JOURNAL READING

THE EFFECT OF INTRODUCTION OF

MISOPROSTOL FOR INDUCTION OF LABOUR
ON PREGNANCY IN GRAVIDAS WITH PRE-
ECLAMPSIA

Pembimbing :
dr. Hesty Duhita Permata, Sp.OG
Disusun Oleh :
M. Kamardi Rusli

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH R SYAMSUDIN SH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
 2017
PENGARUH PEMBERIAN MISOPROSTOL UNTUK INDUKSI
PERSALINAN PADA PASIEN DENGAN PREEKLAMPSIA

ABSTRAK
Misoprostol telah merevolusi induksi persalinan sejak awal 1990-an,
karena murah dan sangat efektif. Eklampsia adalah keadaan umum
kehamilan kecuali dapat dihentikan dengan induksi atau seksio sesar.
Penelitian ini dilakukan untuk menentukan pengaruh dari Misoprostol
digunakan untuk induksi persalinan, pada pasien dengan pre-eklampsia
(PE) di Universitas Hindia Barat Kingston Jamaika. Ini adalah analisis
retrospektif dari perempuan pre-eklampsia yang dikelola sebelum dan
setelah pemberian misoprostol dengan penggunaan yang sesuai untuk
induksi persalinan. Kami membandingkan 793 perempuan (kontrol) di
non misoprostol (1986-1991) dengan 709 di misoprostol (1993-1998).
Variabel hasil antara lain frekuensi dari PE ringan dan berat, eklampsia,
induksi misoprostol dan syntocinon, komplikasi janin dan tindakan seksio
sesar (CS). Analisis dari frekuensi eklampsia, penerimaan neonatal dan
CS, selama zaman misoprostol, juga dilakukan untuk menghilangkan
variabel pengganggu lain karena pengaruh setiap zaman. Regresi
logistik digunakan untuk menentukan dampak dari semua variabel.
Dibandingkan dengan kontrol, pasien diinduksi misoprostol memiliki
insiden lebih besar dari PE berat (p <0,05), penerimaan neonatal (p =
0,007), gawat janin (p <0,05); lebih tinggi tingkat CS (p <0,05); tapi
induksi oksitosin lebih sedikit (p <0,05). Namun, sub kelompok analisis
misoprostol, menunjukkan penurunan tindakan CS, eklampsia, dan
penerimaan neonatal pada perempuan yang diinduksi dengan
misoprostol (p <0,05). Regresi logistik menyatakan kemungkinan lebih
rendah persalinan CS (OR keyakinan interval 0,867, 95% 0,02, 0,37)
menggunakan misoprostol. Temuan ini menunjukkan bahwa pada pasien
dengan PE, induksi persalinan dengan misoprostol memiliki efek
menguntungkan pada hasil akhir kehamilan dengan penurunan tindakan
CS, eklampsia dan penerimaan neonatal, tetapi tidak memiliki dampak
signifikan pada masalah utama pasien ini antara dua era dan faktor-
faktor lain mungkin penting dalam pengelolaan pasien yang tidak
bergantung kepada induksi misoprostol.
Kata Kunci: Misoprostol; Eklampsia; Induksi Persalinan
PENDAHULUAN
 Pre-eklampsia didefinisikan sebagai kejadian hipertensi dengan
proteinuria, setelah 20 minggu kehamilan yang sebelumnya normotensi
dan non proteinuria. Ini terjadi pada sekitar 3-14% dari semua kehamilan
di seluruh dunia dan merupakan penyebab utama kematian ibu di
Jamaika [1,2]. Hasil dari kehamilan dengan komplikasi pre-eklampsia
sering baik, tapi penyakit ini tidak dapat diprediksi, kadang buruk tanpa
peringatan, dari yang ringan sampai berat dengan menghancurkan ibu
dan komplikasi janin.
Pengobatan definitif yaitu dengan melahirkan janin. Jika tidak
diobati, pre-eklampsia akan meningkatkan risiko terhadap janin;
pertumbuhan intrauterine terhambat, bayi lahir mati, dan kematian
neonatal [3] dan pada ibu meningkatkan risiko; eklampsia, hipertensi
berat, sindrom HELLP (Haemolisis, Elevated liver enzymes, Low Platelet),
keguguran, perdarahan otak, edema paru, perdarahan hati, gagal ginjal.
