FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama Mahasiswa: Tanda Tangan

Nim :1 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: ....................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Jenis Kelamin :
Tempat /tanggal lahir : Suku Bangsa :
Status Perkawinan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Jam :
Autoanamnesis :
Alloanamnesis :

Keluhan utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu
() Cacar () Malaria () Batu ginjal/Sal.kemih
() Cacar Air () Disentri () Burut (Hemia)
() Difteri () Hepatitis () Rematik
() Batuk Rejan () Tifus Abdominalis () Wasir
() Campak () Skrofula () Diabetes
() Influenza () Sifilis () Alergi
() Tonsilitis () Gonore () Tumor
() Khorea () Hipertensi () Penyakit Pembuluh
() Demam Rematik Akut () Ulkus Ventrikuli () Pendarahan Otak
() Pneumonia () Ulkus Duodeni () Psikosis
() Pleuritis () Gastritis () Neurosis
() Tuberkulosis () Batu Empedu lain-lain : () Operasi
() Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Umur Keadaan Penyebab

Hubungan Jenis Kelamin
(Tahun) Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara
Anak anak

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
 Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
() Bisul () Rambut () Keringat Malam () Lain-lain
() Kuku () Kuning/Ikterus () Sianosis
Kepala
() Trauma (-) Sakit Kepala
() Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
() Nyeri () Radang
() Sekret () Gangguan Penglihatan
() Kuning/Ikterus () Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
() Nyeri () Tinitus
() Sekret () Gangguan Pendengaran
() Kehilangan Pendengaran
Hidung
() Trauma () Gejala Penyumbatan
() Nyeri () Gangguan Penciuman
() Sekret () Pilek
() Epistaksis
Mulut
() Bibir kering () Lidah kotor
() Gangguan pengecapan () Gusi berdarah
() Selaput () Stomatitis
Tenggorokan
() Nyeri Tenggorokan () Perubahan Suara
Leher
() Benjolan () Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
() Nyeri dada () Sesak Napas
() Berdebar () Batuk Darah
() Ortopnoe () Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
() Rasa Kembung () Perut Membesar
() Mual () Wasir
() Muntah () Mencret
() Muntah Darah () Tinja Darah
() Sukar Menelan () Tinja Berwarna Dempul
() Nyeri Perut () Tinja Berwarna Ter
() Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
() Disuria () Kencing Nanah
() Stranguri () Kolik
() Poliuria () Oliguria
() Polakisuria () Anuria
() Hematuria () Retensi Urin
() Kencing Batu () Kencing Menetes
() Ngompol () Penyakit Prostat
Katamenia
() Leukore () Pendarahan
() lain lain
Haid
() Haid terakhir () Jumlah dan lamanya () Menarche
() Teratur/tidak () Nyeri () Gejala Kilmakterium
() Gangguan haid () Pasca menopause
Saraf dan Otot
() Anestesi () Sukar Mengingat
() Parestesi () Ataksia
() Otot Lemah () Hipo / Hiper-esthesi
() Kejang () Pingsan
() Afasia () Kedutan (tick)
() Amnesia () Pusing (Vertigo)
 () Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
() Bengkak () Deformitas
() Nyeri () Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) :
Berat tertinggi kapan (kg) :
Berat badan sekarang :
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap () Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : () di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan () Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
() Hepatitis () BCG () Campak () DPT () Polio () Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari :
Jumlah / kali :
Variasi / hari :
Nafsu makan :

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :
 Pekerjaan :
Keluarga :

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasaan :
Keadaan gizi :
Sianosis :
Udema umum :
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilitas ( aktif / pasif ) :
Umur menurut taksiran pemeriksa :

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna :
Effloresensi :
Jaringan Parut :
Pigmentasi :
Pertumbuhan rambut :
Lembab/Kering :
 Suhu Raba :
Pembuluh darah :
Keringat : Umum
Setempat
Turgor :
Ikterus :
Lapisan Lemak :
Oedem :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Leher :
Supraklavikula : Ketiak :
Lipat paha :

Kepala
Ekspresi wajah :
Simetri muka :
Rambut :
Pembuluh darah temporal :

Mata
Exophthalamus :
Enopthalamus :
Kelopak :
Lensa :
Konjungtiva :
Visus :
Sklera :
Gerakan Mata :
Lapangan penglihatan :
Tekanan bola mata :
Deviatio Konjugate :
Nistagmus :
 Telinga
Tuli :
Selaput pendengaran :
Lubang :
Penyumbatan :
Serumen :
Pendarahan :
Cairan :

Mulut
Bibir :
Tonsil :
Langit-langit :
Bau pernapasan :
Gigi geligi :
Trismus :
Faring :
Selaput lendir :
Lidah :

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Limfe :

Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :n

Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri
Kanan
Palapasi Kiri
Kanan
Perkusi Kiri
Kanan
Auskultasi Kiri
Kanan

Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri
Batas atas :
Auskultasi :

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis :
Arteri Karotis
Arteri Brakhialis :
Arteri Radialis :
Arteri Femoralis :
Arteri Poplitea :
Arteri Tibialis Posterior :
Arteri Dorsalis Pedis :

Perut
Inspeksi :
Palpasi
Dinding perut :

Hati :
Limpa :
Ginjal :
Lain-lain :
 Perkusi :
Auskultasi :
Refleks dinding perut :

Alat Kelamin (atas indikasi)

Laki-laki Wanita
Penis: Genitalia eksterna
Skrotum: Fluor albus/darah
Testis:
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :

Lain-lain :

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka :
Varises :
Otot :
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem :
Lain-lain : - -
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Colok Dubur(atas indikasi)

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal ; Jam :

D. RINGKASAN (RESUME)

E.DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

F. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

G. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

H. RENCANA PENGELOLAAN

I. PENCEGAHAN
Primer :

J. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanationam :
FOLLOW UP
Tanggal Jam
S:
O:

A:

P: