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J.

William Worden

A conselhamento do L uto
i T erapia do L uto
U m Manual para Profissionais
da Sade M ental

quarta edio

RO CA
"A quarta edio deste livro con
serva toda a fora terica e a sa
bedoria clnica das edies an
teriores, incorporando tambm
teorias emergentes e pesquisas
de vanguarda. leitura obriga
tria para todo conselheiro, edu
cador ou pesquisador que dese
je compreender o luto".
Kenneth J. Doka, PhD,
Professor, The G raduate
School, The College o f N ew
R och elle; S n io r Consultant, The
H ospice Foun dation o f Am erica

"[Se] voc j conhece o trabalho


de Worden e suas publicaes
anteriores, voc achar este li
vro muito enriquecedor, com
uma perspectiva muito mais am
pla e estimulante que suas edi
es anteriores. Se voc no ain
da no sabe quem Bill Worden,
est na hora de conhec-lo".
Ben Wolfe, MEd, LICSW,
Fello w in Thanatology, Program
M anager/G rief Counselor, St.
M ary's M edicai Center's G rie f
Su p p o rt Center, D uluth, MN;
Past President, A ssociation fo r
Death Education and Counseling

"Com absoluta certeza, voc no


encontrar um livro melhor para
gui-lo na assistncia s pessoas
sofrendo com as inumerveis ques
tes que surgem aps uma morte".
Donna L. Schuurman, EdD, CT,
Execu tive D irector, The
D ougy C en ter fo r G rieving
Children & Fam ilies
A conselhamento do Luto
e T erapia do Luto
U m M anual para P rofissionais
da S ade M ental

QUARTA EDIO
Grupo
Editorial ---------------------------------------------------------
Nacional

O GEN | Grupo Editorial Nacional rene as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacutica, Forense, Mtodo, LTC, E.P.U. e Forense Universitria, que publicam nas
reas cientfica, tcnica e profissional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construram catlogos inigualveis,


com obras que tm sido decisivas na formao acadmica e no aperfeioamento de
vrias geraes de profissionais e de estudantes de Administrao, Direito, Enferma
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educao Fsica e muitas outras
cincias, tendo se tornado sinnimo de seriedade e respeito.
Nossa misso prover o melhor contedo cientfico e distribu-lo de maneira flexvel e
conveniente, a preos justos, gerando benefcios e servindo a autores, docentes, livrei
ros, funcionrios, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento tico incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
so reforados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres
cimento contnuo e a rentabilidade do grupo.
A conselhamento do L uto
e T erapia do L uto
Um M anual para P rofissionais
da S ade M ental

QUARTA EDIO

J. W illiam Worden

ROCA
O autor e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crdito
a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro,
dispondo-se a possveis acertos caso, inadvertidamente, a identificao de algum deles
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inevitvel que surjam erros no texto. Assim, so bem -vindas as com unicaes de
usurios sobre correes ou sugestes referentes ao contedo ou ao nvel pedaggico
que auxiliem o aprimoramento de edies futuras. Os comentrios dos leitores podem
ser encaminhados Editora Roca.

Traduzido de
Grief Counseling and Grief Therapy: a Handbook for the Mental Health Practitioner,
Fourth Edition
Copyright 2009 by Springer Publishing Company, I.LC, New York, New York 10036.
All rights reserved. The original English language work has been published by Springer
Publishing Company, LLC. No part of this publication may be reproduced, stored in a
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photocopying, recording, or otherwise) without prior permission from the publisher.
ISBN: 978-082610120-4

Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto: Um Manual para Profissionais da Sade Mental


ISBN 978-85-4120-032-5
Direitos exclusivos para a lngua portuguesa
Copyright 2013 by Editora Roca Ltda.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
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todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico,
gravao, fotocpia, distribuio na internet ou outros), sem permisso expressa da editora.

Capa: Rosangela Bego


Diagramao: Rita Chabo e Rafael Mendona
Traduo: Adriana Zilberman/Leticia Bertuzzi/Susie Smidt
Reviso Cientfica: Adriana Zilberman
Reviso de Texto: Carla de Cssia Camargo e Amanda Fabbro

C1P-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

W87t
W orden, J. William (James W illiam), 1932-
Aconsclhamento do Luto e Terapia do Luto: um manual para profissionais da sade mental /
J. W illiam Worden ; [traduo A driana Zilberm an, Leticia Bertuzzi, Susie Smidt].
- So Paulo : Roca, 2013.
Traduo de: G rief counseling and grief therapy : a handbook for the mental health
practitioner
Apndice
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-4120-032-5
1. Terapia do luto. 2. Aconselhamento do luto. I.Ttulo.
12-2488. CDD: 616.8914
CDU: 615.851
Para meus filhos, Michael e Karin
e para meus netos, Abigail Ann e Andrew William.
Que estas idias sejam teis para vocs um dia.

O luto nos permite curar, lembrar com amor em vez de dor.


um processo gradativo.
Uma a uma, voc vai soltando as coisas que se foram e la
menta por elas.
Uma a uma, voc mantm as coisas que passaram a fazer
parte de quem voc e constri de novo.
- Rachael Naomi Remen

A felicidade se foi de nossas vidas;


O luto tomou conta de nossas danas.
- Lamentaes 5
Traduo
Adriana Z ilberman
Psicloga. Mestre em Psicologia Social e da Personalidade.
Especialista em Psicologia Clnica pelo Conselho Federal de
Psicologia. Diretora e Docente do Centro de Estudos da
Famlia e do Indivduo (CEFI), Porto Alegre/RS. Fundadora
do Cora - Ncleo de Estudos e Atendimento ao Luto.

Leticia Bertuzzi
Psicloga. Mestranda em Cincias da Reabilitao/Neuro-
logia pela UFCSPA. Especialista em Psicologia Clnica pelo
Centro de Estudos da Famlia e do Indivduo (CEFI). Resi
dncia em Psicologia Hospitalar pelo Hospital de Pronto
Socorro de Porto Alegre.

SUSIE SMIDT
Psicloga. Especialista em Psicologia Clnica pelo Conselho
Federal de Psicologia. Especialista em Terapia Sistmica
pelo Centro de Estudos da Famlia e do Indivduo (CEFI).

Reviso cientfica
A driana Z ilberman
Sobre o Autor

J. William Worden, PhD, ABPP, membro da Associao


Americana de Psicologia e realiza consultas acadmicas na
Escola Mdica de Harvard e na Faculdade de Psicologia de
Rosemead, na Califrnia. codirelor pesquisador do Harvard
Child Bereavement Study, alocado no Hospital Geral de
Massachusetts. Vencedor de cinco grandes ttulos, suas
pesquisas e trabalho clnico por 40 anos tm se centrado nas
questes de doenas de risco e comportamentos de risco.
Seu interesse profissional o conduziu a se tomar um mem
bro fundador da Associao de Educao e Aconselhamento
do Luto e do Grupo Internacional de Trabalho sobre a Morte,
o Morrer e o Luto. Um pioneiro no movimento de hspices
nos Estados Unidos, o Dr. Worden estava no conselho consul
tivo para o primeiro hspice nos Estados Unidos, em Branford,
Connecticut, bem como no Hspice de Pasadena, Califrnia.
Ele consultor em vrios projetos de pesquisa nos Estados
Unidos, incluindo Mulheres e HIV na Universidade de Co
lmbia, Suicdio Assistido e Decises no Final da Vida, da
Associao Americana de Psicologia e da Experincia de Pais
com Cuidados Peditricos no Final da Vida, na Universidade
da Califrnia, So Francisco. Ele participou durante sete anos
do Conselho Nacional da Sociedade Americana de Cncer e
ativista na sociedade nos nveis estadual e local.
O Dr. Worden profere palestras e escreve acerca de tpicos
relacionados com doenas terminais, cuidados no cncer e
sobre luto. autor de Personal Death Awareness (Conscincia
da Morte Pessoal) e de Children & Grief When a Parent Dies
{Filhos e Luto: Quando um Progenitor Morre), e coautor de
Helping CncerPatients Cope (Ajudando no Enfretamento de
Pacientes com Cncer). Grief Counseling & Grief Therapy: A
Handbookfor the Mental Health Practitioner (Aconselhamen
to do Luto e Terapia do Luto: Utn Manual para Profissionais
da Sade Mental) ] foi traduzido para 11 idiomas estrangeiros
e largamente utilizado ao redor do mundo como referncia
padro sobre o assunto. A prtica clnica do Dr. Worden em
Laguna Niguel, Califrnia.
Prefcio

Passaram-se 25 anos desde que a primeira edio do Acon


selhamento do Luto e Terapia do Luto foi publicada. Nesses
25 anos, surgiram vrios desafios e mudanas no campo.
Alguns questionaram a efetividade do aconselhamento do
luto, enquanto outros sugeriram que poderia ter efeito
negativo em alguns enlutados. O aconselhamento do luto
desnecessrio, ineficaz e nocivo? Quero discutir essas
questes nesta edio do livro.
H tambm aqueles que questionam as tarefas do luto,
alegando que no so diferentes dos estgios do luto e que
a teoria de estgios est ultrapassada. Essa crena ancora-
-se em compreenso limitada do modelo de tarefas e falta
de informao de sua evoluo desde as primeiras edies
do livro.
Outros adotaram a ideia de tarefas do luto, mas deram
sua prpria verso acerca de como e quando essas tarefas
devem ser cumpridas. Por exemplo, o modelo de processo
dual do luto de Schut e Stroebe envolve as tarefas, porm
eles o fazem de modo oscilatrio. Doka, Corr e Rando
ampliaram o nmero de tarefas e apresentaram um mo
delo alternativo.
Ainda acredito que o modelo de tarefas uma forma til
de entender o processo de luto, mas venho o modificando
e fiz algumas alteraes nesta edio do livro. Os leitores
observaro que os mediadores do luto agora tm seu prprio
captulo. Esses mediadores afetam a forma como as tarefas
so adaptativas ou no. Enquanto a perda um fenmeno
universal, a experincia de luto no . Esses mediadores so
responsveis por grande parte dessas diferenas individuais.
A tarefa 111foi reformulada como: ajustar-se a um m un
do sem a pessoa morta e se divide em trs subtarefas:
externas, internas e tarefas espirituais. Essas subtarefas
foram includas na terceira edio, entretanto, parece que
algumas pessoas no perceberam isso, ento estou tentando
X Prefcio

deixar essa nfase mais clara e ligar isso com resultados atuais de pesquisa, in
cluindo aqueles relacionados com a construo de significados.
Os leitores das edies anteriores entendero como a tarefa IV tem se desen
volvido a partir de sua conceitualizao original de afastar-se emocionalmente
da pessoa morta para que a energia emocional possa ser reinvestida em outros
relacionamentos. Essa noo Freudiana deu incio ao conceito de relaes
objetas, em que a tarefa envolve manter a pessoa falecida na vida da pessoa,
porm relocalizada emocionalmente, de forma que ela possa seguir em frente a
sua vida. Atualmente, boa definio dessa quarta tarefa, o que reforado por
pesquisas sobre vnculos continuados, seria: Encontrar uma conexo duradou
ra com a pessoa morta em meio ao incio de uma nova vida. Selecione uma
definio que tenha mais sentido para voc na compreenso de sua experincia
pessoal de perda, bem como na forma como est acontecendo com seus clientes.
Acredito que a quarta tarefa necessria para completar a adaptao total
perda. A propsito, prefiro usar o termo adaptao do que usar palavras como
recuperao ou resoluo.
Agradecimentos especiais para muitas pessoas que me auxiliaram neste
projeto. Gostaria de agradecer Robert Cochran por sua ajuda na seleo da
vasta literatura atual. Minha gratido pelo auxlio tambm estendida para
Karin Worden, Jim Monahan, Carlos Canales, Sharon Elsu e Jason Smith e
Sheri W. Sussman, vice-presidente do Editorial da Springer Publishing Com-
pany, que acrescentou sua sabedoria e encorajamento em todas as quatro
edies deste livro.
Os profissionais do Grupo Worden, que se renem mensalmente para apoio
e superviso, tm me inspirado e clarificado minhas concepes. Esses incluem
Dennis Bull, Ann Goldman, Linda Grant, Bill Hoy, Annette Iverson, Michael Meador,
RonRilter, Barbara Smith e StephanieThal. E, como sempre, minha famlia e ami
gos, que forneceram importante apoio emocional.
Introduo

Durante os 25 anos desde que a primeira edio deste livro


foi escrita, tm surgido inmeros conceitos novos, introdu
zidos no campo do luto e da perda. Antes de entrar no
contedo desta quarta edio, gostaria de ressaltar aspectos
que acredito serem dignos de nota. Alguns deles surgiram
nos ltimos dez anos e outros abordo com mais detalhes no
livro. Apesar da tentativa de orden-los por ordem de signi-
ficncia, vou simplesmente list-los. Todos so importantes.

Qual a natureza do luto complicado?


Por anos, muitas pessoas que trabalham com luto compli
cado e terapia do luto tm usado termos como luto crnico,
luto retardado e luto exagerado para delinear o diagns
tico daqueles que apresentam luto complicado. De fato,
alguns desses conceitos foram definidos por consenso,
quando Beverly Raphael eWarwick Middleton (1990) fizeram
levantamento para determinar quais os termos eram mais
frequentemente utilizados pelos principais terapeutas da
rea. Apesar de ter tido um surpreendente grau de consenso,
o problema que o luto complicado um cdigo V no DSM,
e esse diagnstico no qualifica o pagamento de terceiros
por meio das operadoras de seguro. Outro problema a
falta de definies exatas desses termos, o que provoca di
ficuldades para pesquisas rigorosas. A soluo mais fcil tem
sido realizar pesquisa usando nomes definidos de patologias,
tais como depresso, ansiedade e somatizao, para os quais
existem boas escalas padronizadas. Embora essas patologias
clnicas possam ser parte da experincia da pessoa enlutada,
elas claramente no so medidas do luto. Havia algumas
escalas de luto como o Inventrio Revisado de Luto do Texas
e a Lista de Reaes do Luto de Hogan, mas a maioria foi
normalizada em populao clnica.
XII Introduo

Iniciado com o trabalho de Holly Prigerson e Mardi Horowitz, tem havido


tentativa, h mais de 10 anos, para chegar ao diagnstico de luto complicado que
fosse aceitvel para ser includo no DSM-V, programado para o ano de 2010. Tal
diagnstico faria com que o dinheiro do seguro ficasse disponvel para o tratamen
to de pacientes com esse diagnstico e faria com que fundos de pesquisa ficassem
disponveis para futuras investigaes desse quadro clnico. Os detalhes acerca
desse diagnstico e seu desenvolvimento podem ser encontrados no Captulo 5.

Luto no autorizado
Este termo, cunhado por Ken Doka e posteriormente desenvolvido por Attig (2004),
tem sido importante contribuio para o campo. Embora o primeiro volume de
Doka tenha sado em 1989, ele atualizou o conceito no segundo volume, que saiu
em 2002.0 luto no autorizado refere-se s perdas na vida relacionai do enlutado,
que no so sancionadas socialmente. Exemplo clssico seria a morte de uma
pessoa com a qual o enlutado est tendo um caso. Se esse caso no pblico, o
enlutado no ser convidado a participar dos rituais fnebres e pode no receber
o suporte social que muitas pessoas considerariam teis, aps morte. Estilos de
vida alternativos podem no ser socialmente sancionados, e o amigo ou amante
pode ser banido pela famlia da pessoa morta. Existem muitos outros exemplos
de luto no autorizado e h sugestes neste livro de como reautorizar algumas
dessas perdas para ajudar o enlutado na adaptao perda.
Aaron Lazare (1979), um dos primeiros colegas no Hospital Geral de Massachu-
setts, falava acerca de dois tipos de perdas que esto diretamente relacionadas com
esse conceito de luto no autorizado. Perdas socialmente negadas so aquelas que
a sociedade trata como no perdas. Exemplos disso poderam ser as perdas gesta-
cionais, tanto as espontneas quanto as induzidas. O segundo tipo de perda
associado ao luto no autorizado seriam as perdas socialmente no expressas. Estas
so perdas especficas sobre as quais, o enlutado tem dificuldades para falar. Exem
plos comuns seriam mortes por suicdio e por AIDS. Ambas as perdas carregam
certo estigma na sociedade em geral. Interveno que pode ser til nesses casos
ajudar a falar sobre essas perdas e sobre os pensamentos e sentimentos acerca da
morte. Sugestes de como reautorizar esses tipos de perdas podem ser encontradas
no Captulo 7 deste livro.

Laos continuados
Apegos pessoa morta, que so mantidos em vez de serem renunciados, so cha
mados laos continuados. Este no um conceito inteiramente novo. Shuchter e
Zisook (1988) observaram que vivos, em seus estudos originais em San Diego,
mantiveram sensao da presena de seu ente querido por muitos anos aps a
morte. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Silverman, Nickman e eu identi
ficamos conexes contnuas com o progenitor falecido dentre grande nmero de
crianas enlutadas. Para a maioria, era experincia positiva; para alguns no era.
Introduo XIII

O livro de Klass, Silverman e Nickman intitulado: Laos Continuados: Novas Com-


preenses do Luto (1996) reuniu informao a partir de nossos estudos e muitos
outros, para fomentar a ideia que as pessoas mantm-se conectadas com a pessoa
morta, em vez de retirarem-se emocionalmente, tal como era concebido por Freud.
Esse novo conceito no foi adotado por todos e logo surgiram questionamen
tos quanto ao fato dos laos continuados poderem ser adaptativos para uns e
desadaptativos para outros. Os laos continuados esto de fato associados com a
saudvel continuidade de vida? Grande parte dessa controvrsia baseia-se na
falta de boas evidncias de pesquisa acerca da eficcia dos laos continuados. Na
medida em que se fizerem mais pesquisas, algumas dessas perguntas sero res
pondidas. Essencialmente, as indagaes centram-se em cinco questes principais:
(1) Quais os tipos de vnculos que so mais teis na adaptao perda? Isto pode
incluir objetos da pessoa falecida (objetos de ligao e transicionais, recordaes),
sentir a presena da pessoa morta, falar com ela, introjetar crenas e valores do
morto e assim por diante; (2) para quem os laos continuados so teis e para
quem eles no so? Isto necessita a identificao de subgrupos de enlutados; o
conceito no deve ser aplicvel para todo mundo. Um mtodo promissor para isto
examinar o estilo de apego no relacionamento com a pessoa morta. Nos casos
de apegos ansiosos que podem conduzir a um luto crnico, agarrar-se pessoa
morta pode no ser adaptativo. Alguns enlutados precisam renunciar e seguir em
frente (Stroebe e Schut, 2005); (3) em que perodo os laos continuados so con
siderados mais adaptativos e quando so menos - mais perto ou mais longe da
perda? (Field, Gao e Paderna, 2005); (4) qual o impacto das diferenas religiosas
e culturais na manuteno de vnculos saudveis? Isto incluira crenas e rituais
que promovem conexo e recordao da pessoa morta em diferentes sociedades;
(5) qual a relao entre manter um lao continuado com a pessoa morta e reloca-
liz-la, que uma parte importante da quarta tarefa do luto de Worden? Mais
informaes sobre vnculos podem ser encontradas no Captulo 2.

Construo de significado
Reconstruo e construo de significado, conceitos introduzidos e promovidos
por Robert Neimeyer, tm tido nfase significante no campo nos ltimos 10 anos.
Ele considera a reconstruo de significado, o processo central enfrentado pelos
enlutados. Essa reconstruo de significado conduzida, essencialmente, pelo
uso de narrativas ou histrias de vida. Quando ocorrem eventos imprevistos ou
incongruentes, tais como a morte de um ente amado, a pessoa precisa redefinir o
selfe reaprender formas de envolver-se com um mundo sem a pessoa falecida. A
pessoa no pode retornar a um nvel de funcionamento pr-perda, mas aprende
como desenvolver uma vida significativa sem a pessoa amada morta. Isto central
para a minha terceira tarefa do luto, na qual o enlutado tem de aprender a ajustar-
-se a um mundo sem a pessoa que morreu. A morte pode desafiar as suposies
da pessoa acerca do mundo (ajustes espirituais) e sua identidade pessoal (ajusta
mentos internos). Os indivduos enlutados tm srias dvidas tais como: Como
XIV Introduo

minha vida ficar agora? O que a vida da pessoa falecida significa? Como pos
so me sentir seguro em um mundo como este? e Quem sou eu agora que esta
morte aconteceu? (Neimeyer, Prigerson, Davies, 2002).
Penso que importante observar, entretanto, que algumas mortes no desafiam
a construo pessoal de significado de forma fundamental. Davis et al. (2000)
conduziram pesquisas com duas populaes diferentes de enlutados e identifica
ram que 20 a 30% dos indivduos enlutados parecem funcionar bem sem
envolverem-se no processo de construo de significado. Daqueles que buscam
um significado, menos da metade dos indivduos o encontram mesmo aps um
ano da morte. Aqueles que conseguem encontrar um sentido, contudo, se ajusta
ram melhor do que aqueles que buscaram e no conseguiram encontrar, mas
curiosamente, para alguns, a busca de compreenso continuou mesmo depois do
significado ter sido encontrado.
Neimeyer (2000), comentando a pesquisa realizada por Davis, fez observao
de que a maioria, nos estudos, estava com dificuldades de construir algum signi
ficado na perda e isto pode ter ajudado no processo. Porm, ele adverte o
conselheiro sobre dar incio a esse processo se ele no acontecer espontaneamen
te. Conclui seus com entrios com distino im portante: a construo de
significado um processo, no resultado ou conquista. Os significados associados
com perdas por morte so constantemente revisados. Percebemos isso claramen
te em nosso trabalho com crianas enlutadas, as quais, na medida em que ficam
mais velhas e passam pelos novos estgios de desenvolvimento, perguntam: Como
meu progenitor seria agora? e Como seria o nosso relacionamento agora que
estou na faculdade, casando etc.? (Worden, 1996). Mais detalhes sobre a constru
o de significado como tarefa do luto podem ser encontrados no Captulo 2.

