SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

Subsistema de informacin SIVIGILA

Ficha de notificacin

Vigilancia en salud pblica de las violencias de gnero cdigo INS: 875

La ficha de notificacin es para fines de vigilancia en salud pblica y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la informacin LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIN CON DATOS BSICOS FOR-R02.0000-053 V:02 AO 2015

A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. Nmero de identificacin

*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CDULA CIUDADANA | CE : CDULA EXTRANJERA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID

5. MODALIDAD DE LA VIOLENCIA
o 1. Violencia fsica o 3. Negligencia y abandono o 5. Acoso sexual o 7. Explotacin sexual comercial de nios nias o 11. Violencia sexual en conflicto
y adolescentes armado
o 2. Violencia psicolgica o 4. Abuso sexual o 6. Violacin o 10. Trata de personas para explotacin sexual o 12. Actos sexuales violentos
6. DATOS DE LA VICTIMA
Situacin o condicin de o15. Maestro (a)
vulnerabilidad 6.1 Actividad o 8. Reciclador (a) o17. Fuerza pblica o 26. Otro
o 13. Lderes(as) civicos o16. Servidor (a) pblico o24. Estudiante o 28 Trabajadora domstica
6.2 Poblacin LGTB o 1. S o 2. No 6.6 Campesino (a) o 1. S o 2. No 6.10 Privad. libertad o 1. S o 2. No
o 1. S o 2. No 6.11 Victima del conflicto armado o 1. S o 2. No
6.3 Consumo de SPA o 1. S o 2. No 6.7 Mujer cabeza de familia

6.4 Trabajo sex o 1. S o 2. No 6.8 Ama de casa o 1. S o 2. No 6.12 Otro o 1. S o 2. No

6.5 Desmovilizado o 1. S o 2. No 6.9 NNA SNBF o 1. S o 2. No 6.13 Reincidencia o 1. S o 2. No
6.14 Alcohol vctima o 1. S o 2. No
7. DATOS DEL AGRESOR

7.1 Edad o 1. Esposo (a) o 7. Ex - novio (a) o 13. Hermano (a)

7.3 Parentesco con
o 2. Compaero (a) permanente o 8. Ex amante o 14. Abuelo (a) o 19. Cuado (a)
7.2 Sexo o 3. Novio (a) o 9. Padre o 15. Padrasto
o 1. Hombre vctima o 20. Suegro (a)
o 4. Amante o 10. Madre o 16. Madrasta o 21. Otros
o 2. Mujer o 5. Ex - esposo (a) o 11. Hijo o 17. To (a)
o 3. Sin informacin o 6. Ex - compaero (a) permanente o 12. Encargado (a) del NNA/Adulto mayor o 18. Primo (a)
7.7 Agresor no familiar
7.6 Convive con el agresor (a) o 1. Profesor (a) o 4. Compaero (a) de estudio o 8. Conocido (a) sin ningn trato o 11. Jefe
o 1. S o 2. No o 2. Amigo (a) o 6. Desconocido (a) o 9. Sin informacin o 12 Sacerdote / pastor
o 3. Compaero (a) de trabajo o 7. Vecino (a) o 10. Otro o 13. Servidor (a) pblico
o 1. Ejrcito o 3. Armada o 5. Narcotrfico o 7. Pandillas o 10. Guerrillero (a)
7.8. Grupo perpetuador de la violencia o 2. Fuerza Area
o 4. Polica o 6. Bandas criminales o 9. Paramilitar o autodefensas o 11. No sabe
8. DATOS DEL HECHO
8.1 Mecanismo utlizado para la agresin
o 1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocacin o 4. Cortante / cortopunzante / Punzante o 13. Quemadura por cido, lcalis, o sustancias corrosivas
o 2. Cadas o 11. Proyectil arma fuego o 14. Quemadura con lquido hirviente
o 3. Contundente / cortocondundente o 12. Quemadura por fuego o llama o Otros mecanismos
8.2 Sitio antomico comprometido con la quemadura 8.3 Grado 8.4 Extensin

o Cara o Mano o Pliegues o Tronco oMiembro inferior o 1. Primer grado o 3. Tercer grado o 1. Menor o igual al 5%
o Cuello o Pes o Genitales o Miembro superior o 2 Segundo grado o 2. Del 6% al 14%
o 3. Mayor o igual al 15%
8.5 Fecha del hecho (dd/mm/aaaa) 8.5.1 Hora del hecho 8.6 Escenario o 1. Va pblica o 7. Otro
/ / : o 2. Vivienda o 8. Establecimiento comercial (tienda, centro comercial, etc)
o 3. Centro educativos o 9. Espacios terrrestres al aire libre (Bosque, potreros, etc)
HH:MM
o 4. Oficina o edificio de oficinas o 10. Lugares de esparcimiento con expendido de alcohol
8.4 Hecho violento en el marco del conflicto armado? o 1. S o 2. No
9. ATENCIN EN SALUD

