Anda di halaman 1dari 1

CV.

JAYA KARYA
Supplier : Alat Peraga, Laboratorium dan TIK pendidikan
Jatimulyo Lowokwaru Malang, 65141 Phone : 0341-xxxxxxx / 081946782xxx
E-mail : jaya.karya@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan diawah ini:
Nama : DODY HARRIS PRASETYO
No. Identitas : xxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA KARYA
Dengan ini kami menyatakan bahwa:
1. Perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha atau peserta perorangan kami tidak
masuk dalam daftar Hitam.
Surat pernyataan ini di buat untuk melengkapi persyaratan dan kelengkapan dokumen penawaran
ini kami dalam rangka Pengadaan Fasilitas Pembelajaran Lab Komputer Teknik Sipil pada Pokja
Pengadaan Barang Unit Layanan Pengadaan (ULP) Institusi Politeknik Negeri Malang Tahun Anggaran 2016

Dimikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 14 Oktober 2016


CV. JAYA KARYA

DODY HARRIS PRASETYO


Direktur