-16-

(4) Pertanggung jaaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disampaikan kepada
Bupati melalui/SKPD/Bagian terkait paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun
anggaran berikutnya untuk pencairan yang dilakukan lain sesuai peraturan
perundang undangan.

(5) Pengecualian sebaimana dimaksud pada ayat ( 4 ) antara lain pencairan dana
dilakukan pada akhir tahun anggaran dan pelaksanaan kegiatannya membutuhkan
aktu lebih dari 1 ( satu ) bulan

(6) Penyampaian laporan pertanggungjawaban sebagaimana dikecualikan pada

ayat (5 ) dapat melebihi ketentuan pada ayat(4) dengan batas waktu paling lambat
3 (tiga) bulan setelah dilakukan pencairan.

(7) Pertanggungjawwaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) hurufc, disimpan

dan dipergunakan oleh penerima hibah selaku obyek pemeriksaan.

(8) Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Hibah berupa uang
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Vic.

BAB IV
 -17-

BAB IV
BANTUAN SOSIAL

Bagian Keatu
Umum

Pasal 25
(1) Pemerintah Daerah dapat memberikan bantuan sosial kepada
anggota/kelompok masyarakat sesuai kemampuan keuangan daerah.
(2) Pemberian bantuan sosial sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan
setelah memprioritaskan pemenuhan belanja urusan pilihan dengan
memperhatikan asa keadilan, keputusan, rasionalitas dan manfaat unutk
masyarakat.
(3) Anggota/kelompok masyarakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi:
a. Individu keluarga, dan/atau masyarakat yang mengalami keadaan yang
tidak stabil sebagai akibat dari krisis sosial, ekonomi, politik, bencana,
atau fenomena alam aar memenuhi kebutuhan hidup minuman; dan
b. Lembaga non pemerintah bidang pendidikan keagamaan dan bidang lain
yang berperan untuk melindungi individu, kelompok , dan/atau
masyarakat dari kemungkinan terjadinyanya resiko sosial.

Pasal 26
(1) Bantuan sosial berupa uang atau barang kepada individu dan/atau
keluarga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (3) huruf a,
terdiri dari bantuan sosial kepada individu dan/atau keluarga yang
direncanakan dan yang tidak dapat direncanakan sebelumnya.
(2) Bantuan sosial yang direncankan sebagaimana dimaksud pada ayat(1),
dialokasikan kepada individu dan/atau keluarga yang sudah jelas
nama, alamat penerima dan besarannya pada saat penyusunan APBD.
(3) Bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan sebelumnya
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dialokasikan untuk kebutuhan
akibat resiko sosial yang tidak dapat diperkirakan pada saat
penyusunan APBD yang apabila ditunda penanganannya akan
menimbulkan resiko sosial yang lebih besar bagi individu dan /atau
keluarga yang bersangkutan.

(4) Pagu
 -29-
(1) Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi
pemerintah pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas
laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan
dalan penyusunan laporan keuangan Pemerintah Daerah.
(2) Format konversi dan pengungkapan bantuan sosial berupa barang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam lampiran VIII

Bagian Kelima
Monitoring dan Evaluasi

Pasal 50
(1) SKPD/ Bagian terkait melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian
hibah dan bantuan sosial
(2) Dalam melaksankan tugas monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), SKPD/Bagian terkait dapat dibantu oleh pihak lain
(3) Dalam keadaan tertentu monitoring dan evaluasi dapat dilakukan sampai
pada objek/sasaran penerima hibah dan bantuan sosial sepanjang tersedia
anggaran, waktu dan tenaga

Pasal 51
(1) Dalam hal terjadi keterlambatan penyampaian laporan
pertanggungjawaban sesuai dengan yang telah ditentukan dalam NPHD,
SKPD/Bagian terkait memberikan peringatan tertulis paling banyak 3 (tiga)
kali kepada penerima hibah.
(2) Penerima Hibah dan Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud pada ayat(1)
masih belum memberikan laporan pertanggungjawaban, maka
SKPD/Bagian terkait menyampaikan laporan tertulis kepada APIP.

Pasal 52
(1) Dalan hal ditemukan ketidaksesuaian antara usulan peruntukan dan
pelaksanaan dalam laporan pertanggung jawabanyang dilampiri bukti
bukti atau dokumen foto kegiatan, maka SKPD/Bagian terkait dapat
melakuakan monitoring dan evaluasi sampai pada objek/sasaran
penerima hibah dan bantuan sosial disesuaikan dengan waktu dan
anggaran yang tersedia .