Adanya temuan ini pada ibu biasanya membutuhkan kelahiran janin
segera sebagai manajemen konservatif kasus tersebut yang akan
mengakibatkan komplikasi ibu atau janin yang serius [4].
Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 awalnya
dikembangkan untuk obat non-steroid pencegahan radang lambung.
Namun, dengan bukti akumulasi bahwa pemberian secara intra-vaginal
merupakan alternatif untuk endoserviks atau diberikan prostaglandin E2
untuk persiapan pematangan serviks dan induksi persalinan, dengan
biaya yang lebih murah, dan telah digunakan secara luas di seluruh
dunia untuk induksi persalinan [5-7]. Penelitian yang dilakukan oleh
Fletcher et al pada tahun 1993 dan 1994 sependapat dengan temuan ini
[8,9]. Sebuah penelitian meta-analisis menunjukkan bahwa misoprostol
secara intra vaginal tampaknya lebih efektif dalam menginduksi
persalinan dengan metode konvensional untuk pematangan serviks dan
menginduksi persalinan [10].
Misoprostol pertama kali digunakan di Rumah Sakit Universitas
pada tahun 1992 dan telah menjadi prinsip utama induksi yang
digunakan pada pasien dengan serviks yang tidak baik [11].
Sebelumnya pasien dengan pre-eklampsia yang membutuhkan
persalinan, selalu dilakukan tindakan seksio sesarea atau dilakukan
induksi persalinan dengan oksitosin jika serviks baik atau dengan
dinoprostone, yang karena biaya tidak selalu tersedia. Dengan
dikenalkan misoprostol, bisa direncanakan persalinan pervaginam pada
pasien dengan pre-eklampsia ringan atau berat, tergantung dari usia
kehamilan atau Bishop Score pada serviks sebagai pematangan serviks
dan induksi persalinan sekarang bisa dicapai. Secara teori, kami tidak
lagi terhambat oleh serviks yang tidak baik dan komplikasinya yang
mengakibatkan gagal induksi. Faktor ini sangat relevan pada pasien
premature dengan pre-eklampsia berat, di antaranya persalinan segera
kadang-kadang diperlukan. Sepuluh persen dari pre-eklampsia terjadi
pada kehamilan kurang dari 34 minggu tetapi telah menunjukkan bahwa
kurang dari 1/3 pada perempuan dengan pre-eklampsia berat/eklampsia
jauh dari istilah; yaitu kurang dari 28-32 minggu kehamilan dengan
serviks yang tidak baik akan berhasil melahirkan secara normal [12].
Gagal induksi adalah komplikasi yang tidak diinginkan karena tidak
hanya meningkatkan tindakan operasi sesar tetapi juga meningkatkan
morbiditas janin dan ibu serta kematian.
Tujuan utama dari studi kami adalah untuk menentukan
pengenalan Misoprostol dalam induksi persalinan di UHWI telah
menghasilkan perbedaan yang signifikan pada pasien dengan pre-
eklampsia yang memerlukan persalinan. Tujuan sekunder kami adalah
untuk melihat apakah penggunaan misoprostol pada pasien pre-
eklampsia, memiliki pengaruh pada hasil kehamilan, seperti, penurunan
insidensi pre-eklampsia berat, eklampsia atau komplikasi ibu lainnya;
hasil perinatal meningkat; atau penurunan tindakan operasi sesar.
PASIEN DAN METODE
Studi kohort retrospektif ini dilakukan di Rumah Sakit Universitas
Hindia Barat. Hasil dari kehamilan semua wanita dengan pre-eklampsia
disampaikan dalam institusi ini dengan jangka waktu lima tahun
sebelum dikenalkan misoprostol (1986-1991) (Group 1) dibandingkan
dengan hasil yang disampaikan selama lima tahun setelah studi itu
datang ke dalam penggunaan standar (1993-1998) (Group 2). Studi ini
disetujui oleh komite etika di institusi kami.
Data diperoleh dari buku catatan bangsal persalinan yang
mencatat informasi tentang semua pasien yang melahirkan di bangsal
persalinan Rumah Sakit Universitas. Semua pasien dengan pre-
eklampsia disampaikan selama 5 tahun identifikasi. Inisial, nomor
pendaftaran, umur, paritas, usia kehamilan saat melahirkan, induksi
persalinan dengan Misoprostol vs Oksitosin, riwayat seksio sesar,
komplikasi ibu dan janin, kematian neonatal, berat bayi lahir, apgar skor
dan penerimaan perawatan khusus bayi (SCN) semua dicatat.
Hasil utama variabel adalah jumlah pasien dengan diagnosis pre-
eklampsia ringan dan berat; induksi misoprostol dan oksitosin;
eklampsia dan komplikasi ibu lainnya seperti sindrom HELLP, kematian
ibu, penerimaan ICU dan keguguran; komplikasi janin yang diukur
dengan penerimaan jumlah SCN, apgar skor, kematian neonatal dan
pertumbuhan intrauterine terhambat (IUGR); tindakan sesar dan indikasi
seperti gawat janin, kegagalan untuk kemajuan persalinan, gagal induksi
dan riwayat seksio sesar sebelumnya. Hasil sekunder variabel dengan
jumlah kasus eklampsia, penerimaan SCN dan seksio sesar pada pasien
yang diinduksi dengan misoprostol.
Nilai dinyatakan bermakna dengan standar deviasi, dengan
rentang median, atau frekuensi (persen) yang tepat. Untuk variabel
hasil, digunakan independen t-tes untuk membandingkan perbedaan
yang bermakna antar periode. Perbedaan frekuensi dan proporsi untuk
variabel hasil kualitatif antar periode diuji dengan statistik chi-square.
Logistic Model regresi yang dibangun untuk menentukan hubungan
antara periode penyesuaian untuk kemungkinan pembaur faktor klinis
dan hasil dikotomis variabel. Data dianalisis dengan menggunakan versi
Stata 7.0 untuk Windows (Stata Corporation, College Station TX 77840).
HASIL
Antara 1986 dan 1991 (Grup 1) jumlahnya ada 709 perempuan
(47%) dengan pre-eklampsia disampaikan di bangsal persalinan rumah
sakit universitas, sementara antara tahun 1993 dan 1998 (Grup 2) ada
793 perempuan (53%). Data demografis ditunjukkan pada Tabel 1.
Misoprostol hanya digunakan untuk induksi pada Grup 2.
Usia rata-rata perempuan secara signifikan lebih tinggi pada Grup
2 dibandingkan Grup 1 tapi berat bayi lahir dan usia kehamilan dari
persalinan prematur pada Grup 1 secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan Grup 2. (Tabel 1).
Ada hubungan yang signifikan antara tingkat keparahan pre-
eklampsia (PE) dan kelompok tahun dengan besar proporsi lebih besar
dalam Grup 2 tetapi proporsi dari perempuan dengan PE berat yang
menjadi eklampsia tidak berbeda menurut kelompok tahun (Tabel 1).
Seperti yang diperkirakan terdapat kurang signifikan penggunaan
Oxytocin pada periode kedua (63% vs 34% p <0,05). Misoprostol
digunakan untuk menginduksi 287 perempuan 42 di antaranya
menerima keduanya oksitosin dan misoprostol sementara total 364
menerima oksitosin (Tabel 1).
Tabel 4 menunjukkan frekuensi dan proporsi dari eklampsia dan
komplikasi ibu lainnya. Disana tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kelompok dan frekuensi eklampsia, kematian ibu, keguguran,
Sindrom HELLP, atau penerimaan ICU.
Komplikasi janin yang seperti ditunjukkan pada Tabel 2. Terdapat
hubungan yang signifikan antara penerimaan janin ke SCN dan
kelompok tahun dengan penerimaan lainnya di Grup 2 (24% vs 30% p =
0,007), tetapi tidak ada perbedaan dalam proporsi dari kematian
neonatal atau IUGR antara kedua Grup. Tidak terdapat adanya
perbedaan dalam median apgar skor antara kedua kelompok.

Tabel 3 menunjukkan frekuensi seksio sesar dan indikasi untuk

tindakan seksio terkait dengan penggunaan Misoprostol untuk induksi
persalinan. Ada hubungan yang signifikan antara seksio sesar dan
kelompok tahun dengan lebih tinggi tindakan seksio yang dilakukan di
Grup 2 (p = 0,000). Terdapat juga hubungan yang signifikan antara
gawat janin dan kelompok tahun dengan kasus yang lebih tinggi pada
gawat janin di Grup 2 tapi tidak ada perbedaan pada proporsi kegagalan
kemajuan persalinan, gagal induksi dan riwayat seksio sesar
sebelumnya antara kedua kelompok.
Namun sub analisis grup 2 menunjukkan hubungan signifikan
antara kejadian seksio sesar, eklampsia, dan penerimaan SCN dengan
penggunaan misoprostol di 5 tahun terakhir dengan lebih signifikan
seksio sesar, eklampsia dan penerimaan SCN pada mereka yang tidak
diinduksi dengan misoprostol (Tabel 4).

Kemungkinan variabel pengganggu dari usia ibu, usia kehamilan

persalinan prematur dan paritas yang dieliminasi oleh regresi logistik
yang menunjukkan bahwa penggunaan misoprostol menurunkan
kemungkinan seksio sesar pengiriman OR -0,867 [95% confidence
interval 0,02, 0,37].
Menghilangkan variabel-variabel ini, juga menunjukkan
penggunaan misoprostol tidak dikaitkan dengan menjadi eklampsia OR
1,52 [95% confidence interval 0,31, 7,28].
DISKUSI
Misoprostol digunakan secara intra-vaginal pada pasien dengan
pre-eklampsia berat jauh dari istilah yang sebelumnya dikonfirmasi
efektif untuk induksi persalinan pada kasus di mana persalinan
pervaginam segera diperlukan [13]. Namun ini adalah studi pertama,
untuk pengetahuan kita menyikapi dampak induksi persalinan dengan
misoprostol pada hasil kehamilan pada pasien pre-eklampsia.
Misoprostol sebenarnya murah, mudah tersedia dan sangat efektif
dalam menginduksi persalinan bahkan dengan leher rahim belum
matang. Penggunaannya juga menghindari kinerja operasi seksio pada
pasien yang sangat sakit.
Akan lebih sedikit pasien yang menjadi PE berat karena mereka
akan telah didiagnosa dan diinduksi sebelum ini dikembangkan, namun
proporsi yang lebih besar perempuan memiliki pre-eklampsia berat di
kedua 5 tahun dibandingkan pada periode sebelumnya. Ini sulit untuk
menjelaskan karena kita tidak percaya misoprostol yang menyebabkan
parah pre-eklampsia. Namun meskipun temuan ini, proporsi yang
melanjutkan untuk mengembangkan eklampsia tidak berbeda, jadi
sebenarnya lebih sedikit perempuan dengan pre-eklampsia berat,
dikembangkan eklampsia. Ini mungkin bisa menjadi efek
menguntungkan dari misoprostol induksi. Hal tersebut adalah penting
untuk menunjukkan bahwa hanya 37% dari pasien di -tahun misoprostol
diinduksi dengan misoprostol dan pada pasien ini operasi caesar,
eklampsia dan masuk dengan perawatan khusus tingkat pembibitan
yang lebih rendah dari di 63% tidak diinduksi dengan misoprostol. Ini
adalah penting menemukan karena sementara itu adalah mungkin
bahwa pasien tidak sakit seperti yang tidak diinduksi dengan
misoprostol, itu mungkin merupakan indikasi bahwa penggunaan
misoprostol adalah menguntungkan pada pasien ini.
Oksitosin digunakan dengan kurang frekuensi di kedua 5 tahun (34
vs 13%). Ini sependapat dengan sebelumnya Meta-analisis yang
menunjukkan bahwa penggunaan misoprostol dikaitkan dengan
penurunan 50% dalam penggunaan oksitosin [14].
Meskipun penurunan kejadian Caesar Bagian diharapkan di tahun-
tahun terakhir ini ada yang mengejutkan meningkat, dengan lebih
operasi caesar menjadi dilakukan selama periode di mana misoprostol
digunakan. Hal ini mungkin tidak terduga sebagai operasi Caesar tarif
secara umum di seluruh dunia telah meningkat selama bertahun-tahun.
Ini namun dikoreksi oleh penghapusan pembaur yang variabel yang
menghasilkan yang diharapkan menurun kemungkinan pengiriman
operasi caesar dalam lima tahun terakhir, seperti yang telah disebutkan
sebelumnya oleh orang lain [10]. Sebuah operasi caesar yang tinggi
Bagian tingkat (80%) telah dijelaskan di eklampsia pasien di pusat-pusat
lain di Karibia dan ini memiliki telah dikatakan mode terbaik dari
pengiriman untuk pasien tersebut [15]. Namun studi ini tampaknya
menyarankan bahwa induksi misoprostol mungkin menjadi alternatif
yang berguna untuk operasi caesar darurat pada pasien yang sangat
sakit.
