Anda di halaman 1dari 14

LAMPIRAN D

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dalam rangka Lelang Pengadaan Jasa Tenaga Keamanan
Sistem Out Sourching Rumah Sakit Umum Antam Medika, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya
secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini ;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi
dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
..................,.......Maret 2017

Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan

Meterai
Rp 6.000

(tanda tangan, tgl dan stempel perusahaan di atas materai)


LAMPIRAN E

Form : SURAT PERNYATAAN


MENGIKUTI PELELANGAN DAN TIDAK BERKOLUSI

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : .....................................................................................
Alamatkantor : .....................................................................................
Telepon : .....................................................................................
Facsimile / email address : .....................................................................................
Jabatan :
.....................................................................................

Bertindak untuk dan atas nama ............................1

Dengan ini menyatakan:


1. Bahwa perusahaan kami mengikuti Pelelangan :

Nama Pelelangan : Lelang Pengadaan Jasa Tenaga


Keamanan Sistem Out
Sourching Rumah Sakit Umum Antam Medika
Nomor Pelelangan : 004/PBJ/RSUAM/III/2017.
2. Bahwa perusahaan kami sanggup memenuhi segala persyaratan yang tercantum pada
Dokumen Pengadaan/Pelelangan dan tunduk pada peraturan Rumah Sakit Umum Antam
Medika, peraturan perundang-undangan maupun peraturan lain yang berlaku.
3. Bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usaha tidak sedang dihentikan dan tidak sedang menjalankan sanksi pidana, serta tidak
dalam proses kasus pidana.
4. Bahwa surat penawaran kami buat tanpa ada kolusi dengan Tim Pengadaan Barang dan
Jasa serta Pejabat Rumah Sakit Umum Antam Medika juga tanpa ada kerja sama dengan
sesama Penyedia Barang dan Jasa. Semua keterangan/data penawaran kami buat dengan
sebenar-benarnya.
Apabila di kemudian hari kami mengingkari pernyataan di atas atau ditemukan bahwa
pernyataan / keterangan/data penawaran yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dituntut di muka pengadilan dan bersedia dikeluarkan dari Daftar Penyedia Barang dan Jasa serta
dimasukkan dalam daftar Daftar Hitam (black list) Rumah Sakit Umum Antam Medika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan rasa penuh tanggungjawab, tanpa paksaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
..................,.......Maret 2017
1
Nama perusahaan yang mengikuti pelelangan / pemilihan langsung
Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai
Rp 6.000

(tanda tangan,tgl dan stempel perusahaan di atas materai)

LAMPIRAN F
Form : SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI
ATAU DAFTAR HITAM DI SUATU INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .....................................
Jabatan : .....................................
Alamat : .....................................
Telepon/Fax : .....................................
Email : .....................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


Perusahaan kami benar-benar mempunyai kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau
daftar hitam disuatu instansi.
Bilamana pernyataan kami di atas tidak benar kami siap dan sanggup tidak diikut sertakan dalam
pelelangan dan dianggap gugur.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab.

..................,.......Maret 2017
Yang membuat Pernyataan,
Direksi / Penanggung Jawab Perusahaan

.
Jabatan

LAMPIRAN G

DATA UMUM ADMINISTRASI


( Nama Perusahaan )

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : .
Jabatan :
.
Bertindak untuk dan atas nama : PT..................................
Alamat Perusahaan :
Telepon/Fax :
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat
.. (sesuai Akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara
jelas Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya );

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan : .
2. Status Perusahaan :
Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan : .
No. Telepon : ..
No. Fax : ..
E-mail :

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, apabila yang menawar Cabang perusahaan


/ bukan Perusahaan pusatnya)
No. Telepon :
No. Fax. : .
E-mail :

B. PERIJINAN PERUSAHAAN

B. 1. Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )

No. SIUP : No. Tanggal


Masa berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal ....
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Pemda Kab / Kota ..(diisi sesuai
domisili Penyedia Jasa)
B.2. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )

No. TDP : No. Tanggal


Masa berlaku Ijin Usaha : s/d tanggal ....
Instansi Pemberi Ijin Usaha : ....

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian Perusahaan


a. Nomor Akta : ..
b. Tanggal : ..
c. Nama Notaris : ..

2. Akta Perubahan Terakhir Perusahaan


a. Nomor Akta : ..
b. Tanggal : ..
c. Nama Notaris : ..
D. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir :
Nomor
Tanggal
:
3. Laporan Bulanan PPh/PPN 3 (tiga)
: .
bulan terakhir.

3.1 Nomor
: ..
Tanggal
: ..
3.2 Nomor
: ..
Tanggal
: ..
3.3 Nomor
: ..
Tanggal
: ..

E. BANK
Merupakan data yang di pakai untuk sistem pembayaran /transaksi keuangan selama dalam
masa pelaksanaan pekerjaan.

1. Nama pemilik rekening, (sesuai .


nama perusahaan)
2. Nomor Account /Rekening
..
3. Alamat pemilik rekening
..

