloqueo de rama
5 corresponde al resultado de dicha prueba.
derecha funcional.
5. Torsade de pointes. La adenosina es un nuclesido prico endgeno
con diversos receptores (A1; A2A; A2B; A3) dis-
B. Que pruebas diagnosticas se deberan reali-
tribuidos en diferentes tejidos. Los receptores A1
zar para confirmarlo?
cardiacos activan la corriente de salida de potasio
1. Coronariografa. K en la aurcula, ndulo sinusal y nodo AV lo que
2. Test de Flecainida. produce acortamiento de la duracin del potencial
3. Test de Adenosina. de accin, hiperpolarizacin y reduce el automa-
4. Ergometra. tismo de las clulas del ndulo sinusal y la veloci-
5. Estudio electrofisiolgico. dad de conduccin a travs del nodo AV, a la vez
que prolonga el perodo refractario de ste.
Por lo tanto, prolonga el intervalo AH, al actuar so-
Paciente con taquicardia de QRS variable 79

Figura 4. Radiografa PA y lateral de trax: Cardiomegalia,ICT aumentado, infiltrado alveolointersticial bilateral


de predominio en bases y redistribucin vascular..

Figura 5. ECG durante el test de adenosina..

bre la conduccin en el NAV. Por el contrario, no cesoria, un anlisis detenido del ECG de la figura
tiene efecto sobre el intervalo HV, al no afectar la 1, permiti observar un intervalo PR relativamente
conduccin en el His-Purkinje y no afecta a la con- corto sin onda delta evidente. (Preexcitacin ina-
duccin por una va accesoria. parente, debido a la localizacin de la va).
En nuestro caso, el uso de adenosina bloque Durante la taquicardia, en los ECG de las figuras
parcialmente de forma transitoria la conduccin 2 y 3, se poda observar ademas la presencia de
por el NAV, pasando una mayor parte del impulso algunos latidos de fusin, lo que apoyaba el diag-
elctrico a travs de la va accesoria, lo que puso nstico de fibrilacin auricular preexcitada frente
de manifiesto la existencia de una va accesoria, a una posible fibrilacin auricular con bloqueo de
expresada por la aparicin de onda delta en las rama derecha funcional, ya que en caso de blo-
derivaciones V1 a V6 con QRS de morfologa simi- queo de rama frecuencia dependiente, la morfolo-
lar a un bloqueo de rama derecha en los latidos 11 ga de la aberrancia suele ser constante y nunca se
a 14. El latido nmero 15 tiene QRS estrecho con encontraran latidos de fusin.
morfologa similar al ECG basal al recuperarse la
Una vez establecido el diagnostico, se realiz es-
conduccin por el nodo AV.
tudio electrofisiolgico, mediante el cual se con-
Una vez confirmada la presencia de una va ac- firm la existencia de una va accesoria izquierda
80 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

Figura 6. Durante estudio electrofisiolgico al estimular desde AD, se observa la seal ventricular ms precoz
en el seno coronario distal indicativo de va accesoria lateral izquierda. .

Figura 7. Ablacin de va accesoria, donde se observa la prolongacin del intervalo AV y la desaparicin de


la va accesoria lateral izquierda. .

por la precocidad del electrograma ventricular en traba ausencia de preexcitacin y cambios sutiles
el dipolo mas distal del catter situado en el seno respecto al ECG en RS, previo a la realizacin del
coronario.(Figura 6). Mediante mapeo con catter procedimiento.
de ablacin se localiz un punto de mxima preco-
Diagnostico final : Fibrilacin auricular preexcita-
cidad en cara lateral del VI con actividad elctrica
da por va accesoria lateral izquierda.
continua, zona donde se realiz ablacin con ra-
diofrecuencia, desapareciendo la conduccin por
CONCLUSIN
la va accesoria. (Figura 7)
Mostramos un caso, en el que la localizacin de la
El ECG a las 24h de la ablacin (Figura 8), mos-
va accesoria, lejana al NAV, haca que el patrn de
Paciente con taquicardia de QRS variable 81

Figura 8. RS. Ausencia de preexcitacin

preexcitacin fuera inaparente en ritmo sinusal. En


fibrilacin auricular se alternaban los complejos
QRS estrechos (conducidos a travs del nodo AV)
con QRS anchos (conducidos por la va accesoria).
El test de adenosina facilit el diagnstico al evi-
denciar la presencia de una va accesoria que se
ablacion con radiofrecuencia.
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avanzadas, incremento de la
longevidad y reduccin
de choques inapropiados1,2.

