Anda di halaman 1dari 9

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Kristali TandaTangan


NIM : 11-2013-321

Dr. Pembimbing : dr. T. Henry, SpB


.....
.

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Ploso No.7 RT 02 RW 02
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMP
Masuk RSMR : 15 Nopember 2014
No RM : 266766

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 15 Nopember 2014 Jam: 12.00
Keluhan Utama: Benjolan pada leher kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :


Seorang wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher kiri
sejak 4 tahun yang lalu. Pasien tidak mengetahui awal muncul benjolan pada leher. Benjolan
tidak dirasakan nyeri. Nyeri menelan, sulit menelan, sesak nafas, berat badan turun drastis,

1
demam, mual, muntah, sering berkeringat disangkal oleh pasien. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit jantung (-), alergi (-), asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat struma (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Penyakit jantung (-), alergi (-), asma (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 73 kali/menit
Respirasi : 21 kali/menit
Suhu : 36,50C
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 156 cm

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, tidak ada sikatriks,
tidak ada nyeri tekan
Mata : Konjungiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), injeksi (-), sekret (-)
Telinga: Normotia, tidak terdapat sekret, terdapat serumen, membran timpani utuh
Hidung : Tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat septum deviasi, tidak ada sekret dan
hipertrofi konka.
Tenggorokan : T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher :
Inspeksi : tampak adanya benjolan uninodular sinistra
Palpasi :

2
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul dan lunak dengan ukuran 2 cm x 3
cm x 1 cm, nyeri tekan(-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi: bruit (-) pada tiroid

Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)


Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, tidak teraba adanya benjolan, bising usus + normoperistaltik
Ekstremitas : Edema (-), akral hangat (+)
Alat kelamin : Tidak diperiksa

III. STATUS LOKALIS


Leher :

Inspeksi : tampak adanya benjolan uninodular sinistra


Palpasi :
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul dan lunak dengan ukuran 2 cm x 3
cm x 1 cm, nyeri tekan(-), tidak melekat dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi: bruit (-) pada tiroid

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

3
Pemeriksaan laboratorium (15 Nopember 2014)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI (Darah Rutin)
Hemoglobin 13.0 g/dl 13.2 17.3 g/dl
Leukosit 9.98 ribu 3.8 10.6 ribu
Eosinofil 0.4 % 13%
Basofil 0.4 % 01%
Neutrofil 67.4 % 50 70 %
Limfosit 25.6 % 25 40 %
Monosit 6.2 % 28%
Luc 0% 14%
MCV 82.3 fL 80 100 fL
MCH 27.8 pg 26 34 pg
MCHC 33.8 % 32 36 %
Hematokrit 38.5 % 40 52 %
Trombosit 456 ribu 150 440 ribu
Eritrosit 4.68 juta 4.4 5.9 juta
RDW 14.0 % 11.5 14.5 %
PDW 8.8 fL 25 65 fL
Gol. Darah / Rh A / POSITIF
APTT / PTT/ PTTK 30.6 detik 27-42 detik
Waktu Protrombin / PPT 11.4 detik 11-15 detik

KIMIA HASIL NILAI NORMAL


Gula Darah Sewaktu 85 mg/dl 75 110 mg/dl
Ureum 34 mg/dl 18 55 mg/dl
Creatinin darah 0.6 mg/dl 0.9 1.3 mg/dl
SGOT 159 U/l 0 50 U/l
SGPT 167 U/l 0 50 U/l

IMUNOSEROLOGI
Total T3 1.11 nmol/L 0.92 2.33 nmol/L
TsHs 0.606 uIU/ml Euthyroid : 0.25-5 uIU/ml
Hyperthyroid : <0.15 uIU/ml
Hypothyroid : >7 uIU/ml
Total T4 74.09 nmol/L 60-120 nmol/L

4
USG Tiroid (15 Nopember 2014)

5
Kesan :
Gambaran struma nodosa thyroid kiri kemungkinan malignancy tak dapat disingkirkan.
Gambaran lymphadenopathy colli kiri

X-Foto Thorax (17 Oktober 2014)

6
Kesan : Cor = gambaran cardiomegaly (susp ventrikel kiri membesar), elongation aorta
Pulmo = gambaran peningkatan vascular marking paru, dd/bronkitis

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan Histopatologi (PA)

VI. RESUME

7
Subjektif
Seorang wanita berusia 51 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher kiri
sejak 4 tahun yang lalu. Pasien tidak mengetahui awal muncul benjolan pada leher. Benjolan
tidak dirasakan nyeri. Nyeri menelan, sulit menelan, sesak nafas, berat badan turun drastis,
demam, mual, muntah, sering berkeringat disangkal oleh pasien. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Objektif
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 73 kali/menit
Respirasi : 21 kali/menit
Suhu : 36,50C
Leher :
Inspeksi : tampak adanya benjolan uninodular sinistra
Palpasi :
Teraba pembesaran kelenjar tiroid yang berbentuk 1 nodul dan lunak dengan ukuran 2 cm
x 3 cm x 1 cm, nyeri tekan(-), terfiksir dengan jaringan sekitarnya, mobile sewaktu
menelan, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Auskultasi: bruit (-) pada tiroid
1. Pemeriksaan Laboratorium (17 Oktober 2014)
Eosinofil 0.4 %
Trombosit 456 ribu
SGOT 159 U/l
SGPT 167 U/l

2. USG Tiroid (17 Oktober 2014)


Kesan :
Gambaran struma nodosa thyroid kiri kemungkinan malignancy tak dapat disingkirkan.
Gambaran lymphadenopathy colli kiri

8
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Struma Nodusa Toksik
Dasar yang mendukung : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat nodular, pada
USG tiroid gambaran struma nodosa thyroid kiri
Dasar yang tidak mendukung : tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid
(hipertiroid), T3-T4 tidak meningkat, TsHs tidak menurun.

2. Struma Difusa Non-Toksik


Dasar yang mendukung : tidak ada gejala gangguan produksi hormon tiroid (hipertiroid),
T3-T4 tidak meningkat, TsHs tidak menurun.
Dasar yang tidak mendukung : Pembesaran dari kelenjar tiroid yang bersifat difus, pada
USG tiroid gambaran struma nodosa thyroid kiri

VIII. DIAGNOSIS KERJA


1. Struma Nodusa Non Toksik Sinistra Suspect Benign
Dasar Diagnosis :
- Pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas
- Tidak ada gejala-gejala hipertiroid
- Pada USG tiroid gambaran struma nodosa thyroid kiri
- T3-T4 tidak meningkat, TsHs tidak menurun

IX. PENATALAKSANAAN
Pembedahan : Eksisi tumor Mammae dextra + Subtotal lobektomi sinistra
Medikamentosa :
1. Infus RL 30 TPM
2. Ketorolac 2x30 mg
3. Ranitidin 2x1 amp

Non-medikamentosa : Diet bebas

X. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam