Ultrafiltrasi pada Dekompensasi Gagal Jantung dengan

Sindrom Cardiorenal
Bradley A. Bart, M.D., Steven R. Goldsmith, M.D., Kerry L. Lee, Ph.D., Michael
M. Givertz, M.D., Christopher M. O'Connor, M.D., David A. Bull, M.D.,
Margaret M. Redfield, M.D., Anita Deswal, M.D., M.P.H., Jean L. Rouleau, M.D.,
Martin M. LeWinter, M.D., Elizabeth O. Ofili, M.D., M.P.H., Lynne W.
Stevenson, M.D., Marc J. Semigran, M.D., G. Michael Felker, M.D., Horng H.
Chen, M.D., Adrian F. Hernandez, M.D., Kevin J. Anstrom, Ph.D., Steven E.
McNulty, M.S., Eric J. Velazquez, M.D., Jenny C. Ibarra, R.N., M.S.N., Alice M.
Mascette, M.D., and Eugene Braunwald, M.D. for the Heart Failure Clinical
Research Network, November 6, 2012

Latar belakang
Ultrafiltrasi merupakan strategi alternatif terapi diuretik pada pengobatan pasien
dengan dekompensasi gagal jantung akut. Masih sedikit yang diketahui tentang
kemanjuran dan keamanan ultrafiltrasi pada pasien dengan dekompensasi gagal
jantung akut yang dipersulit dengan kongesti persisten dan memburuknya fungsi
ginjal.
Metode
Kami secara acak membagi 188 pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut,
fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten dalam dua kelompok, kelompok
untuk strategi terapi farmakologis (94 pasien) atau ultrafiltrasi (94 pasien). Tujuan
akhir primer adalah perubahan bivariat dari kadar kreatinin serum dan berat badan
dinilai 96 jam setelah pengacakan dari tahapan baseline. Pasien mengikuti
jalannya percobaan selama 60 hari.
Hasil
Kaitannya dengan tujuan akhir bivariat pada perubahan kadar kreatinin serum dan
berat badan 96 jam setelah pendaftaran penelitian, ultrafiltrasi menunjukkan hasil
yang lebih rendah daripada terapi farmakologis (P = 0,003), hal ini ditunjukkan
oleh peningkatan kadar kreatinin dalam kelompok ultrafiltrasi. Pada pengukuran
96 jam, perubahan rata-rata kadar kreatinin adalah -0.04 0,53 mg per desiliter
(-3,5 46,9 umol per liter) pada kelompok terapi farmakologis, dibandingkan
dengan +0.23 0.70 mg per desiliter (20,3 61,9 umol per liter) pada kelompok
ultrafiltrasi (P = 0,003). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam penurunan
berat badan 96 jam setelah pendaftaran antara pasien dalam kelompok terapi
farmakologis dan pada kelompok ultrafiltrasi (penurunan berat badan masing-
masing 5,5 5,1 kg [12,1 11,3 lb] dan 5,7 3,9 kg [12,6 8,5 lb]; P = 0.58).
Persentase pasien yang mengalami efek samping serius lebih tinggi pada
kelompok ultrafiltrasi dibandingkan pada kelompok terapi farmakologis (72% vs
57%, P = 0,03).
Kesimpulan
Dalam uji coba secara acak yang melibatkan pasien rawat inap untuk
dekompensasi gagal jantung akut, fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten,
penggunaan algoritma terapi farmakologik lebih unggul dibandingkan strategi
ultrafiltrasi untuk memelihara fungsi ginjal dalam 96 jam, dengan jumlah
penurunan berat badan yang sama melalui dua pendekatan. Ultrafiltrasi dikaitkan
dengan tingkat efek samping yang lebih tinggi.