Frekuensi kegagalan untuk kemajuan dan gagal induksi adalah
sama pada kedua kelompok, sehingga pengenalan misoprostol tidak
memiliki dampak yang signifikan seperti yang diharapkan dan dengan
demikian menunjukkan efek yang menguntungkan selama era dengan
induksi oksitosin saja. Ada juga secara signifikan lebih banyak kasus
gawat janin di kelompok kedua. Sebuah Studi sebelumnya telah
menemukan hubungan antara kejadian gawat janin dan Misoprostol bila
digunakan dalam dosis lebih besar dari 25ug [7] dan ini telah menjadi
konstan Temuan dari kebanyakan studi besar [10].
Fakta bahwa usia kehamilan saat melahirkan dan berarti berat
lahir neonatal berdua lebih rendah setelah pengenalan misoprostol juga
merupakan temuan penting. Apa ini berarti adalah bahwa kita sekarang
memiliki kemampuan untuk campur tangan sebelumnya dengan induksi
persalinan saat preeklamsia berat terjadi. Ini juga bisa menjadi alasan
untuk jumlah yang lebih besar dari penerimaan perawatan pembibitan
khusus.
Frekuensi keseluruhan eklampsia dan ibu lainnya komplikasi pada
kedua kelompok adalah serupa dan tidak ada Peningkatan terlihat pada
hasil perinatal. Faktanya yang lebih istimewa penerimaan perawatan
pembibitan terjadi di yang terakhir 5 tahun meskipun rata skor Apgar
mirip mungkin menjadi indikasi perbedaan dalam perawatan di dua era.
Namun misoprostol induksi telah ditampilkan terkait dengan gawat janin
(hiperstimulasi sindrom) dan peningkatan meconium terutama pada
dosis tinggi digunakan pada UWI [7,16].
Hipertensi yang diinduksi kehamilan merupakan penyebab utama
kematian ibu di Jamaika dan pengiriman tepat waktu adalah satu-
satunya cara untuk menghentikan kemajuan kondisi. Dulu Oleh karena
itu berharap bahwa pengenalan misoprostol untuk armamentarium
obstetrik akan ditampilkan dramatis Perbedaan hasil ini pada pasien ini.
Ini Namun belum terjadi seperti yang ditunjukkan dalam penelitian ini
dan juga seperti yang telah ditunjukkan oleh fakta bahwa meskipun
pengenalan gangguan hipertensi misoprostol masih tetap menjadi
penyebab utama kematian ibu [12,17] dengan tidak ada penurunan
angka kematian ibu.
Kelemahan utama studi dari jenis ini adalah dampak perbedaan
manajemen yang bisa terjadi dalam dua periode waktu yang berbeda
yang memiliki belum diperhitungkan. Ini mungkin menjelaskan beberapa
perbedaan terlihat.
Menggunakan data dari satu periode saja telah menunjukkan
beberapa perbedaan menunjukkan bahwa pengenalan misoprostol
mungkin bermanfaat pada pasien ini meskipun dampak keseluruhan
muncul mengecewakan.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pengenalan
misoprostol yang bermanfaat untuk kehamilan keluar datang pada
pasien dengan pre-eklampsia tapi belum menunjukkan perbaikan yang
signifikan antara dua era, karena ada faktor-faktor lain yang mungkin
dapat terlibat yang perlu diidentifikasi dan diperbaiki. Oleh karena itu
kami percaya bahwa pengenalan misoprostol untuk mengurangi
komplikasi maternal tarif pada pasien ini harus dikaitkan dengan
pemilihan pasien hati-hati dan pemantauan ketat dalam persalinan.
