Anda di halaman 1dari 30

A.

DEFINISI

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi
renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Brunner & Suddarth,
2001).
Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan
irreversible. Sedangkan gangguan fungsi ginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus
yang dapat digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan
irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempetahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul gejala uremia
yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2001).

B. KLASIFIKASI CKD

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD). Pada dasarnya
pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF), namun pada terminologi akhir
CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena
dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage stage
awal yaitu 1 dan 2. Secara konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan
terminology CCT (clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5, sedangkan
CRF (cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat
2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium:

a. Stadium I: Penurunan cadangan ginjal

Kreatinin serum dan kadar BUN normal

Asimptomatik

Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR

b. Stadium II: Insufisiensi ginjal

Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)


Kadar kreatinin serum meningkat

Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:

1) Ringan: 40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal

2) Sedang: 15% - 40% fungsi ginjal normal

3) Kondisi berat: 2% - 20% fungsi ginjal normal

c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia

kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat

ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit

air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan pembagian CKD


berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi Glomerolus) :

a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG
yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 60 -89
mL/menit/1,73 m2)
c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal
terminal.

C. ETIOLOGI

Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal.
Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.

1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.


2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna,
stenosis arteri renalis.
4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE), poli
arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubuler
ginjal.
6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8. Nefropati obstruktif
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali congenital
pada leher kandung kemih dan uretra.

D. PATOFISIOLOGI

Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga
utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan
memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan
penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai
dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang
bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena
jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik
dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas
kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke
dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.
Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.

1. Gangguan Klirens Ginjal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah glomeruli yang
berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan
oleh ginjal

Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24-jam
untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya
glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu,
kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator
yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN
tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet,
katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.

2. Retensi Cairan dan Ureum

Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal pada
penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan
elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan
resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi
akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam, mencetuskan
resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan
natrium, yang semakin memperburuk status uremik.

3. Asidosis

Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan
ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan
sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia
(NH3) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam
organic lain juga terjadi

4. Anemia

Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah
merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik
pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun
dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.

5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat

Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan
fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah
satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus
ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum
kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar
paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan
sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu
juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal
menurun.

6. Penyakit Tulang Uremik

Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan
parathormon.

E. TANDA DAN GEJALA

1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia


a. Retensi toksik uremia hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna, gangguan
pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum meningkat/normal, uji
combs negative dan jumlah retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) def. H eritropoetin Depresi
sumsum tulang sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap proses
hemolisis/perdarahan anemia normokrom normositer.

2. Kelainan Saluran cerna

a. Mual, muntah, hicthcup

dikompensasi oleh flora normal usus ammonia (NH3) iritasi/rangsang mukosa lambung
dan usus.

b. Stomatitis uremia

Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak mengandung urea dan
kurang menjaga kebersihan mulut.

c. Pankreatitis

Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.

3. Kelainan mata

4. Kardiovaskuler :

a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Edema periorbital
d. Pembesaran vena leher
e. Friction Rub Pericardial
5. Kelainan kulit

a. Gatal

Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:

Toksik uremia yang kurang terdialisis


Peningkatan kadar kalium phosphor
Alergi bahan-bahan dalam proses HD
b. Kering bersisi; Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah
kulit.
c. Kulit mudah memar
d. Kulit kering dan bersisik
e. Rambut tipis dan kasar

6. Neuropsikiatri

7. Neurologi:

Kelemahan dan keletihan


Konfusi
Disorientasi
Kejang
Kelemahan pada tungkai
rasa panas pada telapak kaki
Perubahan Perilaku

8. Kardiomegali.

Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal yang serupa yang
disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya
menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan
terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom Uremik

Terdapat dua kelompok gejala klinis :

Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia
akibat defisiensi sekresi ginjal.

Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya

MANIFESTASI SINDROM UREMIK


Sistem Tubuh Manifestasi
Biokimia Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
Hiperkalemia
Retensi atau pembuangan Natrium
Hipermagnesia
Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
Nokturia, pembalikan irama diurnal
Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
Protein silinder
Hilangnya libido, amenore, impotensi dan
sterilitas
Kardiovaskular Hipertensi
Retinopati dan enselopati hipertensif
Beban sirkulasi berlebihan
Edema
Gagal jantung kongestif
Perikarditis (friction rub)
Disritmia
Pernafasan Pernafasan Kusmaul, dispnea
Edema paru
Pneumonitis
Hematologik Anemia menyebabkan kelelahan
Hemolisis
Kecenderungan perdarahan
Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)
Kulit Pucat, pigmentasi
Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah,
tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan
dengan kehilangan protein)
Pruritus
kristal uremik
kulit kering
memar
Saluran cerna Anoreksia, mual muntah menyebabkan
penurunan BB
Nafas berbau amoniak
Rasa kecap logam, mulut kering
Stomatitis, parotitid
Gastritis, enteritis
Perdarahan saluran cerna
Diare
Metabolisme Protein-intoleransi, sintesisi abnormal
intermedier Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin
menurun
Lemak-peninggian kadar trigliserida
Neuromuskular Mudah lelah
Otot mengecil dan lemah
Susunan saraf pusat :
Penurunan ketajaman mental
Konsentrasi buruk
Apati
Letargi/gelisah, insomnia
Kekacauan mental
Koma
Otot berkedut, asteriksis, kejang
Neuropati perifer :
Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
Perubahan sensorik pada ekstremitas parestesi
Perubahan motorik foot drop yang berlanjut
menjadi paraplegi
Gangguan kalsium dan Hiperfosfatemia, hipokalsemia
rangka Hiperparatiroidisme sekunder
Osteodistropi ginjal
Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
Deposit garam kalsium pada jaringan lunak
(sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
Konjungtivitis (uremik mata merah)

F. KOMPLIKASI

a. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan


diet berlebih.
b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialysis yang tidak adekuat
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-
aldosteron
d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah,
perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum
yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
f. Asidosis metabolic
g. Osteodistropi ginjal
h. Sepsis
i. neuropati perifer
j. hiperuremia

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal

Ureum kreatinin.

Asam urat serum.

b. Identifikasi etiologi gagal ginjal

Analisis urin rutin


Mikrobiologi urin
Kimia darah
Elektrolit
Imunodiagnosis

c. Identifikasi perjalanan penyakit

Progresifitas penurunan fungsi ginjal

Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)

GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Laporan Pendahuluan Chronic Kidney Disease (CKD)/ Gagal Ginjal Kronik

Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau

0,93 - 1,32 mL/detik/m2

Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau

0,85 - 1,23 mL/detik/m2

- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan

Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+

Endokrin : PTH dan T3,T4

Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk ginjal, misalnya: infark
miokard.

2. Diagnostik

a. Etiologi CKD dan terminal

Foto polos abdomen.


USG.
Nefrotogram.
Pielografi retrograde.
Pielografi antegrade.
Mictuating Cysto Urography (MCU).

b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal

RetRogram

USG.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Terapi Konservatif

Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease (CKD) dan
lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.

Tujuan terapi konservatif :

a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.


b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.

Prinsip terapi konservatif :

a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.

1) Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.


2) Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan hipotensi.
3) Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
4) Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
5) Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
6) Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.
7) Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi medis yang
kuat.

b. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat

1) Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.


2) Kendalikan terapi ISK.
3) Diet protein yang proporsional.
4) Kendalikan hiperfosfatemia.
5) Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
6) Terapi hIperfosfatemia.
7) Terapi keadaan asidosis metabolik.
8) Kendalikan keadaan hiperglikemia.

c. Terapi alleviative gejala asotemia

1) Pembatasan konsumsi protein hewani.


2) Terapi keluhan gatal-gatal.
3) Terapi keluhan gastrointestinal.
4) Terapi keluhan neuromuskuler.
5) Terapi keluhan tulang dan sendi.
6) Terapi anemia.
7) Terapi setiap infeksi.

2. Terapi simtomatik

a. Asidosis metabolik

Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum K+ (hiperkalemia ) :

1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.

2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35 atau serum
bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia

1). Anemia Normokrom normositer

Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin (ESF:
Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human
Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.

2). Anemia hemolisis

Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang toksin
asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.

3). Anemia Defisiensi Besi

Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan kehilangan besi
pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah
merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara
hati-hati.

Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :

a). HCT < atau sama dengan 20 %

b). Hb < atau sama dengan 7 mg5

c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia dan high output heart
failure.

Komplikasi tranfusi darah :

a). Hemosiderosis

b). Supresi sumsum tulang

c). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia

d). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV

e). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana transplantasi ginjal.

c. Kelainan Kulit

1). Pruritus (uremic itching)


Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat pada klien
yang mengalami HD.

Keluhan :

a). Bersifat subyektif

b). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen symply

Beberapa pilihan terapi :

a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme

b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )

c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa diulang apabila
diperlukan

d). Pemberian obat

Diphenhidramine 25-50 P.O

Hidroxyzine 10 mg P.O

2). Easy Bruishing

Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa berhubungan denga retensi toksin
asotemia dan gangguan fungsi trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.

d. Kelainan Neuromuskular

Terapi pilihannya :

1). HD reguler.

2). Obat-obatan : Diasepam, sedatif.

3). Operasi sub total paratiroidektomi.

e. Hipertensi

Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen hipertensi, tipe
vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program terapinya meliputi :
1). Restriksi garam dapur.

2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.

3). Obat-obat antihipertensi.

3. Terapi pengganti

Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang
dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan
transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).

a. Dialisis yang meliputi :

1). Hemodialisa

Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan
malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap
akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus, indikasi HD adalah

1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA untuk sementara
sampai fungsi ginjalnya pulih.

2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat indikasi:

a. Hiperkalemia > 17 mg/lt

b. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2

c. Kegagalan terapi konservatif

d. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaan gawat pasien uremia, asidosis metabolik berat,
hiperkalemia, perikarditis, efusi, edema paru ringan atau berat atau kreatinin tinggi dalam darah
dengan nilai kreatinin > 100 mg %

e. Kelebihan cairan

f. Mual dan muntah hebat

g. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilai ureum )

h. preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )

i. Sindrom kelebihan air


j. Intoksidasi obat jenis barbiturat

Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan indikasi elektif. Beberapa yang
termasuk dalam indikasi absolut, yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan
paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik, hipertensi berat, muntah
persisten, dan Blood Uremic Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau > 40 mmol per liter dan kreatinin
> 10 mg% atau > 90 mmol perliter. Indikasi elektif, yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m,
mual, anoreksia, muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).

Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) (2003) secara ideal semua
pasien dengan Laju Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari 10 mL/menit
dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat
menjalani dialisis. Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus yaitu apabila
terdapat komplikasi akut seperti oedem paru, hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan
nefropatik diabetik.

Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai sekarang telah dilaksanakan di
banyak rumah sakit rujukan. Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen
darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow fibre kidney). Kualitas hidup
yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala
yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).

2). Dialisis Peritoneal (DP)

Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal
di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua
(umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular,
pasien-pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis,
kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal)
dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-
mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk
melakukan sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal (Sukandar, 2006).

b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.

Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan
program transplantasi ginjal, yaitu:
1)Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan
hemodialisis hanya mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
2)Kualitas hidup normal kembali
3)Masa hidup (survival rate) lebih lama
4)Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif
untuk mencegah reaksi penolakan
5)Biaya lebih murah dan dapat dibatasi

I. Pengkajian Keperawatan

PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :

Airway

1) Lidah jatuh kebelakang


2) Benda asing/ darah pada rongga mulut
3) Adanya sekret

Breathing

1) pasien sesak nafas dan cepat letih


2) Pernafasan Kusmaul
3) Dispnea
4) Nafas berbau amoniak

Circulation

1) TD meningkat
2) Nadi kuat
3) Disritmia
4) Adanya peningkatan JVP
5) Terdapat edema pada ekstremitas bahkan anasarka
6) Capillary refill > 3 detik
7) Akral dingin
8) Cenderung adanya perdarahan terutama pada lambung

Disability : pemeriksaan neurologis GCS menurun bahkan terjadi koma, Kelemahan dan
keletihan, Konfusi, Disorientasi, Kejang, Kelemahan pada tungkai

A : Allert sadar penuh, respon bagus

V : Voice Respon kesadaran menurun, berespon thd suara


P : Pain Respons kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon thd rangsangan
nyeri

U : Unresponsive kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk bersespon thd nyeri

PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan pada


pemeriksaan primer.

