SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

TEHNOLOGI
1. Pengukuran lingkar lengan atas / LILA dengan menggunakan pita ukur pada ibu hamil
gunanya untuk apa.?
a. Mengetahui status gizi pada ibu hamil
b. Besar kecilnya lengan ibu hamil
c. Lainnya, sebutkan :.
2. Fungsi 5 meja di posyandu.?
a. Meja 1 : Pendaftaran; Meja 2 : Penimbangan; Meja 3 : Pencatatan; Meja 4 : Penyuluhan;
Meja 5 : Pelayanan
b. Meja 1 : Pendaftaran; Meja 2 : Penimbangan; Meja 3 : Pencatatan; Meja 4 : Pelayanan;
Meja 5 : Penyuluhan
c. Lainnya, sebutkan :.
3. Timbangan Dacin di posyandu digunakan untuk apa.?
a. Menimbang bayi, balita yang datang ke posyandu untuk mengetahui status gizinya
b. Menimbang balita yang datang ke posyandu untuk mengetahui status gizinya
c. Lainnya, sebutkan :.
4. Apakah di posyandu alat ukur panjang / tinggi badan selalu di gunakan.?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya, sebutkan :.
5. Timbangan injak di posyandu balita / lansia di gunakan untuk apa.?
a. Menimbang berat badan semua yang hadir
b. Menimbang berat badan bagi yang bermasalah saja
c. Lainnya, sebutkan :.

AKSES
1. Transportasi apa yang saudara gunakan bila pergi ke puskesmas.?
a. Sepeda motor
b. Mobil
c. Lainnya, sebutkan :.
2. Apakah anda mudah mendapatkan bila membutuhkan informasi tentang kesehatan di
Puskesmas.?
a. Ya
b. Tidak
c. Lainnya, sebutkan :.
3. Berapa kilo jarak dari rumah anda ke Puskesmas.?
a. < 5 KM
b. 5 10 KM
c. Lainnya, sebutkan :.
4. Bila salah satu anggota keluarga anda ada yang sakit di bawa berobat kemana.?
a. Puskesmas
b. Dukun
c. Lainnya, sebutkan :.
5. Bila salah satu anggota keluarga anda ada yang mau melahirkan di bawa kemana.?
a. Bidan [ Polindes, Puskesmas ]
b. Dukun beranak
c. Lainnya, sebutkan :.

Nama : TTD :

Alamat :