BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.1. Kebutuhan akan Upaya Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas sesuai dengan
kebutuhanan harapan masyarakat.
Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan
program.
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu pada pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat diidentifikasi melalui
survey, kotak saran, maupun temu muka dengan tokoh masyarakat.
Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran.
Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di
Sasaran Materi Telusur Eksternal or
Puskesmas
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SPO identifikasi
kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi kebutuhan dan
masyarakat, kelompok Penanggungjawa kebutuhan harapan
0
masyarakat, dan individu b Program/Upaya masyarakat/sas masyarakat/sasar
5
yang merupakan sasaran Puskesmas, aran an program
10
kegiatan Tokoh terhadap
masyarakat, program
Sasaran program
2. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawa Proses Kerangka acuan,
dan harapan masyarakat, b Program/Upaya penyusunan metoda,
kelompok masyarakat, Puskesmas kerangka instrumen
dan individu yang acuan, metoda, analisis
merupakan sasaran instrumen kebutuhan
0
kegiatan dilengkapi analisis masyarakat/sasar
5
dengan kerangka acuan, kebutuhan an program
10
metoda dan instrumen,
cara analisis yang
disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
3. Hasil identifikasi Catatan hasil
dicatat dan dianalisis analisis dan
sebagai masukan untuk identifikasi 0
penyusunan kegiatan. kebutuhan 5
program dan 10
rencana kegiatan
program
4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan Pedoman-
tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan program yang pedoman
Kepala Puskesmas Penanggungjawa rencana ditetapkan oleh penyelenggaraan
bersama dengan b Program/Upaya kegiatan kepala program
Penanggungjawab Upaya Puskesmas program Puskesmas Puskesmas dari
Puskesmas dengan apakah Kemenkes 0
mengacu pada pedoman berdasar hasil 5
dan hasil analisis analisis 10
kebutuhan dan harapan kebutuhan dan
masyarakat, kelompok pedoman
masyarakat, dan individu sebagai acuan
sebagai sasaran
program.
 5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti
tersebut Puskesmas, sosialisasi pelaksanaan
dikomunikasikan kepada Penanggungjawa kegiatan sosialisasi
masayarakat, kelompok b Program/Upaya kegiatan kepada 0
masyarakat, maupun Puskesmas, masyarakat, 5
individu yang menjadi pelaksana, kelompok 10
sasaran. kelompok masyarakat, dan
masyarakat, sasaran
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi Pedoman
tersebut lintas sektor koordinasi lintas dan komunikasi penyelenggaraan
dikomunikasikan dan program dan lintas program program dari
0
dikoordinasikan kepada lintas sektor dan lintas sektor Kemenkes
5
lintas program dan lintas
10
sector terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan program.
7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan
tersebut disusun dalam program yang 0
rencana kegiatan untuk ditetapkan oleh 5
tiap Upaya Puskesmas. kepala 10
Puskesmas

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok
masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran.
Maksud dan Tujuan :
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari
masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam
pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas.
Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat,
kelompok masyarakat atau individu yang merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada,
misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum komunikasi yang lain.
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Skor
Sasaran Materi Telusur Eksternal
Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Proses Kerangka acuan
dan Penanggungjawab Puskesmas, penyusunan untuk memeroleh
Upaya Puskesmas Penanggungjaw kerangka acuan umpan balik
menyusun kerangka ab agar dapat (asupan)
0
acuan untuk Program/Upaya memeroleh pelaksanaan
5
memperoleh umpan Puskesmas umpan balik program
10
balik dari masyarakat (asupan)
dan sasaran program pelaksanaan
tentang pelaksanaan program
kegiatan program.
2. Hasil identifikasi Kepala Proses analisis Dokumen hasil
umpan balik Puskesmas, dan tindak lanjut identifikasi umpan
didokumentasikan dan Penanggungjaw hasil identifikasi balik, analisis dan 0
dianalisis. ab umpan balik tindak lanjut 5
Program/Upaya terhadap hasil 10
Puskesmas, identifikasi umpan
pelaksana balik
3. Dilakukan Kepala Pembahasan SPO pembahasan 0
pembahasan terhadap Puskesmas, umpan balik umpan balik, 5
umpan balik dari Penanggungjaw program dokumentasi 10
masyarakat maupun ab pelaksanaan
sasaran program oleh Program/Upaya pembahasan, hasil
Kepala Puskesmas, Puskesmas, pembahasan,
Penanggungjawab pelaksana, tindak lanjut
Upaya Puskesmas, lintas program, pembahasan
pelaksana, lintas lintas sektor
program, dan jika
diperlukan dengan
 lintas sector terkait.

4. Hasil identifikasi Penanggungjaw Pemanfaatan Bukti perbaikan

digunakan untuk ab hasil rencana
perbaikan rencana Program/Upaya pembahasan pelaksanaan
0
dan/atau pelaksanaan Puskesmas umpan balik program
5
kegiatan untuk perbaikan
10
rencana dan/atau
pelaksanaan
program
5. Dilakukan tindak Bukti tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi 0
terhadap perbaikan terhadap 5
rencana maupun perbaikan yang 10
pelaksanaan kegiatan. dilakukan

