Anda di halaman 1dari 258

FORMULIR YANG DIGUNAKAN DAMA PENYELENGGARAAN UKM

No. Dokumen :
Terbitan :
SPO No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
PEMERINTAH TTD KAPUS
KAB. BONE

Formulir yang digunakan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM adalah su


1. Pengertian
kegiatan yang berupa secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi denga

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam pengisian formulir kegia

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. /UPTD PKM-SIB/ /2017 Tentang pelaksa

4. Referensi Permenkes No.75 Tahun 2014


5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Meja
b. Kursi
c. Alat tulis
2. Bahan :
a. Formulir UKM
b. Bahan penyuluh
c. Buku register
6. Langkah-langkah Bagan Alir

Petugas memberikan senyum,salam,dan


1.
sapa kepada masyarakat Mempersiapkan
Senyum, salam,
sapa formulir pelayanan
Petugas mempersiapkan formulir
2.
pelayanan kegiatan

3. Petugas memberikan formulir pelayanan

Petugas memberikan informasi tentang


4. cara pengisian formulir pelayanan Melakukan survey
pemahaman Mengarahkan
kegiatan UKM di Puskesmas Sibulue masyarakat dalam
pelanggan
pengisian formulir

Petugas mengarahkan masyarakat untuk


5.
mengisi formulir yang telah diberikan

Petugas melakukan survey tentang


6.
pemahaman informasi dari masyarakat
Mengambil kembali Pencatatan dan
formulir yang telah di isi pelaporan
oleh masyarakat
Petugas mengambil kembali formulir
7.
yang telah diisi oleh masyarakat

Petugas melakukan pencatatan dan


8.
pelaporan
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan Ketepatan dalam pengisian formulir
8. Unit terkait 1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. KIA-KB
4. Kesehatan Gizi
5. Pencegahan dan pengendalian Penyakit
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
7. Kesehatan Jiwa
8. Kesehatan Gigi Masyarakat
9. Kesehatan Tradisional ( Batra )
10. Kesehatan Indera
11. Kesehatan Lansia
12. Kesehatan Kerja
9. Dokumen terkait 1. Formulir UKM
NYELENGGARAAN UKM

A.HERAWATI.S.Sos SKM
NIP. 19640212 1985 03 2 011

nggaraan kegiatan UKM adalah suatu bahan dalam penyelenggaraan


g memiliki ruang untuk diisi dengan data penting tertentu

ah dalam pengisian formulir kegiatan UKM

PKM-SIB/ /2017 Tentang pelaksanaan kegiatan UKM

Bagan Alir

persiapkan
Memberikan formulir pelayanan
r pelayanan

engarahkan Memberikan informasi cara pengisian


yarakat dalam formulir
gisian formulir

Pencatatan dan
pelaporan Selesai