KELOMPOK II ( KELAS B )
10 % 500 550
20 % 500 1000
30 % 333 1000
Emulsi lemak mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan
glukosa :
1. Kandungan energi per unit volume tinggi.
2. pH netral.
3. Iso-osmotik dengan plasma.
4. Isotonis, memungkinkan infus perifer.
5. Mencegah defisiensi asam lemak essensial.
6. Sumber vitamin E yang larut dalam lemak.
7. Mengurangi resiko hipoglikemia karena adanya lemak sebagai
sumber energi maka dosis glukosa dapat dikurangi.
8. Mempunyai keuntungan metabolik spesifik, misal oksidasi lemak
menghasilkan lebih sedikit CO2/kkal dari pada glukosa, hal ini penting
bagi pasien yang mengalami gagal napas.
9. Efek perlindungan pada vena.
Beberapa kerugian berkaitan dengan penggunaan emulsi lemak
antara lain:
1. Reaksi dapat berubah demam sesekali dan respon anafilaksis yang
jarang.
2. Tetesan lemak dapat mempengaruhi sejumlah pemeriksaan darah
rutin.
3. Endepan lemak pada organ tubuh utama, termasuk pada paru- paru
(dapat mengganggu pertukaran gas), pada pasien yang
kemampuannya membersihkan lemak dari peredaran darah
berkurang.
4. Terjadi infusional hyperlipidaemia, terutama pada pasien yang
klirens lemaknyakurang dari normal (misalnya pada pasien gagal hati
dan ginjal, diabetes dan pada pasien yang sudah mempunyai
gangguan hiperlipidemia sebelumnya).
5. Reaksi tipe hipersensitivitas sementara akibat penginfusan emulsi
dingin.
Sebagai sumber kalori, lemak perlu dikombinasikan dengan kalori
karbohidrat dalam perbandingan 1:1. Keuntungan kombinasi lemak-
karbohidrat :
1. Larutan kaya energi dengan rasio energi/ volume tinggi.
2. Sistem energi ganda secara metabolik lebih efisien dari pada sistem
energi tunggal.
3. Efek nitrogen-sparing.
4. Lebih sedikit kalori yang dibutuhkan untuk mencapai keseimbangan
nitrogen.
5. Mencegah komplikasi akibat hanya menggunakan glukosa.
6. Lebih sedikit retensi air.
7. Stres metabolik berkurang.
d. Kebutuhan Energi
Kebutuhan energi perhari tergantung pada kondisi klinis pasien dan
energi yang digunakan. Kebutuhan energi orang dewasa dapat dihitung
dengan memeprhatikan faktor-faktor berikut :
1. Laju metabolik basal (Basal metabolic rate, BMR)
Laju energi yang dikeluarkan oleh tubuh untuk kerja eksternal dan
internal disebut sebagai laju metabolik. Laju metabolik bervariasi,
tergantung pada ada atau tidak adanya beberapa faktor, seperti
olahraga, konsumsi makanan, demam, dan kegelisahan. Laju
metabolik basal adalah energi yang diperlukan untuk memelihara
fungsi tubuh dasar pada saat istirahat. Ini dapat diperkirakan dari tabel
14.7 dengan mempertimbangkan jenis kelamin, usia dan berat badan.
Tabel 14.7 Persamaan untuk memperkirakan laju metabolik basal.
Wanita kkal/hari Pria kkal/hari
15-18 th 13,3 B + 690 15-18 th 17,6 B + 656
18-3o th 14,8 B + 485 18-3o th 15,0 B + 690
30-60 th 8,1 B + 842 30-60 th 11,4 B + 870
Lebih dari 60 9,0 B + 656 Lebih dari 60 11,7 B + 585
th th
B (berat badan) = berat badan dalam kg
2. Faktor Stress
Kebutuhan energi juga tergantung pada tingkatan stress pasien
tersebut
Tabel 14.8
Tingkat stress % peningkatan dari
garis dasar
Kelaparan sebagian (penurunan berat -5 hingga +15%
badan lebih dari 10%)
Luka bakar ringan, kurang dari 4 hari +10 %
sesudah operasi, patah tulang (fraktur)
tunggal, inflammatory bowel disease)
+5% hingga 10%
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu
+10 % hingga 30%
tubuh > 1oC
Luka bakar sedang, patah tulang, panjang +25%
multiple (multiple long bone fractures) +20% hingga 50%
Infeksi (demam dengan peningkatan suhu
>2oC +20% hingga 70%
Sepsis parah, ruda paksa multiple, pasien
yang menggunakan alat respirator
Luka bakar yang berat
Catatan : jika lebih dari satu faktor stress, masing-masing nilai stress
ditambahkan sebagai faktor stress.
3. Faktor aktivitas
Aktivitas pasien dan mobilitas merupakan faktor-faktor yang penting
untuk dipertimbangkan. Makin banyak aktivitas pasiean, makin besar
energi yang dikeluarkan dan makin besar pula kebutuhan energi perhari
pasien tersebut.
Tabel 14.9
Terbaring ditempat tidur dan tidak bergerak +10%
Terbaring di tempat tidur dan bergerak atau +15% hingga 20%
dapat duduk
Bergerak di ruangan +25%
4. Sasaran terapi nutrisi parenteral
Tergantung pada kondisi klinis pasien, sasaran terapi nutrisi
parenteral meliputi penambahan berat badan, penyembuhna luka dan
mengurangi resiko komplikasi malnutrisi. Jika diperlukan peningkatan
cadangan energi, ditambahkan 400-1000 kkal/hari. Jika diperlukan
pengurangan cadangan energi, masukan energi dikurangi 400-1000
kkal/hari. Dalam hal ini, penting untuk mempertimbangkan berat badan
ideal pasien, BBI (Berat Badan Ideal/ Ideal Body Weight)
Perhitungan BBI (dalam kg)
Jika satuan tinggi dalam kaki dan inci maka,
BBI pria = 50 kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki
BBI wanita = 45,5 kg + 2,3 kg/inci > 5 kaki
Jika satuan tinggi dalam cm maka :
(Dimana T = tinggi)
BBI pria
Jika T > 152, 5 cm = 50 + [(T- 152,4) x 0,89]
Jika T < 152,5 cm = 50 [(152,4 T) x 0,89]
BBI wanita
Jika T > 152, 4 cm = 45,5 + [(T- 152,4) x 0,89]
Jika T < 152, 4 cm = 45,5 + [(152,4 - T) x 0,89]
5. Jumlah kebutuhan energi
Merupakan penjumlahan berbagai faktor yang telah dibicarakan diatas :
LMD =
Faktor stress =
Faktor aktivitas =
Penyesuaian penambahan atau pengurangan untuk mencapai sasaran
perubahan berat badan (+/- 400 hingga 1000 kkal) =
JUMLAH = kkal/hari
Catatan : Metode lain yang lebih sederhana, diterima secara luas tetapi
kurang akurat, dapat digunakan memperkirakan kebutuhan kalori.
Perhitungannya adalah sebagai berikut :
Kebutuhan energi = 30 hingga 35 kkal/kg/hari
e. Elektrolit
Elektrolit digunakan untuk mengoreksi gangguan dalam
homeostasis cairan dan elektrolit atau keseimbangan asam-basa dan
mengembalikan keseimbangan osmotic ion-ion spesifik. Dalam praktek
klinis, konsentrasi solut diukur per liter larutan dan dinyatakan sebagai
milimol (mmol) per liter atau kadang-kadang dalam miliekivalen (mEk) per
liter. Miliekivalen diubah menjadi milimol dengan membaginya dengan
valensi ion.
