Anda di halaman 1dari 11

3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Varicela

Varicela adalah suatu penyakit infeksi akut primer yang disebabkan oleh
Varicella Zoster Virus merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes
Simpleks. Varicela biasanya dikenal dengan cacar air atau chicken pox. Gejala
yang biasanya muncul yaitu ruam yang didahului demam 2 sampai 3 hari,
menggigil, malaise, sakit kepala, anoreksia, nyeri punggung, nyeri tenggorokan
dan batuk.2,3
Pada hakekatnya varicela memberikan gambaran penyakit yang berat dan
peradangan yang lebih jelas dibanding dengan penyakit herpes simpleks. Virus
tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster. Kedua penyakit ini mempunyai
manifestasi klinis yang berbeda. Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan 2 jenis
infeksi, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicela (chicken pox) merupakan
suatu bentuk infeksi primer Varicella Zoster Virus yang pertama kali pada
individu yang kontak langsung dengan virus tersebut. Kemudian setelah penderita
varicela (infeksi primer) sembuh, virus ini memiliki kapasitas untuk bertahan
sebagai infeksi laten di ganglia saraf sensorik. Virus tersebut dapat menjadi aktif
kembali dalam tubuh individu dan menyebabkan terjadinya infeksi
sekunder/rekuren disebut Herpes Zoster (shingles).2

2.2 Epidemiologi

Varicela merupakan penyakit yang tersebar secara luas di seluruh dunia. Di


daerah beriklim sedang dan tanpa vaksinasi varisela, setidaknya 90% dari kasus
varicela mengenai anak usia 10 tahun dan 5% mengenai usia 15 tahun. Infeksi
primer dari varicela biasanya memberikan kekebalan seumur hidup. 95% dari
kasus varicela dengan klinis yang jelas, namun pada beberapa kasus ruamnya
terlihat jarang dan menghilang tanpa disadari.1,2
Varicela merupakan penyakit serius dengan persentasi komplikasi dan angka
kematian tinggi pada dewasa dan immunocompromised. Varisela merupakan
infeksi yang sangat menular dan menyebar biasanya dari oral, udara atau sekresi
4

respirasi dan terkadang melalui transfer langsung dari lesi kulit melalui transmisi
fetomaternal.2

2.3 Etiologi

Varicella zoster virus (VZV) adalah herpesvirus yang merupakan penyebab


dari 2 penyakit berbeda yaitu varicella (juga dikenal cacar air) dan herpes zoster
(juga dikenal sebagai shingles). VZV merupakan anggota dari keluarga
alphaherpesviridae, seperti HSV-1 dan HSV-2, cytomegalovirus, Epstein-Barr
virus, human herpesvirus-6 (HHV-6), human herpesvirus-7 (HHV-7) dan human
herpesvirus-8 (HHV-8). Semua herpesvirus secara morfologi tidak dapat
dibedakan, mempunyai banyak sifat dan mempunyai kemampuan untuk
membentuk infeksi laten yang menetap.5,2

2.4 Patofisiologi

Infeksi primer varicela pada umumnya ringan, hal ini dikarenakan penyakit
ini bersifat self-limited yang biasanya ditandai dengan demam ringan dan disertai
vesikel berisi cairan yang gatal pada seluruh tubuh. Varicela ditransmisi melalui
saluran napas. Virus menginfeksi sel epitel dan limfosit melalui mukosa traktus
respiratorius atas dan orofaring. Multiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh
penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe (viremia primer).
Virus VZV dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial, yang merupakan
tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi infeksi
virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh. Replikasi virus
sekunder terjadi pada organ tubuh, terutama hepar dan limpa.6,2
Masa inkubasi berlangsung sekitar 14 hari, dimana virus akan menyebar ke
kelenjar limfe, kemudian menuju ke hati dan sel-sel mononuklear. VZV yang ada
dalam sel mononuklear mulai menghilang 24 jam sebelum terjadinya ruam kulit,
pada penderita immunocompromised, virus menghilang lebih lambat yaitu 24-72
jam setelah timbulnya ruam kulit. Virus-virus ini bermigrasi dan bereplikasi dari
kapiler menuju ke jaringan kulit dan menyebabkan lesi makulopapular, vesikuler,
dan krusta. Infeksi ini menyebabkan timbulnya fusi dari sel epitel membentuk sel
5

multinukleus yang ditandai dengan adanya inklusi eosinofilik intranuklear.


