1.

KET (Kehamilan Ektopik Terganggu)

-Definisi
Suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi tidak
menempel pada dinding endometrium kavum uteri. Kehamilan Ektopik adalah
kehamilan yang terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh
diluar endometrium kavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan
rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada
keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi
abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.

-Epidemiologi
1% dari semua kehamilan
15% dari semua kematian ibu
Angka kematian= 3,5/10.000 kasus

-Etiologi
Salpingitis (penyebab paling sering)
o risiko 6% setelah 1 x PRP
o risiko 12% setelah 2x PRP
o risiko 22% setelah 3x PRP
Kehamilan ektopik sebelumnya
o risiko 15% setelah 1 x ektopik
o risiko 30% setelah 2x ektopik
o risiko 50% setelah 3x ektopik
Ligasi tuba bilateral dengan fulgurasi (50%)
AKDR (5%)
PKO progesteron tunggal (5%)
Pajanan DES maternal (5%)
Pengobatan induksi ovulasi (13%)
Kehamilan heterotopik (116000)
Terjadi pada 1/70 ektopik

-Lokasi implantasi
Tuba (90%)
Kebanyakan di pertengahan distal
Kornu (<1%)
Abdomen (<1%)
Ovarium (51%)
Serviks (51%)
- Patofisiologi
Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai
endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba
dan mengalami beberapa proses seperti kehamilan pada umumnya.
Kehamilan tuba
Fertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba falopii. Oleh karena
lapisan submukosa di tuba falopii tipis, memungkinkan ovum yang telah
dibuahi dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera
tertanam dilapisan muskuler.
Abortus tuba
Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membran terlepas dari
dinding tuba. Jika plasenta terlepas seluruhnya, semua produk konsepsi
dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen.
Ruptur tuba
Saat rupture semua hasil konsepsi keluar dari tuba. Jika hasil konsepesi
keluar ke rongga abdomen pada awal kehamila, implantasi dapat terjadi di
daerah mana saja di rongga abdomen, asal terdapar sirkulasi darah yang
cukup.

- Diagnosis
Tanda dan Gejala
o Nyeri abdomen: 90%
o Amenorea: 80%
o Perdarahan 'spotting per vaginam: 60%
o Massa adneksa yang dapat diraba: 50%
o Keluarnya jaringan: 10%
o Demam: 10%
o Hemoperitoneum: 50%
25% kasus >500cc
Pemeriksaan penunjang
o Kadar HCG (biasanya <6500 mIU/L)
30% memperlihatkan peningkatan normal 48 jam
Kadar bukan merupakan prediksi ukuran ektopik
o Progesteron Serum
Kebanyakan mempunyai kadar <15 ng/ml
o Kuldosentesis dengan jarum no. 18
 Aspirasi cul-de-sac posterior jika darah tidak membeku + Ht > 15%
Temuan (+) pada 90% ektopik
o Gambaran ultrasonografi transvaginal
Kemungkinan pseudosac: Akibat reaksi desidua
Kemungkinan hemoperitoneun
Kemungkinan massa adneksa
Kemungkinan adneksa normal 20% ektopik

- Terapi
Penanganan medis dengan Methotrexate
o Kriteria inklusi

Stabilitas hemodinamik

Ektopik yang tidak ruptur <3.5 cm

HCG < 15.000 mIU/L

Tidak ada gerakan jantung janin

DPL normal

Kreatinin & TFH normal

Kesediaan pasien

o Dosis dan pemberian

50 mg/m2 IM x 1 dosis

o Berikan Rhogam jika Rh (-)

o Tindak lanjut

Periksa HCG pada hari ke-4 & ke-7

Penurunan yang tepat: 15%

Periksa HCG setiap minggu untuk penurunan < 15%

Ikuti sampai HCG < 10

 Ulangi MTX jika penurunan <15%

o Risiko dan efek samping

Nyeri abdomen (50%)

Stomatitis, gastritis, mual-muntah

Angka kegagalan 5%

Risiko ruptur tuba 5%

Penatalaksanaan Bedah

Laparoskopi vs Laparotomi

Salpingostomi lebih disukai

Salpingektomi jika ruptur

Komplikasi
Bila rupture tuba berlangsung lama (4-6 minggu) perdarahan berulang
Infeksi
Sub ileus karena massa pelvis
Abortus tuba / rupture tuba

2. Abortus
- Definisi

Ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di

luar kandungan. Pengakhiran kehamilan <20 minggu TUG (Taksiran usia
gestasi). Pengakhiran kehamilan dengan berat janin <500 g.