Pemeriksaan sekunder meliputi :

1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event

2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe

3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

Keluhan Utama

Badan lemah, cepat lelah, nampak sakit, pucat keabu-abuan, kadang-kadang disertai udema
ekstremitas, napas terengah-engah.

Riwayat kesehatan

Faktor resiko (mengalami infeksi saluran nafas atas, infeksi kulit, infeksi saluran kemih,
hepatitis, riwayat penggunaan obat nefrotik, riwayat keluarga dengan penyakit polikistik,
keganasan, nefritis herediter)

Anamnesa

Oliguria/ anuria 100 cc/ hari, infeksi, urine (leucosit, erytrosit, WBC, RBC)
Cardiovaskuler: Oedema, hipertensi, tachicardi, aritmia, peningkatan kalium
Kulit : pruritus, ekskortiasis, pucat kering.
Elektrolit: Peningkatan kalium, peningkatan H+, PO, Ca, Mg, penurunan HCO3
Gastrointestinal : Halitosis, stomatitis, ginggivitis, pengecapan menurun, nausea,
ainoreksia, vomitus, hematomisis, melena, gadtritis, haus.
Metabolik : Urea berlebihan, creatinin meningkat.
Neurologis: Gangguan fungsi kognitif, tingkah laku, penurunan kesadaran, perubahan
fungsi motorik
Oculair : Mata merah, gangguan penglihatan
Reproduksi : Infertil, impoten, amenhorea, penurunan libido
Respirasi : edema paru, hiperventilasi, pernafasan kusmaul
Lain-lain : Penurunan berat badan

J. Masalah keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar


2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
K. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
1 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
kongesti paru, hipertensi Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
pulmonal, penurunan perifer Respiratory Status : ventilation Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
yang mengakibatkan asidosis jaw thrust bila perlu
Vital Sign Status
laktat dan penurunan curah Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Kriteria Hasil :
jantung. ventilasi
Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
Definisi : Kelebihan atau jalan nafas buatan
Memelihara kebersihan paru paru dan
kekurangan dalam oksigenasi
bebas dari tanda tanda distress Pasang mayo bila perlu
dan atau pengeluaran
pernafasan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
karbondioksida di dalam
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Keluarkan sekret dengan batuk atau
membran kapiler alveoli
suara nafas yang bersih, tidak ada suction
sianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
Batasan karakteristik :
mengeluarkan sputum, mampu bernafas tambahan
- Gangguan penglihatan
- Penurunan CO2 dengan mudah, tidak ada pursed lips) Lakukan suction pada mayo
- Takikardi
Tanda tanda vital dalam rentang normal Berika bronkodilator bial perlu
- Hiperkapnia
- Keletihan
Barikan pelembab udara
- somnolen
- Iritabilitas Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Hypoxia
- kebingungan keseimbangan.
- Dyspnoe Monitor respirasi dan status O2
- nasal faring
- AGD Normal
- sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, Respiratory Monitoring
kehitaman) Monitor rata rata, kedalaman, irama dan
- Hipoksemia
- hiperkarbia usaha respirasi
- sakit kepala ketika bangun Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
- frekuensi dan kedalaman nafas
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
abnormal
- Faktor faktor yang supraclavicular dan intercostal
berhubungan : Monitor suara nafas, seperti dengkur
- ketidakseimbangan perfusi
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
ventilasi
- perubahan membran kapiler- kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

alveolar Catat lokasi trakea


Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitor IV line
Pertahankanjalan nafas paten
Monitor AGD, tingkat elektrolit
Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen
Monitor status neurologi
Tingkatkan oral hygiene
2 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :
respon fisiologis otot jantung, Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi, Circulation Status Evaluasi adanya nyeri dada
hipertrofi atau peningkatan isi ( intensitas,lokasi, durasi)
Vital Sign Status
sekuncup Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil: Catat adanya tanda dan gejala penurunan
Tanda Vital dalam rentang normal cardiac putput
(Tekanan darah, Nadi, respirasi) Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan
Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
gagal jantung
kelelahan Monitor abdomen sebagai indicator
Tidak ada edema paru, perifer, dan penurunan perfusi
tidak ada asites Monitor balance cairan
Monitor adanya perubahan tekanan darah
Tidak ada penurunan kesadaran
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
o Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
o Catat adanya fluktuasi tekanan darah
o Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
o Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
o Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
o Monitor kualitas dari nadi
o Monitor adanya pulsus paradoksus
o Monitor adanya pulsus alterans
o Monitor jumlah dan irama jantung
o Monitor bunyi jantung
o Monitor frekuensi dan irama pernapasan
o Monitor suara paru
o Monitor pola pernapasan abnormal
o Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
o Monitor sianosis perifer
o Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
o Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management
Respiratory status : Ventilation Pertahankan catatan intake dan output yang
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status : Airway patency akurat
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak Pasang urin kateter jika diperlukan
Vital sign Status Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
adekuat
Kriteria Hasil : cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Mendemonstrasikan batuk efektif dan Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
Batasan karakteristik : suara nafas yang bersih, tidak ada MAP, PAP, dan PCWP
(mampu
- Penurunan tekanan sianosis Monitor vital sign
dan dyspneu
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, mampu bernafas
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
- Penurunan pertukaran udara dengan mudah, tidak ada pursed lips)
asites)
per menit Menunjukkan jalan nafas yang paten Kaji lokasi dan luas edema
- Menggunakan otot (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
pernafasan tambahan frekuensi pernafasan dalam rentang intake kalori harian
- Nasal flaring Monitor status nutrisi
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Berikan diuretik sesuai interuksi
- Dyspnea Tanda Tanda vital dalam rentang Batasi masukan cairan pada keadaan
- Orthopnea normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
- Perubahan penyimpangan
mEq/l
dada Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Nafas pendek muncul memburuk
- Assumption of 3-point Fluid Monitoring
position Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
- Pernafasan pursed-lip dan eliminasi
- Tahap ekspirasi berlangsung Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
sangat lama seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
- Peningkatan diameter kelainan renal, gagal jantung, diaporesis,
anterior-posterior disfungsi hati, dll )
Monitor serum dan elektrolit urine
- Pernafasan rata-rata/minimal
Monitor serum dan osmilalitas urine
Bayi : < 25 atau > 60 Monitor BP, HR, dan RR
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
- Kedalaman pernafasan perifer dan penambahan BB
Dewasa volume tidalnya 500 Monitor tanda dan gejala dari odema
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung, Electrolit and acid base balance Fluid management
retensi cairan dan natrium oleh Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ginjal, hipoperfusi ke jaringan Pertahankan catatan intake dan output yang

perifer dan hipertensi pulmonal akurat


Kriteria Hasil: Pasang urin kateter jika diperlukan
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi
Definisi : Retensi cairan isotomik
Bunyi nafas bersih, tidak ada cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
meningkat Monitor status hemodinamik termasuk CVP,
dyspneu/ortopneu
Batasan karakteristik : MAP, PAP, dan PCWP
Terbebas dari distensi vena jugularis,
- Berat badan meningkat Monitor vital sign
reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
pada waktu yang singkat
Memelihara tekanan vena sentral, (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
- Asupan berlebihan
tekanan kapiler paru, output jantung dan asites)
dibanding output
Kaji lokasi dan luas edema
vital sign dalam batas normal
- Tekanan darah berubah, Monitor masukan makanan / cairan dan
tekanan arteripulmonalis Terbebas dari kelelahan, kecemasan hitung intake kalori harian
berubah, peningkatan CVP atau kebingungan Monitor status nutrisi
Menjelaskanindikator kelebihan cairan Berikan diuretik sesuai interuksi
- Distensi vena jugularis
Batasi masukan cairan pada keadaan
- Perubahan pada pola
hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
mEq/l
orthopnoe, suara nafas Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
abnormal (Rales atau crakles), muncul memburuk
kongestikemacetan paru, pleural
effusion Fluid Monitoring
- Hb dan hematokrit Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
menurun, perubahan elektrolit, cairan dan eliminaSi
khususnya perubahan berat Tentukan kemungkinan faktor resiko dari