Perkembangan vesikel berhubungan dengan peristiwa ballooning, yakni
degenerasi sel epitelial akan menyebabkan timbulnya ruangan yang berisi oleh
cairan. Penyebaran lesi di kulit diketahui disebabkan oleh adanya protein ORF47-
kinase yang berguna pada proses replikasi virus. Lesi vesikular akan berubah
menjadi pustular setelah infiltrasi sel radang.1,2
Selanjutnya lesi akan terbuka dan kering membentuk krusta, umumnya
sembuh tanpa bekas. Waktu dari pertama kali kontak dengan VZV sampai muncul
gejala klinis adalah 10-21 hari, rata-rata 14 hari. Setelah infeksi primer, virus akan
menginfeksi secara laten neuron ganglia kranial dan dorsal.2
Replikasi virus berlangsung di kelenjar getah bening, paru-paru, sumsum
tulang, hati, pankreas dan kelenjar adrenal, terutama terjadi di makrofag. Dua
penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa di antara sel-sel darah putih,
hanya monosit yang memabantu replikasi dari VZV. Pada paru pasien varicela
akut terjadi kerusakan endotel pada pembuluh darah kecil menyebabkan
perdarahan dan nekrosis fokal. Infiltrasi mononuklear dari dinding alveolar dan
eksudat fibrinous dengan makrofag di alveoli, yang mengandung eosinophilic
melakukan inklusi intranuklear. Keterlibatan paru-paru pada infeksi varicela
terjadi melalui aliran darah.7
Neuron adalah situs selular utama tempat VZV laten, dimana genom virus
dijaga dalam bentuk konkatemerik sirkular tidak terintegrasi dengan ekspresi gen
terbatas. Pola ekspresi gen terbatas VZV laten memperlihatkan ada 5 gen yang
diekspresikan (VZV Open reading frames 21, 29, 62, 63 dan 66), dengan gen 63
sebagai penanda latensi VZV. Antibodi yang terbentuk berperan protektif akan
menetap sepanjang hidup, memperlihatkan kemampuan imunoglobulin anti VZV
untuk mengatasi penyakit. Sel T sitotoksik yang terbentuk 2-3 hari setelah infeksi
varicella dapat mengurangi tingkat keparahan penyakit. Imunitas selular sangat
berperan penting dalam mencegah reaktivasi virus. Jika imunitas menurun atau
pada kondisi immunosupresi, maka virus yang tereaktivasi di ganglion dapat turun
melalui akson saraf menuju ke sel epitel untuk bereplikasi dan akhirnya
menyebabkan zoster dermatomal.8
6

2.5 Gejala Klinis

Pada anak usia <10 tahun gejala prodormal jarang terjadi, namun pada anak
> 15 tahun dan dewasa ruam sering muncul didahului dengan demam 2 sampai 3
hari, menggigil, malaise, sakit kepala, anoreksia, sakit kepala berat dan pada
beberapa pasien ditemuakan nyeri tenggorokan dan batuk kering. Awalnya ruam
muncul mulai dari wajah dan kulit kepala dan menyebar dengan cepat ke badan
serta ekstremitas. Ruam muncul secara sentrifungal, ruam cenderung padat di
punggung dan jarang muncul pada telapak tangan dan kaki. Vesikel muncul lebih
banyak dan berukuran lebih besar pada daerah yang meradang seperti diaper rash
dan terkena sengatan matahari.8,2,1

Gambar. 2.1 Lesi pada Varicella


Dikutip dari: Straus SE, Oxman MN, Schmader, KE. Varicella and Herpes Zoster. In :
Wolff K, et all, ed. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. Vol. 2, New
York : Mc. Graw Hill Medical; 2008. p: 1885-98.

Lesi varicela khasnya menyebar dengan cepat kurang dari 12 jam, mulai
dari makula eritema, papula, vesikel, pustul dan krusta. Diameter vesikelnya 2-3
mm dan berbentuk bulat panjang. Vesikel biasanya superficial dan berdinding tipis
serta dikelilingi oleh lesi dengan dasar eritema yang tidak teratur, terlihat seperti
dewdrop on a rose petal. Cairan vesikel cepat menjadi keruh dengan masuknya sel
inflamasi, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. Lesi kemudian mengering
mulai dari tengah (umbilikasi) dan akhirnya menjadi krusta.2
Krusta menghilang 1-3 minggu, meninggalkan bekas luka cekung yang akan
menghilang. Apabila terjadi infeksi bakteri sekunder maka akan terbentuk
jaringan parut. Namun penyembuhan lesi dapat meninggalkan bercak
hipopigmentasi yang menetap selama beberapa minggu atau bulan. Vesikel juga
mengenai membran mukosa pada mulut, hidung, faring, laring, trachea, traktus
7