Ketidaknormalan cairan dan elektrolit harus dikoreksi sedapat
mungkin sebelum mulai memberikan nutrisi parenteral. Kandungan
elektrolit dalam nutrisi parenteral cenderung empiris tergantung pada hasil
pemantauan dalam urin dan darah. Elektrolit yang biasa ditambahkan
dalam nutrisi parenteral adalah: natrium, kalium, magnesium, kalsium,
klorida, asetat (merupakan precursor metabolic bikarbonat dan lebih stabil
dalam larutan), dan fosfat (infuse glukosa dapat menimbulkan
hipofosfatemia).
Pemberian dosis pemeliharaan elektrolit sering dilakukan kecuali
bila pasien mengalami:
Kehilanhan cairan dalam jumlah yang signifikan
Kehilangan elektrolit dalam jumlah yang signifikan
Disfungsi hati
Disfungsi ginjal
Gangguan asam-basa
Tabel 14.10 Elektrolit - fungsi dan kebutuhannya
Elekrtolit (kadar Fungsi utama Rata-rata
normal dalam serum, kebutuhan per hari
mmol/l) (mmol)
Natrium Kation ekstraseluler utama 80 120
(135-145) Regulasi keseimbangan air
Kontraklitas neuromuskuler
Kalium Kation ekstraseluler utama 80 120
(3,5 - 5,0) Regulasi keseimbangan asam-
basa
Kontraklitas neuromuskuler
MINERAL
Kalsium
Untuk absorpsi diperlukan vitamin D.
Kebutuhan kalsium meningkat pada masa pertumbuhan, selama
laktasi dan pada wanita pascamenopause.
Bayi yang mendapat susu buatan memerlukan tambahan kalsium.
Fosfor
Terdapat pada semua jaringan tubuh dan di dalam tulang dan gigi
dalam jumlah yang hampir sama dengan kalsium.
Fosfor penting sebagai buffer cairan tubuh.
Perbandingan kandungan kalsium dan fosfor dalam makanan
dianjurkan 1 : 1.
Magnesium
Magnesium mengaktivasi banyak sistem enzim (misalnya alkali
fosfatase, leusin aminopeptidase) dan merupakan kofaktor yang
penting pada fosforilasi oksidatif, pengaturan suhu tubuh,
kontraktilitas otot dan kepekaan saraf.
Hipomagnesemia meningkatkan kepekaan saraf dan transmisi
neuromuskuler. Pada keadaan defisiensi berat mengakibatkan
tetani dan konvulsi.
Kalium
Perbedaan kadar kalium (kation utama dalam cairan intrasel) dan
natrium (kation utama dalam cairan ekstrasel) mengatur kepekaan
sel, konduksi impuls saraf dan keseimbangan dan volume cairan
tubuh.
Hipokalemia dapat terjadi pada anak-anak yang makanannya tidak
mengandung protein. Penyebab hipokalemia yang paling sering
adalah terapi diuretik terutama tiazid.
Penyebab hipokalemia lain adalah diare yang berkepanjangan
terutama pada anak, hiperaldosteronisme, terapi cairan parenteral
yang tidak tepat atau tidak mencukupi, penggunaan kortikosteroid
atau laksan jangka lama.
Hiperkalemia disebabkan gangguan ekskresi kalium oleh ginjal
yang dapat terjadi pada pasien dengan insufisiensi korteks adrenal,
gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik terminal, suplementasi vitamin
K yang tidak sesuai dosis atau indikasinya, atau penggunaan
antagonis aldosteron
Natrium
Natrium penting untuk membantu mempertahankan volume dan
keseimbangan cairan tubuh.
Kadarnya dalam cairan tubuh diatur oleh mekanisme homeostatik.
Pembatasan natrium seringkali dianjurkan pada pasien gagal
jantung kongestif, sirosis hati dan hipertensi.
Klorida
Klorida merupakan anion yang paling penting dalam
mempertahankan keseimbangan elektrolit.
Alkalosis metabolik hipokloremik dapat terjadi setelah muntah yang
lama atau penggunaan diuretik berlebihan.