jenis ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,


- Suara jantung SIII terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
- Reflek hepatojugular diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
positif
Monitor serum dan elektrolit urine
- Oliguria, azotemia Monitor serum dan osmilalitas urine
- Perubahan status mental, Monitor BP, HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan
kegelisahan, kecemasan
perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Faktor-faktor yang berhubungan Catat secara akutar intake dan output
: Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem
- Mekanisme pengaturan perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium
berlebihan
5 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Kriteria Hasil :
cukup untuk keperluan Adanya peningkatan berat badan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
metabolisme tubuh. sesuai dengan tujuan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Berat badan ideal sesuai dengan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Batasan karakteristik : tinggi badan
vitamin C
- Berat badan 20 % atau lebih Mampu mengidentifikasi kebutuhan Berikan substansi gula
di bawah ideal Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
nutrisi
- Dilaporkan adanya intake serat untuk mencegah konstipasi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
makanan yang kurang dari RDA Berikan makanan yang terpilih (sudah
Tidak terjadi penurunan berat badan
(Recomended Daily Allowance) dikonsultasikan dengan ahli gizi)
yang berarti Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Membran mukosa dan
makanan harian.
konjungtiva pucat Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Kelemahan otot yang Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
digunakan untuk Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

menelan/mengunyah nutrisi yang dibutuhkan

- Luka, inflamasi pada rongga


mulut Nutrition Monitoring

- Mudah merasa kenyang, BB pasien dalam batas normal


Monitor adanya penurunan berat badan
sesaat setelah mengunyah
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
makanan
dilakukan
- Dilaporkan atau fakta adanya Monitor interaksi anak atau orangtua selama
kekurangan makanan makan
- Dilaporkan adanya Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
perubahan sensasi rasa
selama jam makan
- Perasaan ketidakmampuan
Monitor kulit kering dan perubahan
untuk mengunyah makanan pigmentasi
Monitor turgor kulit
- Kehilangan BB dengan
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
makanan cukup
mudah patah
- Keengganan untuk makan Monitor mual dan muntah
- Kram pada abdomen Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
- Nyeri abdominal dengan atau kadar Ht
tanpa patologi Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Kurang berminat terhadap Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
makanan
jaringan konjungtiva
- Pembuluh darah kapiler Monitor kalori dan intake nuntrisi
mulai rapuh Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik

- Diare dan atau steatorrhea papila lidah dan cavitas oral.


Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan


:
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :
jantung yang rendah, o Energy conservation Energy Management
memenuhi o Self Care : ADLs
ketidakmampuan Observasi adanya pembatasan klien dalam
metabolisme otot rangka, Kriteria Hasil : melakukan aktivitas
kongesti pulmonal yang o Berpartisipasi dalam aktivitas fisik Dorong anal untuk mengungkapkan

menimbulkan hipoksinia, tanpa disertai peningkatan tekanan perasaan terhadap keterbatasan


Kaji adanya factor yang menyebabkan
dyspneu dan status nutrisi yang darah, nadi dan RR
o Mampu melakukan aktivitas sehari kelelahan
buruk selama sakit
Monitor nutrisi dan sumber energi
hari (ADLs) secara mandiri
tangadekuat
Intoleransi aktivitas b/d fatigue Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
Definisi : Ketidakcukupan dan emosi secara berlebihan
energu secara fisiologis maupun Monitor respon kardivaskuler terhadap

psikologis untuk meneruskan aktivitas


Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
atau menyelesaikan aktifitas
pasien
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal Medik dalammerencanakan progran terapi

adanya kelelahan atau yang tepat.


Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
kelemahan.
yang mampu dilakukan
b. Respon abnormal dari Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas yangsesuai dengan kemampuan fisik,
c. Perubahan EKG yang psikologi dan social
Bantu untuk mengidentifikasi dan
menunjukkan aritmia atau
iskemia mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

d. Adanya dyspneu atau aktivitas yang diinginkan


Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
ketidaknyamanan saat
aktivitas seperti kursi roda, krek
beraktivitas. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Faktor factor yang Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
berhubungan : diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
Tirah Baring atau
kekurangan dalam beraktivitas
imobilisasi
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
Kelemahan menyeluruh
beraktivitas
Ketidakseimbangan Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
antara suplei oksigen dengan diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.