Epidemiologi
15% dari semua kehamilan yang diketahui
Rekurensi
 20% jika terdapat riwayat 1 SAB sebelumnya

35% jika terdapat riwayat 2 SAB sebelumnya

50% jika terdapat riwayat 3 SAB sebelumnya

30% jika terdapat riwayat 3 SAB & 1 NSVD

- Etiologi
Faktor Genetik (50%)

Terkait usia ibu

Biasanya teradi pada 5-6 minggu TUG

Tipe paling sering: 45X

Kelompok paling sering: trisomi

Trisomi paling sering: T16

Abnormalitas Uterus (15%)

Anomali uterin didapat

Fibroid: efek abortus spontan

Adhesi intrauterin

Th/: lisis histeroskopik

Foley dalam uterus x 7 hari

Antibiotik x 7 hari

Premarin 5 mghari x 2 bulan

 Anomali kongenital angka SAB)

Anomali fusi: 25%

Uterus septata: 80%

Uterus septata terkoreksi: 20%

Inkompetensi serviks

Menyebabkan 20% abortus spontan trimester kedua

D/: lewatkan dilatar Hegar ukuran 8

Tidak diobati: angka SAB 80%

Th/ Cerclage: angka SAB 20%

Faktor Autoimun (10%)

Biasanya terjadi pada 8 minggu TUG

Antibodi LAC & ACL

Terjadi pada 2% pasien normal

Antibodi Penghambat

Terjadi pada 20% pasien normal

Faktor Endokrin (10%)

Defisiensi Fase Luteal

Hipotiroidisme, Diabetes
 Infeksi (10%): sulit untuk diagnosis
Faktor Lingkungan (5%)

Tembakau. Alkohol, obat obatan. Radiasi

- Patologi

Awal abortus: perdarahan di decidua basalis, diikuti nekrosis jaringan

sekitar hasil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya benda asing dalam
uterus uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.
Kehamilan <8 minggu: hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili
koreales belum menembus desidua terlalu dalam
Kehamilan 8-14 minggu: telah masuk agak tinggi, karena plasenta tidak
dikeluarkan secara utuh sehingga banyak terjadi perdarahan.
Kehamilan >14 minggu: kantong ketuban pecah + pengeluaran janin dan plasenta
yang telah lengkap terbentuk. Perdarahan tidak banyak terjadi jika plasenta
terlepas dengan lengkap.

- Klasifikasi
Abortus Menurut Terjadinya
1. Abortus Spontan
Abortus yang berlangsung tanpa tindakan disebut abortus spontan atau
abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja atau dengan tidak
didahului faktor-faktor mekanis atau medisinalis, semata-mata disebabkan
faktor alamiah.

2. Abortus Provokatus
Abortus yang terjadi dengan sengaja dilakukan tindakan disebut
abortus provokatus.
Abortus provokatus dibagi menjadi :
Abortus provokatus medisinalis
Disebut medisinalis bila didasarkan pada pertimbangan
dokter untuk menyelamatkan ibu. Disini pertimbangan
dilakukan oleh minimal 3 dokter spesialis, yaitu spesialis
 kebidangan dan kandungan, spesialis penyakit dalam, dan
spesialis jiwa.
Abortus provokatus kriminalis

- Jenis Abortus

Abortus Terapeutik (TAB) : Diinduksi secara medis/bedah

Abortus spontan (SAB): Pengakhiran kehamilan yang tidak direncanakan
o Abortus Mengancam/iminens
Perdarahan per vaginam & os servikal tertutup
o Abortus yang tidak dapat dihindari
Perdarahan per vaginam & os servikal terbuka
o Abortus Inkomplet
Keluarnya jaringan tidak lengkap
o Abortus Komplet
Keluarnya semua produksi konsepsi lengkap
o Missed Abortion
Produksi konsepsi nonviabel yang telah mati tertahan selama 8 minggu
o Abortus Septik
Abortus yang terinfeksi
o Abortus Rekuren
SAB tiga kali atau lebih

- Penegakan Diagnosa dan Tatalaksana

Adapun penegakan diagnosa dan tatalaksana dari masaing-masing abortus
adalah sebagai berikut :
Diagnosis Gejala Tatalaksana
Abortus iminens Amenore Istirahat-tirah baring
Tanda-tanda hamil muda Tokolitik : isoxuprine tiap 8
Perdarahan pervaginam, jam
cramping pain Preparat progesteron 2-3x 1
VT : Ostium uteri menutup tablet tiap 8-12 jam
Antiprostaglandin 500mg
setiap 8 jam
Abortus Insipiens Pendarahan pervaginam Kuret atau drip oxytocin bila
Nyeri (his) kehamilan lebih dari 12
VT : Ostium uteri menipis dan
minggu dilanjutkan
terbuka, ketuban menonjol Methylergomethrine maleat 1
tablet setiap 8 jam selama 5
hari
Amoxycilline 500mg setiap 6
jam selama 5 hari
Abortus Perdarahan pervaginam Memperbaiki KU
 Inkomplet Nyeri, kadang disertai syok Kosongkan isi uterus
VT : Ostium uteri terbuka, Jika kehamilan 12 minggu :
didapat sisa kehamilan / methyergomethrine maleat 1
plasenta tablet setiap 8 jam selama 5
hari
Amoxycilline 500mg tiap 8
jam selama 5 hari
Missed Abortion Perdarahan dan keluhan MRS
kehamilan Pemeriksaan faal hemostasis
Pemeriksaan fisik : TFU yang Kehamilan 12 minggu

menetap bahkan mengecil langsung kuretase

Kehamilan 12 minggu
tidaak sesuai umur kehamilan
berikan misoprostol 1 tablet
intra vaginal tiap 6 jam selama
1 hari dilanjutkan OD dan
kuretase
Monitoring Fibrinogen Serum

Abortus infeksi Perdarahan pervaginam Perbaiki KU

Nyeri Antipiretik : xylomidon 2cc im
Sering disertai syok Amoxycilline 1g iv tiap 8 jam
VT : ostium uteri terbuka, selama 3-5 hari
nyeri adnexa dan fluor yang Kuret setelah 3-6 jam
berbau
Abortus Sepsis Tanda-tanda sepsis MRS
Amoxycilline 1g iv tiap 6 jam
Gentamycine 80mg im tiap 12
jam
Metronidazole 1g tiap 8 jam
Oksigen masker 6-8lpm
12-24 jam kemudian
dilakukan kuret, observasi
selama 12 jam. Bila kondisi
tidak membaik berikan
ceftriaxone. Bila 12 jam
berikutnya tidak membaik
lakukan TAH+BSO

- Komplikasi
Perdarahan : mengakibatkan anemi dan syok hipovolemik
Infeksi : menyebabkan abortus infeksi dan sepsis
- Diagnosis Banding
1. KET
2. Hipermenorrhea
3. Abortus mola hidatidosa

3. HPP (Haemorrhagic Post Partum)

- Definisi
Perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah
plasenta lahir). Pada praktisnya tidak mengukur jumlah perdarahan sampai
sebanyak itu sebab menghentiakn perdarahan sejak dini akan memberikan
prognosis lebih baik. Bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal apalagi
menyebabkan perubahan tanda vital, maka penanganan harus segera
dilakukan.

- Epidemiologi
Menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama post partum
68-73% dalam satu minggu post partum
82-88% 2 minggu post partum

-Etiologi

1. Atonia uteri

2. Jaringan plasenta yang tertinggal

3. Laserasi yang tidak diketahui

-Klasifikasi
a. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang
terjadi dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan
postpartum primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta,
robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.
b. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan
yang terjadi setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum
sekunder disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik,
atau sisa plasenta yang tertinggal.

- Diagnosis
 Ditegakkan setelah setelah bayi dan plasenta lahir dan perdarahan
masih aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi didapatkan fundus
uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Gejala
yang sering terjadi pada hemorrhage postpartum :
1. Perdarahan yang tidak dapt dikontrol
2. penurunan tekanan darah
3. peningkatan detak jantung
4. penurunan sel darah merah ( hematokrit )
5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar
perineum.

Langkah sistematik Untuk mendiagnosis HPP :

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :
a. Sisa plasenta dan ketuban
b. Robekan rahim
c. Plasenta succenturiata
4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang
pecah.
5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan
lain-lain.

- Terapi
Masase uterus manual
Oksitosin 40u/liter IV dengan cepat
Methergin 0,2 mg IM
Dapat diberikan setiap 1 jam x 5 dosis
Kontraindikasi Hipertensi
Hemabate 0,25 mg IM
Dapat diberikan setiap 15 menit x 8 dosis
Kontraindikasi asma, penyakit jantung
Ligasi O'Leary bilateral
Arteri uterina asendens
Ligasi arteria hipogastrika
Efektivitas tidak jelas pada atonia
Embolisasi arteri uterina
Memerlukan konsultasi radiologik
Memakan waktu ~ 2 jam
Histerektomi jika usaha yang lain gagal

- Komplikasi
 Syok perdarahan

4. Plasenta Previa
- Definisi
Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu padasegmen bawah rahim,
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI)

- Epidemiologi

Insidensi: 5% pada trimester kedua, 90% akan menghilang

- Faktor Predisposisi
a. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun)
b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat
perubahan atrofik dan inflamatorotik
c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan
(SC, Kuret,dll).
d. Chorion leave persisten
e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap
menerima hasil konsepsi
f. Konsepsi dan nidasi terlambat
g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.

- Etiologi
Multiparitas
S.C sebelumnya (1%)
Kehamilan dengan jarak dekat

- Patofisiologi
Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka
plasenta yang berimplantasi sedikit banyak mengalami laserasi akibat
pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Pada tempat laserasi akan
terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dariruangan
intervillus dari plasenta.
- Klasifikasi
Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik
melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan ehamilan, pendataran
serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara
umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi:
a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh
ostium uteri internum.
b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium
uteri internum.
d. Plasenta letah rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak kurang
lebih 2 cm dari ostium uteri internum.

- Klasifikasi (berdasarkan de Snoo)

a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba
plasenta menutupi seluruh ostea.
b. Plasenta previa lateralis ; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:
1. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea
bagian belakang.
2. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea
bagian depan.
3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir
ostea yang ditutupi plasenta.

- Diagnosis
Anamnesis:
Perdarahan pervaginam sedikit dan berhenti sendiri, berulang, tanpa rasa
nyeri pada akhir trimester kedua ke atas
Pemeriksaan fisik
Palpasi abdomen janin masih di atas simfisis
VT obs
Pemeriksaan penunjang
Transabdominal USG sangat sensitif
MRI
(+) palsu: kandung kemih penuh, bekuan darah

- Terapi
Pasien rawat jalan: jika stabil & preterm
Aterm: S.C
Preterm: istirahat, Mg, steroid
Kemungkinan SC + histerektomi jika terjadi akreta

- Komplikasi
Gawat janin/kematian janin
Syok perdarahan ibu
 Invasi plasenta (10%): Akreta inkreta perkreta
Risiko jika sebelumnya pernah di SC (25%)

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kebidanan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno

Prawirohardjo.
Prawirohardjo, S, 2011, Ilmu Kandungan, Jakarta, PT. Bina Pustaka Sarwno
Prawirohardjo.
Naylor, CS., 2010, Obstetri-Ginekologi, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.