gastrointestinal, trakrus urinari dan vagina. Vesikel di mukosa mudah pecah


sehingga sering terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm.2
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru terus muncul, dan suhu terus
meningkat sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Demam tidak ditemukan dalam
kasus-kasus ringan tetapi temperatur bisa mencapai 40,5C pada kasus berat
dengan lesi yang luas. Demam yang berkepanjangan atau yang kambuh kembali
dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakteri atau komplikasi lainnya. Gejala
yang paling mengganggu adalah pruritus yang biasanya timbul selama stadium
vesikuler.2

2.6 Diagnosis

Varicela biasanya dapat didiagnosa dengan mudah atas dasar karakteristik


ruam, khususnya dari anamnesis didapatkan ada riwayat terpapar dalam 2 sampai
3 minggu sebelumnya dengan pasien varicela. Herpes zoster dan varicela
yang lesinya sedikit sering sulit dibedakan, namun ketika ada
penyebaran VZV tetapi tidak menimbulkan rasa nyeri pada lesi dan
penyebaran lesi tidak sesuai dermatom maka dikatakan varicela. 2
Varicela khas ditandai dengan erupsi papulovesikuler setelah fase
prodromal ringan atau bahkan tanpa fase prodromal, dengan disertai
panas dan gejala konstitusi ringan. Gambaran lesi bergelombang,
polimorfi dengan penyebaran sentrifugal. Sering ditemukan lesi pada
membran mukosa. Penularannya berlangsung cepat. Diagnosis
laboratorium sama seperti pada herpes zoster yaitu dengan
pemeriksaan sediaan hapus secara Tzanck Test (deteksi sel datia/
raksasa berinti banyak), pemeriksaan mikroskop electron cairan vesikel
(deteksi virus secara langsung) dan material biopsi/ kultur, dan tes
serologi (meningkatnya titer).2,5

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding berdasarkan bentuk ruam varicelliform tercantum pada


tabel. Adapun karakteristik, distribusi dan perkembangan lesi, serta epidemiologi
8

dapat membedakan penyakit-penyakit tersebut dengan varicella. Bila muncul


kecurigaan terhadap penyakit lain dapat dilakukan pemeriksaan penunjang.2

Tabel 2.1 Diagnosis Banding


Most likely Consider Always Rule Out
Vesicular exanthems of Papular Urticaria Secondary syphilis
coxsackie viruses and Erythema multiforme Disseminated Herpes
echoviruses Drug eruptions Zoster
Impetigo Disseminated Herpes Dermatitis Herpetiformis
Insect Bites Simplex Smallpox and other
Contact Dermatitis Scabies poxviruses
Sumber Tabel: Straus SE, Oxman MN, Schmader, KE. Varicella and Herpes Zoster. In :
Wolff K, et all, ed. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. Vol. 2, New
York : Mc. Graw Hill Medical; 2008. p: 1885-98.

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Lesi varicela dan herpes zoster tidak dapat dibedakan secara histopatologi.
Pada pemeriksaan histopatologi menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel
epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. Pemeriksaan
Tzanck Test dapat dilakukan dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai,
dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang muncul
lebih awal, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan acetone
atau methanol, dan diwarnai dengan pewarnaan hematoxylin-eosin, Giemsa,
Papanicolaou, atau pewarnaan Paragon multiple stain. Hasil pemerikasaan Tzank
Test akan didapati sel datia berinti banyak.2,1,4

Gambar 2.2 Gambaran Histopatologi Varicela


9

Dikutip dari: Straus SE, Oxman MN, Schmader, KE. Varicella and Herpes Zoster. In :
Wolff K, et all, ed. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. Vol. 2, New
York : Mc. Graw Hill Medical; 2008. p: 1885-98.

