(INDEPTH INTERVIEW)
1. Nama : .
2. Umur : ..Tahun Bulan.
3. Jenis Kelamin : a. Laki-laki.
b. Perempuan.
4. Tempat Tinggal :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Jumlah Penghasilan : ...
7. Status : a. Menikah
b. Belum menikah
B. Pertanyaan Pendahulan
1. Apakah Anda pernah mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi?
Jika iya, jelaskan kapan dan dimana Anda mendapat informasi tersebut?
Siapa yang memberi informasi tersebut?
Jika tidak, apakah Anda pernah mencoba berinisiatif mencari tahu?
2. Ceritakan bagaimana menurut Anda kondisi kesehatan organ reproduksi Anda
selama ini? Apakah pernah sakit pada bagian organ reproduksi tersebut?
Apakah Anda selalu merasa sehat-sehat saja?