(2) Berdasarkan
 -30-
(2) Berdasarkan pelaksanaan monitoring dan evaluasi hibah dan bantuan sosial
sebagaimana dimaksud pada ayat (1), SKPD/Bagian terkait menyampaikan laporan
tertulis kepada Bupati melalui APIP.
(3) Kebenaran dan keabsahan bukti sebagaimana dimaksud pada ayat (1), menjadi
tanggung jawab penerima hibah dan bantuan sosial.
(4) dalam hal terdapat ketidaksesuaian hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana
pada ayat (1), penerima hibah atau bantuan sosial yang bersangkutan dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

BAB VI
KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 54
(1) Pengesahan badan hukum sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat (10)
dikecualikan terhadap:
a. Organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum sebelumnya
berlakunya sebelum berlakunya Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013
tentang Organisasi Kemasyarakatan, diakui keberadaannya sesuai dengan
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi
Kemasyarakatan.
b. Organisasi kemasyarakatan yang berbadan hukum berdasarkan
Staatsblad 1870 Nomor 64 tentang Perkumpulan-perkumpulan Berbadab
Hukum ( Reechtspersoonlijkheid van Vereenigingen) yang berdiri sebelum
proklamasi Kemerdekaan Republik Indonesia dan konsisten
mempertahankan Negara Kesatuan Republik Indonesia, tetap diakui
keberadaan dan kesejarahannya sebagai sebagai aset bangsa, tidak perlu
melakukan pendaftaran sesuai dengan Undang-Undang 17 tahun 2013
tentang Organisasi Kemasyarakatan.
c. Organisasi kemasyarakatan yang telah memiliki Surat Keterangan
Terdaftar yang sudah diterbitkan sebelum Undang Undang 17 Tahun
2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan, tetap berlaku sampai akhir
masa berlakunya; dan
d. Organisasi Kemasyarakatan yang didirikan oleh Warga Negara Asing,
Warga Negara Asing bersama Warga Negara Indonesia atau Badan Hukum
Asing yang telah beroperasi harus menyesuaikan dengan ketentuan
Undang Undang 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan
dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun terhitung sejak Undang
Undang 17 Tahun 2013 di undangkan.
 (2) Pada saat

-31-

(2) Pada saat Peraturan Bupati ini dimulai berlaku, Hibah dan Bantuan Sosial Tahun
Anggaran 2016 dapat dilaksanakan sepanjang telah dianggarkan dalan APBD Tahun
Anggaran 2016 dan telah sesuai dengan Peraturan Bupati ini.

(3) dalam hal penganggaran Hibah dan Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2016
belum sesuai dengan Peraturan Bupati ini, Hibah dan Bantuan Sosiala Tahun
Anggaran 2016 dapat dianggarkan setelah dilakukan penyesuaian
berdasarkan Peraturan Bupati ini dan ditetapkan dalam Peubahan APBD
Tahun Anggaran 2016.
(4)
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 55
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati Pamekasan Nomor
29 Tahun 2011 tentang petunjuk teknis pemberian bantuan sosial ( Berita Daerah
Kabupaten Pamekasan Tahun 2011 Nomor 25, Seri B ), dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.

Pasal 56
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang
dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Pamekasan.

Ditetapkan di Pamekasan
Pada tanggal Desember 2016

BUPATI PAMEKASAN

ACHMAD SYAFII
LAMPIRAN VII
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR XX TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG YANG DIEVALUASI OLEH..............

(SKPD)
TAHUN ANGGARAN..............

N NAMA ALAMAT JENIS JUMLAH NILAI

O PENERIMA BARANG UNIT BARANG
BANSOS *)
2 3 4 5 6

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
.
14
.
15 dst
.
JUMLAH
 BUPATI PAMEKASAN

.................................

*) Kolom 6 : Nilai barang adalah nilai yang tertera pada kontak pengadaan barang

12
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

PENERIMA BANTUAN SOSIAL BERUPA BARANG YANG DIEVALUASI OLEH..............

(SKPD)
TAHUN ANGGARAN..............

NO NAMA ALAMAT URAIAN JUMLAH

PENERIMA KEGIATAN DANA
BANSOS BANSOS
1. 2 3 4 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10..
11.
12.
13.
14.
15. dst
JUMLAH :

BUPATI PAMEKASAN,
 .................................

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ( NPHD )

DALAM BENTUK UANG
Nomor : / / /

Pada hari
ini......................................,tanggal..........................bulan............................tahun.......
....
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ...................................................................................
..................
NIP
: ..........................................................................................
...........
Jabatan
: ...................................................................................................
Instansi
: ..................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Pamekasan yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
II. Nama : ..................................................................................
...................
No KTP
: .....................................................................................................
 Alamat Rumah
: ....................................................................................................
Jabatan dalam Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah Lainnya/
BUMN/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan
yang Berbadan Hukum
Indonesia : ..........................................................
Alamat Lembaga
: .....................................................................................................
yang Bertindak untuk dan atas nama ................................................( Pemerintah
Pusat/Pemerintah Daerah lainnya/BUMN/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi
Kemasyarakatan yang Berbadan Hukum Indonesia )................................yang
selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA .

PIHAK KESATU sepakat untuk memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada
PIHAK KEDUA dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal pasal
tersebut dibawah ini .

LAMPIRAN V
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR XX TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

LAPORAN PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

................................,.....................201

Nomor : Kepada
Lamp : 1 ( satu ) berkas Yth. BUPATI PAMEKASAN
Perihal : Laporan Penggunaan Di
Dana Hibah Tempat
 Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Laporan Penggunaan
Dana Hibah berupa Barang untuk Tahun :
.......................sejumlah..........................unit.
Barang yang kami terima telah kami gunakan sesuai dengan peruntukannya
sesuai dengan NPHD No : ..............................................dengan rincian/uraian
sebagaimana dalam

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk menjadi maklum.

Hormat kami,
Penerima Hibah,

................................ .............

LAMPIRAN V I a
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR XX TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

PAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
........
NIP
: .....................................................................................................
Jabatan dalam Pemerintah Pusat / Pemerintah Daerah lainnya / BUMN /
BUMD / Badan / Lembaga / Organisasi
Kemasyarakatan : ....................................................................................
.....................
Alamat Lembaga
: .....................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas
nama .................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bawa :

1. Usulan .Propsal/RAB kegiatan...................yang diajukan kepada Bupati
Pamekasan untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud ;
2. Hibah dari Bupati Pamekasan sebesar Rp ............................................
(......................Rupiah)
Akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya ( RAB ),
sebagaimana terlampir dalam proposal ;
3. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tuas/pekerjaan secara
profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasi lkerja terbaik.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten
Pamekasan selama tidak terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang Undangan yang
berlaku.

...................,.......................201
Ketua Lembaga Peneriam Hibah

(................................................)
9

LAMPIRAN V I b
LAMPIRAN VIb
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR XX TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : / / /

Pada hari ini.........................,tanggal..................bulan....................tahun...........,

bertempat di............ Berdasarkan Keputusan Bupati Pamekasan
Nomor............tanggal.............tentang Penerima Bantuan Sosial Berupa Barang,
kami yang bertanda tangan di baah ini :
I. Nama : ...................................................................................
..................
NIP
: ..........................................................................................
...........
Jabatan
: ...................................................................................................
Instansi
: ..................................................................................................
Alamat
: ...................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Pamekasan yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU.
II. Nama : ..................................................................................
...................
No KTP
: .....................................................................................................
Alamat Rumah
: ....................................................................................................
Jabatan dalam Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah Lainnya/
BUMN/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi Kemasyarakatan
yang Berbadan Hukum
Indonesia : ..........................................................
Alamat Lembaga
: .....................................................................................................
yang Bertindak unutk dan atas nama ................................................( Pemerintah
Pusat/Pemerintah Daerah lainnya/BUMN/BUMD/Badan/Lembaga/Organisasi
Kemasyarakatan yang Berbadan Hukum Indonesia )................................yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA .

PIHAK KESATU menyerahkan uang berupa..............sebanyak unit untuk

dibantukan kepada PIHAK KEDUA dalam kondisi/keadaan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

 ( Nama Penerima Hibah ) ( Nama Pemberi Hibah )
10

LAMPIRAN VIc
PERATURAN BUPATI PAMEKASAN
NOMOR XX TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PENGANGGARAN , PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN , PELAPORAN
DAN PERTANGGUNG JAWABAN SERTA MONITORING DAN EVALUASI HIBAH DAN
BANTUAN SOSIAL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNA HIBAH BERUPA UANG
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................
NO. KTP
: .....................................................................................................
Alamat Rumah
: ...................................................................................................
Jabatan dalam Organisasi : .......................................................................
Alamat Lembaga
: ...................................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama ............................................................

Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima
sesuai NPHD Nomor ............/............/........ dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Tempat, tanggal............
Penerima Hibah

(...................................

11