Resilincia
Quando Phyllis Silverman e eu estudamos 125 crianas enlutadas por seus pais
por perodo de dois anos aps a morte, observamos que as crianas se encaixavam
em um dos trs grupos. O primeiro era o grupo de crianas (cerca de 20%) que no
estavam indo bem durante os dois anos aps a morte. Uma vez que o subsdio
para nossa pesquisa veio da NIMH para estudo dirigido a identificar crianas
enlutadas em risco e prevenir resultados problemticos, esse grupo tornou-se o
foco principal de nosso estudo. Seria possvel identificarmos crianas em risco
prematuramente aps a perda, de tal forma que a interveno precoce pudesse
ser oferecida para prevenir sequelas negativas posteriores? Entretanto, percebemos,
tambm, um segundo grupo menor de crianas que pareciam estar indo muito
bem e as identificamos como crianas resilientes. Seus desempenhos acadmicos,
vida social, comunicao acerca do morto, autoestima, senso de controle e iden
tificao saudvel com o progenitor falecido estavam todos em nveis elevados. O
terceiro e maior grupo estava dando um jeito de sobreviver durante os primeiros
dois anos de enlutamento (Silverman, 2000; Worden, 1996).
Graas ao trabalho de George Bonanno (2004), comeamos a identificar indi
vduos enlutados resilientes. So pessoas que se adaptam bem perda e no
Introduo XV

necessitam nem de aconselhamento, nem de terapia. Acredito que esse enfoque


est ultrapassado.
No Arizona, Irwin Sandler, Sharlene Wolchik e Tim Ayers (2008) contriburam
com nossas idias acerca da resilincia. Assim como eu, eles preferem usar o termo
adaptao do que recuperao. Aqueles enlutados que fazem adaptao boa ou
eficaz perda, fazem adaptao resiliente. O grupo de Sandler identificou, nos
seus estudos de crianas enlutadas pelos pais e suas famlias, tanto fatores de risco
quanto protetores, que conduzem para adaptao boa (resiliente) ou no to boa
perda. Pelo foco nos resultados, tanto positivos quanto negativos, enfoque de
resilincia vai alm do foco mais restrito de resultados patolgicos. interessante
que os fatores de risco e protetores encontrados nas famlias no Arizona foram si
milares queles que Silverman e eu identificamos no estudo em Harvard. Fatores
mltiplos tanto no nvel individual, quanto no ambiente social, esto em ao aqui,
ento, o grupo de Sandler denomina sua teoria, um quadro contextual sobre a
adaptao. Os indivduos so vistos como inseridos dentro de suas famlias, que
esto, por sua vez, inseridas dentro da comunidade e da cultura. Essa pesquisa e
pensamento relativamente novos, acerca da resilincia no luto, contribuem para
nossa compreenso do luto e da perda. Mais sobre isto est descrito no Captulo 3.

Trauma e luto
Assim como depresso e luto, trauma e luto apresentam muitas caractersticas
comportamentais similares. Vrios artigos abordam como eles so semelhantes e
como so diferentes. Existem alguns autores como Rando, Horowitz e Figley, que
classificam qualquer luto como trauma, porm considero isso exagero. Prefiro o
modelo proposto por Stroebe, Schut e Finkenauer (2001), no qual eles fazem trs
distines, a saber: A primeira trauma sem perda. Nesta, a pessoa vivncia even
to traumtico que d origem aos sintomas do trauma, acarretando diagnstico de
transtorno de estresse ps-traumtico ou transtorno de estresse agudo, geralmen
te dependendo do perodo. Outros sintomas de depresso e ansiedade podem
conduzir a um diagnstico comrbido. Nessa primeira distino, o evento trau
mtico no provocou nenhuma morte e a pessoa est lidando com um ou mais
dos sintomas clssicos do trauma (intruso, evitao, hiperativao), sem ter per
da. Perda sem trauma a segunda distino. Nesse caso, a pessoa vivenciou a
morte de um ente querido sem apresentar sintomas traumticos relacionados com
tal evento. Se surgem complicaes depois da perda, seria aplicvel uma das ca
tegorias do processo de luto complicado. A terceira categoria poderia ser
denominada perda traumtica. Nesta, a pessoa vivncia uma morte e existe algo
acerca da morte em si (frequentemente mortes violentas) ou alguma coisa acerca
da experincia de morte daquela pessoa (geralmente associada com apego inse
guro ou relacionamento conflituoso com a pessoa falecida) que desencadeia os
sintomas ligados ao trauma.
Duas questes emergem em qualquer discusso sobre perda traumtica. Pri
meiro, o que mais importante ao definir perda traumtica - as circunstncias da
morte ou as reaes do enlutado? Segundo, no tratamento da perda traumtica,
XVI Introduo

quais os sintomas devem ser abordados primeiro - os sintomas do trauma ou os


sintomas do luto? O estresse traumtico interfere no luto pela perda; o luto interfe
re no domnio do trauma (Rando, 2003). Muitas pessoas acreditam que os sintomas
do trauma devem ser manejados prioritariamente, antes que o luto seja abordado.
Sempre houve pessoas que foram expostas s mortes violentas, mas o ndice
de eventos violentos parece ter aumentado nos ltimos dez anos. A onda recen
te de tiroteios em escolas, assim como o ocorrido em 11 de setembro de 2001,
ilustra a difuso da violncia na nossa sociedade. Tais eventos violentos conti
nuaro a expor mais pessoas tanto aos traumas, quanto s perdas. Necessitamos
de mais pesquisas em luto e trauma, incluindo pesquisas acerca de quais as
intervenes mais eficazes. Precisamos orientar a mdia de que as intervenes
realizadas nos dias que se seguem a um tiroteio na escola, no se caracterizam
por aconselhamento do luto, mas sim interveno em crise, e existem diferenas
significativas entre as duas, em termos de objetivos e tcnicas.
Permita-me concluir essa introduo com algo que me causa preocupao - a
falha, tanto de clnicos quanto de pesquisadores, de reconhecer a singularidade
da experincia do luto. Apesar das tarefas do luto serem aplicadas a todas as perdas
por morte, a forma como cada pessoa realiza e adapta-se a essas tarefas pode ser
muito varivel. Um modelo do tipo todos cabem no mesmo sapato para o acon
selhamento e terapia do luto muito restritivo.
Quando eu era estudante de graduao em Harvard, o Professor Gordon Allport
teve forte impacto no meu modo de pensar. Allport (Setembro de 1957, anotaes
de aula) diria aos alunos que Cada homem como todos os outros homens; cada
homem como alguns outros homens; e cada homem como nenhum outro ho
mem. Allport estava confirmando seu interesse profissional antigo nas diferenas
individuais - um interesse que resultou em sua contribuio a Robert White nos
estudos de casos longitudinais de homens, denominados Vidas em Progresso (1952).
Esses estudos ratificam tanto a similaridade, quanto a singularidade de cada pessoa.
Se fssemos traduzir a sentena de Allport para o campo da perda, diriamos:
Cada processo de luto de uma pessoa como todos os processos de luto; cada
processo de luto de uma pessoa como alguns processos de luto; e cada processo
de luto de uma pessoa como nenhum processo de luto. Nos ltimos 25 anos,
tem havido tendncia de perder de vista a singularidade da experincia do luto
em nossa clnica e na realizao de pesquisas. Sempre simpatizei com a ideia de
AlanWolfelt de companioning' (acompanhar, estar junto) ao indivduo enlutado.
Nesse modelo, o conselheiro acompanha de perto o enlutado e eles compartilham
suas experincias de forma que seja til para os dois. Minha preocupao, nessa
pressa em formular um diagnstico para luto complicado (traumtico) no DSM,
de que nosso foco fique muito voltado para cada processo de luto de uma pes
soa como alguns processos de luto e percamos de vista a singularidade do luto,
o fato de que cada processo de luto de uma pessoa como nenhum outro proces
so de luto. Tenho afirmado em cada edio deste livro, que cada experincia
pessoal de luto nica para aquela pessoa e a experincia da pessoa no deveria
ser selada com o termo luto anormal. Prefiro, sobremaneira, o termo processo
de luto complicado, o qual denota certa dificuldade no processo de luto, que
conduz a pessoa ateno de um profissional de sade mental.
Introduo XVII

A questo da singularidade do luto no um enfoque novo no campo do luto.


Colin Parkes (2002) referiu: Desde o incio, Bowlby e eu reconhecemos que existia
grande variao individual na resposta perda e que nem todo mundo passa pe
las fases da mesma forma, ou na mesma velocidade (p. 380).
A interessante afirmao da singularidade e da qualidade subjetiva do luto,
vm de um estudo sobre o luto do fMRI, de Gundel, 0 Connor, Littrell, Fort e Lane
(2003). Aps a investigao da experincia do luto no crebro de oito mulheres,
eles concluram que o luto mediado por uma rede neural distribuda, a qual fa
cilita vrios processos neuronais, que, por sua vez, afetam vrias partes do crebro
e suas funes, incluindo processamento afetivo, mentalizao, recuperao da
memria, imaginao visual e regulao autnoma. Essa rede neural pode ser
responsvel pela qualidade peculiar e subjetiva do luto, e esses achados fornecem
novas pistas em nossa busca da compreenso das consequncias saudveis do
luto e da neurobiologia do apego.
Acredito que os mediadores do processo de luto, delineados detalhadamen
te no Captulo 3, contm a chave para entender as diferenas individuais na
experincia do processo de luto - a adaptao perda por morte.
Referi, na primeira edio deste livro h 25 anos, que no acredito que preci
samos estabelecer nova profisso de conselheiros do luto. Ainda creio nisto. D. M.
Reilly (1978), um assistente social, diz: Ns, no necessariamente, precisamos de
uma profisso totalmente nova de... conselheiros do luto. O que realmente preci
samos so mais reflexes, sensibilidade e aes em torno dessas questes por
parte dos grupos de profissionais existentes, que so: clero, agentes funerrios,
terapeutas de famlia, enfermeiros, assistentes sociais e mdicos (p. 49). Lloyd
(1992) corrobora com isso, ao afirmar que: As habilidades no trabalho com luto e
perda permanecem sendo as principais ferramentas essenciais para os profissio
nais que no so, necessariamente, conselheiros especialistas (p. 151). Concordo
com isto. O que quero fazer neste livro orientar vocs, que esto inseridos nestas
profisses tradicionais, que j esto em posio de proporcionar cuidados aos
enlutados e tm conhecimento e habilidades exigidas para aplicar intervenes
efetivas e em alguns casos, no trabalho preventivo de sade mental.

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XVIII Introduo

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ndice

Introduo.................................................................. XV
Qual a natureza do luto complicado?................... XV
Luto no autorizado............................................... XVI
Laos continuados.................................................. XVI
Construo de significado...................................... XVII
Resilincia............................................................... XVIII
Trauma e luto.......................................................... XIX

1. Apego, Perda de Experincia de Luto.................... 1


Teoria do apego...................................................... 1
Luto uma doena?............................................... 3
Luto norm al........................................................... 4
Luto e depresso..................................................... 14
2. Compreendendo o Processo do Luto.................... 19
Tarefas do lu to ............. 21
Modelo de processo dual do lu to ........................... 31
3. Processo do Luto: Mediadores do Luto................. 35
Mediador 1: quem era a pessoa que morreu.......... 35
Mediador 2: natureza do vnculo.......................... 36
Mediador 3: como a pessoa m orreu....................... 37
Mediador 4: antecedentes histricos...................... 40
Mediador 5: variveis de personalidade................ 40
Mediador 6: variveis sociais................................ 47
Mediador 7: estressores concorrentes..................... 49
Cautela.................................................................. 49
Quando o luto termina?........................................ 50
4. Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto
No Complicado................................................... 55
Objetivos do aconselhamento do luto ................... 56
Identificao dos enlatados em risco..................... 58
Princpios e procedimentos do aconselhamento.... 60
Tcnicas teis......................................................... 71
Uso de medicao.................................................. 74
Aconselhamento do luto em grupos ...................... 74
Facilitao do luto pelo ritual fnebre.................. 82
Aconselhamento do luto funciona?....................... 83
XX ndice

5. Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado........................................ 89


Por que as pessoas fracassam no lu to ....................................................... 89
Diagnstico emergente do luto complicado................................................ 95
Modelo existente do luto complicado.......................................................... 97
Diagnstico do luto complicado................................................................ 103

6. Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado................................... 109


Objetivos e configurao da terapia do luto .............................................. 110
Procedimentos para a terapia do lu to ........................................................ 112
Consideraes especiais para a terapia do luto.......................................... 120
Tcnicas e tem po......................................................................................... 121
Sonhos no aconselhamento e na terapia do lu to ....................................... 122
Algumas consideraes............................................................................... 124
Avaliao dos resultados............................................................................ 125

7. Luto em Tipos Especiais de Perdas............................................................. 129


Suicdio........................................................................................................ 129
Aconselhamento dos sobreviventes de vtimas de suicdio........................ 132
Morte repentina.......................................................................................... 135
Sndrome da morte sbita infantil (SMSIj................................................. 139
Aborto espontneo...................................................................................... 141
Natimortos.................................................................................................. 143
Aborto provocado........................................................................................ 144
Luto antecipatrio...................................................................................... 146
AIDS............................................................................................................ 150

8. Luto e Sistema Familiar.............................................................................. 159


Morte de uma criana ................................................................................ 163
Crianas que perdem um progenitor.......................................................... 169
Modelos de interveno fa m ilia r............................................................... 173
Luto e pessoas idosas .................................................................................. 175
Necessidades familiares versus necessidades individuais......................... 179

9 Luto do Prprio Conselheiro......................................................... 185


Histria da perda........................................................................................ 188
Estresse e b u rn o u t....................................................................................... 188

10. Treinamento para Aconselhamento do Luto............................................. 193

Apndice.......................................................................................................... 205
Bibliografia....................................................................................................... 207
ndice Remissivo............................................................................................... 225
C A P IT U L O
1
Apego, Perda e
Experincia de Luto

Teoria do apego
Antes que algum possa compreender o impacto de uma
perda e o comportamento humano associado com ela, deve
entender o significado do apego. Existe uma vasta literatura
psicolgica e psiquitrica acerca da natureza dos vnculos
- o que so e como se desenvolvem. Uma figura central e
pioneira nesse campo o psiquiatra britnico John Bowlby.
Ele devotou grande parte de sua carreira profissional rea
de vnculos e perdas, e publicou inmeros trabalhos e arti
gos a respeito dessas temticas.
A teoria do apego de Bowlby proporciona uma forma
de conceituarmos a tendncia do ser humano criar fortes
laos afetivos com os outros, e para compreendermos a
forte reao emocional ocasionada por ameaa ou rompi
mento desses vnculos. Para desenvolver sua teoria, Bowlby
lana sua ampla rede e inclui dados da etologia, teoria do
controle, psicologia cognitiva, neurofisiologia e biologia do
desenvolvimento. Ele discordava daqueles que acreditavam
que os laos de apego entre indivduos desenvolviam-se
apenas para atender aos impulsos biolgicos, tais como a
busca por alimento ou sexo. Citando o trabalho de Lorenz
com animais e o de Harlow com jovens macacos, Bowlby
(1977a) sinalizou o fato de que o apego ocorre na ausncia
do reforamento dessas necessidades biognicas.
A tese de Bowlby (1977b) que esses apegos surgem
da necessidade de segurana, desenvolvem-se precoce
mente na vida, costumam ser dirigidos a alguns indivduos
especficos e tendem a resistir por grande parte do ciclo
de vida. A formao do apego com pessoas significativas
considerada comportamento normal, no somente nas
crianas, mas nos adultos tambm. Bowlby demonstrou
2 Apego, Perda e Experincia de Luto

que o comportamento de apego tem valor de sobrevivncia, mencionando a


ocorrncia desse comportamento na maioria das espcies mamferas. Porm,
ele considerava o comportamento de apego distinto dos comportamentos ali
mentares e sexuais.
O comportamento de apego mais bem explicado pelo animal jovem e pela
criana jovem, que medida que crescem, separam-se da figura primria de ape
go por crescentes perodos de tempo, buscando explorar um raio cada vez maior
em seus ambientes. Entretanto, eles sempre retornam para a figura de apego, em
busca de apoio e segurana. Quando a figura de apego desaparece ou ameaada,
a resposta uma ansiedade intensa e um forte protesto emocional. Bowlby suge
re que os pais fornecem a base segura de operao para os filhos explorarem. Esse
relacionamento determina a capacidade da criana de construir vnculos afetivos
posteriores em sua vida. Isso similar ao conceito de Erik Erikson (1950) de con
fiana bsica: por meio da boa parentalidade, o indivduo se percebe tanto apto a
se ajudar, quanto digno de ser ajudado, quando surgem dificuldades. Aberraes
patolgicas podem desenvolver-se nesse padro. A parentalidade inadequada pode
conduzir as pessoas a formarem tanto o apego ansioso, quanto o apego frgil, se
no os dois (Winnicott, 1953). Vrios estilos de apego so descritos no Captulo 3.
Se o objetivo do comportamento de apego manter o vnculo afetivo, situaes
que colocam em risco esse vnculo do origem a certas reaes bastante especfi
cas. Quanto maior o risco de perda, mais intensas e variadas sero essas reaes.
Em certas circunstncias, todas as formas mais poderosas de comportamentos
de apego so ativadas - grude, choro e talvez coao raivosa... Quando essas aes
so bem-sucedidas, o vnculo restaurado, as atividades cessam e o estado de
estresse e angstia se alivia (Bowlby, 1977a, p. 429). Se o perigo no desaparece,
surgem, ento, afastamento, apatia e desespero.
Os animais demonstram seus comportamentos, assim como os seres humanos.
Em The Expression ofEmotions in Man and Animais, escrito no final do sculo XIX,
Charles Darwin (1872) descreveu as formas semelhantes com que a tristeza se
manifesta nos animais, em relao s crianas e aos adultos humanos. O etologis-
ta Konrad Lorenz (1963) descreveu o comportamento de luto na separao de um
ganso de seu companheiro:

A primeira resposta para o desaparecimento do parceiro consiste na tentativa ansiosa


de encontr-lo novamente. O ganso movimenta-se agitadamente dia e noite, voando
grandes distncias e visitando lugares em que o parceiro possa ser encontrado, pro
nunciando, todo o tempo, um a penetrante chamada trissilbica de longa distncia...
As expedies de busca ampliam-se mais e mais e bastante frequentemente o prprio
buscador se perde ou sucumbe em um acidente... Todas as caractersticas objetivas
observveis do comportamento do ganso, ao perder seu parceiro, so brutalm ente
idnticas ao luto humano. (Lorenz, 1963, citado por Parkes, 2001, p. 44.)

Existem muitos outros exemplos de luto no mundo animal. H muitos anos,


havia um interessante relatrio sobre golfinhos no Zoolgico de Montreal. Depois
que um dos golfinhos morreu, sua companheira recusou-se a comer e os cuidadores
tiveram a difcil, seno impossvel, tarefa de manter o golfinho sobrevivente vivo.
Apego, Perda e Experincia de Luto 3

No comendo, ela estava expressando manifestaes de luto e depresso anlogas


ao comportamento humano de perda.
O psiquiatra George Engel, durante grande debate no Hospital Geral de Mas-
sachusetts, descreveu, nos mnimos detalhes, um caso de luto. Esse caso soou
tpico quanto aos tipos de reaes que se verifica em uma pessoa que perdeu seu
companheiro. Mais adiante, ao longo da palestra, aps a leitura de longo relatrio
dessa perda, Engel revelou que estava descrevendo o comportamento de uma
avestruz que havia perdido seu parceiro.
Em funo dos vrios exemplos no mundo animal, Bowlby concluiu que h boas
razes biolgicas para que cada separao provoque respostas de forma automti
ca e instintiva, com comportamento agressivo. Ele sugere, ainda, que a perda
irrecupervel no levada em conta e que no curso da evoluo, um equipamento
instintivo foi desenvolvido em tomo do fato que as perdas so irreparveis e as
respostas comportamentais que fazem parte do processo de luto so uma engrena
gem para o restabelecimento da relao com o objeto perdido (Bowlby, 1980). Essa
teoria biolgica do luto tem influenciado muitos pensadores, incluindo o psiquiatra
britnico Colin Murray Parkes (Parkes, 1972; Parkes e Stevenson-Hinde, 1982; Parkes
e Weiss, 1983). Outros proeminentes tericos do apego incluem Mary Ainsworth
(1978) e Mary Main (Main e Hesse, 1990). As respostas ao luto de animais demons
tram o quanto os processos biolgicos primitivos esto em ao nos humanos. No
entanto, existem caractersticas especficas do luto somente em seres humanos e
essas reaes normais de luto so descritas neste captulo.
H evidncias que todos os seres humanos afligem-se com a perda de um
ente querido, em algum grau. Os antroplogos que estudaram outras sociedades,
suas culturas e suas reaes perda de um ente querido, assinalam que, inde
pendentemente da sociedade estudada, em qualquer parte do mundo, h uma
tentativa, quase universal, para recuperar o objeto amado perdido e/ou existe a
crena de alm-morte, em que se possa reencontrar a pessoa amada. Nas socie
dades pr-letradas, entretanto, o luto complicado parece ser menos comum do
que em sociedades civilizadas (Parkes, Laungani e Young, 1997; Rosenblatt,
Walsh e lackson, 1976).