Kehilangan klorida berlebihan dapat menyertai kehilangan
berlebihan natrium.
Sulfur
Beberapa asam amino, tiamin dan biotin mengandung sulfur.
Fluor
Fluor terdapat pada gigi dan bermanfaat untuk menurunkan
insidens karies dentis terutama pada anak. Selain itu fluor juga
membantu retensi kalsium pada tulang.
Fluoridasi air minum dengan kadar optimum 0,7-1,2 ppm
merupakan cara yang paling efisien dan ekonomis untuk menjamin
asupan fluor yang cukup.
Seng (Zn)
Zn kofaktor lebih dari 100 enzim & penting untuk metabolisme
asam nukleat dan sintesis protein.
Absorpsi dipercepat oleh ligan berat molekul rendah yg berasal dari
pankreas. 20-30% Zn peroral diabsorpsi pada duodenum & usus
halus bagian proksimal.
Didistribusikan keseluruh tubuh dan kadar tertinggi didapat pd
koroid mata, spermatozoa, rambut, kuku, tulang dan prostat.
Ekskresi terutama melalui feses (2/3)
Selenium
Selenium merupakan unsur enzim glutation peroksidase yang
terdapat pada sebagian besar jaringan tubuh.
Diperkirakan asupan selenium melalui makanan telah mencukupi
kebutuhan.
Selenium 0,05-0,2 mg/hari aman untuk orang dewasa.
Yodium
Merupakan bagian dari hormon tiroid: tetrayodotironin (tiroksin) &
triyodotironin.
Defisiensi menyebabkan hiperplasia dan hipertrofi kelenjar tiroid
(goiter endemik).
Dibutuhkan 100-300 g/hari sampai 1 mg/hari.
Kebutuhan meningkat pd anak yg sedang tumbuh & wanita hamil
dan laktasi.
Kromium
Kromium trivalen berperan sebagai kompleks kofaktor untuk insulin
dan berperan pada penggunaan glukosa secara normal di dalam
tubuh.
Mangan
Terdapat pada mitokondria sel, terutama pada kelenjar hipofisis,
hati, pankreas, ginjal dan tulang.
Pada orang dewasa asupan 2-5mg aman dan cukup jumlahnya.
Molibden
Diabsorpsi dgn baik dan terdapat dalam tulang, hati, ginjal.
Molibden 0,15-0,5 mg/hari diperkirakan cukup dan aman untuk
orang dewasa dan dapat dipenuhi oleh makanan sehari-hari.
g. Vitamin
Vitamin adalah substansi organik yang diperlukan oleh tubuh dalam
jumlah kecil pada berbagai proses metabolik. Vitamin tidak disintesa tubuh
atau disintesa dalam jumlah yang kecil atau tidak mencukupi.
Vitamin dapat dibagi menjadi vitamin yang larut dalm lemak dan
vitamin yang larut dalam air. Vitamin yang lart dalam lemak (kelompok
vitamin A, D, E, K) disimpan dalam tubuh dan kecil kemungkinan
kekurangan vitamin tersebut dalam waktu yang pendek. Vitamin yang larut
dalam air (kelompok vitamin B dan C) diekskresi melalui ginjal tidak
disimpan dalamjumlah yang besar. Defisiensi vitamin dapat terjadi dengan
cepat pada pasien kekurangan gizi (malnourished).
Vitamin Fungsi Fisiologis Kebutuhan (iv) per
hari yang Disarankan
(dewasa)
Thiamin, B1 Metabolisme 3 mg
karbohidrat Ko-enzim
dekarboksilasi
Riboflavin, B2 Bagian dari beberapa 3,6 mg
enzim flavoprotein
Niasin Komponen NAD dan 40 mg
NADP
Sintesa asam lemak
Glikolisis
Respirasi jaringan
Piridoksin, B6 Ko-enzim pada 4 mg
transformasi metabolik
asam amino
Asam folat o-enzim pada sintesa 400 g
purin dan pirimidin
Sianokobalamin, B12 Sintesa DNA 5g
Pemeliharaaan fungsi
normal sumsum tulang
(bone marrow) dan
sistem syaraf
Asam pantotenat Bagian dari ko-enzim A 15 mg
Metabolisme
karbohidrat, lemak dan
protein
Sintesa asam lemak,
sterols dan hormon
steroid
Biotin Proses karboksilasi 60 g
Siklus urea
Sintesa aspartat
Asam askorbat Hidroksilasi prolin 100 mg
Pembentukan kolagen
Vitamin A Penglihatan normal 3300 I.U.
Fungsi sel epitel
Vitamin D Pemeliharaan 200 I.U.
homeostasis kalsium
dan fosfat
Struktur tulang normal
Vitamin E Antioksidan 10 I.U.
Memelihara struktur
dan integritas semua
membrane
Vitamin K Sintesa prothrombin 5 I.U.
dan faktor koagulasi
lainnya
II.5 Komplikasi Pemberian Nutrisi Parenteral
Komplikasi Mekanik Atau Teknik (2)
Komplikasi mekanik atau teknik termasuk malfungsi pada sistem
yang digunakan untuk pemberian larutan iv, seperti kegagalan pompa
infus (pump infusion), masalah ketika pemberian sets atau tubing, dan
permasalahan dengan penggunaan kateter. Penggunaan kateter yang
salah dapat berbahaya. Pneumothorax, kesalahan migrasi kateter ke vena
yang salah atau ketidaksesuaian posisi dengan cardiac chambers,
arterial puncture, pendarahan, dan hematoma mungkin terjadi selama
penempatan kateter. Kateter adakalanya rusak selama penggunaan. Jika
masalah ini tidak dapat diperbaiki segera, maka kateter dapat diganti
dengan jalan pembedahan.
Komplikasi Infeksi (2)
Komplikasi infeksi dapat terjadi akibat masalah sistem imun atau
adanya infeksi. Penggunaan antibiotik spektrum luas secara frekuentif dan
malnutrisi merupakan faktor penentu terjadinya infeksi. Infeksi terjadi
ketika kateter yang dipakai pasien mengalami kolonisasi oleh invasi
langsung bakteri pada tempat dimasukkannya atau pada sisi infusi kateter.
Sebagai contoh, kolonisasi dapat terjadi setelah manipulasi ganda dari
penggunaan line nutrisi parenteral, dimana line tersebut digunakan
untuk pemberian obat lain. Contoh lain seperti teknik penyimpanan yang
salah, dan perawatan yang salah terhadap sisi yang dimasukkan. Ketika
hal tersebut terjadi (kolonisasi) maka penggunaan terapi antimikroba
digunakan sebagai langkah awal. Kateter dapat pula dilepaskan dan
diganti pada tempat yang sama, atau bisa saja dilepas dan diganti pada
temapt berbeda.
Komplikasi Metabolik Dan Nutrisional (2)
Komplikasi metabolik dan nutrisional berhubungan dengan angka
terapi nutrisi parenteral, dan jika tidak diatasi, berpotensi fatal. Sayangnya,
etiologi abnormalitas metabolik berhubungan dengan nutrisi parenteral
yang secara frekuentif multifaktor. Abnormalitas metabolik berhubungan
dengan intolerensi substrat, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, dan
ketidakseimbangan asam-basa yang telah dirangkum dalam tabel berikut.
1. Darah
a. Darah rutin : Pemeriksaan hemoglobin, hemetokrik, leukosit, mula-
mula dua kali seminggu selanjutnya sekali seminggu.
b. Gula darah setiap hari selama seminggu, kemudian dua kali
seminggu.
c. Protein dan albumin mula-mula dua kali seminggu, kemudian sekali
seminggu.
2. Urine
Volume urine diukur setiap jam.