I.

Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 56 thn
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Sukadamai
Tanggal masuk RS : 15 -08-2016
No. Rekammedis : 369171
II. Keluhan Utama

Sulitbuang air kecil

III. Anamnesa Lengkap

Riwayat penyakit sekarang
Os datangke RSUD kayuagung dengan keluhan sulit BAK kurang lebih
dialami sudah 1 tahun yang lalu, awalnya os sulit untuk memulai BAK sehingga harus
menunggu hingga 1-2 mnt sehingga Os harus mengen dan. 3 bulan yang lalu Os
mengatakan pancaran BAK melemah, pendek lalu terputus- putus, dan menetes
sehingga celana dalam os seringbasah. Pada perubahan posisi keluhan tersebut tetap
timbul, Os juga mengatakan BAK tidak puas seperti ada yang tersisa namun sulit
keluar terutama pada malam hari Os kurang lebih 10x ingin BAK namun sedikit-
sedikit sehingga os merasa sulit untuk tidur, Os juga suka merasakan nyeri perut
bawah diatas kemaluannya yang dirasakan sangat sakit namun sakit tersebut mereda
jika OS BAK, 1 bulan yang lalu keluhan os bertambah parah OS merasa lebih suli
tuntuk BAK sehingga OS dipasang selang untuk BAK, namun setelah selang itu di
lepas os mengeluhkanhal yang sama seperti sebelumnya.

Selain sulit BAK Os juga mengeluh kanterdapat benjolan di selangkangan

yang di rasakan sudah tampak kurang lebih 5 tahun yang lalu, awalnya benjolan
tersebut sebesar sosis namun hilang timbul, kurang lebih 1 bulan yang lalu benjolan
pada selangkangan lebih sering keluar terutama ketika Os mengangkat beban berat
 dan batuk, benjolan tersebut sampai kebuah zakar dan tampak besar dan bulat, namun
benjolan tersebut akan hilang ketika Os tidur dengan posisi kaki lebihtinggi.

Os menyangkal adanya BAB darah,,sulit BAB, BAK darah, BAK yang

disertai butiran seperti pasir, nyeri pada benjolan, demam, mual, muntah.

A Riwayat penyakitdahulu
Penyakit diabetes melitus : disangkal
Penyakit Hipertensi : disangkal
Penyakitasma : disangkal
Penyakitalergi : disangkal
B Riwayat penyaki tkeluarga
Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
C Riwayat Pengobatan
OS menyatakan belumpernah berobat kedokter sebelumnyahanya di bawa
kemantri untuk di pasangkateter, riwayatoperasi (-)
D Riwayat pribadi dan social ekonomi
Pasiena dalah seorang laki laki dengan pekerjaan berkebun dengan status gizi
cukup, merokok dan tidaka dariwayat menggunakan obat-obat anterlarang. Pasien
mempunyai status ekonom imenengah dan telah menikah.

IV. PemeriksaanFisik
Status generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tekanandarah : 130/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
Tinggi badan : 175 cm
Beratbadan : 70 kg

Kulit
Warna : Sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak terdapat
hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi.
Lesi : Tidak terdapatlesi primer sepertimakula, papula, vesikula,
pustule maupun lesi sekunder seperti jaringan parut atau
keloid
Rambut : Tumbuh rambut pada permukaan kulit
Turgor : Baik
 Keringat : Normal

Kepala
Normo cephali
Tidak tampak adanya deformitas

Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebr adan tidak terdapat oedem
Conjunctiva tidakanemis
Sklera tidak tampak ikterik

Leher
JVP : (5+2) cm H20
Kelenjartiroid : Tidak teraba membesar
Trakea : Letak di tengah

Kelenjar Getah Bening

Leher : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : Tidak teraba membesar

Thorax

Cor : Inspeksi : Ictus cordistidakterlihat

Palpasi : Ictus cordisteraba 1 jarilineamidklavikulariskiri, ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 garis parasternal kiri
Batas kanan : ICS 3-4 garis sternalis kanan
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis mid klavikula kiri
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo :Inspeksi : Pergerakan nafas saat statis dan dinamis
Palpasi : Vocal Fremitus samapadakeduaparu
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler di keduaparu, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat pelebaran vena
Palpasi : Supel, nyeritekan (-), nyerilepas (-), benjolan (-)
Perkusi : Timpani, nyeriketok (-), shifting dullnes (-)
Auskultasi : Bisingusus(+)

Ekstremitas
 Ekstremitasatas
o Regiokanan : DBN
o Regiokiri : DBN
Ekstremitasbawah
o Regiokanan : DBN
o Regiokiri : DBN

V. Status Lokalis

Regio inguinal dextra

Inspeksi
Tanp amenge dan atau batuk tampak massa panjang dengan ukurans ebesar5x8
cm di daerah inguinal dextra sampai ke scrotum,warnanyasepertikulit di
sekitarnya, dantida kterdapat tanda-tand aradang, transluminasi (-)
Palpasi
Teraba massa di regio inguinal dextra, permukaan rata, nyeritekan(-), massa
terab akenyal. Finger tip test dilakukan dan teraba di ujungjari. Two finger test
teraba di lateral.
Auskultasi
Bisingusus (+)

Rectal Toucher

Sprinter animenjepit kuat

Mukosa licin
Ampula recti tidak kolaps
Teraba Masa
 Padaarah jam 11 sampai jam 1
Permukaan licin
Kosistensi kenyal
Lobus kanan dan kiri simetris
Pole atas teraba
Nodul (-)
Handscoon
Darah (-)
Fases (+)

VI. PemeriksaanTambahan

Laboratorium

Hematologi
o Hb : 15,4 g/dl
o Ht : 44%
o Trombosit : 217.000 /dl
o Leukosit : 8.700 /ul
Kimia darah
o Ureum : 64 mg%
o Kreatinin : 1,2 mg%

VII. DiagnosaKerja

Retensio urin ec susp BPH + Hernia inguinalis reponible dextra

VIII. Diagnosa Banding

Soft Tissue Tumor ( Lipoma, Fibroma )

Pembesaran KGB
Hidrokel
CA prostat

IX. Penatalaksanaan

A Operatif :Herniotomi dan Hernioplasti

B Pengobatanumum
IVFD RL 20 tts/ Menit
 Posisi Trandelenburg
Ciprofloxacyn 500 mg 2x1 ( Skin testerlebih dahulu)
Ranitidin 2 x 1 Amp
Pasangkateter
Konsuldokter( Rencanaoperasi)

C Instruksi post operasi

Puasasampaibisingususterdengar
Infus dextrose RL 20gtt/menit

X. Prognosis

Advitam : ad bonam

Adfungsionam : ad bonam