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan Upaya Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan
teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun
pelaksanaan program.
Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan program dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh
masyarakat, forum-forum komunikasi dengan masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Materi Dokumen di
Sasaran Eksternal or
Telusur Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil Regulasi yang
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, permasalahan identifikasi terkait dengan
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggungjawa dalam masalah, program,
mengidentifikasi b Program/Upaya pelaksanaan, perubahan pedoman
0
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan regulasi, dsb penyelenggaraa
5
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb n program dari
10
program, perubahan Kemenkes
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan.
 2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, peluang identifikasi
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggungjawa inovatif untuk peluang-
melakukan identifikasi b Program/Upaya perbaikan peluang
peluang-peluang inovatif Puskesmas, kegiatan perbaikan
untuk perbaikan pelaksana program inovatif 0
pelaksanaan kegiatan untuk program untuk 5
mengatasi permasalah mengatasi 10
tersebut maupun untuk masalah dan
menyesuaikan dengan perkembanga
perkembangan tehnologi, n
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti
perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan pembahasan
forum-forum komunikasi Penanggungjawa melalui forum- melalui forum-
atau pertemuan b program, lintas forum forum komukasi
0
pembahasan dengan program, lintas komunikasi dengan
5
masyarakat, sasaran sektor masyarakat,
10
kegiatan, lintas program dan sasaran
lintas sector terkait program, lintas
program, lintas
sektor
4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, evaluasi, dan perbaikan
program direncanakan, Penanggungjawa tindak lanjut inovatif, 0
dilaksanakan, dan b Program/Upaya inovasi evaluasi, dan 5
dievaluasi. Puskesmas, lintas tindak lanjut 10
program, lintas thd hasil
sektor evaluasi
5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti
evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan pelaksanaan
kegiatan dikomunikasikan dinas kesehatan inovatif sosialisasi 0
kepada lintas program, kabupaten/kota 5
lintas sector terkait, dan 10
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu,
tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat
Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan
kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana kegiatan Upaya
Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana
yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan
kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu
diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di
Sasaran Materi Telusur Eksternal or
Puskesmas
sebagai acuan
1. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, 0
kegiatan ditetapkan rencana program 5
sesuai dengan rencana kegiatan 10
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian 0
dilakukan oleh pelaksana pelaksana program 5
yang kompeten. 10
3. Jadual dan Sasaran Informasi Bukti pelaksanaan
0
pelaksanaan kegiatan program tentang jadual sosialisasi
5
diinformasikan kepada kegiatan
10
sasaran program
4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
sesuai dengan jadual sasaran kegiatan kegiatan program 5
yang ditetapkan program program 10
5. Dilakukan evaluasi, Bukti evaluasi dan
0
dan tindak lanjut tindak lanjut
5
terhadap pelaksanaan
10
kegiatan