Sindrom Cardiorenal akut (tipe 1) didefinisikan sebagai memburuknya

fungsi ginjal pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut.1 Ini terjadi
pada 25 hingga 33% dari pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan
berhubungan dengan outcome yang buruk.1,2 Beberapa proses berkontribusi pada
pengembangan sindrom Cardiorenal akut, termasuk perubahan hemodinamik
extrarenal, aktivasi neurohormonal, mikrovaskuler intrarenal dan disregulasi
seluler, serta stress oksidatif.1 Dalam beberapa kasus, diuretik intravena, yang
sering diberikan pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut, 3 secara
langsung dapat berkontribusi pada memburuknya fungsi ginjal.1,4,5 Penggunaan
diuretik untuk mengobati kongesti persisten setelah terjadi perburukan fungsi
ginjal dapat menyebabkan cedera ginjal lanjut.
Ultrafiltrasi venovenous merupakan terapi alternatif dalam pengaturan ini.
Potensi keuntungan ultrafiltrasi meliputi pengendalian kadar dan volume cairan
yang lebih besar, kehilangan kadar sodium (natrium) yang lebih besar, dan
berkuranngya aktivasi neurohormonal.6 Pedoman pengobatan saat ini menyatakan
bahwa ultrafiltrasi merupakan pendekatan yang masuk akal pada pasien dengan
kongesti yang tidak merespon terapi medis ( Kelas IIa, tingkat bukti B).3 Namun,
sedikit yang diketahui tentang keamanan dan kemanjuran ultrafiltrasi
dibandingkan dengan terapi farmakologis pada pasien dengan dekompensasi gagal
jantung akut yang diperumit oleh sindrom Cardiorenal akut dan kongesti
persisten.4 Oleh karena itu, kami merancang Cardiorenal Rescue Study in Acute
Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF) untuk membandingkan efek
ultrafiltrasi dengan tahapan terapi farmakologis pada fungsi ginjal dan penurunan
berat badan pada pasien gagal jantung dengan fungsi ginjal memburuk dan
kongesti persisten.7
Metode
Pengawasan Studi
The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) yang disponsori oleh
Heart Failure Network mengkonsep, merancang, dan melakukan CARRESS-HF.
Protokol percobaan telah disetujui oleh protokol tinjauan komite dan dewan
keamanan data dan pemantauan, baik yang ditunjuk oleh NHLBI, maupun oleh
dewan review kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi. Semua kegiatan
studi yang berhubungan, termasuk pengumpulan dan analisis data,
dikoordinasikan oleh data center koordinasi di Duke Clinical Research Institute.
Draft pertama naskah ditulis oleh penulis pertama, dan draft akhir direvisi,
ditinjua, dan disetujui oleh semua penulis. Semua penulis bertanggung jawab atas
keseluruhan isi dan integritas artikel. Para penulis, panitia pengarah, dan komite
eksekutif dari Heart Failure Network membuat keputusan untuk mengirimkan
naskah untuk publikasi dan menjamin data dan analisis serta loyalitas laporan ini
kepada protokol penelitian (yang tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di
NEJM.org). CHF Solutions (Brooklyn Park, MN) menyediakan dukungan
keuangan yang terbatas untuk pembelian filter ultrafiltrasi tetapi memiliki peran
dalam pelaksanaan percobaan, analisis data, atau interpretasi hasil. Tidak ada data
atau draft naskah bersama dengan CHF Solutions sebelum penerbitan.

Desain Studi
Desain dan pemikiran untuk percobaan telah dijelaskan sebelumnya.7 CARRESS-
HF adalah uji coba secara acak yang membandingkan ultrafiltrasi dengan strategi
diuretik berbasis tahapan terapi farmakologis. Pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan dekompensasi gagal jantung akut sebagai diagnosis utama adalah yang
memenuhi syarat untuk pendaftaran. Tidak ada kriteria eksklusi yang didasarkan
pada fraksi ejeksi. Semua pasien yang telah mengalami fungsi ginjal memburuk
(didefinisikan sebagai peningkatan kadar kreatinin serum minimal 0,3 mg per
desiliter [mol 26,5 per liter]) dalam waktu 12 minggu sebelum atau 10 hari
setelah indeks admisi untuk gagal jantung. Semua pasien disyaratkan memiliki
minimal dua dari kondisi berikut pada saat pengacakan: setidaknya 2 + edema
perifer, tekanan vena jugularis lebih besar dari 10 cm air, atau edema paru atau
efusi pleura pada radiografi dada. Pasien dengan kadar kreatinin serum lebih dari
3,5 mg per desiliter (309,4 mol per liter) pada saat admisi dan pasien yang
menerima vasodilator intravena atau agen inotropik dikeluarkan dari penelitian.
Daftar lengkap tentang kriteria inklusi dan eksklusi percobaan tersedia pada
Lampiran Tambahan, di NEJM.org.
Semua peserta studi diberikan informed consent tertulis sebelum
pengacakan. Dengan menggunakan sistem berbasis web otomatis, pasien diacak,
dengan rasio 1:1, baik untuk kelompok terapi ultrafiltrasi atau terapi farmakologis.
Digunakan skema pengacakan blok permutasi, dengan stratifikasi menurut situs
klinis.
Untuk pasien yang ditugaskan pada terapi ultrafiltrasi, loop diuretik harus
dihentikan selama intervensi ultrafiltrasi. Status cairan dikelola dengan cara
ultrafiltrasi menggunakan penggunaan Sistem Aquadex 100 (CHF Solutions)
sesuai dengan spesifikasi pabrik. Ultrafiltrasi dilakukan pada tingkat penghapusan
cairan 200 ml per jam. Penambahan vasodilator intravena atau agen inotropik
positif setelah pengacakan dilarang kecuali dianggap diperlukan sebagai terapi
penyelamatan.
Untuk pasien yang ditugaskan pada langkah-langkah terapi farmakologis,
diuretik intravena digunakan untuk mengelola gejala dan tanda-tanda kongesti.
Peneliti diminta untuk menurunkan atau meningkatkan dosis, atau melanjutkan
dosis diuretik ketika diperlukan untuk mempertahankan output urine dari 3 sampai
5 liter per hari. Rekomendasi mengenai penggunaan vasodilator intravena dan
agen inotropik untuk pasien dengan output urin target yang tidak dapat dicapai
didasarkan pada tekanan darah pasien individu, fraksi ejeksi, dan ada atau tidak
adanya kegagalan ventrikel kanan pada 48 jam. Rincian algoritma tahapan terapi
farmakologik disediakan dalam Lampiran Tambahan.
Pada kedua kelompok, strategi pengobatan yang diberikan itu harus
dilanjutkan sampai tanda-tanda dan gejala kongesti pada pasien berkurang hingga
sampai kondisi terbaik. Peralihan dianjurkan. Diuresis atau ultrafiltrasi dapat
diperlambat atau dihentikan sementara untuk mengatasi masalah teknis atau
persyaratan perawatan klinis, seperti yang ditentukan oleh dokter yang merawat.

Poin akhir percobaan

Poin akhir primer adalah perubahan kadar kreatinin serum dan perubahan berat
badan, dianggap sebagai respon bivariat, antara waktu pengacakan dan 96 jam
setelah randomisasi.7 Penggunaan poin akhir bivariat utama (di mana perubahan
kreatinin serum dan perubahan berat badan dianggap secara bersamaan, dengan
hasil yang ditampilkan pada grid dua dimensi) dimaksudkan untuk
memungkinkan integrasi dari dua outcome klinis penting.8 Poin akhir sekunder
meliputi tingkat decongestion klinis dan tindakan kesejahteraan global dan
dyspnea. Decongestion klinis didefinisikan sebagai tekanan vena jugularis kurang
dari 8 cm air, tidak melebihi jejak edema perifer, dan tidak adanya ortopnea.
Kesejahteraan global dan dyspnea dinilai dengan menggunakan skala visual-
analog yang berkisar dari 0 hingga 100, dengan skor yang lebih tinggi masing-
masing menunjukkan kesejahteraan yang lebih besar dan tingkat keparahan
dyspnea yang rendah.9 Daftar lengkap tentang poin akhir sekunder tersedia dalam
Lampiran Tambahan.

