George De Leon

LA COMUNIDAD TERAPUTICA Y
LAS ADICCIONES
Teora, Modelo y Mtodo

Presentacin de Albert Sabats

Descle De Brouwer
 ndice

Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Prlogo a la edicin espaola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Presentacin, por Albert Sabats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Comunidades Teraputicas: evolucin y necesidad de teora . . . . . . . 25
Aspectos de la evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Teora y Comunidades Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Advertencias y lmites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2. En busca de una Comunidad Teraputica bsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Fuentes histricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Genealoga del programa de la Comunidad Teraputica moderna
para la adiccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Influencias inespecficas en la Comunidad Teraputica para
adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Comunidades Teraputicas contemporneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Definiciones, concepctos y teoras de la Comunidad Teraputica
para las adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

SEGUNDA PARTE: PERSPECTIVA Y METODOLOGA . . . . . . . . . . . . . 61

3. Perspectiva del trastorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Caractersticas del trastorno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Un trastorno de la persona en su totalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

Conceptos biomdicos y perspectiva de la Comunidad Teraputica . . 69

Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4. Perspectiva de la persona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Caractersticas cognitivas y conductuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Caractersticas perceptuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Caractersticas emocionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Caractersticas sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Estrategias de lucha desviadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Desviacin social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Una personalidad adictiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
5. Perspectiva de la recuperacin y de la vida correcta . . . . . . . . . . . . . . . 97
Visin de la recuperacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Visin de la vida correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
6. La metodologa de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Comunidad y perspectiva de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . 122
Aprender, curar y la cultura de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
La comunidad como mtodo: componentes bsicos . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

TERCERA PARTE: EL MODELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7. El entorno fsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Enclave, recursos y la perspectiva de la Comunidad Teraputica . . . . . 139
Las instalaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
El entorno interior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Rasgos fundamentales de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . 155
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8. La organizacin social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Estructura del programa de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . 160
Sistemas en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Comunicacin en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
El rgimen diario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

10 MAIOR
 n d i c e

La organizacin social y la perspectiva de la Comunidad Teraputica 169

Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
9. El trabajo: elementos teraputicos y educativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
El trabajo desde la perspectiva y la metodologa de la Comunidad
Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Jerarqua de funciones laborales entre los residentes . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Utilidad del trabajo en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
10. El personal en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
El personal desde la perspectiva de la Comunidad Teraputica . . . . . . 195
Personal de tratamiento: roles y funciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Reuniones del personal y grupos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Roles y funciones del personal de apoyo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Miembros del personal como miembros de la Comunidad . . . . . . . . . . 208
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
11. Los residentes en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Los residentes en la perspectiva y metodologa de la Comunidad
Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
Los principales roles de los residentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Roles de los residentes en el proceso de aprendizaje social . . . . . . . . . . 220
Subgrupos de residentes en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
12. Las relaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Las relaciones: perspectiva y metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Sexualidad en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Relaciones romnticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Amistades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Relaciones y roles fuera del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
13. Etapas del Programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Etapas del programa y de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . 243
Las etapas del programa: descripcin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Etapas del programa y proceso de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

MAIOR 11
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

CUARTA PARTE: MTODOS EN LA COMUNIDAD TERAPUTICA . 263

14. Privilegios y sanciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Privilegios en la perspectiva y la metodologa de la Comunidad
Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Tipos de privilegios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Tipos de sanciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
Sanciones disciplinarias en la perspectiva y metodologa de la
Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Sanciones disciplinares: consideraciones clnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Sexualidad: privilegio y sancin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
15. Vigilancia y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Inspeccin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
El zafarrancho de la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Anlisis de orina en la perspectiva de la Comunidad Teraputica . . . . 300
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304
16. Reuniones de comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
Reuniones en la perspectiva y metodologa de la Comunidad
Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
La reunin matutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
La reunin de la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
El seminario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
La reunin general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
17. Los grupos en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Los grupos en la perspectiva y metodologa de la Comunidad Terapu-
tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
El proceso de grupo: elementos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
Grupos clnicos principales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
Grupos principales para la docencia y la formacin . . . . . . . . . . . . . . . . 338
Otros grupos en la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
18. El grupo de encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
La utilizacin del encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Reglas y elementos del encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