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait mendapatkan akses informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan.
 Maksud dan Tujuan :
Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang
kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan, tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tepat sasaran
dan tepat waktu.
Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan,
pentahapan, dan jadual kegiatan, sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian
tujuan program.
Telusur Dokumen Sko
r
Dokumen
Elemen Penilaian Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Informasi tentang Tokoh masyarakat, Informasi ttg SPO penyampaian
kegiatan disampaikan kelompok kegiatan informasi, Bukti
0
kepada masyarakat, masyarakat, program pelaksanaan
5
kelompok masyarakat, sasaran program penyampaian
10
individu yang menjadi informasi
sasaran
2. Informasi tentang Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian
kegiatan disampaikan terkait kegiatan informasi, Bukti 0
kepada lintas program program pelaksanaan 5
terkait penyampaian 10
informasi
3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi SPO penyampaian
kegiatan disampiakan terkait tentang informasi, Bukti 0
kepada lintas sector terkait kegiatan pelaksanaan 5
program penyampaian 10
informasi
4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi SPO evaluasi,
terhadap kejelasan informasi lintas program, terhadap instrumen
0
yang disampaikan kepada lintas sektor terkait kejelasan evaluasi,
5
sasaran, lintas program, dan informasi pelaksanaan ev
10
lintas sector terkait aluasi, hasil
evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak
0
terhadap evaluasi lanjut, dan Tindak
5
penyampaian informasi. lanjut hasil
10
evaluasi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.3. Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif
pada saat pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan :
Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran program. Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksanan kegiatan mengupayakan kemudahan
bagi sasaran program untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan program, maupun untuk
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan program, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan
kegiatan program.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawa Cara memastikan Jadual
pelaksana kegiatan Upaya b Program/Upaya ketepatan waktu pelaksanaan
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan kegiatan program 0
waktu dan tempat pelaksana program , 5
pelaksanaan kegiatan yang program, sasaran kemudahan akses 10
mudah diakses oleh program terhadap kegiatan
masyarakat program
2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan
dilakukan dengan metoda kegiatan, sasaran tehnologi dalam program, hasil
dan tehnologi yang dikenal program pelaksanaan evaluasi tentang
oleh masyarakat atau kegiatan, cara metoda dan
0
sasaran. untuk mengetahui tehnologi dalam
5
bahwa metoda dan pelaksanaan
10
tehnologi yang program, dan
digunakan sesuai tindak lanjutnya
dengan kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi,
kegiatan dikomunikasi masyarakat tahapan kegiatan daftar hadir,
dengan jelas kepada program notulen dalam 0
masyarakat mengkomunikasi 5
kan kegiatan 10
program dg
masyarakat
4. Dilakukan evaluasi sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi
terhadap akses masyarakat masyarakat terhadap akses 0
dan/atau sasaran terhadap 5
kegiatan dalam pelaksanaan 10
Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak
terhadap evaluai akses program, sasaran hasil evaluasi lanjut.
0
masyarakat dan/atau program, tokoh akses
5
sasaran terhadap kegiatan masyarakat
10
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
6. Informasi yang jelas Sasaran program, Informasi jika SPO pengaturan
kepada masyarakat masyarakat terjadi perubahan jadual perubahan
dan/atau sasaran dilakukan waktu dan tempat waktu dan
jika terjadi perubahan waktu pelaksanaan tempat
dan tempat pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
0
kegiatan Penanggung jawab kegiatan,
5
dan pelaksana memberikan dokumen
10
kemudahan bagi perubahan jadual
masyarakat atau sasaran (jika memang
untuk memperoleh terjadi
pelayanan tersebut. perubahan
jadual)
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan
masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakai bersama oleh
Penanggungjawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program
dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran or
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan SPO untuk
menetapkan cara untuk kelompok cara dan menyepakati bersama
menyepakati waktu dan masyarakat, waktu tentang cara dan 0
tempat pelaksanaan sasaran program pelaksanaan waktu pelaksanaan 5
kegiatan dengan kegiatan kegiatan dengan 10
masyarakat dan/atau sasaran program atau
sasaran program masyarakat
2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan SPO kesepakatan cara
menetapkan cara untuk dan lintas sektor cara dan dan waktu
menyepakati waktu dan waktu pelaksanaan kegiatan 0
tempat pelaksanaan pelaksanaan dengan lintas 5
kegiatan dengan lintas kegiatan program dan lintas 10
program dan lintas sektor sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil
Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan monitoring
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan 0
kegiatan tepat waktu, pelaksana program 5
tetpat sasaran dan sesuai 10
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Penanggungjawab Evaluasi SPO evaluasi, Hasil
Upaya Puskesmas Program/Upaya pelaksanaan evaluasi
0
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan
5
terhadap ketepata waktu, pelaksana program program
10
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab thd hasil hasil evaluasi 0
Pelaksana menindaklanjuti Program/Upaya evaluasi 5
hasil evalausi. Puskesmas, akses 10
pelaksana program
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan :
Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak
tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan
melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian
Dokumen di Eksternal or
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan masalah dan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya pelaksanaan hambatan 0
mengidentifikasi Puskesmas, kegiatan pelaksanaan 5
permasalahan dan pelaksana program program kegiatan program 10
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab masalah dan analisis masalah
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya hambatan dan hambatan, 0
melakukan analisis terhadap Puskesmas, rencana tindak 5
permasalahan dan pelaksana program lanjut 10
hambatan dalam
pelaksanaan
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut Rencana tindak
Program/Upaya Puskesmas program, thd hasil lanjut
dan Pelaksana pelaksana program analisis 0
merencanakan tindak lanjut masalah dan 5
untuk mengatasi masalah hambatan 10
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tindak lanjut tindak lanjut 0
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan 5
pelaksanan 10
program
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut Evaluasi thd tindak
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya thd rencana lanjut masalah dan 0
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan mengatasi hambatan 5
tindak lanjut yang dilakukan. pelaksana masalah dan 10
hambatan
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan :
Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk
melakukan perbaikan baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung
dengan kehendak sendiri kepada kepala Puskesmas, Penanggungjawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif
dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media
komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh
masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg
menetapkan media b Program/Upaya komunikasi media komunikasi yang
0
komunikasi untuk Puskesmas dan untuk digunakan untuk
5
menangkap keluhan pelaksana menangkap menangkap keluhan
10
masyarakat/sasaran program keluhan masyarakat atau
sasaran program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media Surat Keputusan ttg
menetapkan media b Program/Upaya komunikasi media komunikasi yang
0
komunikasi untuk Puskesmas dan untuk digunakan untuk
5
memberikan umpan balik pelaksana memberikan umpan balik terhadap
10
terhadap keluhan yang program umpan balik keluhan masyarakat
disampaikan keluhan atau sasaran program
3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan
Penanggungjawab Upaya b Program/Upaya keluhan dan 0
Puskesmas dan Puskesmas dan analisis keluhan 5
Pelaksana melakukan pelaksana 10
analisis terhadap keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, terhadap tindak lanjut
Puskesmas, dan Penanggungjawa keluhan 0
Pelaksana melakukan b Program/Upaya 5
tindak lanjut terhadap Puskesmas, 10
keluhan pelaksana
program
5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik SPO penanganan
Penanggungjawab Upaya masyarakat dan tindak keluhan dan umpan
Puskesmas, dan lanjut keluhan balik keluhan, Bukti
pelaksana memberikan pelaksanaan umpan
0
informasi umpan balik balik dan tindak lanjut
5
kepada masyarakat atau keluhan
10
sasaran tentang tindak
lanjut yang telah
dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
4.3.Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat/sasaran.
Kriteria :
4.3.1. Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk
perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan
Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan
kegiatan.
Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing Upaya Puskesmas
Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja Upaya Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan Ketetapan Kepala Indikator
menetapkan indikator Penanggungjawab indikator dan Puskesmas dan target
0
dan target pencapaian Program/Upaya target tentang indikator dari Dinas
5
berdasarkan Puskesmas pencapaian dan target Kesehatan
10
pedoman/acuan program pencapaian Kabupaten/K
program ota
2. Penanggungjawab Penanggungjawab pengumpulan Hasil
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya data bedasarkan pengumpulan
0
Pelaksana Puskesmas dan indikator yang data berdasarkan
5
mengumpulkan data pelaksana program ditetapkan indikator yang
10
berdasarkan indikator ditetapkan
yang ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab untuk tiap pencapaian
Puskesmas, dan Program/Upaya indikator yang indikator 0
Pelaksana melakukan Puskesmas, ditetapkan pencapaian 5
analisis terhadap capaian pelaksana program program 10
indikator-indikator yang
telah ditetapkan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hasil analisis pelaksanaan
Puskesmas, dan Program/Upaya pencapaian tindak lanjut 0
Pelaksana menindak Puskesmas, indikator 5
lanjuti hasil analisis pelaksana program 10
dalam bentuk upaya-
upaya perbaikan
5. Hasil analisis dan Dokumentasi 0
tindak lanjut hasil analisis dan 5
didokumentasikan. tindak lanjut 10
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program/Upaya Puskesmas (KMPP)
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN 20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya Puskesmas sejalan dengan tujuan Upaya Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
Kriteria :
5.1.1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakukan
peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.
Maksud dan Tujuan :
Penanggungjawab Upaya Puskesmas harus kompeten untuk mengelola Upaya Puskesmas yang menjadi
tanggung jawabnya, agar upaya tersebut dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat
waktu. Penanggungjawab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan pedoman yang
menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang
dipersyaratkan sebagai Penanggungjawab.
Sk
Telusur Dokumen
or
Elemen Penilaian Dokumen
Materi Dokumen di
Sasaran Eksternal
Telusur Puskesmas
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjaw penetapan SK persyaratan Pedoman
menetapkan persyaratan ab Penanggungja kompetensi penyelenggaraan
0
kompetensi Program/Upaya wab program Penanggungjawa program
5
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan b program
10
Puskesmas sesuai dengan pelaksana
pedoman program. program
2. Kepala Puskesmas SK penetapan
menetapkan Penanggungjawa 0
Penanggungjawab Upaya b program 5
Puskesmas sesuai dengan 10
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas Hasil analisis
melakukan analisis kompetensi 0
kompetensi terhadap 5
Penanggungjawab Upaya 10
Puskesmas
4. Kepala Puskesmas Rencana
menindaklanjuti hasil peningkatan
analisis kompetensi tersebut kompetensi 0
untuk peningkatan 5
kompetensi 10
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan Upaya Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung
jawab.
Maksud dan Tujuan :
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggungjawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat
memahami apa yang menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan Upaya Puskesmas yang lain,
maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal Skor
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala
mewajibkan Puskesmas
Penanggungjawab Upaya tentang kewajiban
0
Puskesmas maupun mengikuti program
5
Pelaksana yang baru orientasi
10
ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi
2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan
menetapkan kerangka program orientasi
0
acuan kegiatan orientasi yang ditetapkan
5
untuk Penanggungjawab oleh Kepala
10
maupun Pelaksana yang Puskesmas
baru ditugaskan
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjaw pelaksanaan SPO dan Bukti
Penanggungjawab dan ab orientasi pelaksanaan
0
Pelaksana yang baru Program/Upaya orientasi (laporan
5
ditugaskan dilaksanakan Puskesmas dan pelaksanaan
10
sesuai dengan kerangka pelaksana orientasi)
acuan. program
4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi Hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi Puskesmas, dan tindak lanjut tindaka lanjut thd
terhadap pelaksanaan Penanggungjaw terhadap pelaksanaan 0
kegiatan orientasi ab pelaksanaan orientasi 5
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya orientasi 10
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas,
yang baru ditugaskan. pelaksana
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran
Maksud dan Tujuan :
Agar Upaya Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab, dan pelaksana, dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di
masyarakat.
Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait agar mereka dapat optimal berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-
sektor terkait yang ikut berperan dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata
sasaran, dan tata nilai nilai program yang
dari tiap-tiap Upaya dituangkan dalam 0
Puskesmas yang kerangka acuan 5
ditetapkan oleh Kepala program 10
Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan Penanggungjawa Sosialisasi ttg Bukti pelaksanaan
tatanilai tersebut b Program/Upaya tujuan, sasaran, sosialisasi
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan tata nilai
0
pelaksana, sasaran, pelaksana
5
lintas program dan lintas program, sasaran
10
sektor terkait program, lintas
program, lintas
sektor
 3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawa Pelaksanaan Hasil evaluasi dan
terhadap penyampaian b Program/Upaya evaluasi tindaka lanjut thd
informasi yang diberikan Puskesmas penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, informasi sasaran, dan tata nilai
0
pelaksana, lintas
5
program dan lintas
10
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami
dengan baik.