Luto uma doena?


George Engel (1961) levantou essa interessante questo em uma dissertao insti-
gante, publicada em Psychosomatic Medicine. A tese de Engel de que a perda da
pessoa amada to psicologicamente traumtica, quanto ser gravemente ferido ou
queimado. Ele argumentou que o luto representa um afastamento do estado de
sade e bem-estar, da mesma forma como a cura necessria no campo fisiolgico
para levar o corpo de volta ao equilbrio homeosttico, e igualmente necessrio
um perodo para o enlutado retornar ao estado similar de equilbrio psicolgico.
Assim, Engel considera o processo de luto semelhante ao processo de cicatrizao.
Como na cicatrizao, todas as funes, ou quase todas, podem ser restauradas,
mas tambm existem casos de disfunes e resoluo inadequada. Assim como os
termos saudvel e patolgico" so aplicados a vrios rumos do processo de cura
4 Apego, Perda e Experincia de Luto

fisiolgica, Engel afirma que esses mesmos termos podem ser utilizados para o
percurso do processo de luto. Ele define o luto como percurso que necessita de
tempo para que possa ocorrer a restaurao das funes. O quanto o comprome
timento funcional ocorre questo de intensidade (Engel, 1961). Em vez de usar
termos como restaurao e recuperao, prefiro usar a palavra adaptao:
algumas pessoas fazem melhor adaptao perda do que outras. No Captulo 5,
examinaremos o luto complicado, no qual os indivduos no realizam adaptao
adequada perda.
Antes de vislumbrar as caractersticas do luto normal, para fins de compreen
so comum neste livro, utilizo o termo luto para indicar a experincia de quem
perdeu, por morte, uma pessoa amada. Luto um termo que pode ser aplicado
para outras perdas, mas este livro centraliza, principalmente, as perdas por morte.

Luto normal
O luto normal, assim como referido no luto no complicado, envolve uma ampla
gama de sentimentos e comportamentos que so comuns aps uma perda1. Uma
das primeiras tentativas para olhar as reaes de luto normais de uma forma sis
temtica foi realizada por Erich Lindemann (1944), quando ele era chefe da
Psiquiatria no Hospital Geral de Massachusetts.
Em Boston existem duas faculdades catlicas muito conhecidas pela rivalidade
no futebol. No outono de 1942, elas se reuniram para um de seus encontros tradi
cionais de sbado. Holy Cross derrotou a Faculdade de Boston, e aps o jogo, muitas
pessoas foram para o Coconut Grove, uma boate local, para comemorar. Durante a
festana, um auxiliar de garom acendeu um fsforo enquanto tentava trocar uma
lmpada e acidentalmente ateou fogo em uma palmeira decorativa. Quase imedia
tamente, toda a boate, que estava acima de sua capacidade permitida, foi engolfada
pelas labaredas. Cerca de 500 pessoas perderam suas vidas nessa tragdia.
Posteriormente, Lindemann e seus colegas trabalharam com os membros das
famlias que perderam entes queridos na tragdia e, a partir desses e outros dados,
publicaram o clssico artigo: A sintomatologia e o manejo do luto agudo (1944).
Das observaes dos 101 pacientes recentemente enlutados, ele identificou padres
semelhantes e os descreveu como caractersticas patognmicas do luto normal
ou agudo:

Algum tipo de perturbao somtica ou corporal.


Preocupao com a imagem da pessoa falecida.
Culpa relacionada com o morto ou as circunstncias da morte.
Reaes hostis.
Inabilidade para desempenhar funes da mesma forma que anteriormen
te perda.

Alm dessas cinco, ele descreveu uma sexta caracterstica manifestada por
muitos pacientes: eles pareciam desenvolver traos da pessoa falecida em seus
prprios comportamentos.
Apego, Perda e Experincia de Luto 5

Existem muitas limitaes no estudo de Lindemann. Algumas delas foram


assinaladas por Parkes (2001), o qual ressalta que Lindemann no apresentou
resultados que comprovassem a relativa frequncia dos sintomas descritos. Lin
demann tambm esqueceu de mencionar quantas entrevistas realizou com os
pacientes e quanto tempo se passou entre as entrevistas e a data da perda. Entre
tanto, este permanece sendo um estudo importante e amplamente citado.
O que tem de particular interesse para mim que o luto que verificamos
atualmente no Hospital Geral de Massachusetts mostra comportamentos muito
similares queles descritos por Lindemann h mais de 60 anos. Em grande n
mero de pessoas submetidas reao de luto agudo, encontramos alguns ou a
maior parte dos fenmenos descritos a seguir. Em funo da lista de comporta
mentos de luto normal ser to longa e variada, eu as coloquei em quatro
categorias gerais: sentimentos, sensaes fsicas, cognies e comportamentos.
Qualquer pessoa que aconselhar um enlutado deve estar familiarizada com a
ampla gama de comportamentos inseridos na descrio do luto normal.

Sentimentos
Tristeza
E o sentimento mais comum presente no enlutado e fazem-se necessrios alguns
comentrios. Esse sentimento no se manifesta, necessariamente, pelo choro, mas
muitas vezes isso acontece. Parkes e Weiss (1983) conjecturaram que o choro o
978-85-4120-032-5

sinal que evoca reaes de empatia e proteo dos outros e estabelece uma situa
o social em que as regras normais de com portam ento competitivo so
suspensas. Alguns enlutados apresentam medo da tristeza, especialmente o medo
de sua intensidade (Taylor e Rachman, 1991). No incomum ouvir uma pessoa
dizendo: Eu perdi esse medo no funeral. Outras pessoas tentam bloquear a
tristeza por meio de atividades excessivas, apenas para descobrir que a tristeza
retorna noite. No se permitir vivenciar a tristeza, com ou sem lgrimas, pode
conduzir a um luto complicado (ver Captulo 5).

Raiva
comumente vivenciada aps uma perda. Esse pode ser um dos sentimentos mais
confusos para o sobrevivente e como tal, est na raiz de muitos problemas no pro
cesso de luto. Uma mulher, cujo marido morreu de cncer, me disse: Como eu
posso estar com raiva? Ele no queria morrer. A verdade que ela estava com raiva
dele por ter morrido e a deixado. Se a raiva no reconhecida adequadamente, pode
resultar em luto complicado.
A raiva pode derivar-se de duas origens: de um senso de frustrao de que nada
poderia ter sido feito para prevenir a morte e de uma espcie de experincia re
gressiva que ocorre depois da perda de uma pessoa prxima. Voc pode ter tido
esse tipo de experincia quando era uma criana bem pequena indo s compras
com sua me. Voc estava em uma loja de departamentos e repentinamente olhou
em volta e ela havia desaparecido. Voc sentiu pnico e ansiedade at ela retornar,
6 Apego, Perda e Experincia de Luto

entretanto, em vez de expressar reao amorosa, vocc perdeu o controle e chutou


sua canela. Esse comportamento, o qual Bowlby percebia como parte de nossa
herana gentica, simboliza a mensagem: No me abandone novamente!
Diante da perda de qualquer pessoa importante, existe a tendncia a regredir,
a sentir desamparo e incapacidade de existir sem a pessoa e, dessa forma, viven-
ciar a raiva que acompanha esses sentimentos de ansiedade. A raiva que o
enlutado sente precisa ser identificada e apropriadamente dirigida pessoa que
morreu, de forma a realizar uma adaptao saudvel. Todavia, com frequncia,
a pessoa pode lidar com isso de maneiras menos eficazes, uma das quais o
deslocamento ou o direcionamento a outra pessoa, muitas vezes a responsabili
zando pela morte ocorrida. A linha de raciocnio que, se algum pode ser
culpado, ento a pessoa responsvel e, por conseguinte, a perda poderia ter sido
evitada. As pessoas podem culpar os mdicos, o diretor da funerria, os membros
da famlia, um amigo insensvel e, muitas vezes, a Deus. Eu me sinto enganado,
mas fico confuso por no saber por quem. Deus me deu algo to valioso e depois
me tirou. Isto justo? indagou uma viva.
Uma das formas de raiva mal adaptativas de maior risco a de deslocar a raiva
contra si mesmo. No caso de a raiva ser intensamente autorrefletida, a pessoa pode
ficar triste e acabar desenvolvendo depresso grave ou comportamento suicida.
Interpretao mais psicodinmica dessa resposta de raiva autorrefletida foi dada
por Melanie Klein (1940), ao referir que o triunfo sobre o morto faz com que a
pessoa enlutada volte sua raiva contra si mesma ou dirija para o meio externo, em
pessoas prximas.

Culpa e autocensura
Culpa e autocensura - por no ter sido bondoso o suficiente, por no ter levado a
pessoa ao hospital mais cedo e assim por diante - so experincias comuns dos
sobreviventes. Em geral, a culpa se manifesta em torno de algo que aconteceu ou 978-85-4120-032-5
algo que foi negligenciado na poca da morte, algo que poderia ter evitado a mor
te. Na maioria das vezes, a culpa irracional e se atenua com um teste de
realidade. Existe, obviamente, a possibilidade de a culpa ser real, em que a pessoa
fez algo, de fato, que ocasionou a morte. Nesses casos, so necessrias outras in
tervenes, alm do teste de realidade.

Ansiedade
A ansiedade da pessoa sobrevivente pode variar desde pequeno senso de insegu
rana at ataque de pnico intenso, e quanto mais intensa e persistente for a
ansiedade, mais isto sugere reao anormal de luto. A ansiedade surge, sobretudo,
de duas origens. Primeiro, o medo do sobrevivente de no conseguir se cuidar sozi
nho comentando, frequentemente: Eu no conseguirei sobreviver sem ele/ela.
Segundo, a ansiedade associa-se com elevado senso de conscincia da morte pes
soal - a conscincia da prpria mortalidade fica intensificada pela morte de um ente
querido (Worden, 1976). Levada ao extremo, a ansiedade pode desencadear fobia.
O renomado autor C. S. Lewis (1961) conhecia essa ansiedade e falou, aps perder
Apego, Perda e Experincia de Luto 7

sua esposa: Nunca ningum havia me dito que o luto se parece tanto com o medo.
No estou assustado, mas a sensao parecida com o medo. A mesma agitao no
estmago, a mesma inquietao, o bocejo. Eu fico engolindo isso (p. 38).

Solido
um sentimento quase sempre expressado pelos sobreviventes, particularmente
aqueles que perderam o cnjuge ou que tinham relao cotidiana muito prxima.
Mesmo estando solitrias, muitas pessoas vivas no sairo porque se sentem
mais seguras em casa. Eu me sinto to sozinha, agora, comentou uma viva que
esteve casada durante 52 anos. como se o mundo tivesse acabado, exclamou
ela, aps dez meses da morte do seu marido. Stroebe, Stroebe, Abakounrkin e
Schut (1996) criaram distino entre solido emocional e solido social. O apoio
social pode ajudar na solido social, mas no atenua a solido emocional provo
cada por rompimento de vnculo. Esta ltima s pode ser remediada pela
integrao de um novo vnculo (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005). Em algumas situa
es, a necessidade de ser tocado est correlacionada com a solido. Isto
especialmente verdadeiro em casos de luto conjugal (Van Baarsen, Van Duijn,
Smit, Snijders e Knipscheer, 2001).

Fadiga
Os pacientes de Lindemann relataram fadiga e comum observarmos isto nos
sobreviventes. Em alguns casos, isso pode aparecer como apatia ou indiferena.
Nvel elevado de fadiga pode tanto causar surpresa, quanto estresse pessoa
que costuma ser muito ativa. Eu no consigo sair da cama de m anh, referiu
uma viva. Eu estou negligenciando a casa porque me sinto cansada o tempo
todo. A fadiga, normalmente, autolimitada. Se no for, pode ser um sinal
clnico de depresso.

Desamparo
Um dos fatores que torna o evento da morte to estressante o senso de desam
paro que ele pode produzir. A correlao prxima com a ansiedade fortemente
presente no estgio inicial da perda. As pessoas vivas, em particular, sentem
extremo desamparo. Uma viva jovem com um filho de sete semanas disse: Minha
famlia veio morar comigo nos primeiros cinco meses. Eu tinha medo de enlou
quecer e no conseguir tomar conta do meu filho.

Choque
D-se, com maior frequncia, no caso de morte abrupta. Algum atende ao tele
fone e fica sabendo que uma pessoa amada ou um amigo faleceu. Mesmo quando
a morte esperada aps a deteriorao progressiva de uma doena, quando o
telefonema finalmente chega, tambm pode provocar, na pessoa sobrevivente,
experincia de choque.
8 Apego, Perda e Experincia de Luto

Saudade
A saudade da pessoa que morreu o que os britnicos chamam definhamento
pela perda. Parkes (2001) observou que se trata de experincia comum dos sobre
viventes, particularmente entre as vivas que ele estudou. A saudade resposta
normal perda. Quando ela diminui, pode ser sinal de que o luto est caminhando
para sua finalizao. Quando no se aproxima de um fim, pode ser sinal clnico
indicativo de luto traumtico (Jacobs, 1999). Ver o Captulo 5 para discusso acerca
do luto traumtico como um dos complicadores do luto e a localizao da saudade
nesse diagnstico.

Libertao
Pode ser um sentimento positivo aps morte. Eu trabalhei com uma mulher jovem
cujo pai foi um verdadeiro ditador inflexvel e grosseiro, por toda sua existncia.
Aps sua morte repentina de ataque cardaco, ela passou a vivenciar sentimentos
normais de luto, mas tambm expressava sentimentos de libertao porque no
precisaria mais viver sob a tirania do pai. Primeiro, ela ficou desconfortvel com
esse sentimento, porm, mais tarde, pde aceitar isso como resposta normal sua
mudana de vida.

Alvio
Muitas pessoas sentem alvio aps a morte de um ente querido, sobretudo se esse
sofreu com doena prolongada ou particularmente dolorosa. Saber que acabou seu
sofrimento, tanto fsico quanto mental, ajuda mais o meu enfrentamento, disse uma
viva idosa. O alvio pode aparecer tambm, quando a morte envolve uma pessoa
com a qual o enlutado sempre teve relacionamento especialmente conflituoso. Al
gumas vezes, o alvio a reao expressada aps suicdio que se concretizou.
Entretanto, em geral, esse sentimento de alvio gera certo grau de culpa.

Torpor
importante mencionar que algumas pessoas apresentam ausncia de emoes.
Aps uma perda, elas se sentem entorpecidas. Novamente, esse entorpecimento
muitas vezes vivenciado cedo no processo de luto, em geral logo aps a pessoa
tomar conhecimento da morte. Isso provavelmente acontece porque so tantos
sentimentos para lidar, que permitir que todos se tornem conscientes seria esma
gador, ento a pessoa se anestesia como forma de proteo contra a inundao de
emoes. Falando sobre torpor, Parkes e Weiss (1983) referiram: Ns no encon
tramos evidncias que seja uma reao no saudvel. O bloqueio das sensaes,
como defesa contra o que possa causar dor insuportvel, pode ser algo totalmen
te normal (p. 55).
Ao revisar essa lista, lembre que cada um desses itens representa sentimentos
de luto normal e no h nada de patolgico em nenhum deles. No entanto, emo
es, que persistem por tempo muito prolongado e com intensidade grande,
podem predizer reao de luto complicado. Isso ser discutido no Captulo 5.
Apego, Perda e Experincia de Luto 9

Sensaes fsicas
Uma das questes interessantes nas publicaes de Lindemann que ele descre
ve, no apenas os sentimentos experimentados pelas pessoas, mas tambm as
sensaes fsicas associadas com as reaes agudas de luto. Essas sensaes ha
bitualmente so esquecidas, porm representam papel significativo no processo
do luto. A lista, a seguir, apresenta as sensaes mais comumente relatadas pelas
pessoas que buscaram aconselhamento para o luto:
Vazio no estmago.
Aperto no peito.
Aperto na garganta.
Hipersensibilidade a rudos.
978-85-4120-032-

Senso de despersonalizao: Eu ando pelas ruas e nada parece real, inclu


sive eu.
Falta de ar, dificuldade em respirar.
Fraqueza muscular.
Falta de energia.
Secura na boca.
Muitas vezes, a preocupao com essas sensaes fsicas faz com que a pessoa
procure um mdico para um checkup. Os mdicos precisam investigai' mortes e perdas.

Cognies
Existem muitos padres diferentes de pensamento que marcam a experincia de
luto. Alguns pensamentos so comuns nos estgios iniciais do luto e normalmente
desaparecem aps curto tempo. Mas, algumas vezes, esses pensamentos persistem
e desencadeiam sentimentos que podem conduzir depresso ou ansiedade.

Descrena
Isto no aconteceu. Deve haver algum engano. No posso acreditar que isso
aconteceu. No quero acreditar que isto aconteceu. Estes so, muitas vezes, os
primeiros pensamentos que surgem aps a notcia de uma morte, especialmente
se a morte foi repentina. Uma jovem viva me falou: Eu continuo esperando que
algum me acorde e me diga que estou sonhando. Outra disse: A passagem de
meu marido me causou um choque, apesar dele estar doente h algum tempo.
Voc nunca est totalmente preparado para isso.

Confuso
Muitas pessoas, recentemente enlutadas, referem que seus pensamentos esto
confusos, no conseguem ordenar o pensamento, tm dificuldade de concentra
o ou esquecem coisas. Uma ocasio, sa de uma reunio social em Boston e
peguei um txi para casa. Falei ao motorista onde queria ir e me sentei, enquanto
10 Apego, Perda e Experincia de Luto

ele seguia o caminho. Um tempo depois, ele perguntou novamente onde eu que
ria ir, pensei que ele deveria ser um motorista inexperiente e no conhecia a
cidade, mas ele comentou comigo que tinha muitas coisas na sua cabea. Logo
depois, ele perguntou mais uma vez e desculpou-se, dizendo sentir-se muito con
fuso. Isso aconteceu mais vezes e, por fim, decidi que no doeria perguntar a ele
o que tinha em sua cabea. Ele, ento, me contou que seu filho havia morrido em
um acidente de trnsito na semana anterior.

Preocupao
As preocupaes podem ser pensamentos obsessivos acerca da pessoa morta e
costumam incluir idias obsessivas de como recuper-la. Em alguns casos, as
preocupaes tomam a forma de pensamentos intrusivos ou imagens da pessoa

978-85-4120-032-5
falecida sofrendo ou no momento de sua morte. Em nosso Estudo de Harvard
sobre Luto Infantil, os pais sobreviventes, que apresentavam maiores graus de
idias intrusivas, foram os que perderam o cnjuge inesperadamente, com o qual
mantinham relao altamente conflituosa (Worden, 1996). A ruminao outra
forma de preocupao. As pessoas que lidam de forma ruminativa, pensam insis
tente e repetitivamente sobre quo mal se sentem e nas circunstncias que
provocaram seus sentimentos (Nolen-Hoeksema, 2001).

Sensao de presena
Essa a contrapartida cognitiva da experincia de saudade. O enlutado pode acredi
tar que a pessoa falecida ainda est presente no tempo e no espao. Isto
especialmente verdadeiro no perodo logo aps a morte. Em nosso Estudo sobre
Crianas Enlutadas, 81 % das crianas sentiam-se observadas pelo progenitor falecido
quatro meses aps sua morte e essa experincia continuou para muitas dessas crian
as (66%) dois anos depois do falecimento. Alguns acham essa sensao de presena
confortante, enquanto outros no acham e se amedrontam com ela (Worden, 1996).

Alucinaes
Tanto as alucinaes visuais quanto as auditivas esto inclusas na lista de com
portamentos normais, caracterizando-se por experincia frequente das pessoas
enlutadas. Em geral, so experincias ilusrias transitrias, que quase sempre
ocorrem poucas semanas aps a perda e que no representam, necessariamente,
o desenvolvimento posterior de um luto mais difcil ou complicado. Apesar de ser
desconcertante para alguns, muitos acreditam que essa experincia possa ajudar.
Com o recente interesse em misticismo e espiritualidade, interessante especular
se realmente essas experincias so de alucinao ou talvez se caracterizem por
outro tipo de fenmeno metafsico.
H bvia interface entre pensamento e sentimento e o interesse atual na psi
cologia cognitiva e na terapia cognitiva enfatiza isso. Aaron Beck et al. (1979), da
Universidade da Pensilvnia, observaram que a experincia de depresso muitas
vezes desencadeada por padres de pensamentos depressivos. No enlutado,
Apego, Perda e Experincia de Luto " 1 1

determinados pensamentos passaro por sua cabea, tais como: Eu no posso


viver sem ela, ou Nunca encontrarei o amor novamente. Esses pensamentos
podem provocar sentimentos de tristeza e/ou ansiedade muito intensos, embora
sejam normais.

Comportamentos
Existem alguns comportamentos especficos que costumam ser associados com
as reaes normais de luto. Esses podem variar desde distrbios de sono e apetite,
at falta de ateno e retraimento social. Os comportamentos, descritos a seguir,
so habitualmente relatados aps uma perda, em geral se ajustando sozinhos ao
longo do tempo.

Distrbios do sono
No incomum que as pessoas que estejam nos estgios iniciais do luto vivenciem
distrbios do sono. Esses podem incluir dificuldades para adormecer ou despertar
muito cedo de manh. Os distrbios do sono, algumas vezes, exigem intervenes
mdicas, mas no luto normal, geralmente se corrigem sozinhos. No Estudo de
Harvard sobre Luto Infantil, um quinto das crianas apresentou algum tipo de
distrbio do sono nos primeiros quatro meses aps a morte de um dos pais. Sem
nenhuma interveno de um especialista, esse nmero diminuiu para nvel no
significativamente diferente dos colegas pareados no enlutados um e dois anos
posteriores morte (Worden, 1996).
Aps a perda repentina da esposa, Bill passou a acordar s cinco da manh
todos os dias, tomado de intensa tristeza e pensando, vrias vezes, nas circuns
tncias da morte e como essa poderia ter sido prevenida, incluindo o que podera
ter sido feito diferente. Isso acontecia manh aps manh e passou a lhe causar
problemas, pois no conseguia mais desempenhar adequadamente, suas funes
profissionais. Aps cerca de seis semanas, isso passou a melhorar, at desaparecer
totalmente. Isso no uma experincia incomum. Entretanto, se os distrbios do
sono persistem, pode indicar transtorno depressivo mais srio, que deve ser in
vestigado. Os d ist rb io s d o sorvo p od errr, p o r rre-z .es, s v m b o tv z .a r a g x m s te m o re s,
incluindo o medo de sonhar, de estar na cama sozinho ou de no acordar. Aps a
morte de seu marido, uma mulher resolveu seu medo de dormir sozinha, colocan
do seu cachorro na cama. O som da respirao do cachorro a confortava e isto se
manteve por quase um ano, at que ela conseguiu dormir sozinha.

Distrbios de apetite
Animais enlutados exibem distrbios de apetite, o que muito comum em situa
es de luto em seres humanos. Contudo, os distrbios de apetite podem se
manifestar tanto no comer excessivo quanto na perda de apetite; este ltimo um
comportamento de luto descrito com maior frequncia. Podem ocorrer mudanas
significativas no peso como resultado das mudanas nos padres alimentares.
12 Apego, Perda e Experincia de Luto

Ausncia de pensamento
Os recm-enlutados podem pegar-se agindo de forma distrada ou fazendo coisas
que possam lhe causar danos ou inconvenientes. Uma cliente estava preocupada
porque em trs ocasies diferentes ela atravessou a cidade em seu carro e depois
de terminar seu expediente de trabalho, esqueceu que tinha ido de carro e voltou
para casa com transporte coletivo. Esse comportamento aconteceu aps perda
significativa e se ajustou sozinho com o tempo.

Isolamento social
No incomum que a pessoa que teve de lidar com uma perda queira isolar-se
das outras pessoas. Assim como nos outros comportamentos descritos, um fe
nmeno em geral de curta durao e que se ajusta com o tempo. Atendi uma
mulher jovem logo aps a morte de sua me. Essa mulher solteira era uma pessoa
muito socivel, que adorava ir a festas. Por vrios meses depois da morte da me,
ela recusou todos os convites porque pareciam dissonantes com o que ela estava
sentindo no estgio inicial de seu luto. Isto pode parecer bvio e apropriado ao
leitor, mas essa mulher acreditava que seu isolamento era anormal. Algumas pes
soas se isolam de amigos que se mostram muito solcitos: Meus amigos insistiam
tanto que eu passei a evit-los. Quantas vezes voc pode escutar: Sinto muito? O
isolamento social pode incluir ainda, a perda do interesse no mundo externo, tal
como ler jornais ou assistir televiso.

Sonhos com o morto


muito comum sonhar com a pessoa morta, tanto sonhos comuns, quanto sonhos
perturbadores ou pesadelos. Frequentemente, esses sonhos servem a vrios pro
psitos e podem fornecer algumas pistas diagnosticas, tais como a etapa em que
a pessoa se situa no curso do processo de luto.
Por exemplo, por muitos anos aps a morte de sua me, Esther sofreu com
intensa culpa pelas circunstncias relacionadas com a morte. A culpa era expressa
por baixa autoestima e recriminao pessoal, e estava associada com considervel
ansiedade. Em uma de suas visitas dirias me, Esther saiu para tomar um caf e
comer alguma coisa. Enquanto ela estava ausente, sua me morreu.
Esther ficou cheia de remorso, e apesar de termos usado a tcnica usual de
teste de realidade na terapia, sua culpa ainda persistiu. Enquanto estava em
terapia, ela teve um sonho com sua me. Nesse sonho, ela se via tentando ajudar
sua me a descer um caminho escorregadio para que ela no casse. Mas sua
me caiu e Esther no pde fazer nada, em seu sonho, para salv-la. Era impos
svel. Esse sonho foi um ponto decisivo em sua terapia, pois ela se permitiu
aceitar que nada que tivesse feito impedira a morte de sua me. Esse importan
te insight lhe permitiu perder a culpa que vinha carregando por vrios anos.
Algumas formas de utilizar os sonhos em aconselhamento e terapia do luto sero
abordadas no Captulo 6 .
Apego, Perda e Experincia de Luto 13

Evitao de lembranas
Algumas pessoas evitaro lugares ou coisas que provoquem sentimentos doloro
sos da perda. Elas podem evitar o lugar onde a pessoa morreu, o cemitrio ou os
objetos que as lembrem do ente querido perdido. Uma mulher de meia-idade
buscou aconselhamento do luto quando seu marido morreu aps uma srie de
ataques coronarianos, deixando-a com dois filhos adolescentes. Por um perodo,
ela guardou todas as fotos do marido no armrio, junto com outras coisas que o
978-85-4120-032-5

lembravam. Isso, obviamente, era apenas uma soluo temporria, e na medida


em que ela se encaminhou para a finalizao do luto, pde retirar os itens que
gostaria de conviver.
O descarte rpido de todas as coisas associadas com o morto, doando ou dis
pondo de vrias formas possveis, chegando ao ponto de se livrar rapidamente do
corpo - pode acarretar reaes de luto complicado. Isto um comportamento no
saudvel comum, que quase sempre indicativo de relacionamento altamente
ambivalente com a pessoa falecida. Relaes ambivalentes so um dos mediado
res do luto descritos no Captulo 3.

Procurar e chamar
Tanto Bowlby quanto Parkes descreveram, em seus estudos, o comportamento de
procura. O chamar est relacionado com essa conduta de busca. Com frequncia,
algum pode clamar pelo nome do ente querido: John, John, John, por favor, vol
te para mim. Quando isto no feito verbalmente, pode acontecer internamente.

Suspiro
um comportamento muito observado entre os enlutados. muito semelhante
sensao fsica de falta de ar. Colegas do Hospital Geral de Massachusetts testa
ram a respirao em um pequeno grupo de pais enlutados e descobriram que os
nveis de oxignio e gs carbnico deles foram similares aos encontrados em pa
cientes depressivos (Jellinek, Goldenheim e Jenike, 1985).

Hiperatividade e agitao
Uma quantidade de vivas, em nosso Estudo do Luto em Harvard, apresentou
hiperatividade e agitao aps a morte de seus maridos. A mulher mencionada
anteriormente, cujo marido a deixou com dois filhos adolescentes, no aguentava
ficar dentro de casa. Ela costumava entrar em seu carro e dirigir pela cidade ten
tando achar algum senso de alvio para sua inquietude. Outra viva conseguia
ficar em casa durante o dia porque se ocupava, mas noite, ela fugia.

Choro
H interessantes especulaes de que as lgrimas podem ter valioso potencial de
cura. O estresse provoca desequilbrios qumicos no organismo e alguns pesqui
sadores acreditam que as lgrimas removem substncias txicas, ajudando no
14 Apego, Perda e Experincia de Luto

restabelecimento dahomeostase. Eles deduziram, hipoteticamente, que o conte


do qumico das lgrimas provocadas por estresse emocional diferente daquele
secretado por irritao do olho. Esto sendo feitos testes para identificar qual o
tipo de catecolamina (substncia qumica produzida pelo crebro que altera o
humor) est nas lgrimas de emoo (Frey, 1980). As lgrimas aliviam o estresse
emocional, mas como fazem isso ainda uma questo em aberto. So necessrias
mais pesquisas futuras acerca dos efeitos deletrios do choro reprimido, se que
existem esses fatores.

Visita a locais ou carregar objetos que lembrem a pessoa morta


Esse o oposto do comportamento de tentar evitar lembranas da pessoa morta.
Muitas vezes, subjacente a esse comportamento, h o medo de perder as memrias
sobre a pessoa falecida. Por duas semanas eu carreguei a foto dele comigo todo
o tempo, por medo de esquecer seu rosto, referiu-me uma viva.

Valorizao de objetos que pertenciam ao morto


Uma jovem mulher entrou no closet de sua me morta h pouco tempo e levou
consigo vrias roupas dela para casa. Elas eram do mesmo tamanho e mesmo que
possa parecer que ela estivesse sendo econmica, o fato era que a filha no se sentia
confortvel se no estivesse vestindo algo que tivesse pertencido sua me. Ela usou
essas roupas por muitos meses. Na medida em que seu luto progrediu, ela foi achan

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do cada vez menos necessrio vestir as roupas de sua me. Por fim, ela doou a
maioria das roupas para uma instituio de caridade.
A razo de delinear essas caractersticas do luto normal em tantos detalhes
para demonstrar a ampla variedade de comportamentos e experincias associadas
com as perdas. Obviamente, nem todos esses comportamentos sero vivenciados
por todas as pessoas. No entanto, importante que os conselheiros do luto conhe
am a ampla gama de comportamentos que abrange o luto normal, para evitar a
patologizao dos comportamentos que devam ser considerados normais. Tal
compreenso tambm permitir, aos conselheiros, dar maior segurana para a
pessoa que vivncia cada comportamento como perturbador, em particular no
caso de uma primeira perda significativa. Entretanto, se essas experincias persis
tem no decorrer do processo de luto, podem ser indicativas de um luto mais
complicado (Demi e Miles, 1987).

Luto e depresso
Muitos comportamentos do luto normal podem ser similares s manifestaes de
depresso. Para abordar isso, temos de identificar as semelhanas e as diferenas
entre luto e depresso.
Freud (1917-1957) descreveu essa questo em seu artigo Luto e Melancolia.
Ele tentou mostrar que depresso ou melancolia, como ele denominava, uma
forma patolgica de pesar e muito parecida com o processo (normal) de luto,
Apego, Perda e Experincia de Luto 15

exceto se tiver certas caractersticas prprias, ou seja, impulsos de raiva dirigidos


pessoa amada de forma ambivalente, que so voltados para seu prprio mundo
interno. verdadeiro que o luto se parece muito com a depresso e tambm real
que o processo de luto pode desencadear o surgimento de depresso. Gerald Kler-
man (1977), um proeminente pesquisador no campo da depresso, acreditava que
muitas depresses eram precipitadas por perdas, tanto logo aps a perda quanto
um tempo depois, quando o paciente revive essa perda. A depresso tambm pode
servir como defesa contra o pesar. Se a raiva dirigida para si mesmo e desviada
da pessoa morta, pode dificultar que o sobrevivente lide com os sentimentos am
bivalentes em relao pessoa morta (Dorpat, 1973).
As diferenas principais entre luto e depresso so: enquanto na depresso,
assim como no luto, voc pode encontrar sintomas clssicos de distrbios de sono,
apetite e intensa tristeza, na reao de luto, no h perda de autoestima comu-
mente encontrada na maior parte das depresses clnicas. Assim, a pessoa que
teve uma perda, no apresenta menos ateno consigo mesma em funo de sua
perda, ou se isso acontece, tende a ser apenas por breve perodo. E se o sobrevi
vente sente culpa, comum que essa culpa esteja relacionada com algum
aspecto especfico da perda, mais do que um senso global de culpabilizao.
Uma seo do Manual Diagnstico e Estatstico IV-TR da Associao America
na de Psiquiatria (2000) sugere:

Como parte da reao sua perda, alguns indivduos enlutados apresentam sintomas
caractersticos de um Episdio Depressivo Maior (p. ex., sentim entos de tristeza e
sintomas associados, tais como insnia, apetite reduzido e perda de peso). O indivduo
enlutado geralmente considera o hum or deprimido norm al, embora a pessoa possa
procurar ajuda profissional para aliviar os sintomas associados, como insnia ou
anorexia. (p. 299)

Mesmo que luto e depresso tenham caractersticas subjetivas e objetivas si


milares, podem manifestar condies distintas. Depresso se justape ao luto, mas
no a mesma coisa (Robinson e Fleming, 1992; Wakefield, 2007; Worden e Sil-
verman, 1993; Zisook e Kendler, 2007). Freud acreditava que no luto, o mundo
parece pobre e vazio, ao passo que na depresso, a pessoa se sente pobre e vazia.
Essas diferenas de estilos cognitivos foram identificadas por Beck etal. (1979) e
por outros terapeutas cognitivos que sugeriram que os deprimidos tm avaliaes
negativas sobre si mesmos, o mundo e o futuro. Ainda que essas avaliaes nega
tivas possam existir no enlutado, elas tendem a ser mais transitrias.
Todavia, existem alguns indivduos enlutados que desenvolvem episdios de
depresso maior aps uma perda (Zisook e Shuchter, 1993). O Manual de Diagns
tico Mental (4 ed.), da APA, concorda com essa distino: os sintomas associados
com a depresso, diferentemente do luto, so culpas acerca de atitudes do sobre
vivente tomadas ou no no perodo da morte, pensamentos de morte que no sejam
a sensao de que estaria melhor se estivesse morto ou que deveria ter morrido
junto com o ente perdido, preocupao mrbida com desvalia, retardo psicomo-
tor marcado, prejuzo funcional intenso e prolongado e experincias alucinatrias
(isso no inclui escutar a voz ou transitoriamente ver a imagem da pessoa morta).
16 Apego, Perda e Experincia de Luto

Se surgem episdios de depresso maior durante o processo de luto, isso pode


indicar um tipo de luto complicado - luto exagerado (ver Captulo 5).
Em Yale, Jacobs et dl. (1987, 1989, 1990) interessaram-se pela depresso dentro
do contexto do luto e referiram: Embora a maioria das depresses no processo de
luto seja passageira e no exija ateno profissional, h observao crescente de que
alguns tipos de depresso, sobretudo aquelas que perduram no primeiro ano do
luto, so clinicamente significativas" (1987, p. 501). Eles usaram medicamentos
antidepressivos para tratar pacientes graves, cuja depresso persistia por muito
tempo no curso do luto e que no se resolvia espontaneamente, nem tampouco
respondia s intervenes interpessoais. Muitas vezes eram pessoas com histria
anterior de depresso ou algum outro transtorno mental. Eles identificaram melho
ras nos distrbios de sono e apetite, bem como no humor e nas cognies. Esses
resultados trazem luz uma dimenso biolgica para a depresso.
Uma das funes do conselheiro que tem contato com a pessoa durante o luto
agudo avaliar quais pacientes podem estar apresentando depresso maior, uti
lizando padro atual de critrios diagnsticos. Ao identificar isso, os pacientes
devem ser encaminhados para avaliao mdica e possivelmente precisaro de
antidepressivos. Na medida em que a depresso comea a melhorar com a medi
cao, o foco do tratam ento muda para os conflitos do vnculo que esto
subjacentes. Esses conflitos no podem ser resolvidos somente com medicamen
tos (Miller eta l, 1994).
Se o luto considerado uma experincia aps a perda, ento o processo deve
incluir os ajustes adaptativos necessrios a essa perda. Xos prximos dois captulos,
examinaremos, em detalhes, o processo de luto.

NOTA
1. Estou utilizando o termo normal tanto no sentido clnico quanto estatstico.
Clnica define o que os clnicos denominam comportamento de luto normal,
enquanto estatstica refere-se frequncia com que cada comportamento
identificado em populao enlutada randomizada. Quanto mais frequente for
o comportamento, mais ser definido como normal.

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C A P T U L O
2
Compreendendo o
Processo do Luto

Neste livro, estou utilizando o termo perda para indicar


o processo que ocorre aps uma morte, enquanto luto
refere-se experincia pessoal dessa perda. Na medida em
que o luto um processo, ele tem sido visto de vrias formas
por diferentes tericos - essencialmente em estgios, fase
e tarefas.
Estgios. Uma forma de entender o processo do luto
olh-lo em termos de estgios. Muitos autores escreveram
sobre a questo do luto ter, no mnimo, nove estgios e um
deles, chegou a listar 12. Uma das dificuldades no uso da
abordagem de estgios que as pessoas no passam por
estgios de forma seriada. Alm disso, h tendncia dos
estudiosos novatos em compreender os estgios muito li
teralmente. Um exemplo desse literalismo a maneira como
as pessoas responderam aos estgios da morte, descritos
por Elisabeth Kbler-Ross. Aps seu primeiro livro, Sobre a
Morte e o Morrer (1969), muitas pessoas esperavam que
quem morresse passasse pelos estgios rigidamente na
mesma ordem que foram listados. E algumas pessoas fica
vam desapontadas se o paciente pulasse um dos estgios.
Os estgios do morrer da autora tambm so utilizados para
descrever o processo do luto, com essas mesmas limitaes
(Maciejewski, Zhang, Block e Prigerson, 2007).
Fases. Um enfoque alternativo para os estgios o con
ceito de fases usado por Parkes, Bowlby, Sanders e outros.
Parkes define quatro fases do processo de luto. A fase I o
perodo de torpor que se d logo aps o momento da morte.
Esse torpor, que vivenciado pela maioria dos sobreviventes,
ajuda a negar a realidade da perda, pelo menos por curto
perodo. Ento a pessoa passa para a fase II, a fase da sau
dade, na qual a pessoa enlutada anseia para que a pessoa
morta retorne, tendendo a negar o carter permanente da
20 Compreendendo o Processo do Luto

perda. A raiva desempenha importante parte dessa fase. Na fase III, a fase de
desorganizao e desespero, o indivduo enlutado acha difcil exercer suas funes
no ambiente. Por fim, o enlutado est apto a ingressar na fase IVj a fase de reor
ganizao, em que ele retoma sua vida novamente (Parkes, 1972, 2001, 2006).
Bowlby (1980), cujo trabalho e interesse alinham-se com os de Parkes, reforou
a teoria das fases e referiu que o enlutado deve ultrapassar uma srie similar de
fases antes que o luto finalmente se resolva. Assim como nos estgios, h sobre
posies entre as diversas fases e elas quase nunca so distintas.
Sanders (1989, 1999) utilizou a ideia das fases para descrever o processo de
luto e identificou cinco delas: (1) choque; (2) conscincia da perda; (3) conservao
- retirada; (4) elaborao; e (5) reparao.
Tarefas. Embora eu no discorde de Bowlby, Parkes e Sanders e suas teorias
das fases, acredito que o conceito de tarefas do luto, que apresento neste livro,
oferece outra vlida compreenso do processo do luto e muito mais til para a
clnica. O conceito de fase implica certa passividade, algo que o enlutado deve
ultrapassar. O conceito de tarefa, por outro lado, muito mais consoante com o
conceito de Freud do trabalho do luto e significa que o enlutado precisa agir ati
vamente e que pode fazer alguma coisa. Alm disso, essa teoria caracteriza que o
processo de luto pode ser influenciado por intervenes externas. Em outras pa
lavras, o enlutado pode perceber as fases como algo que deve simplesmente
ultrapassar, enquanto o modelo de tarefas pode dar a ele algum senso de poder e
esperana de que existe algo que pode fazer ativamente para se adaptar morte
de seu ente querido.
Certamente, ambos os modelos descritos podem ser validados. O sofrimento
no luto algo que leva tempo; a frase to comum: O tempo cura torna-se verda
deira. Tambm h verdade na ideia de que o luto cria tarefas que precisam ser
cumpridas, e ainda que isso possa parecer esmagador para a pessoa no momento
do sofrimento do luto agudo, pode, com a facilitao de um conselheiro, oferecer
a esperana que algo pode ser feito e que h um caminho para isso. Este pode ser
um poderoso antdoto para sentimentos de desamparo vivenciados pela maioria
dos enlutados.
Podemos considerar que todo o crescimento e desenvolvimento humano so
influenciados por diversas tarefas. Isso mais visvel no crescimento e desenvolvi
mento da criana. De acordo comRobert Havinghurst (1953), renomado psiclogo
do desenvolvimento, existem certas tarefas do desenvolvimento (fsico, social e
emocional) que ocorrem ao longo do crescimento infantil. Se a criana no com
pleta uma tarefa particular em nvel mnimo, a adaptao da criana estar
prejudicada quando tentar completar tarefas similares em nveis superiores.
Da mesma forma, o luto - adaptao perda - pode ser visualizado como en
volvendo as quatro tarefas bsicas, descritas a seguir. essencial que a pessoa
enlutada resolva as questes dessas tarefas para se adaptar perda. Os indivduos
enlutados fazem adaptaes perda de um ente querido de maneiras diversificadas.
Alguns fazem uma adaptao melhor, outros pior. Embora as tarefas no necessitem
acontecer em uma ordem especfica, h sugesto de ordenamento em suas defini
es. Por exemplo, voc no pode lidar com o impacto emocional de uma perda at
que primeiro aceite o fato de que a perda aconteceu e que ela irreversvel, pelo
Compreendendo o Processo do Luto 21

menos nesta vida. Na medida em que o luto um processo e no um estado, as


tarefas que se seguem exigem esforo, ainda que nem todas as perdas por morte
desafiem essas tarefas do mesmo modo. O luto um processo cognitivo que en
volve confrontao e reestruturao do pensamento acerca da pessoa morta, da
experincia da perda e do mundo modificado, no qual agora, o enlutado precisa
viver (Stroebe, 1992). Alguns denominam isso de trabalho do luto.