12 MAIOR
 n d i c e

Formato del encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

El proceso del encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
El rol genrico de los mediadores durante los encuentros . . . . . . . . . . . 361
Tipos de encuentro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

QUINTA PARTE: EL PROCESO DE MODIFICACIN . . . . . . . . . . . . . . . 369

19. El cambio individual: conductas, cogniciones y emociones . . . . . . . . 371
Dimensin de miembro de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Dimensin de socializacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Dimensin evolutiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376
Dimensin psicolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Modificacin dimensional interrelacionada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
Diferencias individuales y modificacin dimensional . . . . . . . . . . . . . . . 382
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
20. Modificacin individual: experiencias esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Clasificacin de experiencias esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
Experiencias de curacin emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Experiencias compasivas y relevancia social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
Experiencias de aprendizaje subjetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400
21. Modificacin individual: percepciones esenciales . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Percepciones relacionadas con el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Percepcin del progreso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
22. El individuo en la comunidad: participacin en el proceso de
modificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Participacin y comunidad como mtodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414
Expectativas de la comunidad y dimensiones de la modificacin
individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
Niveles de implicacin y modificacin individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
23. Interiorizacin e identidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Concepto y caractersticas de la interiorizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Gradiente de interiorizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

MAIOR 13
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

Interiorizacin y lmites de cambio en la Comunidad Teraputica . . . . 429

Interiorizacin en el proceso de modificacin ms all del
tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
24. El proceso de tratamiento: un marco conceptual . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
La Comunidad en funcin de sus mltiples intervenciones . . . . . . . . . 438
Modificacin multidimensional en el proceso de cambio . . . . . . . . . . . . 440
Principios de la modificacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
Mecanismos perceptuales y experimentales en el proceso de
recuperacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
25. Comunidades Teraputicas: el desafo de la evolucin . . . . . . . . . . . . 453
Un modelo genrico de Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
Pautas de accin generales para las adaptaciones y modificaciones
de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
Estndares del programa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Teora, prctica y formacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Teora y una nueva agenda de investigacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464
Ms all de la adiccin: un escrito posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Apndices
A. Glosario de trminos empleado en la Comunidad Teraputica . . . . . . . 491
B. Filosofas de la Comunidad Teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
C. Instrumentos de evaluacin para la utilizacin en Comunidades
Teraputicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497

14 MAIOR
 Presentacin

Es una gran satisfaccin poder presentarles la edicin espaola de un libro

de referencia a nivel internacional en el mbito de las drogodependencias. Es
algo que celebramos muy especialmente los que trabajamos desde una pers-
pectiva educativa y teraputica en la rehabilitacin y reinsercin social de per-
sonas drogodependientes.
La comunidad teraputica ha sido siempre un espacio de notable eficacia
pero de escasa sistematizacin terica, lo que produjo en sus inicios una dis-
tancia entre el mundo acadmico y el mundo de la praxis. Afortunadamente, a
lo largo de los aos y para beneficio de todos, esta distancia se ha ido supe-
rando gracias al inters y al esfuerzo de personas que, como el Profesor De
Leon, han dedicado su vida profesional a este acercamiento entre teora y pra-
xis. Tienen pues en sus manos uno de los mayores esfuerzos de teorizacin y
sistematizacin de la Comunidad Teraputica (CT) para drogodependientes,
con el aval de ms de 30 aos de investigacin y evaluacin.
Este libro expone adems con gran clarividencia los desafos que tiene plan-
teada la CT hoy en da, y consigue explicitar las preocupaciones y las dificul-
tades con las que nos encontramos los que intentamos aprovechar todo el
potencial de la CT para adaptarlo a las situaciones cambiantes y a las nuevas
demandas sin perder, en este intento, sus rasgos originales o el bagaje de expe-
riencia acumulado por la CT tradicional.
El lector europeo percibir una cierta distancia en algunas prcticas concre-
tas con respecto a las de nuestras Comunidades. Son diferencias naturales,
fruto de la evolucin que han experimentado stas al adaptarse a nuestro con-
texto cultural. Ya lo advierte De Leon; "no hay dos comunidades iguales". No
todo el mundo se sentir reconocido en todas las prcticas pero s en lo esen-
cial, ya que, como comprobarn, hay una gran coincidencia en lo que a proce-
sos se refiere.