Profilaxis Profilaxis Otras Anticoncepcin Orientacin Salud Remisin a Aviso / denuncia a polica judical Recoleccin de evidencia mdico
VIH. Hep B. profilaxis de emergencia IVE Mental proteccin (URI, CTI), fiscala , policia nacional legal
o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S o 1. S
o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No
Correos: sivigila@ins.gov.co / ins.sivigila@gmail.com
 INSTRUCTIVO DILIGENCIAMIENTO FICHAS DE NOTIFICACIN DATOS COMPLEMENTARIOS
Violencias de gnero cdigo INS 875

VARIABLE CATEGORAS Y DEFINICIN CRITERIOS SISTEMATIZACIN OBLIG.

RELACIN CON DATOS BSICOS

* Se relaciona con el tipo de documento de
A. Nombres y apellidos del paciente
identidad que tiene el paciente que est siendo
B. Tipo de ID
notificados. Diligencie una sola opcin en esta
C. Nmero de identificacin
variable.
* El tipo de documento debe ser coincidente con la edad del
paciente.
SI
* El tipo y nmero de documento debe coincidir con la
informacin ingresada en la ficha de datos bsicos.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

5. Modalidad de la violencia Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

6. DATOS DE LA VCTIMA

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

6.1 Actividad Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X segn corresponda.

Tenga en cuenta que las preguntas se relacionan Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
6.2 a 6.14 SI
con el grupo poblacional al que pertenece la continuar con el ingreso de la informacin.
vctima.

7. DATOS DEL AGRESOR

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.1 Edad aparente del agresor SI
De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la informacin.

Ingrese la informacin solicitada sobre el agresor. Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.2 Sexo del agresor SI
De ser desconocida deje el espacio en blanco. continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Indague si el agresor tiene algn vnculo con la Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.3 Parentesco con vctima SI
vctima bien sea por consanguinidad (padre, madre, continuar con el ingreso de la informacin.
abuelos, etc.), afn cuado, cuada, etc.) o civil.

Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

7.4 Convive con el agresor Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Tenga en cuenta que cuando el agresor es no Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
7.5 No familiar (agresor) SI
familiar, debe marcar la relacin que tiene la vctima continuar con el ingreso de la informacin.
con el agresor.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Diligencie la vaciable, de lo contrario el sistema no permitir
7.6 Grupo Tenga en cuenta si el agresor pertenece a alguno SI
continuar con el ingreso de la informacin.
de los grupos que se mencionan en la lista.

7.7 Presencia de alcohol en Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir

Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
agresor? continuar con el ingreso de la informacin.

8. DATOS DEL HECHO

Si se diligencian las opciones 12,13 o14 seleccin nica se

8.1 Armas y otros mecanismo
Marque con una X la opcin segn corresponda. activa el 8.2 que es sitio anatmico comprometido por la SI
utilizados para la agresin
quemadura 8.3 Clasificacin grado 8.4 Extensin

8.2 Sitio anatmico comprometido Marque con una X las opciones segn Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
NO
por la quemadura correspondan. las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
8.3 Clasificacin Grado Tenga en cuenta que la clasificacin depender del NO
las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica
sitio anatmico ms comprometido.

Marque con una X la opcin segn corresponda.

Depende de la respuesta en la variable 8.1, "quemaduras" en
8.3 Extensin Tenga en cuenta que la clasificacin depender del NO
las opciones 12, 13 ,14 y 15 de seleccin nica
sitio anatmico ms comprometido.

8.5 Fecha del hecho. 8.5.1 Hora del Formato da-mes-ao Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
SI
hecho Hora en formato militar. continuar con el ingreso de la informacin.
Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
8.6 Escenario Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
continuar con el ingreso de la informacin.
8.7 Hecho violento en el marco del Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
Marque con una X la opcin segn corresponda. SI
conflicto armado? continuar con el ingreso de la informacin.
9. ATENCIN EN SALUD

Profilaxis VIH - HEP B;

Anticoncepcin de emergencia;
orientacin IVE; Salud mental; Marque con una X la opcin segn corresponda en Diligencie la variable, de lo contrario el sistema no permitir
SI
recomendacin proteccin; cada una de las variables establecidas. continuar con el ingreso de la informacin.
proteccin; Informe autoridad;
Justicia; Informe PAC.