Analisis statistik
Berdasarkan data dari percobaan Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for
Patients Hospitalized for Acute Decompensated Congestive Heart Failure
(UNLOAD),10 standar deviasi dari perubahan berat badan pada 96 jam
diperkirakan menjadi 3.1 sampai 3.5 kg (6,8 to 7,7 lb ), dan standar deviasi dari
perubahan kadar kreatinin pada 96 jam diperkirakan menjadi 0,55-0,75 mg per
desiliter (48,6-66,3 mol per liter). Kami memperkirakan bahwa dengan
menyertakan 200 peserta, studi ini akan memiliki kekuatan lebih dari 90% untuk
mendeteksi perbedaan 0,5 SD antara kelompok perlakuan untuk masing-masing
komponen poin akhir primer bivariat.
Analisis primer didasarkan pada prinsip intention-to-treat. Karakteristik
dasar disajikan sebagai rata-rata dan standar deviasi atau median dan rentang
interkuartil. Respon dari setiap pasien sehubungan dengan poin akhir primer
bivariat ditampilkan pada grid dua dimensi yang mewakili perubahan kadar
kreatinin dan perubahan berat badan 96 jam setelah pengacakan. Untuk
perbandingan kelompok perlakuan dalam analisis utama, kami menggunakan
model regresi-linier multivariat, disesuaikan dengan berat dan kadar kreatinin
awal.7 Interval kepercayaan 95% (elips) untuk rata-rata respon bivariat (perubahan
kadar kreatinin dan perubahan berat) di masing-masing kelompok perlakuan dan
untuk rata-rata perbedaan dalam respon bivariat antar kelompok diidentifikasi
dengan menggunakan kerangka model regresi linear multivariat.8,11
Analisis primer berdasarkan hasil pengujian kreatinin dilakukan di laboratorium
inti, jika ada, jika tidak, hasil pengujian dilakukan di laboratorium lokal yang
digunakan. Berat badan diukur oleh personil penelitian dengan menggunakan
skala lokal yang tersedia. Tiap personel di situs diminta untuk menggunakan skala
yang sama pada semua pasien bila memungkinkan (dan sebaliknya, skala yang
sama untuk semua penilaian berat badan pasien tertentu) dan untuk menimbang
pasien di pagi hari sebelum sarapan, dimana pasien hanya mengenakan gaun
rumah sakit dan tanpa sepatu. Dalam kasus pasien dimana data 96 jam yang
hilang karena kematian atau keluar lebih awal dari rumah sakit (13 pasien dalam
setiap kelompok perlakuan), metode observasi terakhir dan sebelumnya
digunakan sebagai imputasi data kadar kreatinin dan berat badan. Dua pasien yang
secara acak ditugaskan untuk ultrafiltrasi tidak dimasukkan dalam analisis poin
akhir primer karena data kadar kreatinin baseline hilang (1 pasien) atau kurangnya
semua data kadar kreatinin pasca baseline (1 pasien). Angka kejadian kumulatif
poin akhir sekunder yang melibatkan data waktu kejadian diperkirakan dengan
menggunakan method Kaplan-Meier.12 Rasio Hazard, interval kepercayaan 95%,
dan nilai-nilai P untuk perbandingan dari dua kelompok perlakuan ditentukan
dengan penggunaan model regresi Cox.13 Tingkat alpha 0,05 dua sisi dianggap
menunjukkan signifikansi statistik. Semua analisis data dilakukan dengan
menggunakan software SAS, versi 9.2.
Hasil
Pasien
Pasien yang terdaftar dalam percobaan antara tanggal 22 Juni 2008 dan 27
Januari 2012, di 22 lokasi di Amerika Serikat dan Kanada. Pendaftaran berakhir
pada tanggal 3 Februari 2012, atas rekomendasi dari dewan pemantauan data dan
keamanan, setelah 188 dari 200 pasien yang direncanakan telah terdaftar, karena
kurangnya bukti manfaat, serta kelebihan efek samping, dengan ultrafiltrasi.
Sebanyak 94 pasien terdaftar dalam setiap kelompok perlakuan. Karakteristik
dasar demografi dan klinis ditunjukkan pada Tabel 1. Usia rata-rata pasien adalah
68 tahun, 75% pasien adalah laki-laki, 85% mengalami hipertensi, dan 66%
memiliki diabetes mellitus. Rata-rata fraksi ejeksi adalah 33%. Sebanyak 77%
dari pasien telah dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung selama tahun
sebelumnya. Median waktu indeks admisi rumah sakit (pengakuan kualifikasi
pasien untuk pendaftaran dalam penelitian) untuk kepentingan pengacakan pada
kelompok perlakuan adalah 34 jam. Kualifikasi kadar kreatinin serum diperoleh
setelah 95% pasien masuk rumah sakit. Peningkatan median kualifikasi kadar
kreatinin adalah 0,45 mg per desiliter (39,8 mol per liter).

Pengobatan Studi
Semua 94 pasien dalam kelompok terapi farmakologis-menerima diuretik
intravena. Durasi median dari intervensi tahapan terapi farmakologis adalah 92
jam (kisaran interkuartil, 56 sampai 138). Alasan utama tahapan terapi
farmakologis dihentikan adalah sebagai berikut: volume cairan telah terbaik
dicapai (72% dari pasien), kadar kreatinin meningkat (12%), ada bukti penurunan
volume intravaskular (3%), dan tekanan darah turun atau adanya pengembangan
ketidakstabilan klinis (2%). Enam peserta (6%) pada kelompok terapi
farmakologis-mengalami ultrafiltrasi selama 7 hari pertama (dua di antaranya
mengalami ultrafiltrasi sebelum penilaian poin akhir primer pada hari 4). Selain
menerima diuretik loop, 46% peserta dalam kelompok terapi farmakologis
menerima pengobatan dengan metolazone dalam 7 hari pertama, 5% diobati
dengan vasodilator intravena, dan 12% diobati dengan agen inotropik intravena
sebelum hari ke-4 penilaian.

