ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA NY.

S DENGAN
GAGAL JANTUNG (CHF)
DI RUANG DAHLIA
RS PROF DR. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

Disusun Oleh:
GIRI KARYONO

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2009
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 09 Juni 2009
Jam : 15.00 WIB

a. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Blater 1/7 Kalimanah Purbalingga
No. Reg : 771509
Diagnosa medis : CHF
Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Hubungan dg klien : Suami

b. Riwayat kesehatan
Keluhan Utama
Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan rujukan dari rumah sakit Harapan Ibu Purbalingga dengan
keluhan sesak napas, batuk lebih dari 4 hari, batuk berdarah sejak 3 hari,
ekstremitas bengkak sudah 4 hari. Dirawat di rumah sakit Harapan Ibu 8 hari.
Pasien sampai di IGD RSMS pada pukul 11.04 tanggal 29 Mei 2009, sesampainya
pasien ke IGD langsung di tangani oleh dokter dan perawat jaga, di observasi
beberapa jam dan setelahnya di pindahkan ke ruang ICCU selama 6 hari, setelah
kondisi sudah agak bagus pindah ke ruang rawat dahlia kamar RDK 3 pada pukul
20.00 WIB tanggal 06 Juni 2009.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga dan pasien mengatakan kalau pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi,
pasien sering bolak-balik ke dokter/bidan/mantri ataupun ke puskesmas untuk
berobat ketika sakit atau kontrol kesehatan kalau sakit saja.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga dan pasien mengatakan bahwa anggota keluarga yang lain tidak ada yang
menderita penyakit yang sama, paling hanya sakit yang ringan seperti batuk, pileg,
flu biasa saja tanpa pernah dirawat dirumah sakit.

c. Pola kesehatan fungsional

1. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit dibawa
kepuskesmas atau dokter untuk berobat.
2. Nutrisi Metabolik
Pasien dan keluarga mengatakan sejak sakit pasien susah sekali untuk makan,
karena ada rasa mual dan sulit untuk menelan, berbeda dengan sebelum sakit
pasien biasa makan lahap namun masih tetap memperhatikan makanan yang
tidak boleh di makan atau tidak.
3. Eliminasi
Pasien terpasang kateter dan belum bisa BAK secara normal, pasien BAB
menggunakan pispot karena belum bisa beraktivitas dengan baik.
4. Aktivitas
Pasien dan keluarga mengatakan setelah sakit semua aktivitas pasien di bantu
oleh anggota keluarga yang secara bergantian menunggui dan membantu pasien
karena pasien lemas dan lemah.
5. Pola Persepsi Kognitif
Pasien dan kelurga mengatakan ingin segera sembuh supaya bisa menjalankan
aktivitas seperti biasa lagi seperti ketika sebelum sakit.
6. Pola Istirahat
 Pasien dan keluarga mengatakan pola istirahatnya kadang terganggu karena
sesak napasnya, dan kadang terjaga pada malam hari karena masih sukar dalam
bernapas walaupun sudah di bantu dengan pemberian oksigen.
7. Konsep Diri
Pasien dan kelurga mengatakan harus bersabar dengan cobaan yang sekarang
sedang di alami, mudah-mudahan semua ada hikmahnya dan diberi ketabahan
dalam menjalaninya.
8. Pola Peran dan hubungan
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai hubungan yang baik
dengan keluarga maupun tetangga disekitarnya. Di rumah sakit pasien
ditunggui oleh suaminya kadang bergantian dengan anak laki-lakinya.
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Keluarga/pasien mengatakan kalau pasien adalah seorang ibu dari 4 putra dan 1
orang putri. Hubungan keluarga terjalin dengan harmonis.
10. Pola Pertahanan diri/koping
Keluarga pasien mengatakan bahwa kalau masalah dengan anggota keluarganya
selalu dikomunikasikan dengan keluarganya secara baik-baik termasuk juga
keputusan untuk membawa pasien ke RS Margono Soekardjo Purwokerto
sekarang ini. Pasien dan keluarganya sangat kooperatif selama di rumah sakit
11. Keyakinan dan Nilai
Keluarga pasien mengatakan seluruh anggota keluarga dalam keluarganya
beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa semuanya sudah pasrahkan
pada Allah, yang penting sering berdoa dan berusaha.

d. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Keadaan Umum/Kesadaran : Sedang/Somnolen
Tanda Vital
Tanda Vital : TD 130/90 mmHg, Nadi: 76 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,3C
Head To Toe
1. Kepala/leher
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut hitam agak sedikit beruban.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Mata : Pupil Isokor 0,3 mm, mata bentuk simetris.
Hidung : Bentuk simetris, dan tidak ada polip, terpasang nasal kanul O2
5 ltr/mnt.
Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen
Mulut dan gigi : Tidak ada caries gigi, mukosa bibir lembab
2. Dada (jantung/paru)
Dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Jantung : S1 > S2, tidak ada suara gallop, murmur
Paru : tidak ada suara ronkhi, wheezing pada paru, paru-paru simetris kanan
dan kiri.
3. Payudara : Payudara simetris, tidak ada kelainan.
4. Abdomen : Supel, bising usus normal 16x/mnt, thympani.
5. Genitalia : Perempuan, terpasang kateter.
6. Ekstremitas :
Atas : terpasang infus D5% di tangan kanan
Bawah : Tidak ada fraktur dan terdapat oedem kaki kanan dan kiri
Varises : Tidak ada varises pada ekstremitas bawah
7. Refleks : Normal, RF + /+ RP -/-
8. GCS : 12 E4 V4 M4

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
07 Juni 2009 Kimia Klinik
Protein total 6,74 6,3 8,2 gr/dl
Albumin 3,19 3,5 5,0 gl/dl
Globulin 3,55 2,7 3,2 gr/dl
Bilirubin total 3,00 0,0 1,1 mg/dl
Bilirubin direk 2,29 0,0 0,3 mg/dl
Bilirubin indirek 0,71 0,2 0,8 mg/dl
Alkali fosfatse 167 36 126 Ul/L
Gamma GT 119 12 58 Ul/L

09 Juni 2009 Urin Lengkap

Sedimen
Eritrosit 01 Negatif/LPB
Leukosit 8 10 Negatif/LPB
Epitel 23 Negatif/LPK
Silinder hialin - Negatif/LPK
Silinder lilin - Negatif/LPK
 Granuler halus 01 Negatif/LPK
Granuler kasar - Negatif/LPK
Kristal - Negatif/LPK
Bakteri + Negatif/LPK
Trikomonas - Negatif/LPK
Kandida - Negatif/LPK

pH 7,43 7,35 - 7,45

PO2 96,7
PCO2 56,0
HCO3 21,8
SaO2 98,6

e. Terapi
1. IVFD D5% 16 tpm
2. Cefotaxime 2x1 gr
3. Furosemide 1x1
4. Digoksin 1x1 tab
5. ISDN 3x1 tab
6. KSR 1x1
7. Allopurinol 1x1
8. O2 5 ltr/mnt

B. ANALISA DATA
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. 09-06-09 S : pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak kelemahan
napas efektif
O:
TD 130/90 mmHg
HR 76x/menit
RR 22 x/mnt
O2 5 ltr/mnt
Pucat

2. 09-06-09 S: Kelebihan gangguan

O: volume cairan mekanisme
Ekstremitas kaki bengkak pengaturan
Urin kuning pekat
IVFD D5% 16 tpm
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme pengaturan