MAIOR 21
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

Estas diferencias, lejos de ser un obstculo, son una invitacin a proseguir y

a completar este esfuerzo de sistematizacin que es lo que permitir avanzar
tanto en la comprensin de los procesos subyacentes, como en la posibilidad de
evaluacin y mejora de la eficiencia de las estructuras y modelos teraputicos
actuales.
Otro aspecto que merece ser destacado en este libro es la consideracin y el
respeto que manifiesta el Pr. De Leon por el papel del terapeuta ex adicto que
l denomina paraprofesional. As, se dibuja una concepcin de la profesionali-
dad a la medida del hecho diferencial que supone la CT dentro del mbito pro-
fesional y de tratamiento dominante.
Por ltimo, concluyo con unas palabras del autor sobre el libro: "Su utilidad
se medir en funcin de cunto estimular el campo (de la CT) a entenderse y
mejorarse a s mismo". Intencin en la que coinciden el rigor profesional y la
genuina experiencia de la CT como escuela de vida.
Celebrando nuevamente la publicacin de este libro en lengua castellana,
recomendamos encarecidamente su lectura a cuantos trabajan o tienen inters
por el tratamiento, la rehabilitacin y reinsercin de personas drogodepen-
dientes.

Albert Sabats
Presidente de la Asociacin Proyecto Hombre

13-17 abril 2004. Palma de Mallorca,

XXII Congreso de la WFTC.

22 MAIOR
 Primera Parte
INTRODUCCIN

La Comunidad Teraputica para las adicciones tiene su origen en los proto-

tipos histricos que ya hemos encontrado en otras formas de curacin en comu-
nidad. Irremediablemente, sin embargo, las comunidades alternativas como
sta desaparecen; se disuelven debido a su irrelevancia, mutan por la coexis-
tencia de varias opciones, o se diluyen mediante la asimilacin. La tesis de este
libro versa sobre el hecho de que la Comunidad Teraputica contempornea
desafa el sino de sus prototipos histricos. Como un hbrido, concebida desde
la unin de la auto-ayuda y el apoyo pblico, la Comunidad Teraputica es un
experimento en proceso de desarrollo, que reconfigura el concepto de curacin
vital y muestra los ingredientes de las comunidades de auto-ayuda como ele-
mentos de una metodologa sistemtica para transformar vidas.
El trasfondo de esta tesis se tratar ms ampliamente en la introduccin de
la Parte I. El captulo inicial destaca los temas de actualidad en la evolucin de
la Comunidad Teraputica que ataen a la necesidad de la formulacin com-
prensiva de su perspectiva y metodologa. El captulo 2 explora las fuentes
de esta formulacin. Describe los elementos esenciales de la Comunidad
Teraputica y los organiza en el marco social y en el psicolgico, detallados a lo
largo del volumen como teora, modelo y mtodo.

MAIOR 23
 Comunidades Teraputicas:
evolucin y necesidad de teora

1
La Comunidad Teraputica ha demostrado ser un eficaz instrumento para el
tratamiento del abuso de sustancias y los programas relacionados con este pro-
blema en la vida del paciente. La Comunidad Teraputica es fundamentalmen-
te una estrategia de autoayuda, desarrollada en un principio en un marco inde-
pendiente de la psiquiatra, la psicologa, y la medicina convencionales. Hoy,
sin embargo, la Comunidad Teraputica es una modalidad compleja de servi-
cios humanos, como queda evidenciado por el amplio abanico de dichos servi-
cios, la diversidad de poblaciones que disfrutan de ellos, y el nivel de desarro-
llo de la investigacin que se ocupa de ella.
En la actualidad las agencias de Comunidades Teraputicas en los Estados
Unidos ayudan a miles de individuos y familias cada ao (Informe de
Afiliacin de la TCA de 1996/1997). Los pacientes conforman un grupo muy
diverso: individuos cuyo historial con las drogas consiste en el consumo de
varias o muchas de ellas, y aquellos que, adems del abuso de sustancias qu-
micas, presentan problemas sociales y psicolgicos complejos.
La estrategia bsica de la Comunidad Teraputica es tratar a la persona en
su totalidad a travs de comunidades de personas con los mismos problemas,
estas comunidades se desarrollaron inicialmente para solucionar el abuso de
sustancias, y se han visto ampliadas en torno a una gran variedad de servicios
adicionales relacionados con la familia, la educacin, la formacin vocacional,
y la salud mdica y mental. La organizacin del personal se ha modificado y en
la actualidad incluye una proporcin creciente de profesionales de la salud
mental, de la medicina tradicional, y de la educacin, que trabajan mano a
mano con los profesionales de la Comunidad Teraputica, antiguos pacientes
recuperados (Carroll y Sobel, 1986; Winick, 1990-1991).
La estancia tradicional de 12-18 meses en la Comunidad Teraputica ha evo-
lucionado desde las estancias planteadas en un principio, de dos a tres aos, a

MAIOR 25
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

periodos ms cortos (Cole y James, 1975). Los cambios recientes en la poblacin

de pacientes, la realidad clnica y la necesidad de financiacin han favorecido
el desarrollo de regmenes residenciales modificados, con estancias de menor
duracin (3, 6, y 12 meses), as como de modelos de tratamiento de da orienta-
dos hacia la Comunidad Teraputica (p.e., Karson y Gesumaria, 1997; Lewis,
McCusker, Hindin, Frost y Garfield, 1993). Adems, los centros correccionales
y las residencias y albergues comunitarios, repletos de personas con problemas
de abuso de drogas y alcohol, han llevado a cabo programas modificados de
Comunidad Teraputica (De Leon, 1997a; Jainchill, 1997; Wexler y Williams,
1986). Algunos programas educativos han incorporado en su metodologa ele-
mentos bsicos de la filosofa libre de drogas de la Comunidad Teraputica
y la visin de la vida correcta (p.e., Bratter, Bratter, Bratter Maxym y Steiner,
1997; Moberg y Thaler, 1995).
La investigacin acerca de la Comunidad Teraputica ha crecido de forma
significativa desde 1976, cuando el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas
(NIDA) organiz la primera conferencia de las Comunidades Teraputicas de
Amrica, gracias a un grupo de expertos formado tan slo por seis investiga-
dores (De Leon y Beschner, 1977). En cambio, en la conferencia de la TCA de
1992 se presentaron unos veinte investigadores y el programa contena un
importante nmero de artculos y simposios (Procedimientos de la Conferencia
de la TCA, 1994).
A pesar de no haber sido analizado cuantitativamente, el incremento de
la investigacin relacionada con la Comunidad Teraputica es evidente gra-
cias a varios indicadores: (a) el nmero de estudios publicados en semana-
rios americanos as como en bibliografas y revistas de investigacin en la
Comunidad Teraputica (p.e., De Leon, 1985; De Leon y Ziegenfuss, 1986;
Tims, De Leon y Jainchill, 1994); (b) el nmero de donaciones y contratos rela-
cionados con la Comunidad Teraputica financiados federalmente y las pro-
pias agencias de Comunidad Teraputica que consiguen financiacin; y (c)
quizs el indicador ms convincente del desarrollo de la investigacin en la
Comunidad Teraputica, sea la existencia del Centro para la Investigacin sobre
la Comunidad Teraputica (CTCR), fundado por la NIDA en los Institutos
Nacionales para la Investigacin y Desarrollo (NDRI), el primer centro como
tal exclusivamente dedicado a los estudios de una modalidad de tratamiento
especfica (Millstein, 1994)1.

1. Por ejemplo, las actividades relevantes al presente volumen, han sido apoyadas parcialmente por la
Beca NIDA n 5P50 DA07700.

26 MAIOR
 C o m u n i d a d e s Te r a p u t i c a s

ASPECTOS DE LA EVOLUCIN

La evolucin de la Comunidad Teraputica revela el vigor, la inventiva y la

flexibilidad de la modalidad de Comunidad Teraputica para expandirse y
adaptarse al cambio. Esta evolucin muestra, adems, numerosos aspectos que
proporcionan la razn fundamental para la realizacin del presente volumen.