Fit for LIVING.


Fit for MRI.

UC201406570 EE Medtronic 2014. All Rights Reserved. Printed in Europe

Schloss EJ, Auricchio A, Kurita T, et al. PainFree SST Trial Primary Results: Low Shock Rates in Patients with
1

Dual and Triple Chamber ICDs Using Novel Detection Algorithms. Heart Rhythm. 2013;10(5):S64.
Meijer A, Auricchio A, Kurita T et al. PainFree SmartShock technology: trial primary results: inappropriate
2

shock rates in patients with single chamber ICDs using a novel suite of detection algorithms.
EHRA EUROPACE 2013 late breaking clinical trial presentation.
83

Normas de publicacin
Consejo Editorial

Cuadernos de Estimulacin Cardiaca es una revista tiva y que el resto de los autores conoce, participa
cientfica, dedicada a la estimulacin cardiaca, la y est de acuerdo con el contenido del manuscrito.
electrofisiologa y las arritmias
a. Artculos originales y de Revisiones
La edicin electrnica publica el texto completo Clnicas
de la revista en la siguiente direccin:
Presentacin del documento:
www.estimulacincardicaca.es.
A doble espacio, con mrgenes de 2,5 cm y p-
Todos los artculos originales sern evaluados, ginas numeradas, con una extensin mxima de
por revisores designados por los Editores, antes de 5.000 palabras, contando desde la pgina frontal
ser aceptados. El envo de un artculo implica que hasta el final y excluyendo nicamente las tablas.
es original y que no ha sido previamente publicado
Constar de dos documentos: primera pgina y
ni est siendo evaluado para su publicacin en otra
manuscrito:
revista.
1. Primera pgina
Los artculos admitidos para publicacin que-
daran en propiedad de Cuadernos de Estimulacin Ttulo completo y abreviado (menos de 80 carac-
Cardiaca y su reproduccin total o parcial deber teres). Nombre y apellido de los autores en este or-
ser convenientemente autorizada, debiendo los den: primer nombre, inicial del segundo nombre si
autores de los mismos enviar por escrito la carta lo hubiere, seguido del primer apellido. Se podr
de cesin de estos derechos una vez que su art- incluir el segundo apellido separado con un guin.
culo haya sido aceptado. Centro de procedencia (departamento, institucin,
ciudad y pas) y fuente de financiacin, en su caso.
Envo de manuscritos Direccin postal completa del autor a quien debe
Los manuscritos para Cuadernos de Estimulacin se dirigirse la correspondencia, telfono, fax y direc-
enviarn a travs de los editores. cin electrnica. Se especifica el nmero total de
palabras del manuscrito (excluyendo nicamente
tica las tablas).
Los autores firmantes de los artculos aceptan la
2. Manuscrito
responsabilidad definida por el Comit Interna-
cional de Editores de Revistas Mdicas (en www. Mantendr el siguiente orden:
icmje.org). Los trabajos que se enven a Cuadernos
a. Resumen estructurado y palabras clave
de Estimulacin Cardiaca para su evaluacin sern
b. Cuadro de abreviaturas
elaborados respetando las recomendaciones in-
c. Texto
ternacionales sobre investigacin clnica (Declara-
d. Bibliografa
cin de Helsinki de la Asociacin Mdica Mundial
e. Pies de figuras
revisada recientemente [www.wma.net/e/policy])
f. Tablas (opcional)
y con animales de laboratorio (Sociedad America-
g. Figuras (opcional).
na de Fisiologa). Los estudios aleatorizados debe-
rn seguir las normas CONSORT. El texto constar de los siguientes apartados:
Conflicto de intereses a. Introduccin
b. Mtodos
Cuando exista alguna relacin entre los autores
c. Resultados
de un artculo y cualquier entidad pblica o pri-
d. Discusin
vada, de la que pudiera derivarse algn potencial
e. Conclusiones
conflicto de intereses, esta circunstancia debe ser
comunicada al Editor. cada uno de ellos adecuadamente encabezado.
Se emplearan subapartados, adecuadamente sub-
Instrucciones para los autores titulados, para organizar cada uno de los aparta-
Todos los manuscritos se adecuarn a las normas dos. Los agradecimientos figuraran al final del tex-
de publicacin. Se entiende que el primer firman- to.
te de la publicacin se responsabiliza de la norma-
84 Cuadernos de Estimulacin Cardiaca

3. Bibliografa incluyendo un ttulo en su parte superior y en la


parte inferior se describirn las abreviaturas em-
Las referencias bibliogrficas se citaran en se-
pleadas por orden alfabtico. Su contenido ser
cuencia numrica, entre parntesis como texto
autoexplicativo y los datos incluidos no figuraran
estndar, de acuerdo con su orden de aparicin
en el texto ni en las figuras.
en el texto. No se incluirn entre las citas biblio-
grficas, comunicaciones personales, manuscritos b. Casos Clnicos
o cualquier dato no publicado, aunque todo ello,
Escritos a doble espacio, con mrgenes de 2,5
sin embargo, puede estar incluido, entre parnte-
cm y se adaptaran a las normas descritas para los
sis, dentro del texto.
artculos originales referentes a la primera pgina
Si se citan abstracts se identificarn con: [abs- (mximo 8 autores), bibliografa, figuras y tablas.
tract], colocado despus del ttulo.
El manuscrito constar de los siguientes apartados:
Para la referencia a revistas mdicas se utilizaran
1. Resumen (menos de 150 palabras), con 3-5
las mismas abreviaturas que aparecen en el Index
palabras clave
Medicus: List of Journals Indexed, tal y como se pu-
2. Introduccin
blican en el nmero de enero de cada ao (dispo-
3. Mtodos
nible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ ).
4. Resultados
Revista mdica. Lista de todos los autores. Si el n- 5. Discusin
mero de autores es superior a seis, se incluirn los 6. Bibliografa
seis primeros, aadiendo la partcula latina et al. 7. Pies de figuras
8. Tablas (opcional)
Captulo en libro. Autores, ttulo del captulo, edi-
9. Figuras (opcional)
tores, ttulo del libro, ciudad, editorial y pginas.
Tendr una extensin mxima de 2.000 palabras,
Libro. Cite las pginas especficas.
excluyendo nicamente las tablas y podr incluir
Material electrnico. Artculo de revista en forma- un mximo de tres figuras y dos tablas.
to electrnico.
Tanto los artculos originales como los casos clni-
4. Figuras cos debern ser remitidos en formato electrnico
empleando el procesador de textos WORD
Las figuras correspondientes a grficos y dibu-
jos se enviarn en formato TIFF o JPEG preferen-
temente, con una resolucin no inferior a 300 dpi
y utilizando el color negro para lneas y texto. Se
ordenaran con nmeros arbigos de acuerdo con
su orden de aparicin en el texto. Las grficas, sm-
bolos, letras, etc., sern de tamao suficiente para
poderse identificar claramente al ser reducidas.
Los detalles especiales se sealaran con flechas,
utilizando para estos y para cualquier otro tipo de
smbolos el trazado de mximo contraste respecto
a la figura.
Los pies de figuras se incluirn en hoja aparte. Al
final se identificaran las abreviaturas empleadas,
por orden alfabtico.
Las figuras no incluirn datos que permitan cono-
cer la procedencia del trabajo o la identidad del
paciente. Las fotografas de personas sern reali-
zadas de manera que no sean identificables o se
adjuntar el consentimiento de su uso por parte de
la persona fotografiada.
5. Tablas
Se numeraran con nmeros arbigos de acuerdo
con su orden de aparicin en el texto. Cada tabla
se escribir a doble espacio en una hoja aparte,
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