Tabel 1. Karakteristik baseline pasien

Ultrafiltrasi dimulai rata-rata 8 jam setelah pengacakan, dan durasi median

pengobatan adalah 40 jam (kisaran interkuartil, 28-67). Alasan utama ultrafiltrasi
dihentikan adalah sebagai berikut: volume cairan telah terbaik dicapai (50% dari
pasien), kadar kreatinin meningkat (16%), pengembangan kesulitan akses
vaskular (9%), dan pengembangan trombosis dari sirkuit ultrafiltrasi (9%).
Delapan pasien (9%) pada kelompok ultrafiltrasi menerima diuretik intravena
sebagai ganti dari ultrafiltrasi, dan 28 pasien (30%) menerima diuretik intravena
setelah ultrafiltrasi dihentikan dan sebelum penilaian 96 jam. Sebanyak 3% dari
pasien menerima vasodilator dan 3% menerima agen inotropik intravena sebelum
hari ke-4 penilaian. Pengacakan, pengobatan, dan tindak lanjut dari pasien
ditunjukkan pada Gambar S1 di Lampiran Tambahan.

Poin akhir primer

Ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan pada poin akhir
bivariat pada perubahan berat badan dan perubahan alam kadar kreatinin serum 96
jam setelah pendaftaran (P = 0,003) (Gambar 1 dan. Gambar S2 dalam Lampiran
Tambahan). Perbedaan ini terutama disebabkan oleh peningkatan kadar kreatinin
serum pada kelompok ultrafiltrasi. Pada 96 jam, rata-rata perubahan kadar
kreatinin serum dari tingkat pengukuran saat pengacakan adalah menurun dari
0,04 0,53 mg per desiliter (3,5 46,9 mol per liter) pada kelompok terapi
farmakologis, dibandingkan dengan peningkatan dari 0,23 0,70 mg per desiliter
(20,3 61,9 mol per liter) pada kelompok ultrafiltrasi (P = 0,003). Tidak ada
perbedaan yang signifikan antara terapi farmakologis dan ultrafiltrasi sehubungan
dengan rata-rata penurunan berat badan 96 jam setelah pendaftaran masing-
masing (5,5 5,1 kg [12,1 11,3 lb] dan 5,7 3,9 kg [12.6 8.5 lb] dalam dua
kelompok; P = 0.58).

Poin akhir sekunder

Perubahan kadar kreatinin dari baseline pada 48, 72, dan 96 jam dan pada 60 hari
berbeda secara signifikan antara pasien dalam kelompok terapi farmakologis dan
pada kelompok ultrafiltrasi (Gambar 2). Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok perlakuan pada saat keluar rumah sakit atau pada hari
ke-7, atau yang terjadi terlebih dahulu, atau pada penilaian hari-30. Tidak ada
perbedaan antar-kelompok yang signifikan dalam berat badan di salah satu titik
waktu (Gambar 2B).