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.4. Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.
Maksud dan Tujuan :
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja
antara lain melalui forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran or
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana Pembinaan SPO dan Bukti
Puskesmas melakukan program oleh pelaksanaan
0
pembinaan kepada Penanggungja pembinaan
5
pelaksana dalam wab
10
melaksanakan
kegiatan
2. Pembinaan meliputi Penanggungjawa Perencanaan, Kerangka acuan
penjelasan tentang tujuan, b Program/Upaya pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas pembinaan pembinaan 0
kegiatan, dan tehnis kepada 5
pelaksanaan kegiatan pelaksana 10
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
 3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai program jadual pembinaan dan jadual
0
dengan jadual yang pelaksanaan pelaksanaan
5
disepakati dan pada waktu- pembinaan pembinaan
10
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, komunikasi Kerangka acuan,
Puskesmas lintas sektor ttg tujuan, tahapan, jadual
mengkomunikasikan tujuan, tahapan, kegiatan program, 0
tahapan pelaksanaan jadual dan bukti sosialisasi 5
kegiatan, penjadualan kegiatan 10
kepada lintas program dan program
lintas sektor terkait
5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, Pelaksanaan SPO koordinasi lintas
Puskesmas melakukan lintas sektor koordinasi program dan lintas
0
koordinasi dalam program sektor
5
pelaksanaan kegiatan
10
kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan Kerangka acuan
lintas program dan lintas lintas sektor peran masing- program memuat
sektor terkait yang masing peran lintas program 0
disepakati bersama dan program atau dan lintas sektor 5
sesuai pedoman sektor terkait 10
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Evaluasi dan SPO, dan Hasil
Puskesmas melakukan b Program/Upaya tindak lanjut evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak lanjut Puskesmas komunikasi lanjut pelaksanaan 0
terhadap pelaksanaan dan koordinasi komunikasi dan 5
komunikasi dan koordinasi lintas program koordinasi lintas 10
lintas program dan lintas dan lintas program dan lintas
sektor sektor sektor