F. Data pengalaman sebagai PJTK dibidang keamanan (BUJP) dengan jumlah Tenaga Kerja
minimal 75 orang (dibuktikan dengan copy kontrak yang masih bekerjasama), disertakan
jumlah tenaga kerja yang di kelola Lampiran Minimal 5 Foto Copy Kontrak kerjasama
Nama Nama Kontrak Yang Masih Aktif
No Pengadaan Rekanan Lokasi
Barang dan Jumlah Tenaga Jangka Kontrak
Jasa Kerja Kerjasama
1 2 3 4 5 6

Diisi pengalaman yang masih bekerjasama dalam pelelangan ini dalam kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir.
***) Tanggal selesai menurut kontrak kerjsama

G. Data pengalaman sebagai PJTK dibidang keamanan (BUJP) dengan jumlah Tenaga Kerja
minimal 75 orang (dibuktikan dengan copy kontrak yang telah berakhir bekerjasama),
disertakan jumlah tenaga kerja yang di kelola Lampiran Minimal 5 Foto Copy Kontrak
kerjasama

Nama Nama Kontrak Yang Masih Aktif


No Pengadaan Rumah Lokasi Jangka Kontrak
Barang dan Sakit Jumlah Tenaga Kerjasama
Jasa Kerja
1 2 3 4 5 6
Diisi pengalaman yang sudah tidak bekerjasama dalam pelelangan ini dalam kurun waktu
3 (tiga) tahun terakhir.
***) Tanggal selesai menurut kontrak kerjsama

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
......., Maret 2017
PT. (Nama Perusahaan)

Materai
Rp.6000
Tanggal
Dan Cap
Peerusahaan

( Nama Pimpinan Perusahaan)


Jabatan

LAMPIRAN H

JAMINAN PENAWARAN

Jaminan penawaran sekurang-kurangnya memuat data sebagai berikut :

1. Ditujukan kepada :
Direktur Utama Rumah Sakit Umum Antam Medika
Gedung Rumah Sakit Umum Antam Medika
Jl. Pemuda Raya No. 1A, Pulo Gadung
Jakarta Timur.

2. Masa berlaku jaminan penawaran adalah minimal 75 (Tujuh Puluh) hari kalender,
terhitung setelah tanggal Aanwijzing sampai sebelum tanggal tanggal pembukaan
dokumen.

3. Surat penawaran di atas Rp.200 juta s.d Rp.500 juta (belum termasuk PPN) harus disertai
Jaminan Penawaran (Bid Bond) asli minimal 1 % dari nilai penawaran, penawaran di atas
Rp.500 juta (belum termasuk PPN) Jaminan Penawaran (Bid Bond) asli minimal 3 %
dari nilai penawaran;

4. Jaminan penawaran adalah untuk Lelang Pengadaan Jasa Tenaga Keamanan Sistem Out
Sourching Rumah Sakit Umum Antam Medika

5. Dikeluarkan oleh bank umum nasional, bukan dari perusahaan asuransi atau bank
perkreditan rakyat.

LAMPIRAN I

FORM SUSUNAN DEWAN KOMISARIS


(...............Nama perusahaan.)
No. NAMA No. Kartu Tanda Penduduk Jabatan Dalam
Perusahaan
1.
2.
3.
4.
5.

LAMPIRAN SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK


No. NAMA : No. NAMA :
1 Fotocopy KTP yang masih berlaku 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku

Dan seterusnya agar disesuaikan


..................,.....
..Maret 2017

PT. (nama PT. yang mengikuti lelang)


Ttd, Tgl dan stempel perusahaan

(Nama Direktur dan Jabatannya)


LAMPIRAN J
FORM SUSUNAN DIREKSI
(............Nama perusahaan.)

No. NAMA No. Kartu Tanda Penduduk Jabatan Dalam


Perusahaan
1.
2.
3.
4.
5.

LAMPIRAN SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK


No. NAMA : No. NAMA :
1 Fotocopy KTP yang masih berlaku 2 fotocopy KTP yang masih berlaku

Dan seterusnya agar disesuaikan


..................,.......Maret 2017
PT. (nama PT. yang mengikuti lelang)

Ttd,Tgl dan stempel perusahaan

(Nama Direktur dan Jabatannya)


LAMPIRAN K

FORM SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAAN


(................Nama perusahaan.)

STRUKTUR ORGANISASI
(..............nama perusahaan,.)

Disesuaikan dengan masing-masing perusahaan

Mengetahui
..................,.......Maret 2017
PT. (nama PT. yang mengikuti lelang)

Ttd dan stempel perusahaan

(Nama Direktur dan Jabatannya)


LAMPIRAN L

FORM SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN


(................Nama perusahaan.)

No. N AM A No. Kartu Tanda Jabatan Dalam Prosentase


Penduduk Perusahaan Saham (%)
1.
2.
3.
4.
5.

LAMPIRAN SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK


No. NAMA : No. NAMA :
1 Fotocopy KTP yang masih berlaku 2 Fotocopy KTP yang masih berlaku

Dan seterusnya agar disesuaikan


.......................,........ Maret 2017
PT. (nama PT. yang mengikuti lelang)

Ttd,Tgl dan stempel perusahaan

(Nama Direktur dan Jabatannya)