La amplia diversidad de Comunidades Teraputicas

La adaptacin de las Comunidades Teraputicas a las diferentes circunstan-

cias y poblaciones se ha logrado tras la proliferacin de programas con proto-
colos de tratamiento nicos y duraciones variadas de estancia. Incluso el
modelo tradicional a largo plazo se ha realizado de diferentes maneras. Estos
programas adaptados mantienen los elementos bsicos del modelo de la
Comunidad Teraputica, pero no est determinado hasta qu punto. Por otro
lado, esta amplia diversidad de programas dificulta la evaluacin de la efecti-
vidad general de la modalidad de la Comunidad Teraputica y acenta la nece-
sidad de la definicin de los elementos esenciales, el modelo y el mtodo de la
Comunidad Teraputica.

El proceso de tratamiento de la Comunidad Teraputica no est an definido

Aunque tenemos datos contrastados acerca de la efectividad de las

Comunidades Teraputicas debido a sus exitosos resultados, no comprende-
mos totalmente el cmo y el por qu del funcionamiento de las Comunidades
Teraputicas. La asociacin entre los elementos, las experiencias y los resulta-
dos del tratamiento se ha de establecer para evaluar con seguridad la contribu-
cin especfica de la Comunidad Teraputica a la recuperacin del paciente a
largo plazo. Por otro lado, la clarificacin del proceso de tratamiento es esencial
para mejorar el tratamiento de la Comunidad Teraputica en s mismo. Por ello,
una adecuada modificacin de la metodologa deber guiarse sabiendo cules
son los ingredientes activos del modelo de tratamiento, el proceso de recupera-
cin, y la complejidad de los cambios en el individuo.

La metodologa de la Comunidad Teraputica se ha transmitido oralmente

Las enseanzas sobre la metodologa de la Comunidad Teraputica se han

transmitido mediante la tradicin oral desde un principio. El modelo y el mto-
do de la Comunidad Teraputica derivan de las experiencias de ensayo-error

MAIOR 27
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

de sus primeros participantes, que crearon y organizaron sus propias comuni-

dades de auto-ayuda. Desde entonces, tres generaciones de trabajadores, o
para-profesionales, han ido desarrollando la metodologa de la Comunidad
Teraputica, a travs de la experiencia personal y el aprendizaje. Esta tradicin
oral, modalidad esencial e ntima de comunicacin en la Comunidad Tera-
putica, ha limitado cualquier aplicacin ms amplia de la metodologa de la
Comunidad Teraputica.

Los lmites de la experiencia personal

En el transcurso de los ltimos 30 aos, muchas actividades diarias de los

programas de tratamiento se han ido consolidando, convirtindose en hbitos
y rutinas, reflejando el hecho de que las principales razones teraputicas y edu-
cativas que subyacen a estas actividades, a menudo no quedan claras para
todos los participantes. Por qu la Comunidad Teraputica hace lo que hace es,
con frecuencia, difcil de entender solamente desde la experiencia personal:
Funciona para m, o As es como era cuando pas por ello o, simplemente,
As se hacen las cosas.
El conocimiento creci exclusivamente merced a la experiencia de recupera-
cin personal, mientras el ritual del programa tenda a permanecer esttico,
insensible a las diferencias individuales o al cambio circunstancial. Un entendi-
miento conceptual o terico de la metodologa de la Comunidad Teraputica es,
por ello, esencial para adaptar sus principios y prcticas a la gran diversidad de
pacientes que entran en los programas de tratamiento hoy en da.

Necesidad de un retorno a las bases de la Comunidad Teraputica

Generaciones sucesivas de individuos que se han recuperado gracias a la

Comunidad Teraputica han ido apartndose de las races originales de su meto-
dologa. Esto ha contribuido a un debilitamiento progresivo de la aplicacin de
los mtodos clnicos y herramientas de la Comunidad Teraputica, y a una laxi-
tud a la hora de mantener la estructura del programa tradicional. Como respues-
ta a este desarrollo negativo, se ha percibido una demanda de formacin en las
bases de la Comunidad Teraputica (Brieland, Gelormino y Snook, 1990). A este
respecto, se hace necesario un marco terico explcito que defina, d un contexto
definido, e ilustre las bases de la Comunidad Teraputica. De hecho, un marco
como ste podra facilitar el desarrollo de un consenso en este campo, as como
en los principios bsicos y en los mtodos de la Comunidad Teraputica.

28 MAIOR
 C o m u n i d a d e s Te r a p u t i c a s

Creciente nmero de profesionales en este campo

Hay un nmero creciente de personal profesional convencional (trabajadores

sociales, enfermeras, psiclogos, etc.) trabajando en Comunidades Teraputicas.
Basndose en su educacin y en su formacin profesional, han ido introdu-
ciendo nuevos conceptos, lenguajes y mtodos que a menudo contraran o se
rebelan contra los rasgos fundamentales de auto-ayuda de la Comunidad
Teraputica. Un marco terico explcito podra ofrecer una perspectiva comn
para la formacin de personal tanto profesional como para-profesional, de
manera que puedan unirse en la metodologa del tratamiento.

Certificacin de un orientador

La complejidad de la Comunidad Teraputica es evidente, teniendo en cuen-

ta que la TCA ha establecido los criterios y procedimientos de evaluacin de
orientadores y la certificacin de su competencia (Kerr, 1986). Sin embargo,
para reforzar la profesionalidad del personal en Comunidades Teraputicas, es
necesario un marco terico que organice el conocimiento bsico de estas comu-
nidades. Una teora clara y los mtodos para aplicarla pueden ayudar a definir
la amplitud de habilidades, competencias e informacin que los trabajadores
han de poseer para ser efectivos dentro de la Comunidad Teraputica2.

Acreditacin del programa y refuerzo de la calidad

Muchos programas de tratamiento para el abuso de drogas se etiquetan a s

mismos como Comunidades Teraputicas. Muchas veces no est claro si se trata
de modelos realmente vlidos de Comunidad Teraputica. Debido a ello, exis-
ten razones pragmticas para el desarrollo de estndares comunes a todos los
programas de Comunidad Teraputica: para asegurar la calidad y las buenas
prcticas, para guiar la formacin del personal, y para evaluar la efectividad,
los costes y beneficios del tratamiento. Es necesario un marco terico formado
por los elementos esenciales de la Comunidad Teraputica para facilitar el desa-
rrollo de los estndares del programa y, con ello, lograr una acreditacin formal.

2. Especficamente, los contenidos de esta obra han facilitado el desarrollo de currculos y procedi-
mientos para la formacin y educacin del personal en el modelo y los mtodos de la Comunidad
Teraputica. Las solicitudes de informacin ms detallada deberan enviarse al autor al Centro para La
Investigacin en Comunidades Teraputicas (CTCR) en el NDRI, Inc., 2 World Trade Center, 16th floor,
New York, NY 10048.

MAIOR 29
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

Suposiciones incorrectas

Aquellos individuos ajenos a la Comunidad Teraputica tradicional la han

percibido de muchas maneras diferentes, tanto positivas como negativas, a
menudo sin la suficiente informacin. Dado que su historia no es totalmente
convencional, fechando el inicio de esta prctica alternativa de tratamiento a
principios de los aos sesenta. Nos enfrentamos en este momento a la necesidad
particular de describir de forma precisa a la Comunidad Teraputica contempo-
rnea como una institucin efectiva, segura y creble. Una explicacin clara de la
perspectiva, fundamentos, principios y mtodos que definen la metodologa de
la Comunidad Teraputica podra ayudar a corregir algunas de estas suposicio-
nes incorrectas y a proporcionar una imagen ms equilibrada del lugar que
ocupa la Comunidad Teraputica en el amplio espectro de los servicios sociales.
Los aspectos de la evolucin detallados anteriormente han definido el pro-
psito general de este volumen (el diseo de la metodologa de la Comunidad
Teraputica como una teora, un modelo y un mtodo). Los propsitos de este
volumen, de cualquier modo, son diversos: comunicar los valores esencia-
les de la metodologa dentro y fuera de la Comunidad Teraputica, facilitar
una formacin del personal basada en una sistematizacin de la Comunidad
Teraputica, servir como catalizador para el perfeccionamiento continuado del
mtodo y modelo de la Comunidad Teraputica, y estimular la investigacin
acerca del proceso de la Comunidad Teraputica.