Diagnosis pasti dari infeksi VZV, dan membedakan VZV dan HSV dapat
dilakukan dengan isolasi virus dalam kultur sel inokulasi dari cairan vesikel,
darah, cairan serebrospinal, dan jaringan yang terinfeksi, dapat pula diidentifikasi
langsung melalui antigen VZV maupun nucleid acid specimens. Isolasi virus
adalah satu-satunya teknik yang menghasilkan tingkat infeksius VZV sehingga
mendapatkan analisis lebih lanjut, seperti sensitivitas terhadap antivirus.2

2.9 Komplikasi

Pada anak varicela jarang menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang


paling sering dijumpai akibat infeksi sekunder dari lesi kulit oleh bakteri
staphylococcus atau streptococcus. Infeksi sekunder biasanya impetigo,
erysipelas, furunkel dan selulitis.2,1
Pneumonia, otitis media, dan meningitis supurativa jarang terjadi dan
responsif terhadap antibiotik yang tepat. Bagaimanapun juga, superinfeksi bakteri
umum dijumpai dan berpotensi mengancam kehidupan pada pasien dengan
leukopenia.2
Pada orang dewasa, demam dan gejala konstitusi biasanya lebih berat dan
berlangsung lama, ruam lebih luas dan sering terjadi komplikasi. Pneumonia
varicela primer merupakan komplikasi tersering pada orang dewasa. Pada
beberapa pasien gejalanya asimptomatik, tetapi tanpa disadari telah mengenai
saluran pernapasan dimana gejala yang muncul seperti batuk, dispneu, takipneu,
demam, nyeri dada, sianosis dan hemoptisis yang biasanya timbul dalam 1-6 hari
setelah muncul ruam.2,4
Dalam penelitian yang dilakukan (Jones, dkk) adanya gejala pernapasan
seperti batuk, sesak, nyeri dada merupakan indikator pneumonia, setidaknya salah
satu dari tiga gejala dijumpai pada pasien dengan varicela. Sebanyak 60% dari
pasien dengan perokok, peningkatan terkena infeksi VZV lebih rentan akibat efek
langsung dari asap rokok pada makrofag paru.9
10

Varicela pada kehamilan mengancam ibu dan janinnya. Infeksi yang


menyebar luas dan pneumonia varicela dapat mengakibatkan kematian pada ibu,
tetapi baik kejadian maupun keparahan pneumonia varicela tampaknya meningkat
secara signifikan pada kehamilan. Janin dapat meninggal karena kelahiran
prematur atau kematian ibu karena pneumonia varicela berat, tetapi varicella
selama kehamilan, secara subtansial tidak meningkatkan kematian janin. Namun
demikian, pada varicella yang tidak disertai komplikasi, viremia pada ibu dapat
menyebabkan infeksi intrauterin (kongenital) dan dapat menyebabkan
abnormalitas kongenital. Varicella perinatal (varicella yang terjadi dalam waktu
10 hari dari kelahiran) lebih serius daripada varicella yang terjadi pada bayi yang
terinfeksi beberapa minggu kemudian.2
Morbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada
pasien dengan defisiensi imun. Pada pasien ini replikasi virus yang terus-menerus
dan menyebar luas mengakibatkan terjadinya viremia yang berkepanjangan,
dimana mengakibatkan ruam yang semakin luas, jangka waktu yang lebih lama
dalam pembentukan vesikel baru, dan penyebaran secara visceral yang signifikan.
Pada pasien dengan defisiensi imun dan diterapi dengan kortikosteroid mungkin
dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis, encephalitis, dan komplikasi
berupa perdarahan, dimana derajat keparahan dimulai dari purpura yang ringan
hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan dan varicela
malignansi.2
Komplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis
dan lesi ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis Henoch-Schonlein,
neuritis, keratitis, dan iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi
infeksi VZV melalui parenkim secara langsung dan endovascular, atau vasculitis
yang disebabkan oleh VZV antigen-antibodi kompleks, tampaknya menjadi
penyebab pada kebanyakan kasus.2
Komplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara
1000 kasus. Varicella berhungan dengan sindroma Reye (ensepalopati akut
disertai degenerasi lemak di liver) yang khas terjadi 2 hingga 7 hari setelah
timbulnya ruam. Dulu, dari 15-40% pada semua kasus sindroma Reye
berhubungan dengan varicela, khususnya pada penderita yang diterapi dengan
11

aspirin saat demam, dengan mortalitas setinggi 40%. Ataksia serebri akut lebih
umum terjadi daripada kelainan neurologi yang lainnya. Encephalitis lebih jarang
lagi terjadi yaitu pada 1 diantara 33.000 kasus, tetapi merupakan penyebab
kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap.
Patogenesa terjadinya ataksia serebelar dan ensephalitis tetap jelas, dimana pada
banyak kasus ditemukan adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV DNA
pada cairan cerebrospinal pada pasien, yang diduga menyebabkan infeksi secara
langsung pada sistem saraf pusat.2

2.10 Penatalaksanaan

Pada anak normal varicela biasanya bersifat ringan dan dapat sembuh
sendiri. Pengobatan topikal dapat diberikan. Untuk mengatasi gatal dapat
diberikan kompres dingin, atau lotion kalamin, antihistamin oral. Cream dan
lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat oklusif sebaiknya
tidak digunakan. Kadang diperlukan antipiretik, tetapi pemberian golongan
salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya
sindroma Reye. Berendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder
bakterial.2,1
Antivirus pada anak dengan pengobatan dini varicela dengan pemberian
acyclovir (dalam 24 jam setelah timbul ruam) pada anak berusia 2-12 tahun
dengan dosis 4 x 20 mg/kgBB/hari selama 5 hari menurunkan jumlah lesi,
menghentikan terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam,
demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. Tetapi apabila
pengobatan dimulai lebih dari 24 jam setelah timbulnya ruam cenderung tidak
efektif. Hal ini disebabkan karena varicela merupakan infeksi yang relatif ringan
pada anak-anak dan manfaat klinis dari terapi tidak terlalu bagus, sehingga tidak
memerlukan pengobatan acyclovir secara rutin. Namun pada keadaan dimana
harga obat tidak menjadi masalah, dan kalau pengobatan bisa dimulai pada waktu
yang menguntungkan (dalam 24 jam dari timbulnya ruam), dan ada kebutuhan
untuk mempercepat penyembuhan sehingga orang tua pasien dapat kembali
bekerja, maka obat antivirus dapat diberikan.2,1
12

Pada dewasa, pengobatan dini varicela pemberian acyclovir dengan dosis 5


x 800 mg selama 7 hari menurunkan jumlah lesi, menghentikan terbentuknya lesi
yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila
dibandingkan dengan placebo.1
Penelitian secara acak, pemberian placebo dan acyclovir oral yang
terkontrol pada orang dewasa muda yang sehat dengan varicela menunjukkan
bahwa pengobatan dini (dalam waktu 24 jam dari timbulnya ruam) dengan
acyclovir oral 5x800 mg selama 7 hari secara signifikan mengurangi
terbentuknya lesi yang baru, mengurangi luasnya lesi yang terbentuk, dan
menurunkan gejala dan demam. Dengan demikian, pengobatan rutin dari varicela
pada orang dewasa tampaknya bermanfaat. Meskipun tidak diuji, ada
kemungkinan bahwa famciclovir, yang diberikan dengan dosis 200 mg per oral
setiap 8 jam, atau valacyclovir dengan dosis 1000 mg per oral setiap 8 jam mudah
dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada remaja normal dan dewasa.2
Banyak dokter tidak meresepkan acyclovir untuk varicela selama kehamilan
karena risiko bagi janin yang dalam pengobatan belum diketahui. Sementara
dokter lain merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral untuk infeksi pada
trimester ketiga ketika organogenesis telah sempurna, ketika mungkin ada
peningkatan terjadinya resiko pneumonia varicella, dan ketika infeksi dapat
menyebar ke bayi yang baru lahir. Pemberian acyclovir intravena sering
dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan varicela yang disertai dengan
penyakit sistemik.2
Percobaan terkontrol yang dilakukan pada orang dewasa imunokompeten
dengan pneumonia varicella menunjukkan bahwa pengobatan dini (dalam waktu
36 jam dari rumah sakit) dengan acyclovir intravena (10 mg/kgBB setiap 8 jam)
dapat mengurangi demam dan takipnea dan meningkatkan oksigenasi. Komplikasi
serius lainnya dari varicella pada orang yang imunokompeten, seperti ensefalitis,
meningoencephalitis, myelitis, dan komplikasi okular, sebaiknya diobati dengan
acyclovir intravena.2
Percobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicela
menunjukkan bahwa pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden
komplikasi yang mengancam kehidupan visceral ketika pengobatan dimulai dalam
13

waktu 72 jam dari mulai timbulnya ruam. Acyclovir intravena menjadi standar
perawatan untuk varicela pada pasien yang disertai dengan imunodefisiensi
substansial. Meskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir
mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan gangguan kekebalan tubuh,
tetapi tidak ada uji klinis terkontrol yang menunjukkan secara pasti. Pada penyakit
berat atau wanita hamil dapat diberikan acyclovir IV 10 mg/kgBB tiap 8 jam
selama 7 hari.2