Elips mewakili daerah kepercayaan 95% dan tanda bintang menunjukkan nilai yang tepat
untuk perubahan rata-rata pada kadar kreatinin serum dan berat badan pada 96 jam pada
kelompok ultrafiltrasi dan kelompok terapi farmakologis. Data dari dua pasien yang telah
secara acak ditugaskan untuk kelompok ultrafiltrasi dikeluarkan dari analisis: pengukuran
kreatinin baseline hilang pada satu pasien, dan semua nilai pengukuran kadar kreatinin
pos-baseline yang hilang untuk satu pasien lainnya. Untuk mengkonversi nilai kreatinin
ke micromoles per liter, dikalikan dengan 88,4. Untuk mengkonversi nilai berat badan
dalam kilogram, kalikan dengan 0,45.
Gambar 1. Perubahan Kreatinin Serum dan Berat pada 96 Jam (Response bivariat)
Tingkat decongestion klinis pada 96 jam adalah rendah dalam dua
kelompok perlakuan (9% dengan terapi farmakologis dan 10% dengan
ultrafiltrasi, P = 0,83) (Tabel 2). Dalam 7 hari pertama, tidak ada perbedaan yang
signifikan antar kelompok dalam persentase peserta yang kondisinya memburuk
(kondisi memburuk didefinisikan sebagai kematian, kondisi memburuk atau gagal
jantung persisten, kebutuhan untuk dialisis, atau terjadinya efek samping yang
serius) atau beralih ke terapi alternatif (18% dengan terapi farmakologis dan 23%
dengan ultrafiltrasi, P = 0,45) atau perubahan dosis furosemid yang setara dengan
diuretik (meningkat 2,2 mg per hari dalam kelompok terapi farmakologis dan
menurun 20,6 mg per hari pada kelompok ultrafiltrasi, P = 0,18). Pada 96 jam dan
pada hari 7 atau keluar rumah sakit, tidak ada perbedaan signifikan pada tingkat
dyspnea dan skala visual-analog kesejahteraan global antar kelompok (Tabel 2).
Total output cairan berbeda secara signifikan antar kedua kelompok pada hari
kedua setelah pengacakan tetapi tidak pada hari 1, 3, atau 4 (Gambar S3 dalam
Lampiran Tambahan).

Gambar 2 Perubahan dari baseline di Kreatinin Serum dan Berat Badan di Points
Waktu Berbagai, Menurut Kelompok Perawatan)

Kejadian Efek Samping Serius dan Hasil Klinis

Persentase pasien yang s memiliki efek samping serius selama 60 hari
periode follow-up lebih tinggi pada kelompok ultrafiltrasi dibandingkan pada
kelompok terapi farmakologi (72% vs 57%, P = 0,03). Persentase yang lebih
tinggi pada kelompok ultrafiltrasi terutama berasal dari insiden gagal ginjal,
komplikasi perdarahan, dan komplikasi terkait kateter intravena yang lebih tinggi
(Tabel 3).
Tabel 2. Poin Akhir Sekunder

Angka kematian 60-hari diperkirakan sebesar 17% pada kelompok

ultrafiltrasi, dibandingkan dengan 13% pada kelompok terapi farmakologis (P =
0,47) (Gambar S4 dalam Lampiran Tambahan). Tidak ada perbedaan yang
signifikan pada tingkat komposit kematian atau rehospitalisasi untuk gagal
jantung (masing-masing 38% dan 35%; P = 0,96) (Gambar S5 dalam Lampiran
Tambahan) atau pada tingkat komposit kematian atau rehospitalisasi untuk alasan
apapun (masing-masing 61% dan 48%; P = 0,12) (Gambar S6 dalam Lampiran
Tambahan).
Tabel 3. Kejadian efek samping serius