TEORA Y COMUNIDADES TERAPUTICAS

Contradiciendo al mito de que las Comunidades Teraputicas son anti- inte-

lectuales, la mayora de los programas contemporneos son intelectualmente
abiertos y se muestran receptivos ante las nuevas ideas e informaciones. De
hecho, los buenos programas prosperan merced a la nueva informacin, apre-
ciando la expansin intelectual como un elemento esencial para el crecimiento
personal y para la recuperacin. No son las nuevas ideas, sino las formulacio-
nes abstractas, las que han sido cuestionadas por la Comunidad Teraputica, y
a menudo consideradas por el personal profesional como relevantes para la
vida real dentro y fuera de la Comunidad Teraputica.
El presente volumen introduce la formulacin de la Comunidad Teraputica
del autor como teora, modelo y mtodo. Evolucion desde la experiencia cl-
nica y la investigacin obtenida en la Comunidad Teraputica residencial tra-
dicional a largo plazo. Este modelo todava sirve como prototipo para la actual

30 MAIOR
 C o m u n i d a d e s Te r a p u t i c a s

diversidad de Comunidades Teraputicas, y su efectividad ha sido documen-

tada (Anglin y Hser, 1990b; Condelli y Hubbard, 1994; De Leon, 1985; Gerstein
y Harwood, 1990; Hubbard et al.,1996; Hubbard, Craddock, Flynn, Anderson y
Etheridge, 1997; el Estudio Nacional de la Mejora del Tratamiento (NTIES),
1996; Simpson, Joe y Brown, 1997; Simpson y Sells, 1982).
La Comunidad Teraputica se presenta en relacin con un marco social y
psicolgico. El lenguaje de este marco ha sido aceptado a lo largo de los aos
por los trabajadores de la Comunidad Teraputica, en mis escritos y los de otros
autores, y hasta un extremo considerable en la prctica de la Comunidad Tera-
putica, a pesar de no haber sido aceptado en la jerga de sus participantes. Los
conceptos, lenguajes, y tcnicas de las diferentes escuelas de psicologa y tera-
pia son influencias pasadas y presentes en la comunidad teraputica. Entre
estas escuelas encontramos el psicoanlisis, la terapia gestltica, la terapia de
regresin, la terapia de rol, la modificacin de la conducta y el condicionamien-
to, la teora de aprendizaje social, la prevencin de recadas y la terapia cogni-
tiva emocional, entre otras. Muchas de ellas fueron descubiertas o re-descu-
biertas en las Comunidades Teraputicas independientemente de sus fuentes
originales, y otras fueron, y continan siendo, introducidas directamente en la
Comunidad Teraputica por expertos forneos, al mismo tiempo que las
Comunidades Teraputicas amplan su mbito de actuacin.
Este marco social y psicolgico formula los conceptos y principios que la
Comunidad Teraputica utiliza para entenderse y explicarse a s misma. Es
lo suficientemente amplio para comunicar el extraordinario trabajo de la
Comunidad Teraputica en los campos de la educacin, la salud mental, y ex-
plicrselo a los profesionales de servicios humanos, a los estudiantes, y al lec-
tor. Todo esto se corresponde con el propsito general y las aspiraciones espe-
cficas de este volumen3.

ADVERTENCIAS Y LMITES

Las teoras y la codificacin de los elementos y los mtodos parecen contra-

decir de forma inherente a la naturaleza dinmica de la vida comunitaria.
Algunos de los ejemplos ms problemticos de estas advertencias se perciben
ligeramente junto con otros lmites referentes al marco presentado.

3. Sugarman realiza una diferenciacin entre la teora nativa, la Comunidad Teraputica del modo en
que la comprenden los propios residentes, y la teora formal del modo en que fue desarrollada por traba-
jadores acadmicos (Sugarman, 1974). El presente marco terico presenta propiedades, tanto acadmicas
como nativas.

MAIOR 31
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

Rigidez

La codificacin podra llevar a la rigidez en la prctica. Frecuentemente, la

flexibilidad requerida para adaptarse a los problemas cambiantes y a las dife-
rencias individuales puede verse entorpecida por la especificidad de la palabra
escrita. A menudo, las estrategias innovadoras espontneas se ven inhibidas
por escritos que parecen adoctrinar u obligar a la utilizacin de procedimientos
determinados. La codificacin supone un cierto riesgo de fomentar la ortodo-
xia y la rigidez.