REFERENSI
[1] Walker, G., McCaw-Binns, A., Ashley, D. and Bernard, W. (1990)
Identifying Maternal deaths in developing countries: Experience in
Jamaica. International Journal of Epidemiology, 19, 599-605.
doi:10.1093/ije/19.3.599
[2] Keeling, J., McCaw-Binns, A., Ashley, D. and Golding, J. (1991)
Maternal mortality in Jamaica; Health care provisions and causes of
death. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 35, 19-27.
doi:10.1016/0020-7292(91)90058-D
[3] Xiong, X., Mayes, D., Demianczuk, N., Olson, D.M., Davidge, S.T.,
Newburn-Cook, C., and Saunders, L.D. (1999) Impact of pregnancy-
induced hypertension on fetal growth. American Journal of Obstetrics &
Gynecology, 180, 207-213. doi:10.1016/S0002-9378(99)70176-6
[4] Cunningham, F.G. and Lindheimer, M.D. (1992) Hypertension in
pregnancy. The New England Journal of Medicine, 326, 927-932.
doi:10.1056/NEJM199204023261405
[5] Campos, G.A., Guzman, S., Rodriguez, J.G., Voto, L.S. and Margulies,
M. (1994) Misoprostol--a PGE1 analog for induction of labor at term:
comparative and randomized study with oxytocin. Revista chilena de
obstetricia y ginecologia, 59, 190-195 (in Spanish).
[6] Chuck, F.J. and Huffaker, B.J. (1995) Labor induction with intravaginal
misoprostol versus intracervical prostaglandins E2 gel. randomised
comparison. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 173, 1137-
1142.
[7] Wing, D.A., Ortiz-Omphroy, G. and Paul, R.H. (1997) A comparison of
intermittent vaginal administration of misoprostol with continuous
dinoprostone for cervical ripening and labor induction. American Journal
of Obstetrics & Gynecology, 177, 612-618. doi:10.1016/S0002-
9378(97)70154-6
[8] Fletcher, H., Mitchell, S., Simeon, D., Brown, D. (1993) Intravaginal
misoprostol as a cervical ripening agent. British Journal of Obstetrics &
Gynecology, 100, 641- 644. doi:10.1111/j.1471-0528.1993.tb14230.x
[9] Fletcher, H., Mitchell, S., Simeon, D. and Brown, D. (1994) Intra-
vaginal misoprostol versus dinoprostone as cervical ripening and labor-
inducing agents. Obstetrics & Gynecology, 83, 244-247.
[10] Del Valle, G.O., Sanchez-Ramos, L., Jordan, C.W., Gaudier, F.L. and
Delke, I. (1996) Use of misoprostol (prostaglandin E1 methyl analogue)
to expedite delivery in severe pre-eclampsia remote from term. Journal
of maternal-fetal medicine, 5, 39-40. doi:10.1002/(SICI)1520-
6661(199601/02)5:13.0.CO;2-U
[11] Fletcher, H. and Hutchinson, S. (2001) A retrospective review of
pregnancy outcome after misoprostol (prostaglandin E1) induction of
labour. West Indian Medical Journal, 50, 47-49.
[12] Walker, G., Ashley, D., McCaw, A. and Bernard, G. (1986) Maternal
Mortality in Jamaica. Lancet, I, 486-488.
[13] Alexander, J.M., Bloom, S.L., McIntire, D.D. and Leveno, K.J. (1999)
Severe pre-eclampsia and the very low birth weight infant: Is induction
of labor harmful? Obstetrics & Gynecology, 9, 485-488.
doi:10.1016/S0029-7844(98)00488-8
[14] Hofmeyr, G.J. and Gulmezoglu, A.M. (2001) Vaginal misoprostol for
cervical ripening and induction of labour (Cochrane Review). Cochrane
Database System Review, 1, CD000941.
[15] Bassaw, B., Roopnarinesingh, S., Mohammed, A. and Kuruvilla, A.
(1994) An audit of eclampsia. West Indian Medical Journal, 43, 18-19.
[16] Rockhead, C., Fletcher, H., Reid M. and Morgan O. (2003) Induction
of labour with Vaginal misoprostol: A comparison of 50 ug twice daily
(50bd) with 100ug used once daily (100 od). International Journal of
Gynecology & Obstetrics, 80, 271-277. doi:10.1016/S0020-
7292(02)00348-X
[17] McCaw-Binns, A., Standard-Goldson, A., Ashley, D., Walker, G. and
MacGillivray, I. (2001) Access to care and maternal mortality in Jamaican
Hospitals 1993-1995. International Journal of Epidemiology, 30, 796-801.
doi:10.1093/ije/30.4.796