Diskusi
Dalam CARRESS-HF, kami membandingkan ultrafiltrasi dengan terapi
berbasis diuretik pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan fungsi
ginjal memburuk. Kadar kreatinin serum 96 jam setelah pendaftaran secara
signifikan meningkat pada kelompok ultrafiltrasi dibandingkan dengan kelompok
terapi farmakologis, namun penurunan berat badan tidak secara signifikan lebih
besar. Juga tidak ada perbedaan penurunan berat badan, tingkat kematian, atau
tingkat rawat inap untuk gagal jantung selama periode 60-hari tindak lanjut yang
signifikan antar kelompok. Mengingat tingginya biaya dan kompleksitas
ultrafiltrasi, penggunaan teknik seperti yang dilakukan dalam studi saat ini tidak
tampak dianjurkan untuk pasien rawat inap dengan dekompensasi gagal jantung
akut, fungsi ginjal memburuk, dan kongesti persisten.
Alasan peningkatan kadar kreatinin di tahap awal pada pasien yang
menjalani ultrafiltrasi tidak jelas. Ada kemungkinan bahwa pasien memiliki
penurunan volume intravaskular selama transien ultrafiltrasi. Penelitian
sebelumnya memeriksa tingkat pengisian ulang plasma pada pasien dengan gagal
jantung telah menunjukkan bahwa tingkat penghapusan volume lebih besar dari
200 ml per jam, dimana angka yang ditetapkan dalam penelitian kami, tidak
terkait dengan efek samping.14 Lama ultrafiltrasi lebih panjang pada penelitian ini
daripada dalam uji lain,10,14,15 sebuah fakta yang mungkin telah memberi kontribusi
pada peningkatan kadar kreatinin pada 96 jam pada pasien yang menerima
pengobatan ini. Pada hari 30 dan pada hari 60, rata-rata kadar kreatinin berada di
bawah kadar kreatinin baseline pada kedua kelompok perlakuan. Penurunan kadar
kreatinin yang lebih rendah dalam kelompok ultrafiltrasi mungkin nyata, tetapi
juga mungkin merupakan suatu kebetulan karena ketidakseimbangan pada fitur
baseline antara dua kelompok perlakuan, atau mungkin akibat dari peristiwa lain
yang mempengaruhi fungsi ginjal yang mungkin terjadi setelah pasien keluar dari
rumah sakit.
Berdasarkan penelitian sebelumnya yang juga menggunakan ultrafiltrasi
pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut,10,15,16 kami mengantisipasi
bahwa pasien dalam kelompok ultrafiltrasi akan kehilangan berat badan lebih
banyak dibandingkan pada kelompok terapi farmakologis. Ultrafiltrasi dihentikan
secara dini karena beberapa alasan selain volume cairan yang telah tercapai
dengan baik, dan adanya temuan yang menunjukkan kompleksitas penggunaan
ultrafiltrasi pada pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut dan sindrom
Cardiorenal. Pasien dalam kelompok terapi farmakologis memiliki diuresis
substansial sebagai akibat dari penggunaan diuretik agresif dan terapi adjuvan.
Tingkat kematian dan rehospitalisasi tidak berbeda secara signifikan antara
kedua strategi pengobatan, meskipun kadar kreatinin pada 96 jam pada kelompok
ultrafiltrasi meningkat. Penelitian retrospektif telah menunjukkan hubungan antara
fungsi ginjal memburuk dan outcome yang buruk.17-19 Beberapa studi retrospektif,
telah menunjukkan ada hubungan antara tingkat penghapusan kongesti, perubahan
fungsi ginjal, dan outcome buruk yang kurang jelas.10,20-23 Dalam studi Diuretic
Optimization Strategies Evaluation (DOSE), memburuknya fungsi ginjal dalam
kelompok furosemid dosis tinggi tidak berhubungan dengan outcomes yang
buruk.20 Dalam studi UNLOAD, kecenderungan memburuknya fungsi ginjal dan
penurunan berat badan lebih besar pada kelompok ultrafiltrasi terkait dengan
penurunan tingkat rawat inap untuk gagal jantung.10 Hubungan antara perubahan
fungsi ginjal, tingkat penghapusan kongesti, dan outcome pada pasien dengan
dekompensasi gagal jantung akut sangat kompleks dan memerlukan penelitian
lebih lanjut. Dalam penelitian kami, tingkat kematian atau rehospitalisasi pada 60
hari sangat tinggi, menunjukkan perlunya terapi yang lebih baik pada populasi
pasien.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, meskipun
penelitian ini secara acak, tugas perawatan tidak blind, dan bias pada bagian dari
peneliti studi mungkin telah mempengaruhi durasi atau intensitas relatif dari terapi
ultrafiltrasi dan farmakologis. Kedua, tingkat paling aman dan paling efektif
pemindahan cairan, durasi terapi, dan kondisi untuk penghentian ultrafiltrasi tidak
diketahui. Intensitas ultrafiltrasi yang berbeda mungkin telah mengakibatkan
kehilangan cairan yang lebih banyak pada kelompok ultrafiltrasi, namun, efek dari
intensitas yang berbeda pada fungsi ginjal dan outcome tidak diketahui. Akhirnya,
outcome dari strategi yang diuji dalam penelitian ini tidak dapat dilakukan untuk
populasi pasien dengan dekompensasi gagal jantung akut lainnya, seperti pasien
dengan sindrom Cardiorenal yang kurang parah.
Singkatnya, kami melakukan penelitian secara acak yang melibatkan
pasien rawat inap untuk dekompensasi gagal jantung akut, fungsi ginjal
memburuk, dan kongesti persisten. Kami menemukan bahwa penggunaan
algoritma tahapan terapi farmakologik adalah merupakan strategi yang lebih
unggul daripada ultrafiltrasi untuk menjaga fungsi ginjal, dengan jumlah
penurunan berat badan pada 96 jam yang sama dalam dua pendekatan.
Ultrafiltrasi dikaitkan dengan tingkat efek samping yang lebih tinggi.