Tanggal :

No :
FACIT Fatigue Scale

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :

Dibawah ini adalah pernyataan mengenai keadaan penyakit anda yang dianggap
orang lain sebagai hal penting. Lingkari salah satu nomor dari dari setiap
pernyataan yang mewakili apa yang anda alami sejak 7 hari yang lalu.

Tidak Sedikit Agak Luma Sangat

sama terasa yan
sekali

HI7 Saya merasa kelelahan 0 1 2 3 4

...........................................................................................
HI12 Saya merasa lemah 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An1 Saya merasa lesu 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An2 Saya merasa letih 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An3 Saya susah memulai sesuatu karena saya lelah 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An4 Saya susah menyelesaikan sesuatu karena saya lelah 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An5 Saya memiliki energi 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An7 saya mampu melakuka aktivitas sehari - hari 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An8 Saya butuh tidur 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An12 Saya terlalu letih bahkan untuk makan 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An14 Saya membutuhkan bantuan untuk melakukan aktifitas 0 1 2 3 4
...........................................................................................
 Tanggal :
No :

An15 Saya frustasi karena terlalu lelah untuk melakukan

sesuatu 0 1 2 3 4
...........................................................................................
An16 saya mengalami keterbatasan aktivitas sosial karena 0 1 2 3 4
terlalu letih
...........................................................................................