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.5. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
Maksud dan Tujuan :
Pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap
lingkungan perlu diidentifikasi oleh Penanggungjawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu,
kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Identifikasi risiko Hasil identifikasi 0
Puskesmas melakukan b Program/Upaya risiko terhadap 5
identifikasi kemungkinan Puskesmas lingkungan dan 10
terjadinya risiko terhadap masyarakat akibat
lingkungan dan masyarakat pelaksanaan
 dalam pelaksanaan kegiatan program

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Analisis risiko Hasil analisis risiko

0
Puskesmas dan pelaksana b Program/Upaya
5
program melakukan analisis Puskesmas dan
10
risiko pelaksana
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Proses Rencana
Puskesmas dan pelaksana b Program/Upaya penyusunan pencegahan dan 0
program merencanakan Puskesmas dan rencana minimalisasi risiko 5
upaya pencegahan dan pelaksana pencegahan 10
minimalisasi risiko risiko
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Upaya Rencana upaya
Puskesmas dan pelaksana b Program/Upaya pencegahan dan pencegahan risiko 0
program melakukan upaya Puskesmas dan minimalisasi dan minimalisasis 5
pencegahan dan pelaksana risiko risiko dengan bukti 10
minimalisasi risiko pelaksanaan
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Proses evaluasi Hasil evaluasi thd
Puskesmas melakukan b Program/Upaya terhadap upaya upaya pencegahan 0
evaluasi terhadap upaya Puskesmas dan pencegahan dan dan minimalisasi 5
pencegahan dan pelaksana minimalisasi risiko 10
minimalisasi risiko. risiko
6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawa Kejadian tidak Bukti pelaporan
tidak diharapkan akibat b Program/Upaya diharapkan dan tindak lanjut
risiko dalam pelaksanaan Puskesmas dan akibat risiko
kegiatan, dilakukan pelaksana 0
minimalisasi akibat risiko, 5
dan kejadian tersebut 10
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.1.6. Penanggungjawab Upaya Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasaran dalam
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi .
Maksud dan Tujuan :
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas.
Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan program.
Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan program
kegiatan, monitoring dan evaluasi program.
Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan
komunikasi dengan berbagai media yang tersedia di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan
pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan,
kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
 Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan kebijakan yang Puskesmas tentang
mewajibkan kewajiban
Penanggungjawab dan Penanggungjawab
Pelaksana Upaya Puskesmas program dan
0
untuk memfasilitasi peran pelaksana untuk
5
serta masyarakat dan memfasilitasi peran
10
sasaran dalam survey serta masyarakat
mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka
Puskesmas menyusun acuan, SPO 0
rencana, kerangka acuan, pemberdayaan 5
dan prosedur masyarakat 10
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan SPO pelaksanaan
masyarakat dalam survey masyarakat dalam SMD SMD, Dokumentasi
0
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD,
5
pelaksanaan, monitoring, dan hasil SMD
10
dan evaluasi pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawa Pelaksanaan SPO komunikasi
Puskesmas melakukan b Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat
0
komunikasi dengan Puskesmas, dengan dan sasaran
5
masyarakat dan sasaran, pelaksana, tokoh masyarakat dan program
10
melalui media komunikasi masyarakat, sasaran
yang ditetapkan. sasaran program program
5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan
pelaksanaan Upaya dan pelaksanaan
0
Puskesmas yang bersumber program kegiatan
5
dari swadaya masyarakat bersumber dari
10
serta kontribusi swasta. swadaya
masyarakat/swasta

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN
20% - 79% terpenuhi sebagian
PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan Upaya Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada
pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelaksanaan
Upaya Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja
yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Agar pelaksanaan Upaya Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun
rencana terintegrasi dengan indikator kinerja yang jelas.
Perencanaan dilakukan bersama dengan perencanaan Upaya-upaya Puskesmas yang lain secara terintegrasi
melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk tahun
 anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan
Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya
masyarakat
Telusur Dokumen
Dokumen
Elemen Penilaian Materi Eksternal Sk
Sasaran Dokumen di Puskesmas
Telusur sebagai or
acuan
1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan 0
mendatang terintegrasi kejelasan kegiatan tiap 5
dalam RUK Puskesmas program 10
2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas, dengan 0
berjalan terintegrasi dalam kejelasan kegiatan tiap 5
RPK Puskesmas program 10
3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
pembiayaan program baik
0
pada RUK maupun RPK
5
yang bersumber dari
10
APBN, APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan program
Upaya Puskesmas disusun 0
oleh Penanggungjawab 5
Upaya Puskesmas 10

5. Jadual kegiatan disusun Jadual kegiatan program

0
oleh Penanggungjawab
5
Upaya Puskesmas dan
10
Pelaksana.

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran
dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :
Agar Upaya Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana
pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau
sasaran.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Sk
or
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal
 sebagai
acuan
1. Kajian kebutuhan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO dan Hasil
masyarakat (community Penanggungjawab kajian kebutuhan kajian 0
health analysis) dilakukan Program/Upaya masyarakat kebutuhan 5
Puskesmas, pelaksana masyarakat 10

2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO dan Hasil

0
harapan sasaran dilakukan Penanggungjawab, kajian kebutuhan kajian
5
pelaksana sasaran kebutuhan
10
sasaran
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis Hasil analisis
Penanggungjawab Penanggungjawab pembahasan
membahas hasil kajian Program/Upaya hasil kajian 0
kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana 5
dan hasil kajian kebutuhan 10
dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK
4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses RPK Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab penyusunan RPK
Puskesmas membahas Program/Upaya dengan
0
hasil kajian kebutuhan Puskesmas, pelaksana mempertimbangk
5
masyarakat, dan hasil an hasil kajian
10
kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
5. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan
kegiatan dilaksanakan program
0
dengan memperhatikan apakah sesuai
5
usulan masyarakat atau dengan usulan
10
sasaran. masyarakat/sas
aran

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
yang rasional. Penanggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau
perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
 Perubahan rencana kegiatan dapat memerhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal
dari kinerja.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran or
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil
0
Puskesmas melakukan Program/Upaya monitoring monitoring
5
monitoring pelaksanaan Puskesmas
10
kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring,
0
dilakukan dengan prosedur Program/Upaya monitoring Jadual dan
5
yang jelas Puskesmas dan pelaksanaan
10
pelaksana program monitoring
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan SPO
terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab hasil pembahasan
Kepala Puskesmas, Program/Upaya monitoring hasil
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, monitoring, 0
Puskesmas dan Pelaksana. pelaksana bukti 5
pembahasan, 10
rekomendasi
hasil
pembahasan
4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Hasil
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab hasil penyesuaian
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya monitoring rencana
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, untuk
program dan lintas sektor pelaksana disesuaikan
0
terkait berdasarkan hasil dalam
5
monitoring, dan jika ada perencanaan
10
perubahan yang perlu kegiatan
dilakukan untuk menyesuaikan program
dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau
sasaran.
5. Pembahasan untuk Kepala Puskesmas, Proses SPO perubahan
perubahan rencana kegiatan Penanggungjawab perubahan rencana 0
dilakukan berdasarkan Program/Upaya rencana kegiatan 5
prosedur yang jelas. Puskesmas, kegiatan program 10
pelaksana program
6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi 0
monitoring didokumentasikan hasil monitoring 5
10
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi
0
pembahasan perubahan proses dan hasil
5
rencana kegiatan pembahasan
10
didokumentasikan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 80% terpenuhi

 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar :
5.3. Pengorganisasian Upaya Puskesmas
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dipandu
dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Agar Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab
dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan
tentang tugas pokok dan tugas integrasi.
Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran or
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab 0
Puskesmas yang 5
ditetapkan oleh Kepala 10
Puskesmas
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas 0
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana 5
oleh Kepala Puskesmas 10
3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian 0
tugas, tanggung jawab, tugas 5
dan kewenangan 10
4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian 0
tugas pokok dan tugas tugas 5
integrasi 10
5. Uraian tugas Penanggungjaw Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
disosialisasikan kepada ab dan sosialisasi sosialisasi uraian tugas 5
pengemban tugas pelaksana uraian tugas 10
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian 0
didistribusikan kepada uraian tugas 5
pengemban tugas. 10
7. Uraian tugas Penanggungjaw Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
disosialisasikan kepada ab sosialisasi sosialisasi urairan tugas
0
lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas pada lintas program
5
Puskesmas dan
10
pelaksana,
lintas program
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.3.2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana program melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian tugas.
Maksud dan Tujuan :
Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai
dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja yang diharapkan.
Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggungjawab dan
Pelaksana.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring
melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan pelaksanaan uraian
terhadap Penanggungjawa uraian tugas tugas 0
Penanggungjawab Upaya b Program/Upaya 5
Puskesmas dalam Puskesmas 10
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas
2. Penanggungjawab Penanggungjawa Monitoring Hasil monitoring
Upaya Puskesmas b Program/Upaya pelaksanaan
melakukan monitoring Puskesmas, uraian tugas 0
terhadap pelaksana dalam pelaksana 5
melaksanakan tugas program 10
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut

penyimpangan terhadap Puskesmas hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas uraian tugas
0
oleh Penanggungjawab
5
Upaya Puskesmas, Kepala
10
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring
4. Jika terjadi Penanggungjawa Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
penyimpangan terhadap b Program/Upaya hasil monitoring
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas uraian tugas
0
oleh pelaksana,
5
Penanggungjawab Upaya
10
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta
perubahan regulasi, uraian tugas Penanggungjawab dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Sk
Telusur Dokumen
or
Dokumen
Elemen Penilaian
Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur
Puskesmas sebagai
acuan
1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas
kajian ulang terhadap uraian tentang kajian ulang 0
tugas ditetapkan oleh uraian tugas, SPO 5
Kepala Puskesmas kajian ulang uraian 10
tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungja Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap uraian sesuai wab tinjauan ulang kajian ulang dan Hasil 0
dengan waktu yang Program/Upay tinjauan ulang 5
ditetapkan oleh penangung a Puskesmas 10
jawab dan pelaksana dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang
kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan direvisi
perubahan terhadap uraian Penanggungja rivisi uraian 0
tugas, maka dilakukan revisi wab tugas 5
terhadap uraian tugas. Program/Upay 10
a Puskesmas,
dan pelaksana
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi
ditetapkan oleh Kepala uraian tugas
Puskesmas berdasarkan 0
usulan dari 5
Penanggungjawab Upaya 10
Puskesmas sesuai hasil
kajian.
 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas
sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang optimal.
Kriteria:
5.4.1. Penanggungjawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas
program, maupun lintas sektoral.
Maksud dan Tujuan :
Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri,
program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan
kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas,
melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk lintas
sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi Pedoman
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam pihak terkait dan penyelenggar
Penanggungjawab Upaya Penanggungjaw program peran masing- aan program
Puskesmas ab masing
mengidentifikasi pihak- Program/Upaya
0
pihak terkait baik lintas Puskesmas
5
program maupun lintas
10
sector untuk berperan
serta aktif dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
2. Penanggungjawab Penanggungjaw Identifkasi peran Uraian peran lintas
Upaya Puskesmas ab program, lintas program program untuk
0
bersama dengan lintas lintas program tiap program
5
program mengidentifikasi Puskesmas
10
peran masing-masing
lintas program terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjaw Identifkasi peran Uraian peran lintas
Upaya Puskesmas ab lintas sektor sektor untuk tiap
0
bersama dengan lintas Program/Upaya program
5
sector mengidentifikasi Puskesmas, Puskesmas
10
peran masing-masing lintas sektor
lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program Kerangka acuan
dan lintas sektor program memuat 0
didokumentasikan dalam peran lintas 5
kerangka acuan. program dan lintas 10
sektor
5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan
program dan lintas sector lintas sektor program dan pertemuan lintas
0
dilakukan melalui lintas sektor program dan lintas
5
pertemuan lintas program sektor
10
dan pertemuan lintas
sector.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan Upaya Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggungjawab kepada pelaksana serta
lintas program dan lintas sector terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan kebijakan Puskesmas dan
dan prosedur komunikasi SPO tentang 0
dan koordinasi program mekanisme 5
komunikasi dan 10
koordinasi
program,
2. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas b Program/Upaya komunikasi lintas komunikasi lintas
0
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
5
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor sektor
10
program terkait, dan sektor
lintas sector terkait
3. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan b Program/Upaya koordinasi koordinasi
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
0
kegiatan dalam program, lintas
5
pelaksanaan Upaya program, lintas
10
Puskesmas kepada lintas sektor
program terkait, lintas
sector terkait, dan
sasaran.
4. Penanggungjawab Penanggungjawa Pelaksanaan Hasil evaluasi,
Upaya Puskesmas b Program/Upaya evaluasi thd rencana tindak
melakukan evaluasi Puskesmas pelaksanaan lanjut, dan tindak
0
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas lanjut thd
5
koordinasi dalam program dan lintas pelaksanaan
10
pelaksanaan kegiatan. sektor koordinasi lintas
program dan lintas
sektor
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
Kriteria:
5.5.1. Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan Upaya Puskesmas yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
Agar pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan, maka
harus jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan
Peraturan yang dipedomani, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
harus didokumentasikan.
Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan program harus ditetapkan
Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan program harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan
program harus dikendalikan.
Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda
tangan Kepala Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sko
Elemen Penilaian Materi Eksternal
Sasaran Dokumen di Puskesmas r
Telusur sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan
menetapkan peraturan, SPO pengelolaan dan 0
kebijakan, dan prosedur yang pelaksanaan program 5
menjadi acuan pengelolaan dan 10
pelaksanaan Upaya Puskesmas
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
0
prosedur, dan format-format dokumen Kebijakan dan SPO
5
dokumen yang digunakan
10
dikendalikan.
3. Peraturan yang menjadi acuan SPO Pengendalian dokumen 0
dikendalikan sebagai dokumen eksternal dan pelaksanaan 5
eksternal yang diberlakukan pengendalian 10
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan
0
merupakan hasil pelaksanaan dan pengendalian arsip
5
kegiatan disimpan dan perencanaan dan
10
dikendalikan. penyelenggaraan program
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu
mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan
Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala
menetapkan kebijakan Puskesmas pengelolaan Puskesmas
monitoring kesesuaian program dan tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan pengelolaan dan
0
pelaksanaan Upaya program sesuai pelaksanaan
5
Puskesmas terhadap kerangka acuan, program. Hasil
10
kerangka acuan, rencana rencana dan monitoring
kegiatan, dan prosedur prosedur pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan
program.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring,
0
menetapkan prosedur Jadual dan
5
monitoring. pelaksanaan
10
monitoring
3. Penanggungjawab Penanggungja Pemahaman
0
Upaya Puskesmas wab terhadap kebijakan
5
memahami kebijakan dan Program/Upay dan prosedur
10
prosedur monitoring a Puskesmas monitoring
4. Penanggungjawab Penanggungja Pelaksanaan Hasil monitoring
Upaya Puskesmas wab monitoring 0
melaksanakan monitoring Program/Upay 5
sesuai dengan ketentuan a Puskesmas 10
yang berlaku dan pelaksana
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi thd Hasil evaluasi thd
0
monitoring dievaluasi Puskesmas kebijakan dan kebijakan dan
5
setiap tahun. prosedur monitoring prosedur
10
monitoring
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh Penanggung
jawab.
Maksud dan Tujuan :
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan evaluasi kinerja
Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar
kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap Upaya Puskesmas
Sk
Telusur Dokumen
or
Dokumen
Elemen Penilaian
Materi Dokumen di Eksternal
Sasaran
Telusur Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja
0
menetapkan kebijakan program
5
evaluasi kinerja tiap Upaya
10
Puskesmas,
2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja 0
menetapkan prosedur program 5
evaluasi kinerja 10
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjaw Pemahaman
Puskesmas memahami ab thd kebijakan
0
kebijakan dan prosedur Program/Upaya dan prosedur
5
evaluasi kinerja program Puskesmas evaluasi
10
kinerja
program
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjaw Pelaksanaan SPO evaluasi kinerja
Puskesmas melaksanakan ab evaluasi program, Hasil evaluasi 0
evaluasi kinerja secara Program/Upaya kinerja 5
periodik sesuai dengan Puskesmas program 10
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd
0
evaluasi terhadap Upaya kebijakan dan prosedur
5
Puskesmas tersebut evaluasi program
10
dievaluasi setiap tahun.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik
Maksud dan Tujuan :
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring kesesuaian proses
0
Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan
5
monitoring sesuai Puskesmas program kegiatan
10
dengan prosedur yang
ditetapkan
2. Hasil monitoring Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak Hasil monitoring,
ditindak lanjuti untuk Penanggungjawab lanjut hasil rencana tindak 0
perbaikan dalam Program/Upaya monitoring lanjut dan bukti 5
pengelolaan dan Puskesmas tindak lanjut hasil 10
pelaksanaan kegiatan. monitoring
3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil 0
tindak lanjut perbaikan monitoring dan 5
didokumentasikan. tindak lanjut 10
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
5.6.2. Penanggungjawab Upaya Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan melaksanakan
Upaya Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggungjawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai
dengan rencana yang disusun.
Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah
ditetapkan dalam Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
Penanggungjawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala
Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk
menjamin keberhasilan program.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Penanggungjawab Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan
Upaya Puskesmas pelaksanaan kepada pelaksana 0
memberikan arahan kegiatan program 5
kepada pelaksana untuk 10
pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas Program/Upaya kinerja kajian 0
melakukan kajian secara Puskesmas, 5
periodik terhadap pelaksana 10
pencapaian kinerja.
3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan
Upaya Puskesmas Program/Upaya penilaian kinerja tindak lanjut
0
bersama pelaksana Puskesmas dan
5
program melakukan pelaksana
10
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil
0
lanjut didokumentasikan kajian dan
5
dan dilaporkan kepada pelaksanaan
10
Kepala Puskesmas. tindak lanjut
5. Dilakukan pertemuan Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan
untuk membahas hasil Program/Upaya penilaian kinerja pertemuan 0
penilaian kinerja Puskesmas, penilaian kinerja 5
bersama dengan Kepala pelaksana 10
Puskesmas.
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja
secara periodik
Maksud dan Tujuan :
Kepala Puskesmas bersama Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap
pencapaian kinerja secara periodik, paling sedikit dua kali setahun.
Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
Telusur Dokumen
Dokume
n Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksterna
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas l
sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja Hasil penilaian
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, program kinerja
Puskesmas melakukan Penanggungjawa 0
penilaian kinerja sesuai b Program/Upaya 5
dengan kebijakan dan Puskesmas 10
prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,

penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan SPO pertemuan 0
sedikit dua kali setahun Penanggungjawa penilaian kinerja penilaian kinerja , 5
b Program/Upaya bukti pelaksanaan 10
PKM pertemuan
3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,
0
ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
5
didokumentasikan, dan Kesehatan
10
dilaporkan Kabupaten/kota
 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pihak yang
terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan program.
Maksud dan Tujuan :
Upaya-upaya Puskesmas dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
kegiatan-kegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Telusur Dokumen
Dokumen Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Eksternal
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK hak dan
0
menetapkan hak dan kewajiban sasaran
5
kewajiban sasaran sesuai program
10
dengan kerangka acuan,
2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak SPO sosialisasi hak
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas dan kewajiban dan kewajiban 0
kepada sasaran, pelaksana program, lintas sasaran sasaran 5
program, lintas program dan sektor 10
lintas sektor terkait.
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggungjawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas serta tujuan dari masing-masing Upaya Puskesmas.

Maksud dan Tujuan :

Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing Upaya
Puskesmas.
Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggungjawab dan Pelaksana program dalam memberikan
pelayanan kepada sasaran
Telusur Dokumen
Dokum
en Sk
Elemen Penilaian Dokumen di Ekster
Sasaran Materi Telusur or
Puskesmas nal
sebaga
i acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata
menentukan aturan, tata Penanggungjawab budaya dalam nilai, budaya
nilai dan budaya dalam Program/Upaya pelaksanaan dalam
0
pelaksanaan Upaya Puskesmas program pelaksanaan
5
Puskesmas yang disepakati program
10
bersama dengan
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, 0
memahami aturan tersebut Puskesmas dan dan budaya dalam 5
pelaksana penyelenggaraan 10
program
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, 0
melaksanakan aturan Puskesmas dan dan budaya dalam 5
tersebut pelaksana penyelenggaraan 10
program
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak
Puskesmas melakukan tindak Program/Upaya pelaksanaan tidak lanjut
0
lanjut jika pelaksana Puskesmas dan sesuai dengan
5
melakukan tindakan yang pelaksana aturan, tata nilai,
10
tidak sesuai dengan aturan dan budaya
tersebut.