Artificialidad

Las Comunidades Teraputicas no se conciben en s mismas de manera ana-

ltica ni conciben sus mtodos a partir de un planteamiento terico. Desde su
perspectiva, el cambio individual proviene del impacto global de la vida en
comunidad. La descomposicin de la metodologa en elementos simples pre-
senta un cuadro en cierto modo artificial de la Comunidad Teraputica. Ade-
ms, los rasgos teraputicos y educativos, que son comunes en la mayora de
las Comunidades Teraputicas se aplican segn cada nueva circunstancia como
un proceso vital de re-creacin que puede curar y ensear.

Variabilidad

Ninguna Comunidad Teraputica se parece a otra. Sus culturas evolucionan

de manera nica, como si se tratara de comunidades separadas, auto-conteni-
das. Adems de las diferencias ms obvias debidas a los diferentes tipos de per-
sonas que acuden a ellas, a la experiencia del personal, la edad del programa,
tamaos, y recursos, las diferencias en las creencias y el estilo de liderazgo
podran tambin evolucionar. A pesar de que las Comunidades Teraputicas
tradicionales tienen ms puntos en comn que diferencias, un sencillo marco
terico no puede integrar todos estos importantes matices en la cultura, prcti-
ca, filosofa, y aplicacin de la psicologa.

Falta de consenso

El marco presentado no representa una posicin consensuada en este

campo. Por el contrario, aspira a facilitar el consenso asistiendo a los trabaja-
dores en la definicin de la Comunidad Teraputica como un modelo y mto-

32 MAIOR
 C o m u n i d a d e s Te r a p u t i c a s

do para el tratamiento del abuso de sustancias y los problemas relacionados en

la vida. La validez de este o cualquier otro marco terico, se apoya en la cerca-
na con que muestra la experiencia clnica y de investigacin. Su utilidad real se
medir en relacin a cunto estimula al campo del entendimiento y la mejora
del mismo.

Utilizacin

Los textos escritos no son sustitutos de la formacin y la experiencia. As, el

presente volumen debera verse, no como una doctrina, sino como un recurso
para facilitar la formacin del personal y la planificacin del tratamiento, y para
proporcionar un equilibrio conceptual al aprendizaje experimental.

Bibliografa citada

Tambin existen lmites para bibliografa citada. El propsito especfico

del presente trabajo es el de proporcionar un marco comprensivo para la
Comunidad Teraputica ante la adiccin, basado en la experiencia clnica y la
investigacin en programas de comunidad teraputica. Ni la Comunidad Tera-
putica en s misma, ni el presente marco derivan de un tratamiento conven-
cional de la adiccin, de la ciencia social, la psicologa, o la psiquiatra. A pesar
de que podemos reconocer los principios y prcticas del aprendizaje social, los
procesos de grupo, y la psicoterapia en la Comunidad Teraputica, no son, a
priori, la base del presente marco terico. Por ello, la referencia a la literatura
sociolgica, psicolgica y de tratamiento de la adiccin fuera de la Comunidad
Teraputica podra distraer al lector.
La literatura relevante se describe principalmente en los captulos iniciales.
Las citas seleccionadas ilustran el apoyo general de la clnica y la investigacin
acerca de las afirmaciones factuales relativas a los drogodependientes que son
tratados dentro y fuera de la Comunidad Teraputica. Los captulos siguientes
contienen una exposicin del presente marco que requiere escasas referencias a
la literatura. stas ilustran la investigacin clnica y la observacin de algunas
excepciones tericas a este marco.
Finalmente, las declaraciones realizadas por los residentes, que aparecen
acotadas o entrecomilladas en el texto tienen como propsito la ilustracin. Son
las interpretaciones del autor de ejemplos reales que se han producido a lo
largo de los aos en las clnicas, parafraseados, reconstruidos, o en fase de cons-
truccin.

MAIOR 33
 L a c o m u n i d a d t e r a p u t i c a y l a s a d i c c i o n e s

CONCLUSIN

La evolucin exitosa de la Comunidad Teraputica para las adicciones defi-

ne los fundamentos bsicos del presente volumen. Una formulacin terica
explcita de la Comunidad Teraputica ser necesaria para asegurar la fidelidad
de su amplio campo de aplicacin y para mantener la identidad distintiva de
esta aproximacin. La formulacin terica propuesta representa una conver-
gencia entre los rasgos reales e ideales de la Comunidad Teraputica mediante
una clarificacin de los elementos esenciales de su metodologa. Las fuentes de
estos elementos sern examinadas en el siguiente captulo.

34 MAIOR