D. NCP
No
Tgl/jam Tujuan Intervensi
DP
Selasa, 1 Setelah dilakukan tidakan keperawatan Pantau kecepatan, irama,
selama 3 x 24 jam ventilasi tidak kedalaman, dan usaha
09 Juni
terganggu, dengan indikator: respirasi
2009 1. Extreme Pantau pola pernapasan
2. Kuat Pantau adanya pucat dan
3. Sedang sianosis
4. Ringan
Auskultasi bunyi napas
5. Tidak ada keluhan
adanya penurunan
tujuan
indikator awal ventilasi dan bunyi napas
1 2 3 4 5
tambahan
Kedalaman Pantau dan monitor hasil
inspirasi AGD
dan
Ajarkan cara batuk secara
kemudahan
efektif
bernapas
Kolaborasi pemberian
Ekspansi
bronkodilator
dada
simetris Kolaborasi pemberian
Tidak ada nebulizar, oksigen sesuai
program
penggunaan
otot Bantu Anjurkan napas dalam
Bunyi melalui abdomen selama
periode distres
napas
pernapasan
tambahan
tidak ada Posisikan pasien untuk
Napas mengoptomalkan
pernapasan
pendek
tidak ada Catat gerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan
otot bantu dan retraksi
dinding dada.
Monitor suara nafas
Monitor kelemahan otot
diafragma

Selasa, 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid Management

09 Juni selama 3 x 24 jam, pasien akan Timbang popok atau
menunjukkan: pembalut jika diperlukan
2009
Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan
Fluid balance intake dan output yang
Hydration akurat
Pada skala Pasang urine cateter jika
1 : ekstrim diperlukan
2 : berat Monitor hasil
3 : sedang laboratorium yang sesuai
4 : ringan dengan retensi cairan
5 :tidak ada gangguan, dengan indikator (BUN, hematokrit,
sebagai berikut : osmolalitas urine)
tujuan Monitor vital sign
indikator awal
1 2 3 4 5 Monitor indikasi retensi /
Terbebas dari kelebihan cairan (cracles,
edema CVP, edema, distensi
Bunyi nafas vena leher, asites)
bersih Kaji lokasi dan luas
Terbebas dari edema
distensi vena Monitor masukan
jugularis makanan atau cairan dan
Vital sign hitung intake kalori
dalam batas harian
normal Monitor status nutrisi
Terbebas dari Kolaborasi pemberian
kelelahan diuretic sesuai instruksi
Menjelaskan Fluid Monitoring
indikator Tentukan riwayat jumlah
kelebihan dan tipe intake cairan dan
cairan eliminasi
Berat badan Tentukan kemungkinan
stabil faktor resiko dari
Keseimbang ketidakseimbangan cairan
an asupan (Hipernatremia, terapi
dan haluaran diuretic, kelainan renal,
dalam 24 gagal jantung,
jam diaphoresis, disfungsi
hati, dll)
Monitor berat badan
Monitor serum dan
elektrolit urine
Monitor serum dan
osmolalitas urine
Monitor BP, HR dan RR
Monitor tekanan darah
orthostatic dan perubahan
irama jantung
Monitor parameter
 hemodinamik invasif
Catat secara akurat intake
dan output
Monitor adanya distensi
leher, ronchi, edema
perifer dan penambahan
BB
Monitor tanda dan gejala
dari edema
IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO DP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Selasa / 09- 1 Memantau tanda-tanda vital S:
06-09 Memantau pola pernapasan Pasien mengatakan sesak napas
14.00-21.00 Memantau adanya pucat dan sianosis O:
WIB Keadaan umum sedang
Memantau adanya bunyi napas tambahan
Kesadaran compos mentis
Memantau dan memonitor hasil AGD
O2 5l/menit menggunakan nasal oksigen
Mengajarkan cara batuk secara efektif
TD 130/90 mmHg
Kolaborasi pemberian bronkodilator
HR 76 x/menit
Kolaborasi pemberian nebulizer, oksigen sesuai program
Respirasi 32 x/menit
Menganjurkan napas dalam melalui perut selama periode sesak
A:
Mengatur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan Skala 3
Mencatat adanya retraksi dinding dada. P:
Memonitor suara nafas Monitor vital sign
Memonitor adaya kelemahan otot diafragma Memonitor status pernapasan
Posisikan semi-fowler
Lanjutkan therapy sesuai instruksi dokter

14.00-21.00 2 Memonitor tanda-tanda vital S:

WIB Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan O:
Kaji lokasi dan luas edema Keadaan umum sedang
Memonitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori Kesadaran compos mentis
harian Urine 300cc, kuning dan pekat
Memonitor status nutrisi TD 130/90 mmHg
Kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi, HR 76x/menit
Oedema pada kaki kanan-kiri
Mencatat secara akurat intake dan output cairan
A
Memonitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan
Skala 3
penambahan BB
P:
Memonitor tanda dan gejala dari edema
Monitor vital sign
Pantau urine
Catat intake dan output cairan

Rabu, 10-06- 1 Memantau pola pernapasan S:

09
08.00-14.00 Memantau adanya pucat dan sianosis Pasien mengatakan sesak napas
WIB Memantau adanya bunyi napas tambahan O:
Memantau dan memonitor hasil AGD Keadaan umum sedang
Mengajarkan cara batuk secara efektif Kesadaran compos mentis
Kolaborasi pemberian bronkodilator O2 5l/menit menggunakan nasal oksigen
Kolaborasi pemberian nebulizer, oksigen sesuai program TD 130/100 mmHg
HR 96 x/menit
Menganjurkan napas dalam melalui perut selama periode sesak
Respirasi 42 x/menit
Mengatur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
A:
Mencatat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu
Skala 3
dan retraksi dinding dada.
P:
Memonitor suara nafas Monitor pernapasan
Memonitor adaya kelemahan otot diafragma Posisikan semi-fowler
Lanjutkan therapy sesuai instruksi dokter

08.00-14.00 2 Memonitor tanda-tanda vital S:

WIB Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan O:
Kaji lokasi dan luas edema Keadaan umum sedang
Memonitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori Kesadaran compos mentis
harian Urine 250cc, kuning dan pekat
Memonitor status nutrisi TD 130/100 mmHg
Kolaborasi pemberian diuretic sesuai instruksi, injeksi Furosemide HR 96x/menit
IV masuk Oedema pada kaki kanan-kiri
Mencatat secara akurat intake dan output cairan A
Skala 3
Memonitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan
P:
penambahan BB
Monitor vital sign
Memonitor tanda dan gejala dari edema
Pantau urine
Catat intake dan output cairan
EVALUASI

TGL/JAM NO DP EVALUASI PARAF

Selasa / 09- 1 S:
06-09 Pasien mengatakan sesak napas
21.00 WIB
O:
Keadaan umum sedang
Kesadaran compos mentis
O2 5l/menit menggunakan nasal oksigen
TD 130/90 mmHg
HR 76 x/menit
Respirasi 32 x/menit

A:
tujuan
indikator awal
1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot bantu
Bunyi napas tambahan tidak ada
Napas pendek tidak ada

P:
Lanjutkan intervensi

21.00 WIB 2 S:

O:
Keadaan umum sedang
Kesadaran compos mentis
Urine 300cc, kuning dan pekat
 TD 130/90 mmHg
HR 76x/menit
Oedema pada kaki kanan-kiri

A:
tujuan
indikator awal
1 2 3 4 5
Terbebas dari edema
Bunyi nafas bersih
Terbebas dari distensi vena jugularis
Vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Berat badan stabil
Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam

P:
Lanjutkan intervensi

Rabu, 10- 1 S:
06-09 Pasien mengatakan sesak napas
14.00 WIB
O:
Keadaan umum sedang
Kesadaran compos mentis
O2 5l/menit menggunakan nasal oksigen
TD 130/100 mmHg
HR 96 x/menit
Respirasi 42 x/menit

A:
tujuan
indikator awal
1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
 Ekspansi dada simetris
Tidak ada penggunaan otot bantu
Bunyi napas tambahan tidak ada
Napas pendek tidak ada

P:
Lanjutkan intervensi

14.00 WIB 2 S:

O:
Keadaan umum sedang
Kesadaran compos mentis
Urine 250cc, kuning dan pekat
TD 130/100 mmHg
HR 96x/menit
Oedema pada kaki kanan-kiri

A:
tujuan
indikator awal
1 2 3 4 5
Terbebas dari edema
Bunyi nafas bersih
Terbebas dari distensi vena jugularis
Vital sign dalam batas normal
Terbebas dari kelelahan
Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Berat badan stabil
Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam

P:
Lanjutkan intervensi