Tarefas do luto
Tarefa I: aceitar a realidade da perda
Quando algum morre, mesmo que a morte seja esperada, sempre existe sensao
de que isso no aconteceu. A primeira tarefa do luto encarar a realidade que a
pessoa est morta, que se foi e no voltar mais. Parte da aceitao dessa realida
de passar a acreditar que o reencontro impossvel, pelo menos nesta vida. Os
comportamentos estudados, os quais Bowlby e Parkes escreveram extensamente,
relacionam-se direto com a execuo dessa tarefa. Muitas pessoas que passaram
por uma perda se percebem chamando a pessoa perdida e/ou algumas vezes
tendem a confundir a identidade de outras pessoas em seu ambiente. Elas podem
estar andando pela rua e vislumbrar algum que lembre a pessoa morta e ento
ter de se lembrar: No, no o meu amigo, ele est realmente morto. Joan Didion
(2005) teve essa experincia aps a morte de seu marido e escreveu sobre isto em
seu livro: O Ano do Pensamento Mgico.
O oposto da aceitao da realidade da perda a descrena por meio de uma
espcie de negao. Algumas pessoas recusam-se a acreditar que a morte real e
ficam estancadas nessa primeira tarefa do processo de luto. A negao pode ser
praticada em diversos nveis e apresentar-se de muitas formas, porm mais co-
mumente envolve tanto os fatos da perda e o significado dela, quanto sua
irreversibilidade (Dorpat, 1973).
A negao dos fatos da perda pode variar em grau desde leve distoro at
completo delrio. Exemplos bizarros de delrios de negao aparecem em casos
raros nos quais o enlutado mantm o corpo do morto na casa por vrios dias antes
de notificar a morte. Gardiner e Pritchard (1977) descreveram seis casos desse
comportamento incomum e eu acompanhei dois deles. As pessoas mencionadas
eram claramente psicticas ou excntricas e solitrias.
O que mais provvel que acontea que a pessoa faa o que Geoffrey Gorer
(1965) denomina mumificao, que representa apossar-se do morto em condio
mumificada pronta para ser usada quando a pessoa morta ressuscitar. Exemplo
clssico disso o caso da Rainha Victoria, que aps a morte de seu consorte, Prn
cipe Albert, passou a colocar as roupas e o aparelho de barbear dele sua vista
diariamente e muitas vezes andava pelo palcio conversando com ele. Pais que
perdem um filho costumam manter o quarto como era antes da morte. Isto no
incomum em perodo inicial, mas se torna negao se permanece por muitos anos.
Exemplo de distoro em vez de delrio seria a pessoa ver o morto incorporado em
um de seus filhos. Esse pensamento distorcido pode amortecer a intensidade da
perda, mas raramente satisfatrio e impede a aceitao da realidade da morte.
22 Compreendendo o Processo do Luto

Outra forma da pessoa se proteger da realidade negar o significado da perda.


Desse modo, a perda pode ser percebida com menos significncia do que real
mente tem. habitual ouvirmos afirmaes, tais como: Ele no era um bom pai,
Ns no ramos muito prximos ou Eu no o perdi. Algumas pessoas desfazem-
-se, logo, de roupas e outros itens pessoais que lembrem o morto. A remoo de
todas as lembranas da pessoa morta considerada o oposto da mumificao e
minimiza a perda. como se a pessoa sobrevivente protegesse a si mesma pela
ausncia de qualquer artefato que a coloque frente a frente com a realidade da
perda. Esse fenmeno no raro aps morte traumtica. Uma mulher que atendi
havia perdido seu marido repentinamente depois que ele deu entrada no hospital
em condio leve, mas teve uma parada e morreu. Ela mal podia esperar que a
primavera chegasse para as pegadas dele na neve desaparecerem. Esse compor
tamento no comum e, com frequncia, deriva de relacionamento conflituoso
com a pessoa morta (ver Procedimentos para a Terapia do Luto no Captulo 6 para
informaes adicionais acerca do luto em relaes conflituosas).
Existe, ainda, outra forma de negar o significado pleno da perda, praticando
o esquecimento seletivo. Por exemplo, Gary perdeu seu pai aos 12 anos de ida
de. Ao longo dos anos, ele bloqueou toda a existncia do seu pai - at mesmo sua
imagem visual - de sua cabea. Quando ele veio psicoterapia pela primeira vez,
como um estudante universitrio, ele no conseguia nem mesmo trazer a mem
ria do rosto de seu pai sua mente. Aps comear a progredir na terapia, no s
conseguia lembrar como seu pai se parecia, como tambm pde sentir sua pre
sena quando recebeu premiaes em sua cerimnia de graduao.
Algumas pessoas impedem a concluso da tarefa I negando que a morte ir
reversvel. Bom exemplo disso foi ilustrado na histria levada ao ar pelo Programa
de TV 60 Minutos, h alguns anos. Ele falava de uma dona de casa de meia-idade
que havia perdido sua me e sua filha de 12 anos de idade em um incndio na casa.
Nos primeiros dois anos, ela passava os dias falando em voz alta para si mesma:
Eu no quero vocs mortas, Eu no quero vocs mortas, Eu no terei vocs mor
tas! Parte de sua terapia exigia que ela enfrentasse o fato que elas estavam mortas
e nunca retornariam.
Outra estratgia usada para negar o carter definitivo da morte envolve a reli
gio esprita. A esperana de um encontro com a pessoa morta um sentimento
normal, em especial nos primeiros dias e semanas aps a perda. Entretanto, a
esperana crnica para esse encontro no normal. Parkes (2001) referiu:

O espiritismo afirma ajudar pessoas enlutadas na procura pela pessoa morta, e sete
dos indivduos enlutados includos nos meus diversos estudos, referiram visita a sesses
espritas ou a templos espritas. Suas reaes foram mistas - alguns sentiram que ob
tiveram algum tipo de contato com a pessoa morta e alguns ficaram assustados com
isto. No geral, essas pessoas no ficaram satisfeitas com a experincia e nenhum a delas
se tornou participante regular de reunies espritas, (p. 55-56)

Um artigo interessante sobre a histria e o retrato atual do espiritismo foi


publicado recentemente nos Estados Unidos e na Inglaterra. O autor entrevistou
alguns participantes de reunies espritas. Embora muitos inicialmente partici
Compreendendo o Processo do Luto 23

param na tentativa de descobrir se seu entre querido estava em paz ou para ouvir
palavras acalentadoras, a maioria dos entrevistados continuou a participar dos
encontros espritas porque gostaram dos valores e da camaradagem encontrados
no grupo (Wallis, 2001).
Chegar aceitao da realidade da perda leva tempo, pois implica no apenas
em aceitao intelectual, mas tambm emocional. Muitos conselheiros menos
experientes no reconhecem essas questes e focalizam demais na mera aceitao
intelectual da perda, negligenciando a aceitao emocional. A pessoa em luto pode
estar consciente, intelectualmente, do carter definitivo da morte muito antes que
as emoes permitam plena aceitao da informao como verdadeira. Uma
mulher que participou de um de meus grupos de enlutados acordava todas as
manhs e se aproximava do lado da cama do marido morto para verificar se ele
estava l. Ela sabia que ele no estaria l, mas havia a esperana de que talvez
estivesse, embora ele tivesse morrido h seis meses.
fcil acreditar que o ente querido ainda est ausente em uma viagem ou que
retornou ao hospital novamente. Uma enfermeira, cuja me idosa foi hospitaliza
da para cirurgia de ponte de safena, viu sua me incapacitada com tubos e outras
parafernlias medicamentosas. Aps a morte de sua me, ela continuou acredi
tando, por muitos meses, que sua me ainda estava no hospital sendo preparada
para a cirurgia e acreditava ser esse o motivo para a me no ter feito contato em
seu aniversrio. Ela falaria isso para os outros, quando questionada sobre a sua
me. Uma mulher, cujo filho foi morto em um acidente, recusou-se a acreditar
que ele estava morto, preferindo pensar que ele estava na Europa, onde ele havia
978-85-4120-032-5

ficado no ano anterior.


A realidade atinge duramente quando uma pessoa pega o telefone para com
partilhar alguma experincia e se d conta que a pessoa amada no est mais no
outro lado da linha. Pode levar muitos meses para que um pai enlutado possa
dizer: Meu filho est morto e nunca mais o terei de volta. Ele pode ver crianas
brincando nas ruas ou avistar um nibus escolar e dizer a eles: Como eu poderia
ter esquecido que meu filho est morto?
As crenas e as descrenas alternam enquanto a pessoa est lutando com essa
tarefa. Krupp, Genovese e Krupp (1986) abordaram isso bem, ao escrever:

Em alguns m om entos, os enlutados parecem estar sob influncia da realidade e


comportam-se como se aceitassem totalmente que a pessoa morta se foi; em outros
momentos, agem irracionalmente, sob a influncia da fantasia de um encontro even
tual. A raiva dirigida para o objeto amado perdido, ao self a outros que acredita terem
causado a morte, e at mesmo aos que apoiam de forma benevolente e que lembram
o enlutado da realidade da perda, uma caracterstica onipresente, (p. 345)

Outra forma de descrena o que Avery Weisman (1972) chamou meio conhe
cimento. um termo emprestado da filosofia existencial, meio conhecimento
saber e no saber ao mesmo tempo. Voc pode encontrar esse fenmeno em alguns
pacientes com doena terminal, que tanto sabem quanto no sabem que morrero.
Da mesma forma, no luto, o enlutado pode acreditar e no acreditar, exatamente
ao mesmo tempo.
24 Compreendendo o Processo do Luto

Embora a realizao dessa primeira tarefa do luto leve um tempo, os rituais


tradicionais, tais como o funeral, ajudam muito os enlutados a direcionarem-se
para a aceitao. Aqueles que no comparecem ao enterro podem necessitar de
formas externas para validar a realidade da morte. A irrealidade particularmente
difcil no caso de morte sbita, sobretudo se o sobrevivente no viu o corpo da
pessoa falecida. Em nosso Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, encontramos
intensa relao entre a perda repentina do cnjuge e os sonhos do cnjuge sobre
vivente nos primeiros meses aps a morte. Pode ser que no sonho a pessoa
falecida esteja viva, no simplesmente como realizao de um desejo, mas como
forma da mente validar a realidade da morte, com o ntido contraste que ocorre
quando a pessoa desperta de um sonho como este (Worden, 1996).

Tarefa II: processar a dor do luto


O termo alemo Schmerz apropriado para falar de sofrimento, pois essa definio
geral inclui a dor fsica literal que muitas pessoas sentem e o sofrimento emocio
nal e comportamental relacionado com a perda. necessrio reconhecer e
trabalhar esse sofrimento ou ele pode manifestar-se por meio de sintomas fsicos
ou alguma forma de comportamento anmalo. Parkes (1972) afirmou isto, ao re
ferir: Se necessrio ao enlutado passar pelo sofrimento do luto para ter a
resoluo deste, qualquer coisa que continuamente permita que a pessoa evite ou
suprima a dor pode prolongar o curso do luto (p. 173).
Nem todas as pessoas vivenciam a mesma intensidade de sofrimento, nem
sentem da mesma forma, mas quase impossvel perder algum, com quem se
tem forte vnculo, sem sofrer em algum nvel. Os recm-enlutados geralmente
esto despreparados para lidar com a fora bruta e a natureza das emoes sub
sequentes perda (Rubin, 1990). O tipo de sofrimento e sua intensidade so
mediados por alguns fatores descritos no Captulo 3. Por outro lado, pesquisas
recentes acerca de estilos de apego indicam que existem alguns indivduos que
no vivenciam muito sofrimento, ou at nenhum, aps uma morte. Razo para
isso que eles no se permitem vincular com ningum e apresentam estilo de
apego de esquiva e rejeio (Bonanno, 2004).
Pode haver sutil interao entre a sociedade e o enlutado, o que torna a tarefa
II mais difcil. A sociedade pode ser desagradvel com os sentimentos do enlutado
e, portanto, pode passar a mensagem sutil: Voc no precisa se afligir-voc est
apenas sentindo pena de si mesmo. Trivialidades como: Voc jovem e pode ter
outro filho, A vida para ser vivida e ele no gostaria que voc se sentisse assim
- so frequentemente expressas pelas pessoas, na tentativa de ajudar. Tais comen
trios reforam as defesas do prprio enlutado, resultando em negao da
necessidade de viver o luto, manifestadas como: Eu no deveria me sentir dessa
forma ou Eu no preciso sofrer (Pincus, 1974). Geoffrey Gorer (1965) reconheceu
isto e postulou: Dar lugar ao luto estigmatizado como mrbido, doentio e des-
moralizante. A ao considerada adequada a um amigo a de distrair o enlutado
de seu processo de luto (p. 130).
A ausncia dessa segunda tarefa de processamento da dor resulta no no sen
tir. As pessoas podem encurtar a tarefa II de vrias formas; a mais bvia suprimir
Compreendendo o Processo do Luto 25

os sentimentos e negar a dor que acompanha. Algumas vezes, as pessoas bloqueiam


o processo, evitando pensamentos dolorosos. Elas usam procedimentos para in
terromper os pensamentos, de modo a manterem-se afastadas de sentimentos
disfricos, associados com a perda. Alguns controlam isto estimulando apenas
pensamentos prazerosos acerca da pessoa morta, o que os protege do desconfor
to de pensamentos desagradveis. Idealizar o morto, evitar lembranas do morto
e utilizar lcool ou drogas so algumas formas, tambm, que a pessoa pode utili
zar para no lidar com as questes da tarefa II.
Alguns indivduos que no querem vivenciar a experincia de sofrimento do
luto tentam encontrar soluo geogrfica. Eles viajam de um lugar a outro tentan
do encontrar algum alvio para suas emoes, em vez de permitirem-se processar
o sofrimento - senti-lo e saber que um dia passar.
Uma jovem mulher minimizava sua dor acreditando que seu irmo estava fora
das trevas e em um lugar melhor, aps seu suicdio. Isto pode ser verdadeiro, mas
a mantinha distante de seus sentimentos de intensa raiva por ele t-la deixado. No
tratamento, quando ela se permitiu sentir raiva pela primeira vez, comentou:
Estou com raiva desse comportamento, no dele! Por fim, usando a cadeira
vazia, ela pde admitir a raiva que sentia dele.
Existem alguns casos em que a pessoa reage de forma eufrica a uma mor
te, mas isto geralmente est associado com forte recusa para acreditar que a
morte realmente aconteceu. Com frequncia, isto acompanhado de vivida sen
sao da continuidade da presena da pessoa morta. Em geral, essas reaes
eufricas so extremamente tnues e de curta durao (Parkes, 1972).
John Bowlby (1980) afirmou que Mais cedo ou mais tarde, alguns desses indi
vduos que evitam a conscincia plena do luto vo esmorecer - geralmente, com
algumaforma de depresso (p. 158). Um dos objetivos do aconselhamento do luto
ajudar as pessoas nessa difcil segunda tarefa para que elas no carreguem o so
frimento consigo para o resto de suas vidas. Se a tarefa II no direcionada
adequadamente, poder ser necessria uma terapia mais tarde, podendo ser mais
difcil para a pessoa voltar no tempo e trabalhar com a dor que foi evitada por ela.
Muito frequentemente, acaba sendo experincia mais complexa e difcil do que
enfrent-la no perodo da perda. Alm disso, outro complicador pode ser um siste
ma de suporte social deficiente, que teria sido mais disponvel na poca da perda.
Tendemos a pensar no sofrimento do luto em termos de tristeza e disforia. E
de fato, grande parte da dor do pesar apresenta-se dessa forma. Entretanto, existem
outras emoes associadas com as perdas e precisam ser processadas. Ansiedade,
raiva, culpa, depresso e solido tambm so sentimentos comuns que podem ser
experimentados pelos enlutados. Algumas formas para trabalhar com esses sen
timentos no aconselhamento podem ser encontradas no Captulo 4.

Tarefa III: ajustar-se a um mundo sem a pessoa morta


So trs as reas de ajustamento que precisam ser enfrentadas aps a perda, por
morte, de um ente querido. Existem os ajustes externos, ou a forma como a mor
te afeta o funcionamento habitual no contexto geral; os ajustes internos, ou como
26 Compreendendo o Processo do Luto

a morte afeta o senso de si mesmo da pessoa; e os ajustes espirituais, ou como a


morte influencia crenas, valores e suposies da pessoa sobre o mundo. Passa
remos a examinar cada um deles, separadamente.

Ajustes externos
O ajustamento a um novo ambiente sem a pessoa morta tem distintos significados
para diferentes pessoas, dependendo de como era o relacionamento com o morto
e os diversos papis que este desempenhava. Leva um considervel perodo para
muitas vivas descobrirem o que viver sem seus maridos. Normalmente, essa
percepo comea a surgir por volta de trs a quatro meses aps a perda e inclui
deparar-se com o fato de ter de viver sozinha, criar sozinha os filhos, encarar uma
casa vazia e manejar, por conta prpria, as finanas. Parkes (1972) aborda impor
tante questo, quando postula:

Em qualquer luto, quase nunca fica bem claro o que foi perdido exatamente. A perda
de um marido, por exemplo, pode ou no significar a perda de um parceiro sexual, uma
companhia, um contador, um jardineiro, um cuidador de beb. um ouvinte, um aque
cedor de cama e assim por diante, dependendo dos papis particulares que eram de
sempenhados, habitualmente, por este marido, (p. 7)

O sobrevivente, na maioria das vezes, no est consciente de todos os papis


desempenhados pela pessoa que morreu, at que passe um tempo de sua perda.
Muitos sobreviventes ressentem-se de ter de desenvolver novas habilidades
e adquirir funes que eram anteriormente desempenhadas por seus parceiros.
Exemplo disto Margot, uma me jovem, cujo marido morreu. Ele era o tipo de
pessoa muito eficiente, que se encarregava das situaes e fazia a maioria das
coisas para ela. Depois da morte dele, um dos filhos passou a ter problemas na
escola, necessitando encontros com o orientador. Anteriormente, seu marido
teria feito contato com a escola e manejado tudo, mas aps a morte dele, Margot
foi forada a desenvolver essa habilidade. Embora ela tenha desenvolvido isto
de forma relutante e ressentida, se deu conta que gostou de ter sido capaz de
controlar a situao competentemente e que nunca teria acompanhado a situ
ao se o marido ainda estivesse vivo. A estratgia de enfrentamento para
redefinir a perda, de tal forma que reverta em benefcio para o sobrevivente ,
quase sempre, parte da concluso exitosa da tarefa III. Dar sentido perda e
encontrar ganhos com ela so duas dimenses do significado atribudo aps
uma perda, e isto certamente est associado com a questo de encontrar bene
fcios, a partir da morte.
Teoria atual que tem sido defendida por Neimeyer (1999) e muitos outros a
necessidade de buscar um sentido aps uma perda. A busca de um sentido um
processo relevante para o luto, que tende a desafiar as crenas acerca de si mesmo,
dos outros e do mundo. A morte pode destruir o propsito central de vida de uma
pessoa, e fundamental descobrir e inventar novos significados diante da perda
(Attig, 1996).
Compreendendo o Processo do Luto 27

Ajustes internos
Os enlutados no apenas precisam ajustar-se perda de papis anteriormente
desempenhados pela pessoa que morreu, mas a morte tambm os desafia a ajus
tar seu prprio senso de self. No estamos falando simplesmente de se visualizar
como vivo ou pai enlutado, porm, mais fundamentalmente, como a morte afe
ta a definio do self, a autoestima e o senso de autoeficcia. Alguns estudos
postulam que para as mulheres que definem sua identidade por meio de seus
relacionamentos e cuidado com os outros, o luto representa no apenas a perda
de algum significante, mas tambm o senso da perda do prprio seZ/(Zaiger,
1985-1986). Um dos objetivos do processo de luto para essas mulheres o de
sentir-se como um indivduo em vez da metade de uma dade. Por um ano, uma
viva que atendi circulava por sua casa dizendo: O que Jack faria?. Aps o pri
meiro aniversrio da morte do marido, ela disse a si mesma que ele j no estava
mais ali e que agora ela poderia dizer: O que eu desejo fazer?.
Existem alguns relacionamentos em que o senso de estima do indivduo de
pende da pessoa com a qual ela est vinculada. Alguns costumam afirmar que so
apegos seguros. Quando existe esse tipo de vnculo e a pessoa morre, o enlutado
pode sofrer um dano real em sua autoestima. Isto particularmente verdadeiro
se a pessoa morta estava compensando dficits graves de desenvolvimento no
enlutado. Esther teve um breve casamento e posteriormente casou-se com Ernie.
Ela tinha uma histria familiar cheia de abusos emocionais e fsicos. Nunca se
sentiu pertencendo. Ernie ofereceu um contexto em que ela se sentia desejada.
Aps a morte repentina dele, ela desenvolveu grave depresso reforada por pen
samentos do tipo: Ningum jamais me amar como Ernie me amou e nunca
encontrarei outro lugar para pertencer novamente.
O luto pode afetar, ainda, o senso de autoeficcia do indivduo - o nvel que a
pessoa sente de ter certo controle sobre o que acontece a ela. Isto pode conduzir
regresso intensa, em que o enlutado se percebe desamparado, inadequado,
incapaz e infantil, ou pessoalmente falido (Horowitz, Wilner, Marmar e Krupnick,
1980). As tentativas de executar os papis da pessoa que morreu podem falhar e
isto pode conduzir, cada vez mais, reduo da autoestima. Quando isto aconte
ce, a eficcia pessoal desafiada e a pessoa pode atribuir qualquer mudana ao
acaso ou ao destino, e no s suas prprias foras e habilidades (Goalder, 1985).
Attig (1996) enfatiza a necessidade de redescobrir o mundo aps a morte e reala,
especialmente, o impacto de uma morte no senso de self da pessoa. A tarefa interna
para o enlutado responder as questes: Quem eu sou agora?, O quo sou diferen
te por am-lo (a)? Ao longo do tempo, geralmente as imagens negativas do lugar a
outras mais positivas e os sobreviventes conseguem seguir adiante com suas tarefas
e aprendem novas formas de lidar com o mundo (Shuchter e Zisook, 1986).

Ajustes espirituais
A terceira rea de ajustamentos a percepo de mundo da pessoa. Neimeyer
(2 0 0 0 , 2 0 0 1 ) afirmou que a morte pode abalar os princpios do indivduo acerca
do mundo. A perda por morte pode desafiar os valores fundamentais de vida, bem
28 Compreendendo o Processo do Luto

como as crenas filosficas - crenas que so influenciadas por familiares, pares,


educao e religio, e ainda, pelas experincias de vida. No incomum que o
enlutado sinta que perdeu seu direcionamento na vida. A pessoa enlutada procu
ra um significado na perda e nas mudanas paralelas que ocorrem, para que faa
sentido e para recuperar algum controle sobre sua vida. Janoff-Bulman (1992)
identificou trs suposies bsicas que costumam ser desafiadas pela morte de
um ente querido: que o mundo um lugar benevolente, que o mundo faz sentido
e que a pessoa merecedora. O evento de 11 de setembro de 2001 , por exemplo,
desafiou essas trs suposies bsicas e outras mais.
Tais desafios tambm so provveis que ocorram, quando as mortes so re
pentinas e precoces. Mes, cujos filhos muito jovens so vtimas de tiroteio,
muitas vezes debatem-se por que Deus permitiu que tal coisa acontecesse. Uma
delas me disse: Eu devo ser uma pessoa m para isso ter acontecido.

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No entanto, nem todas as mortes desafiam as crenas bsicas do indivduo.
Algumas mortes ajustam-se s nossas expectativas e validam nossas suposies.
A morte de uma pessoa idosa aps uma vida bem vivida seria exemplo disso.
Para muitos, no h resposta clara. Uma me, cujo filho jovem morreu no
acidente do voo 103 da PanAm em 1988, disse: A questo no como encontrar
uma resposta, mas sim como viver sem ela. Ao longo do tempo, novas crenas
podem ser adotadas ou antigas reafirmadas ou modificadas, de forma a mostrar
a fragilidade da vida e os limites do controle sobre ela (Shuchter e Zisook, 1986).
O impedimento de realizar a tarefa III resulta em fracasso na adaptao
perda. As pessoas trabalham contra si mesmas, promovendo a prpria impotncia
ao no desenvolver as habilidades necessrias para o enfrentamento, ou se afas
tando do mundo e no enfrentando as exigncias do ambiente. Porm, a maioria
das pessoas no segue esse caminho negativo. Elas geralmente decidem que devem
preencher os papis, nos quais esto desabituadas, desenvolver habilidades que
nunca tiveram e seguir em frente com percepo renovada de si mesmas e do
mundo. Bowlby (1980) resumiu islo, ao referir:

A forma como o indivduo consegue realizar isto (tarefa III) m uda o resultado de seu
processo de luto - quer seja um progresso em direo ao reconhecimento de suas cir
cunstncias m odificadas, um a reviso de seus m odelos representativos e um a
redefinio de suas metas de vida, quer seja uma condio de crescimento suspenso,
no qual ele mantido prisioneiro por um dilema que no pode solucionar, (p. 139)

Tarefa IV: encontrar conexo duradoura com a pessoa


morta em meio ao incio de uma nova vida
Quando escrevi a primeira edio deste livro, defini a quarta tarefa do processo
de luto como Extrair energia emocional da pessoa morta e reinvestir em outro
relacionamento. Esse conceito foi sugerido por Freud (1917-1957), quando ele
postulou: O luto tem uma tarefa psquica bastante pontual para completar: sua
funo separar as expectativas e memrias do sobrevivente, das da pessoa que
Compreendendo o Processo do Luto 29

morreu (p. 268). Hoje sabemos que as pessoas no se separam da pessoa que mor
reu, mas sim, encontram formas de desenvolver laos continuados com ela (Klass,
Silverman e Nickman, 1996). Tanto na segunda, quanto na terceira edio deste
livro, sugeri que a quarta tarefa do luto encontrar um lugar para a pessoa morta
que permitir ao enlutado ficar conectado a ela, mas de um modo que no o impe
dir de seguir o rumo de sua vida. Temos de descobrir formas de memorizar, que
significa lembrar-se do ente querido morto - mantendo-o conosco, porm tambm
seguindo a vida em frente. Nesta edio, reescrevi a quarta tarefa da seguinte forma:
encontrar conexo duradoura com a pessoa morta em meio ao incio de uma nova
vida (Field, Gal-Oz e Bonanno, 2003). Esta uma forma mais exata de articular a
definio da tarefa IY do que na segunda e na terceira edies do livro.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, ficamos surpresos por descobrir
que inmeras crianas permaneciam conectadas ao progenitor morto conversan
do com ele, pensando nele, sonhando com ele e sentindo-se observado por ele.
Dois anos aps a morte, dois teros dessas crianas ainda sentiam-se observadas
pelo progenitor morto (Silverman, Nickman e Worden, 1992). Klass (1999), que
tem trabalhado h muitos anos com pais enlutados, tambm identificou a neces
sidade desses pais ficarem conectados, de alguma forma, com o filho falecido.
Volkan (1985) sugeriu que:

Um enlutado nunca esquece completam ente a pessoa morta que era to valiosa em
sua vida e nunca retira totalmente o investimento em sua representao. Jamais pode
mos extirpar aqueles que tm sido prximos de ns, de nossa prpria histria, exceto
por atos psquicos prejudiciais nossa prpria identidade, (p. 326)

Volkan comenta ainda, que o processo do luto termina quando o enlutado no


tem mais a necessidade de reativar a representao do morto com intensidade
excessiva, no curso do dia a dia.
Shuchter e Zisook (1986) contribuem, ao afirmar que:

A prontido de um sobrevivente para iniciar um a nova relao no depende da sua


desistncia do cnjuge morto, mas sim, de encontrar um lugar adequado para este
na sua vida psicolgica - um lugar que seja importante, mas que deixe espao para
outros, (p. 117)

A tarefa do conselheiro, ento, no a de ajudar o enlutado a abrir mo de seu


relacionamento com a pessoa morta, mas sim, achar um local apropriado para o
morto em sua vida emocional - um local que permitir que ele siga vivendo no
mundo. Marris (1974) utilizou essa ideia, ao mencionar:

No incio, um a viva no consegue separar seus objetivos e entendim entos dos do


marido, que era to central neles: ela precisa reviver a relao, continu-la por meio de
smbolos e formas fictcias, de modo a sentir-se viva. Mas medida que o tempo passa,
ela comea a reformular a vida de modo a assimilar o fato da morte dele. Ela faz um a
transformao gradual de falar com ele: como se ele estivesse sentado na cadeira ao
meu lado, para o pensamento do que ele teria dito e feito, e a partir disso pode passar
30 Compreendendo o Processo do Luto

a planejar seu futuro e de seus filhos em termos do que ele teria desejado. At que fi
nalm ente os desejos passam a pertencer a ela m esm a e ela no os refere mais,
conscientemente, a ele. (p. 37-38)

Com frequncia, os pais enlutados tm dificuldade de entender a noo de


distanciamento emocional. Se pensarmos em relocalizao, ento a tarefa para
os pais enlutados desenvolver uma relao de continuidade com os pensamen
tos e as memrias que eles associam com seu filho, porm de um jeito que os
permita continuar suas vidas, aps tal perda. Uma me dentre esses pais, final
mente encontrou um lugar adequado para pensamentos e memrias acerca de
seu filho quando pde, ento, reinvestir em sua vida. Ela deps:

S h pouco tempo comecei a observar as coisas da vida que ainda esto abertas para
mim. Entende? Coisas que podem me dar prazer. Sei que continuarei sofrendo com a
morte de Robbie para o resto da m inha vida e que manterei sua linda memria viva.
Mas a vida continua, e goste ou no, sou parte dela. Ultimamente, tem havido m om en
tos que me dou conta do quo bem estou realizando projetos em casa ou mesmo
participando de atividades com amigos. (Alexy, 1982, p. 503)

Para mim, isso representa movimentao na realizao da tarefa IV. Attig (1996)
afirma o seguinte:

Podemos continuar a ter o que perdemos, isto , um contnuo, mas modificado, amor
pela pessoa que morreu. Na verdade, no perdemos nossos anos de convivncia com a
pessoa morta, nem mesmo nossas memrias. Tambm tampouco perdemos suas influn
cias, suas inspiraes, seus valores e os significados imprimidos s suas vidas. Podemos,
ativamente, incorporar tudo isso a novos padres de vida que incluam as relaes modi
ficadas, porm duradouras, com aquelas pessoas que foram importantes e amadas, (p. 189)

difcil encontrar uma expresso que defina adequadamente a no comple-


tude da tarefa IV, mas acredito que a melhor descrio seja talvez no vivendo. A
vida foi interrompida com a morte e no foi retomada. A quarta tarefa dificulta
da quando a pessoa se mantm presa no vnculo do passado, de uma forma que
se sinta impedida de construir novos. Algumas pessoas vivem o sofrimento de
forma to dolorosa que acabam fazendo um pacto consigo mesmas de nunca amar
novamente. Msicas populares so repletas desse tema, o que pode reforar a ideia
de no haver esse direito.
Para muitas pessoas, a tarefa IV a mais difcil de ser concluda. Elas podem
ficar paralisadas nesse ponto do processo de luto e mais adiante descobrirem que
suas vidas, de certa forma, estancaram no momento que a perda ocorreu. Mas a
tarefa IV pode ser completada. Uma adolescente teve perodo extremamente difcil
tentando ajustar-se morte de seu pai. Dois anos mais tarde, na medida em que
comeou a deparar-se com as questes da tarefa IV, escreveu da faculdade, um
bilhete para sua me em que descrevia o que muitas pessoas descobrem quando
esto enfrentando ruptura emocional e reinvestimento: Existem outras pessoas
para serem amadas, ela escreveu, e isto no significa que eu amo menos o papai.
Compreendendo o Processo do Luto 3 1

Muitos conselheiros tm considerado essas quatro tarefas do luto teis na


compreenso do processo de luto. Minha preocupao de que alguns conselhei
ros iniciantes tendam a v-las como progresso rgida e caiam na armadilha de
associar com estgios fixos. As tarefas podem ser revividas e trabalhadas novamen
te muitas e muitas vezes ao longo do tempo. As diversas tarefas tambm podem
ocorrer simultaneamente. O luto um processo fluido e influenciado por seus
mediadores, os quais sero discutidos no prximo captulo.
; no or11- w h/<>

Modelo de processo dual do luto


Stroebe e Schut (1999, 2001a, 2005) desenvolveram o modelo de processo dual do
luto. Ele foi criado para melhor descrio da diversidade das experincias estres-
santes do processo do luto (Stroebe e Schut, 1999, p. 197). Eles alegam que isto
diferente do modelo de tarefas do luto, mas no encontrei diferenas to signifi
cativas. Eles identificaram estressores orientados para a perda e estressores
orientados para a recuperao. Os estressores orientados para a perda focam na
pessoa falecida e envolvem o trabalho de luto em questes como ansiedade de
separao, avaliao do sentido da perda e a realocao da pessoa morta no m un
do sem sua presena fsica. Os estressores orientados para a recuperao envolvem
o domnio de habilidades, identificam mudanas e outras transies e transfor
maes psicossociais. Isto inclui a reconstruo de pressupostos acerca de si
mesmo e do mundo, os quais foram destrudos. A orientao sobre a perda inclui
todas as tarefas que eu descrevi nas tarefas I, II e IV. A orientao para a recupe
rao quase idntica minha tarefa III.
Stroebe e Schut (1999) construram a hiptese de que no possvel observar
as dimenses de perda e recuperao ao mesmo tempo. As pessoas oscilam entre
essas duas dimenses, confrontando uma e evitando a outra, com idas e vindas.
Os autores postulam que essa oscilao tem funo regulatria adaptativa. O lei
tor deve observar que as tarefas no so lineares e que as pessoas vo e vem ao
lidar com elas, de acordo com suas necessidades. As tarefas podem ser, e so,
trabalhadas simultaneamente, e melhor descritor pode ser o enfoque em nveis.
As pessoas podem se engajar nas tarefas ou evit-las. Bom exemplo disso o
conceito de dosagem. Os enlutados quase sempre dosam, por si prprios, a quan
tidade de sofrimento que experimentaro ao longo do tempo. Dependendo do seu
estilo de enfrentamento, que ser discutido no prximo captulo, existem formas
de negar a perda e distrair-se da dor (Hogan e Schmidt, 2002). O estilo de enfren
tamento importante mediador do modo como a pessoa lida com as vrias
tarefas do luto.
Acredito que quando algum sustenta que no possvel observar as duas
dimenses ao mesmo tempo, isso bloqueie as pessoas na fixao de um padro,
e o penltimo dos padres fixos representa a teoria dos estgios, existente desde
a dcada de 1960. O que se necessita uma teoria que apresente flexibilidade. As
pessoas no vivenciam o luto da mesma maneira e destacar as diferenas indivi
duais o mais essencial. Acredito que a teoria das tarefas proporciona essa
32 Compreendendo o Processo do Luto

flexibilidade. Que as pessoas enfrentam algumas vezes e que evitam outras, no


est em questo. O melhor modelo aquele que no bloqueia as pessoas em uma
nica tarefa de cada vez, excluindo as outras.

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C A P T U L O
3
Processo do Luto:
Mediadores do Luto

No basta conhecermos apenas as tarefas do luto. impor


tante tambm, ao conselheiro, compreender a segunda
parte do processo de luto - os mediadores do luto. Se abor
darmos grande nmero de pessoas enlutadas, perceberemos
uma ampla variedade de comportamentos, e mesmo que
esses comportamentos reflitam condutas que esto na
lista das reaes normais do luto, existem diferenas em
blemticas nas reaes individuais. Para alguns, o luto
uma experincia muito intensa; para outros, muito leve.
Para alguns, o luto inicia no momento em que recebe o
comunicado sobre a perda, enquanto para outros, uma
experincia adiada. Em alguns casos, o luto dura tempo
relativamente curto, enquanto em outros, parece eterno.
Para entendermos por que os indivduos lidam com as ta
refas do luto de formas distintas, precisamos compreender
os inmeros fatores que medeiam essas tarefas. Isso es
pecialmente im portante quando se trabalha com luto
complicado (descrito no Captulo 5).

Mediador 1: quem era


a pessoa que morreu
Para comear com o mais bvio: se voc quiser entender
como algum responder a uma perda, voc precisa saber
algumas coisas sobre aquele que morreu. O parentesco
identifica o relacionamento da pessoa que morreu com o
sobrevivente. Tal relacionamento pode ser com o cnjuge,
o filho, os pais, o irmo, outro familiar, um amigo ou um
amante. Um av que morre de causas naturais acionar,
provavelmente, um processo de luto diferente da perda de
36 Processo do Luto: Mediadores do Luto

um irmo, em um acidente de carro. A perda de um primo distante ser diferen


te da perda de um filho. A perda de um cnjuge pode ser lamentada diferentemente
da perda de um progenitor. No caso de duas crianas que perdem o pai, pode
haver diferenas significativas nas respostas de cada uma delas, ao processo de
luto. Quem foi esse pai para a filha de 13 anos de idade pode ser bastante diferen
te de quem foi esse pai para o filho de nove anos de idade. Cada uma das crianas
perdeu o pai, mas cada uma teve relacionamento diferente com ele, assim como
diversas esperanas e expectativas sobre ele.

Mediador 2: natureza do vnculo


As tarefas do luto no so mediadas apenas por quem foi a pessoa que morreu,
mas tambm pela natureza do vnculo existente entre o sobrevivente com aquela
pessoa. Voc deve saber algo sobre:

A fora do apego. quase axiomtico que a intensidade do luto seja deter


minada pela intensidade do amor. A gravidade da reao do luto tende a
aumentar em proporo intensidade do relacionamento amoroso.
A segurana do apego. Quo necessria foi a pessoa falecida para o senso de
bem-estar do sobrevivente? Se o sobrevivente precisava da pessoa que mor
reu para a sua prpria sensao de autoestima, para se sentir bem consigo
mesmo, isso ser indicador de reao de luto mais difcil. Para muitos indi

978-85-4120-032-5
vduos, as necessidades de segurana e estima so encontradas no cnjuge
e aps a morte desse cnjuge, essas carncias permanecem as mesmas,
contudo, sem a fonte provedora.
A ambivalncia no relacionamento. Em qualquer relacionamento prximo,
existe sempre certo grau de ambivalncia. Basicamente, a pessoa amada,
porm coexistem sentimentos negativos. Em geral, os sentimentos positivos
excedem em muito os sentimentos negativos, mas no caso de relacionamen
to altamente ambivalente, em que os sentimentos negativos coexistem quase
em igual proporo aos positivos, haver reao de luto mais difcil. Com fre
quncia, em relacionamento altamente ambivalente, a morte acarreta intenso
sentimento de culpa, muitas vezes evidenciado pela questo: Eu fiz o sufi
ciente por ele(a)? associado com raiva intensa por ter sido abandonado (a).
Conflitos com a pessoa que morreu. Isso no se refere apenas aos conflitos
existentes no perodo da morte, como tambm histria de conflitos. Desta
que especial dado aos conflitos relacionados com abusos fsicos e/ou sexuais
prvios (Krupp, Genovese e Krupp, 1986). Em relacionamentos conflituosos,
h a possibilidade da existncia de questes inacabadas, que nunca foram
resolvidas antes da morte. Isso especialmente verdadeiro no caso de mor
te repentina. Sarah, seu esposo e sua me moravam juntos na mesma casa.
Em uma manh, antes de ir ao trabalho, Sarah e sua me tiveram uma gran
de discusso. Contudo, na ida ao trabalho, o carro da me de Sarah foi
atingido violentamente por uma caminhonete aro 18, e ela morreu. Sarah
carregou muita culpa e pesar em decorrncia da discusso que teve com a
Processo do Luto: Mediadores do Luto 37

me no dia da sua morte, assim como pela longa relao conflituosa que
mantinham. Ela procurou aconselhamento para tentar resolver sua culpa e
as situaes que ficaram inacabadas e pendentes em relao me.
Relacionamentos dependentes. Esses tipos de relacionamentos podem afetar
a adaptao da pessoa morte, em particular os aspectos associados com a
tarefa III. Os ajustes externos sero maiores para aquela pessoa que era de
pendente da pessoa falecida para a realizao de atividades dirias, tais como
pagar contas, dirigir, preparar refeies etc., se comparada s pessoas menos
dependentes do falecido, para essas atividades cotidianas.

Mediador 3: como a pessoa morreu


O modo como a pessoa morreu tem importante impacto na forma como o sobre
vivente lida com as vrias tarefas do luto. Tradicionalmente, as mortes so
catalogadas pela categoria NASH: natural, acidental, suicdio e homicdio. A morte
acidental de uma criana pode ser lamentada diferentemente, se comparada
morte natural de um idoso, que seria considerada como ocorrendo em momento
mais apropriado. A morte por suicdio de um pai pode ter um pesar diferente se
comparada morte esperada de uma me jovem, que deixa filhos pequenos. H
evidncias de que aqueles que perdem algum por suicdio apresentam problemas
singulares e muito difceis de lidar em relao a tal luto (ver Captulo 7). Outras
dimenses associadas com a morte e que podem afetar o processo da perda, sero
vistas a seguir.

Proximidade
Onde a morte ocorreu geograficamente - aconteceu prximo queles que sobre
viveram ou longe? Mortes que ocorrem a distncia podem causar, pessoa
amada, a sensao de que no aconteceram. A pessoa pode acreditar que quem
morreu ainda est l, o que afeta a tarefa I do luto. Em contraponto, existem dife
rentes achados acerca da diminuio ou do aumento do estresse sobre mortes que
acontecem emcasa.Addington-IIalleKarlsen (2000) estudaram, na Gr-Bretanha,
mortes que sucederam em casa e identificaram que aqueles enlutados que cuida
ram em casa de um paciente que estava morrendo, tiveram mais estresse
psicolgico, sentiram mais a falta da pessoa que morreu e tiveram mais problemas
para lidar com a morte, depois que ela aconteceu. Como parte do Projeto Omega,
no Hospital Geral de Massachusetts, Avery Weisman e eu entrevistamos cuidado-
res, cujas pessoas amadas morreram em casa. Perguntamos se eles fariam isso
novamente. Os resultados foram divididos, 50/50. A metade faria de novo. Eles
sentiram que puderam dar pessoa amada ateno especial e que seus filhos
podiam ver a morte como parte da vida. A outra metade disse: De jeito nenhum.
Eles consideraram difcil manejar alguns procedimentos medicamentosos e sem
pre sentiam que poderam fazer mais pela pessoa que estava morrendo (Weisman
e Worden, 1980). Cuidados domiciliares em estruturas hspices foram desenvol
vidos desde que realizamos esse estudo, de modo que tais atitudes diante do
cuidar podem ser menos problemticas, atualmente.
38 Processo do Luto: Mediadores do Luto

Repentina ou inesperada
Houve algum tipo de aviso ou a morte foi inesperada? Grande nmero de estudos
sugere que os sobreviventes daqueles que tiveram morte inesperada, em especial
os jovens, apresentaram mais dificuldades um ou dois anos aps a perda, do que os
sobreviventes daqueles que tiveram anncio antecipado (Parkes e Weiss, 1983). No
Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, a morte repentina (40%) em contraste
morte esperada (60%) afetou tanto o ajustamento das crianas, quanto da famlia.
Isso ficou mais evidente no primeiro ano da perda. Na medida em que a famlia
entrava no segundo ano da perda, outros mediadores eram mais proeminentes, no
que diz respeito aos ajustamentos. Embora a metade das crianas permanecesse
apreensiva com a segurana do progenitor sobrevivente aps dois anos da morte,
no era o inesperado da morte que criava o medo, mas sim, o funcionamento pre
crio do progenitor sobrevivente. As mortes inesperadas cruzam-se com mortes
violentas, e esta segunda parece ser a mais impactante. Quando ocorrem mortes
por causas naturais, quanto mais tempo o sobrevivente tem para antecipar a morte,
melhor ser seu ajustamento. No entanto, isto no significa, necessariamente, tem
po objetivo (i. e., semanas e meses), mas sim, a percepo da expectativa
relacionada com a morte que faz a diferena na adaptao, conforme indica o es
tudo de Harvard. Contudo, Donnelly, Field e Horowitz (2000) descobriram que as
expectativas objetivas eram fortes preditores de sintomas, se comparadas s expec
tativas subjetivas, de forma que so necessrias mais investigaes futuras.

Mortes violentas/traumticas
O impacto de mortes violentas e traumticas pode durar muito tempo e quase
sempre deriva para o luto complicado (as consequncias de homicdios e suicdios
sero discutidas no Captulo 7). Esse tipo de morte acarreta inmeras questes
que desafiam as tarefas do luto. Primeiro, desafia o senso de autoeficcia da pes
soa e os ajustes internos para a tarefa III - O que eu podera ter feito para ter
prevenido que isso acontecesse? constantemente uma grande preocupao.
Segundo, mortes violentas costumam ser capazes de arruinar a viso de mundo
de uma pessoa, colocando-se como um desafio na busca de sentido vida, que
parte da tarefa III. Terceiro, as circunstncias que envolvem a morte podem tornar
difcil, para os sobreviventes, expressarem sua raiva e a necessidade de responsa
bilizar algum (tarefa II). Isso particularm ente real nos casos em que o
sobrevivente matou a pessoa em um acidente ou um homicdio; a culpa, bvio,
ser fator-chave para o enfrentamento da perda. Uma quarta sequela, aps as
mortes traumticas, um possvel transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT).

Mltiplas perdas
Algumas pessoas perdem vrias pessoas amadas em um nico evento trgico ou
em perodo relativamente curto. Um homem que conheo presenciou a morte de
sua famlia inteira, quando um guindaste de uma construo caiu sobre seu carro,
matando sua esposa e seus dois filhos. Quando esse tipo de morte ocorre, existe
Processo do Luto: Mediadores do Luto 39

a possibilidade de sobrecarga de perda (Kastenbaum, 1969). H demasiado


pesar e dor, e a pessoa no consegue lidar com os sentimentos associados com a
segunda tarefa do luto. As intervenes requerem que cada perda seja explorada
individualmente, comeando pela menos complicada, buscando saber o que foi
perdido, e gradualmente, passando ao processo de luto. Para o homem que perdeu
ambos os filhos em um acidente, foi importante explorar sua relao com cada
uma das crianas, separadamente, uma vez que seu relacionamento e expectativas
para cada uma delas eram diferentes.

Mortes evitveis
Quando a morte vista como evitvel, questes de culpa, responsabilidade e recri-
minao emergem. Esses aspectos precisam ser trabalhados como parte da tarefa
II. Longos processos judicirios esto associados com as mortes que poderam ter
sido evitadas, e isto pode prolongar o processo de luto para os que esto envolvidos
na situao (Gamino, Sewell e Easterling, 2000). Bugen (1977) ao estudar o tema,
trouxe essa dimenso nossa ateno e mostrou como ela tem impacto sobre a
adaptao global morte, junto com a dimenso da proximidade emocional. Mais
recentemente, Guarnaccia, Hayslip e Landry (1999) testaram o modelo de Bugen
em grande grupo de adultos e observaram que a real possibilidade de preveno
da morte era um potente mediador que afetava o padro do luto.
>no Oi' II- W KLU

Perda ambgua
Existem algumas situaes em que os sobreviventes no esto certos se o ente
querido est vivo ou morto. Observamos isso durante a Guerra do Vietn, quando
militares eram listados como desaparecidos em combate. As famlias no tinham
certeza se a pessoa estava morta ou viva. Isso coloca o enlutado em situao dif
cil, pois no se sabe se mantm a esperana ou entra em processo de luto. Pode
ocorrer ambiguidade semelhante aps a queda de um avio no oceano. Trabalhei
com algumas famlias quando o avio da KAL foi atingido no espao areo, em
1983. Nenhum corpo daquele avio foi recuperado. Embora esses familiares sou
bessem que seus entes amados estavam mortos, alguns mantiveram a esperana.
Foi til para o desfecho, o governo Sul Coreano ter construdo um monumento
com os nomes dos passageiros. Na tragdia de 11 de setembro de 2001, alguns
corpos no foram encontrados, o que deixou membros das famlias esperanosos
de que seus entes pudessem aparecer a qualquer momento. Precisamos de maior
compreenso sobre esse tipo de perda e isso pode ser feito pela documentao
das narrativas de famlias que manejaram tal situao e conseguiram seguir a vida,
apesar da perda ambgua (Tubbs e Boss, 2000).

Mortes estigmatizadas
Doka e outros escreveram sobre o luto no autorizado (Attig, 2004; Doka, 1989,
2002). Mortes como o suicdio e por AIDS, so constantemente vistas como
40 Processo do Luto: Mediadores do Luto

estigmatizadas. Quando tal estigma existe, o suporte social ao enlutado pode


ser insuficiente (Doka, 1989). As mortes estigmatizadas esto relacionadas com
perdas silenciadas e negadas socialmente, que sero discutidas no Captulo 7.

Mediador 4: antecedentes histricos


Para compreender como algum lidar com o luto, voc precisa saber se a pessoa
j enfrentou perdas no passado e como elas foram vivenciadas. O luto foi adequa
do ou a pessoa traz, para a nova perda, a incompletude do processo de luto anterior?
O histrico de sade mental de uma pessoa pode ser importante. Foco histrico
tem sido naqueles que enfrentam uma perda e que apresentam histrico de trans
torno depressivo. Zisook, Paulus, Shuchter e Judd (1997) acreditam que depresso
maior anterior morte pode aumentar o risco de novo episdio de depresso maior
aps a perda de um cnjuge. Por outro lado, Byrne e Raphael (1999) no identifica
ram que episdio de depresso maior fosse precedido por histria passada de
disforia em vivos idosos. Tais diferenas nos achados podem ser explicadas, em
parte, devido s diferenas nas populaes, aos perodos e s medidas utilizadas.
Outro mediador histrico est associado com as questes familiares. Lutos e
perdas no resolvidos podem transcender vrias geraes e afetar o processo de
luto atual (Paul e Grosser, 1965; Walsh e McGoldrick, 1991).

Mediador 5: variveis de personalidade


Bowlby (1980) faz grande apelo aos terapeutas e outros conselheiros para que
avaliem a estrutura de personalidade do enlutado quando tentarem entender a
resposta de um indivduo perda. A seguir so apresentados o que tais variveis
de personalidade incluem. 978-85-4120-032-5

Idade e gnero
Tem crescido, consideravelmente, o interesse no estudo das diferenas de gnero
e habilidades para enfrentar o luto, sobretudo quanto s formas como os homens
enfrentam o luto (Martin e Doka, 1996). verdade que meninos e meninas so
socializados de maneiras distintas e muitas das diferenas sobre como homens e
mulheres lidam com as tarefas do luto podem ter mais relao com essa sociali
zao do que com alguns aspectos intrnsecos s diferenas genticas. Tem havido
especulao de que as mulheres podem fazer o luto de forma diferente e com
resultados distintos acerca da perda, em funo de receberem mais suporte social
do que os homens. Consistente estudo realizado por Stroebe, Stroebe e Abakoumkin
(1999) mostrou que essa no a questo. Schut, Stroebe, de Keijser e van den Bout
(1997) descobriram, entretanto, que existem fortes diferenas de gnero nos tipos
de intervenes que se mostram eficazes. Os homens responderam melhor s
intervenes estimuladoras de afeto, e as mulheres, s intervenes voltadas para
Processo do Luto: Mediadores do Luto 41

a soluo de problemas. As intervenes parecem ser o oposto aos estilos tpicos


dos gneros. Ao observar homens que perderam esposas, Lund (2001) identificou
que os homens com aproximadamente 50 anos eram os mais eficientes no enfren-
tamento de seus lutos.

Estilo de enfrentamento
O estresse mediado pelas opes de enfrentamento do indivduo - o quo inibi
do o indivduo com os sentimentos, o quo lida bem com a ansiedade e como
lida com situaes de estresse. Lazarus e Folkman (1984) definem enfrentamento
como as mudanas em pensamentos e aes que um indivduo utiliza para lidar
com demandas internas ou externas em situaes estressantes. A morte de um
ente querido certamente faz parte desse tipo de situao. Os estilos de enfrenta
mento variam de uma pessoa para outra. As pesquisas acerca do enfrentamento
- seja com cncer, perda ou trauma - tm sido parte central na minha vida profis
sional. Existem diferentes paradigmas para a compreenso de enfrentamento, mas
o conceito a seguir um dos que considero particularmente eficaz, tanto para a
pesquisa quanto para a interveno clnica. um modelo de soluo de problemas,
no qual o enfrentamento pode ser visto como o que o indivduo faz com o proble
ma, para obter alvio e resoluo. Tanto o alvio quanto a resoluo so medidas
de intervalo e podem variar de acordo com o grau de alvio e soluo. Existem trs
grupos principais de funes de enfrentamento a seguir.

Enfrentamento de soluo de problemas


As pessoas variam em sua habilidade para solucionar problemas. Aqueles que
manifestam habilidades mais fracas fazem abuso de estratgias ineficazes, ou
tentam algo para solucionar problemas e ento desistem, quando no funciona.
H formas de se ensinar s pessoas como solucionar problemas quando lhes faltam
essas habilidades. Uma delas a interveno cognitivo-comportamental, que
Sobel e eu desenvolvemos (Sobel e Worden, 1982).

Enfrentamento emocional ativo


O enfrentamento para ativao emocional a estratgia mais eficaz para lidar com
problemas e manejar o estresse. A redefinio est no topo da lista para a eficcia.
Esta a habilidade de se encontrar algo de positivo ou redentor em situao ruim.
A prpria noo de crescimento a partir do luto pressupe o uso eficaz dessas
estratgias. Nos estudos, tanto de pacientes com cncer, quanto enlutados, aque
les com baixo nvel de estresse emocional foram os que conseguiram reestruturar
seus problemas e encontrar algo de positivo na situao difcil. O humor outra
estratgia de enfrentamento que pode ser eficaz. Usar o humor requer certa dis
tncia do problema, o que pode ser favorvel por algum tempo. Ventilar as
emoes, em vez de engarrafar os sentimentos, pode ser til. No entanto, a ven
tilao das emoes faz bem quando envolve tanto os sentimentos positivos,
42 Processo do Luto: Mediadores do Luto

quanto os negativos, e no usada com o intuito de expulsar as outras pessoas.


Aceitar ajuda outra dimenso da ativao emocional relacionada com o enfren-
tamento. Aceitar a ajuda do outro no faz, necessariamente, com que o indivduo
se sinta menos eficiente. Pelo contrrio, aceitar a ajuda alternativa para que o
enlutado possa melhorar sua eficcia, assim como sua estima.

Enfrentamento com evitao emocional


Essa talvez seja a menos eficaz das estratgias de enfrentamento utilizadas. Elas
podem fazer a pessoa se sentir bem momentaneamente, mas no so muito eficien
tes para a soluo de problemas. O enfrentamento evitativo inclui responsabilidade,
tanto prpria quanto de outros; distrao, o que pode ser bom em curto perodo,
porm no se persistir; negao, o que, assim como a distrao, pode ter aspectos
positivos contra a dura realidade, mas no eficaz a longo prazo; e isolamento social,
tambm, bom apenas por curto perodo, entretanto no o enfrentamento mais
eficaz. Uso e abuso de substncias podem fazer com que a pessoa se sinta melhor,
porm no soluciona os problemas e podem ter os prprios efeitos iatrognicos.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, os melhores resultados, tanto para
os pais quanto para os filhos, advinham do uso de estratgias do enfrentamento
emocional ativo, especialmente a habilidade para redefinir e reestruturar. As es
tratgias passivas (p. ex., No h nada que eu possa fazer em relao a isso) esto
entre as menos eficazes (Worden, f 996). Schnider, Elhai e Cray (2007) perceberam
que o enfrentamento ativo estava associado com os melhores resultados aps
perda traumtica e que o enfrentamento evitativo estava associado com o desen
volvimento de TEPT e/ou luto complicado.
A questo que emerge se os estilos de enfrentamento so estveis em um
indivduo, ou se so modificveis. Folkman (2001) acredita que algumas estratgias,
tais como a reestruturao e a evitao cognitiva, tendem a ser tipos de enfrenta
mento mais estveis, enquanto outros, como habilidades para soluo de
problemas e o uso de apoio social, tendem a ser mais modificveis. A partir da
minha pesquisa, concordaria com isso. Tivemos sucesso real usando o modelo
cognitivo-comportamental para treinar habilidades de soluo de problemas em
grupo de pessoas com pouca capacidade para isso (Sobel e Worden, 1982). Alm
disso, pelo uso de grupos de pacientes com perdas, os prprios enlutados podem
aprender a usar formas mais eficazes de suporte social.

Estilo de apego
Outro importante mediador que afeta a forma como o indivduo lidar com as
tarefas do luto refere-se ao estilo de apego. Os estilos de apego so construdos no
incio da vida, como resultado do vnculo inicial de pais e filhos. O objetivo desses
comportamentos o de manter ou restabelecer a proximidade com uma figura de
apego, em geral, a me. A resposta da figura de apego s necessidades emocionais
da criana, em particular sob estresse, determina esses padres. Os estilos de
apego so vistos, por alguns, como traos, que de alguma forma, so maleveis
Processo do Luto: Mediadores do Luto 43

em algumas situaes, tais como eventos traumticos e em psicoterapia, mas


basicamente, so estabelecidos com firmeza (Fraley, 2002). A disponibilidade
apreciada ou a aproximao psicolgica da figura de apego importante fator que
determina se a pessoa se sente segura ou tranquila, na ausncia da figura de ape
go. Em geral, os estilos de apego evoluem como consequncia de experincias ou
relacionamentos com outras pessoas importantes, na vida infantil. Existem vn
culos de apego entre adultos, mas so considerados diferentes, sobremaneira, dos
existentes nos vnculos filho-pais, porque ambos os parceiros servem como figu
ra de apego, um para o outro.
Quando o relacionamento com uma figura de apego rompido pela morte, o
sobrevivente fica ameaado quanto a manter ou restabelecer a proximidade com
essa figura. O estresse da separao resulta em comportamento de busca, a fim de
ri que o relacionamento perdido seja restabelecido, porm, gradualmente, o enlu-
z tado passa a apreciar a permanncia da perda. Adaptao saudvel a essa nova
r realidade o enlutado internalizar a pessoa que morreu dentro de si mesmo, em
x seu esquema de vida, de forma que a proximidade psicolgica substitua a proxi-
5 midade fsica anterior. O enlutado pode ser emocionalmente sustentado pela
representao mental da pessoa que morreu, com menos necessidade da presen
a fsica, no mais disponvel. Modelos ou representaes internas so descritos
em termos de estilos de apego (Ainsworth, Blehar, Waters e Wall, 1978; Main e
Solomon, 1990; Mikulincer e Shaver, 2003).

Estilo de apego seguro


Por meio de boa funo parental e de outros relacionamentos prvios saudveis,
muitas pessoas desenvolvem o chamado apego seguro. Aqueles que desenvolvem
o apego seguro apresentam modelos mentais positivos, so dignos de apoio,
preocupao e afeio. Aps experienciar a morte de importante figura de apego,
indivduos com apego seguro passam pela dor da perda, mas so capazes de
processar a perda e continuar a desenvolver uma fronteira saudvel com a pessoa
perdida. A intensidade do luto inicial (busca e definhamento pela perda) no
sobrecarrega a aceitao da realidade da perda - tarefa I.

Estilo de apego inseguro


Existem quatro tipos de apego inseguro que as pessoas podem desenvolver quan
do a parentalidade e os relacionamentos iniciais no funcionaram bem. Esses
apegos so ansioso/preocupado, ansioso/ambivalente, evitativo/resistente e evi-
tativo/ameaador. (Alguns pesquisadores podem usar outros termos para o mesmo
fenmeno.) Esses estilos de apego afetam o relacionamento do indivduo durante
a vida inteira e so fundamentais mediadores do processo de luto, quando a figura
de apego morre. Tais estilos de apego inseguro so mediadores particularmente
importantes porque so passveis de dificultar as adaptaes s tarefas do luto e
contribuir para o desenvolvimento do luto complicado (Stroebe, Schut e Stroebe,
2006). Vejamos esses tipos de apego inseguro mais detalhadamente, a seguir.
44 Processo do Luto: Mediadores do Luto

Apego ansioso!preocupado. Trata-se de relacionamentos que do ao indiv


duo um senso de inquietao e no qual ele quase sempre supersensvel s
crticas ou s outras percepes de negligncia no relacionamento. Esses
indivduos so os que tm namorados (ou namoradas) extras, como reservas,
caso o relacionamento atual no d certo. So indivduos que no se sentem
bem consigo mesmos e tendem a ter suas necessidades de autoestima de
terminadas por outros significantes. Quando a morte leva a pessoa amada,
indivduos que apresentam esse tipo de apego costumam demonstrar altos
nveis de estresse por certo perodo, podendo acarretar complicao de luto
crnico ou luto prolongado. A habilidade dessas pessoas para regular o
afeto, assim como para regular o estresse, pode ser deficiente. A ruminao
acerca da morte pode ser intensa e a dor excessiva pode ser manejada com
comportamento evitativo - evitando lembranas da perda para amortecer

978-85-4120-032-5
o sofrimento. A baixa autoeficcia regularmente evidenciada quando a
pessoa se v impotente e incapaz de enfrentar o mundo sem a pessoa ama
da. O comportamento dependente e a procura de auxlio so caractersticas
desse tipo de apego. O objetivo da terapia para pessoas com esse tipo de
apego ajud-las a parar de tentar recuperar a proximidade fsica com a
pessoa que morreu e, a partir da internalizao, sentirem-se seguras pela
proximidade psicolgica (Field, Gao e Paderna, 2005).
Apego ansioso!ambivalente. Em relacionamentos ambivalentes, amor e dio
coexistem em nveis quase equivalentes. Aqueles que formam esse tipo de
apego enxergam o outro como no confivel. Os relacionamentos podem
ser tempestuosos e a raiva pode ser observada quando a relao ameaada.
No meu trabalho clnico, s vezes, chamo isso de apego raivoso. Tenho tra
tado nmero significativo de casais, ao longo dos anos, em que um dos dois
teve de se ausentar por alguns dias ou semanas, por motivos profissionais
legtimas, e o outro parceiro ficou enlouquecido e com reaes raivosas. Com
algum grau de conscincia, a raiva pode ser considerada uma forma de fazer
com que a pessoa no se afaste e a ansiedade que acompanha esse tipo de
apego no seja vivenciada. Isso parecido com o protesto da criana para
restabelecer a proximidade fsica com a figura de apego. Quando a pessoa
amada morre, a intensidade da raiva e da ansiedade excessiva, de modo
que para manter o equilbrio, o enlutado pode focar em sentimentos positi
vos - o oposto dos sentimentos acarretados pela raiva. Esses so os enlutados
que transformam as pessoas amadas em algo maior que a vida para que no
haja confronto da raiva com o outro lado da experincia. Quando falam sobre
o ente querido, o conselheiro fica com a impresso de que ningum pode ser
to maravilhoso quanto aquela pessoa. As intervenes devem ser direcio
nadas para o conhecimento e a expresso de ambos os sentimentos:
positivos e negativos. Se a raiva no pode ser expressa, tampouco integrada
aos sentimentos de amor, a pessoa pode experienciar altos graus de depres
so ou luto prolongado, associados com longo perodo de ruminao.
Apego evitativo/resistente. Neste tipo de apego, o indivduo pode ter tido
cuidado parental pouco participativo, desenvolvendo, assim, um estilo
pseudoautossuficiente. O comportamento organizado acerca de um obje
Processo do Luto: Mediadores do Luto 45

tivo de autoconfiana e independncia. Alguns desses indivduos so vistos


como no confiveis. Autonomia e autoconfiana so de importncia pri
mordial para eles. Aps a morte de uma pessoa prxima, essas pessoas podem
evidenciar poucos sintomas e mnimas reaes emocionais, basicamente
por que elas so minimamente apegadas. Tais pessoas demonstram exces
siva viso positiva de si mesmas e, com frequncia, viso negativa sobre os
outros, os quais as procuram pouco, mesmo em situaes de estresse. Exis
te certa controvrsia em relao ao fato de que indivduos com esse tipo de
apego, que inicialmente demonstram poucas reaes emocionais diante das
perdas, desenvolvem reaes de luto adiado. Pesquisadores, como Fraley e
Bonanno (2004), discordam. No entanto, existe probabilidade de que as
pessoas com esse tipo de apego vivenciem reaes somticas aps a perda,
seja essa imediata ou no, referente ao desejo inconsciente de desapego
(Stroebe eta l, 2006). Em virtude de excluso defensiva, essas pessoas no
conseguem processar as implicaes da perda e algumas questes referentes
tarefa 111 podem se tornar bastante difceis.
Apego evitativo/ameaador. Pessoas com esse tipo de apego tendem muito
a fazer as adaptaes mais pobres, ao lidar com as perdas. Diferente das
pessoas com apego evitativo/resistente, que valorizam a autossuficincia,
elas querem relacionamentos, mas tm longas histrias de vnculos provi
srios, em decorrncia do medo de que esses vnculos possam ser
quebrados. Quando a morte leva qualquer vnculo que desenvolveram,
esses indivduos se tornam extremamente suscetveis a desenvolver altos
nveis de depresso. Essa depresso muitas vezes os protege da raiva que
podem estar sentindo. O isolamento social o comportamento mais fre
quente em situaes de perda e servem como proteo do self.

Os apegos saudveis, quando rompidos, conduzem a sentimentos de pesar.


Os apegos menos saudveis resultam em sentimentos de raiva e culpa, quando o
vnculo se desfaz pela morte (Winnicott, 1953). Problemas no apego so de gran
de significncia para indivduos dependentes e para aqueles que manifestam
dificuldades em construir relacionamentos. Indivduos diagnosticados com algum
transtorno de personalidade tambm podem exibir dificuldades para lidar com
perdas. Isto particularmente verdadeiro para aqueles com transtorno de perso
nalidade borderline ou transtorno de personalidade narcisista (ver American
Psychiatric Association, 2000). Apegos menos saudveis podem acarretar disfun-
es de separao, que o foco atual do luto traumtico (lacobs, 1999).

Estilo cognitivo
Pessoas diferentes apresentam estilos cognitivos diferentes. Algumas so mais
otimistas que outras e tendem a avaliar a metade cheia do copo, em vez da meta
de vazia. Associada com essa forma otimista est a habilidade de encontrar algo
positivo ou redentor em situao ruim. Um paciente com cncer disse: Eu no
estou feliz por isso ter acontecido comigo, mas isso me deu a oportunidade de me
46 Processo do Luto: Mediadores do Luto

reconciliar com a minha me. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, identi
ficamos que o otimismo e a habilidade de redefinio estavam associados com os
baixos nveis de depresso nos pais sobreviventes, nos primeiros dois anos con
secutivos perda (Worden, 1996). Do mesmo modo, Boelen e van den Bout (2002)
identificaram que o pensamento positivo estava inversamente relacionado com
os nveis de ansiedade e sintomas de luto traumtico, sobretudo depresso. Isso
no deve ser surpresa, uma vezqueBeck etal. (1979) e outros pesquisadores sobre
a depresso, descobriram que indivduos deprimidos manifestam viso negativa
sobre a vida, eles mesmos, o mundo e o futuro. Essa atitude pessimista do deprimi
do, muitas vezes, implica estilo cognitivo que envolve o uso de hipergeneralizaes.
Nunca conseguirei superar isso e Ningum nunca mais me amar novamente
so exemplos desse tipo de pensamento.
Outro importante estilo cognitivo a ruminao. Pessoas que ruminam, per
sistente e repetitivamente, focam em suas emoes negativas sem agir para o alvio
dessas emoes. No contexto da perda, isso envolve a focalizao nos sintomas
relacionados com o luto, a crnica e passivamente. Esse tipo de pensamento pro
longa o tempo de experincia dos sentimentos negativos, o que no conduz
maneira eficaz de lidar com a tarefa II e pode fazer com que humor deprimido se
transforme em transtorno depressivo (Nolen-Hoeksema, 2001; Nolen-Hoeksema,
McBride e Larson, 1997). Indivduos ruminativos focam em sua perda, presumida-
mente para encontrar significado e compreenso, mas as pesquisas evidenciaram
que essas pessoas tm menor probabilidade de encontrar significado e compreen
so do que as pessoas no ruminativas. Explicao possvel para a manuteno
prolongada desse estilo de cognio, apesar da dor que isso causa, o fato de que
essa dor representa o ltimo lao entre o indivduo e a pessoa que morreu. Contu
do, existem duas importantes sequelas negativas nesse estilo: primeira, o enlutado
no se engaja em bom comportamento para solucionar problemas; segunda, pode
afastar pessoas que poderiam oferecer suporte social. Existem muitas intervenes
que podem ser teis no trabalho com pessoas enlutadas que ruminam excessiva
mente. Ajud-los com seu foco na soluo de problemas e ensin-los habilidades
para isso; auxili-los a aumentar seus contatos sociais, de forma a no afastar as
pessoas; ajud-los a encontrar maneiras mais apropriadas de lidar com as questes
da tarefa IV, com vistas a manter a conexo sem tomar a dor como o ponto de co
nexo, e seguir adiante na vida, sem a pessoa que morreu.

Fora do ego: autoestima e autoeficcia


Todas as pessoas lidam com evento de morte com atitudes que partem de seu
prprio mrito e atitudes conforme suas habilidades para afetar o que acontece
com elas, em suas vidas. Algumas mortes podem desafiar a autoestima e a autoe
ficcia da pessoa e, por conseguinte, tornar os ajustes internos da tarefa III um
desafio maior (Reich e Zautra, 1991). Isso particularmente verdadeiro quando
autoimagens negativas de longa durao foram compensadas pelo cnjuge. Se o
cnjuge morre, essa perda to profunda pode reativar autoimagens negativas que
estavam latentes (Horowitz, Wilner, Marmar e Krupnick, 1980). A autoeficcia
Processo do Luto: Mediadores do Luto 47

outro componente da fora do ego. semelhante ao locus de controle de Rotter e


associa-se com quanto a pessoa acredita ter o controle sobre o que aconteceu em
sua vida. O mediador previsibilidade da morte se torna o foco principal para alguns,
quando a morte faz a pessoa se sentir impotente e sem o controle. Benight, Flores
e Tashiro (2001) identificaram que vivas mais velhas, que apresentavam forte
senso de autoeficcia para enfrentamento, tinham melhor senso de bem-estar
emocional e espiritual, bem como exibiam melhor sade fsica. No Estudo de
Harvard sobre Luto Infantil, autoestima e autoeficcia foram importantes foras
utilizadas nas experincias das crianas que manifestaram os melhores ajusta
mentos diante da morte de um dos pais (Worden, 1996). A equipe de Haine (2003)
tambm identificou um locus de controle e autoestima como significantes media
dores de estresse no seu estudo sobre crianas enlutadas no Arizona (mais a
estima do que a eficcia). Bauer e Bonanno (2001) encontraram forte ligao entre
autoeficcia e sade psicolgica, identificando como um preditor de menor luto,
ao longo do tempo, em grupo de cnjuges enlutados de meia-idade. A eficcia foi
particularmente til para ajudar os enlutados em questes da tarefa III, sobre
encontrar um sentido para a perda e estabelecer novas construes de identidade.

Mundo presumido: crenas e valores


Cada um de ns carrega pressupostos acerca de benevolncia e significncia do
mundo (Schwartzberg e Janoff-Bulntan, 1991). Algumas mortes podem desafiar
mais o mundo presumido do indivduo, do que outras, acarretando crise espiritual
para o indivduo que est incerto sobre o que verdadeiro e o que bom. Quando
isto acontece, as adaptaes espirituais da tarefa III so realizadas de forma mais
difcil. Tenho trabalhado com muitas mes, cujos filhos pequenos brincavam no
jardim quando foram assassinados por atiradores, que passavam de carro pela
vizinhana, normalmente membros de gangues. A morte sem sentido dos filhos
desencadeia, nessas mes, uma crise de f, desafiando suas crenas sobre pressu
postos de mundo e o espao de Deus neste mundo. No entanto, algumas vises
de mundo podem servir como funo protetora, permitindo que os indivduos
incorporem grande tragdia ao seu sistema de crenas. Uma pessoa que tem forte
crena de que todas as coisas fazem parte de um grande plano de Deus, pode
apresentar menos estresse aps a perda de um cnjuge, do que uma pessoa que
no tem essa viso (Wortman e Silver, 2001). A crena de que a pessoa se encon
trar por toda a eternidade com a pessoa que morreu, tambm pode servir como
funo protetora (Smith, Range e Ulmer, 1991-1992).

Mediador 6: variveis sociais


O luto um fenmeno social e a necessidade de compartilhar esse processo com
os outros, pode ser importante. O grau de suporte emocional e social recebido dos
outros, tanto dentro quanto fora da famlia, significativo no processo de luto.
Muitos estudos mostraram que a percepo do suporte social alivia os efeitos
adversos do estresse, incluindo o estresse da perda (Schwartzberg e Janoff-Bulman,
48 Processo do Luto: Mediadores do Luto

1991; Sherkat e Reed, 1992; Stroebe eta l, 1999). Mesmo donos de animais de es
timao evidenciaram menos sintomas do que quem no os tem (Akiyama,
Holtzman e Britz, 1986). Muitos estudos comprovaram que aqueles que lidam pior
com a perda tm suporte social inadequado ou conflituoso. Dificuldade relacio
nada com o suporte social que, mesmo que tenha estado presente no perodo
prximo morte e logo depois de seis meses a um ano, quando o enlutado come
a a se dar conta de tudo que perdeu com a morte da pessoa amada, pessoas que
estiveram no funeral podem no estar mais presentes, e, se estiverem, esto en
corajando a pessoa para superar isso e seguir a vida em frente.
Stroebe, Schut e Stroebe (2005) examinaram quatro estudos longitudinais que
investigavam a relao entre suporte social e depresso, por perodo de dois anos.
Esses estudos compem o Estudo Longitudinal de Tubinga sobre Perda (Stroebe,
Stroebe, Abakoumkin e Schut, 1996), o Estudo sobre Mudanas na Vida de Casais
Idosos (Carr, House, Kessler, Nesse, Sonnega eWortman, 2000), um estudo de pais
que perderam filhos pela violncia (Murphy, 2000), e um estudo sobre enfretamen-
to ruminativo (Nolen-Hoeksema e Morrow, 1991). Em todos os quatro estudos,
aqueles indivduos com mais suporte social apresentaram escores mais baixos
para depresso, em cada ponto de tempo avaliado. Entretanto, em nenhum dos
estudos, o suporte social acelerou o ajustamento perda, nem tornou esse ajus
tamento mais fcil. Embora saibamos que se a pessoa puder pedir ajuda para
amigos e membros da famlia, isso pode auxiliar a suavizar o golpe da perda, isto
no necessariamente acelera o processo de luto. Os itens a seguir so importantes
mediadores sociais:

Satisfao com o suporte. Mais importante do que a mera disponibilida


de de suporte a percepo do enlutado sobre o apoio social e a
satisfao com ele. As pesquisas tm demonstrado inmeros exemplos
em que o suporte estava disponvel, mas a pessoa o considerava pouco
satisfatrio. A integrao social - o tempo gasto com os outros e a utili
zao do apoio social (confiana nos outros) - so duas dimenses que
fazem parte da satisfao com o suporte (Sherkat e Reed, 1992).
Envolvimento em papis sociais. O envolvimento em mltiplos papis
identificado por afetar o ajustamento perda por morte. As pessoas que
desempenham vrios papis sociais parecem se ajustar melhor perda
do que aquelas que no participam. Alguns dos papis avaliados na pes
quisa incluem o de pais, empregado, amigo, parente, assim como o
envolvimento em comunidade, religio e grupos polticos (Hershberger
eWalsh, 1990).
Recursos religiosos e expectativas tnicas. Cada um de ns pertence a
vrias subculturas sociais - incluindo tanto as subculturas tnicas, quan
to as religiosas. Elas nos fornecem guias e rituais de comportamento. Os
irlandeses, por exemplo, vivem o processo de luto diferentemente dos
italianos, assim como os velhos ianques apresentam outra forma de lidar
com o luto. Na f judaica, o Shiva - perodo de sete dias em que a famlia
fica em casa e amigos e parentes os visitam para ajud-los - quase
Processo do Luto: Mediadores do Luto 49

sempre observado. Isso seguido por outros rituais, tais como ir sina
goga e inaugurar o tmulo um ano aps a morte. Os catlicos tm seus
prprios rituais, assim como alguns protestantes. Para predizer adequa
damente como uma pessoa viver o processo de luto, voc precisa saber
algo sobre sua origem social, tnica e religiosa. A dimenso do quanto a
participao em rituais afeta o ajustamento perda, ainda obscura.
Tudo leva a crer que sejam teis, porm so necessrias mais pesquisas
sobre isso.

Dimenso final, que deve ser mencionada dentre os mediadores sociais, o


ganho secundrio que o sobrevivente pode encontrar no luto. Um sobrevivente
pode obter inmeros benefcios da sua rede social ao longo do seu luto, o que ter
efeito sobre quanto tempo durar. Todavia, um processo de luto prolongado pode
ter o efeito oposto e alienar a rede social.

Mediador 7: estressores concorrentes


Outros fatores que afetam o processo da perda so as mudanas sobrepostas e as
crises que surgem posteriores morte. Alguma mudana inevitvel, mas h
aqueles indivduos e famlias que vivenciam altos nveis de disrupo (perdas
secundrias) subsequentes morte, incluindo crises financeiras srias. No Estudo
de Harvard sobre Luto Infantil, pais sobreviventes, que vivenciaram o maior n
mero de mudanas de vida aps a morte do cnjuge (como medidos pelo
Inventrio Familiar de Eventos deVida), obtiveram os maiores nveis de depresso,
e seus filhos tambm evidenciaram pior funcionamento ao longo dos dois anos
de seguimento (Worden, 1996).

Cautela
Deixe-me sugerir cautela neste ponto. H tendncia de se pensar de forma simplis
ta sobre os determinantes e mediadores do luto, especialmente em pesquisa. Por
exemplo, algum pode observar o impacto da morte violenta repentina sobre a
depresso do sobrevivente e, talvez, examine o suporte social observado e recebido,
como comediadores. Entretanto, tal pesquisa negligencia a relao significante de
outros mediadores, como as singularidades do vnculo, as habilidades de enfren-
tamento do indivduo, a habilidade de dar significado tragdia, bem como muitos
outros mediadores do luto. O comportamento do luto multideterminado e o
clnico e o pesquisador devem, constantemente, ter isso em mente.
Tem havido interesse recente nos mitos associados com o enfrentamento e
com a perda. Wortman e Silver (2001) desafiam o pressuposto de que a perda
acarreta intensa angstia e depresso. Qualquer clnico experiente sabe que isso
ocorre com algumas pessoas, mas no com outras. Os nveis de estresse so cla
ramente influenciados pelos vrios mediadores do luto. Wortman e Silver esto de
acordo que os mediadores devem ser considerados:
50 Processo do Luto: Mediadores do Luto

importante identificar os fatores que podem levar algumas pessoas a expressarem


sentimentos negativos aps um a morte. Primeiramente, pessoas tm maior probabi
lidade de expressar sentimentos negativos se vivenciam mais sentimentos negativos.
As pessoas podem sofrer mais posteriormente perda por inmeras razes, o que inclui
a proximidade do apego que tinham com a pessoa que morreu, o tipo de morte e a
dimenso do quanto a morte abala as crenas prvias sobre si mesmas e sobre o m un
do... Certos tipos de perda, tal como a morte de uma criana causada por motorista
bbado, pode ser mais difcil de ser enfrentada do que a morte de um cnjuge amado,
mas j idoso. (p. 423)

Quando o luto termina?


Perguntar quando o luto termina semelhante a perguntar O quo alto est o aci
ma?. No existe resposta pronta. Bowlby (1980) e Parkes (1972) so unnimes ao
afirmar que o processo de luto termina quando a pessoa completa a fase final dc
restituio. Na minha viso, o luto finaliza-se quando as tarefas do luto foram cum
pridas. impossvel determinar data definitiva para isso. No entanto, na literatura
sobre luto existem inmeras tentativas para definir datas - quatro meses, um ano,
dois anos, nunca. Na perda de um relacionamento prximo, eu desconfiaria de re
soluo completa em menos de um ano, e para muitos, dois anos no demais.
Uma referncia de que o processo de luto est prximo de se completar quan
do a pessoa consegue pensar na pessoa que morreu, sem sentir dor. Sempre
existir sentido de tristeza quando voc pensar em algum que voc amou e perdeu,
mas uma forma diferente de tristeza - no apresenta mais a comoo que existia
antes. Uma pessoa pode pensar naquele que morreu sem as manifestaes fsicas,
como choro intenso ou sensao de aperto no peito. Alm disso, o processo de luto
termina quando a pessoa consegue reinvestir suas emoes na vida e no viver.
Existem aqueles, porm, que parecem nunca concluir seu processo de luto.
Bowlby (1980) cita uma viva na metade de seus 60 anos, ao dizer: O luto nunca
termina. Apenas, com o passar do tempo, ele irrompe com menos frequncia
(p. 101). A maioria dos estudos mostra que, dentre mulheres que perderam seus
maridos, menos da metade consegue voltar a ser ela mesma de novo, no final do
primeiro ano. Shuchter e Zisook (1986) constataram que o perodo em torno de
dois anos o momento em que a grande maioria dos vivos e vivas encontra
estabilidade mdica... estabelecendo nova identidade e encontrando direo em
suas vidas (p. 248). Os estudos de Parkes (2001) mostram que vivas podem levar
trs ou quatro anos para alcanar estabilidade em suas vidas. Uma das questes
bsicas, que a educao acerca do aconselhamento de luto pode fazer, alertar as
pessoas para o fato de que o luto um processo longo e que a culminao no ser
estado pr-luto. O conselheiro tambm pode informar ao enlutado que, apesar do
processo de luto evoluir, o luto no ocorre de modo linear; ele pode reaparecer para
ser trabalhado novamente. Uma viva, que tambm perdeu seu filho adulto jovem,
disse-me aps longo e doloroso perodo de luto: Suas expectativas lhe consomem!
Eu agora me dou conta que a dor nunca vai embora completamente. A dor volta,
mas eu posso lembrar melhor dos perodos de intervalos. Tenho um amigo que
Processo do Luto: Mediadores do Luto 51

perdeu algum importante e estava sentindo dor imensa. Ele no tem muita tole
rncia para dor, especialmente dor emocional, e pouco tempo depois da morte, ele
me disse: Eu ficarei satisfeito quando se passarem quatro semanas e isso tudo tiver
terminado. Parte do meu trabalho foi ajud-lo a enxergar que a dor no desapa
recera em quatro semanas e, provavelmente, nem em quatro meses. Algumas
pessoas acreditam que levam quatro estaes do ano completas, antes que o luto
comece a esmorecer. Geoffrey Gorer (1965) pontua que a forma como a pessoa
responde s condolncias recebidas fornece certa indicao de onde se encontra
no processo do luto. Grata aceitao de condolncias um dos sinais mais confi
veis de que o enlutado est enfrentando, satisfatoriamente, seu processo de luto.
Existe um senso de que o luto pode estar terminando, quando as pessoas
recuperam o interesse na vida, sentem-se mais esperanosas, passam a ter grati
ficaes novamente e se adaptam a novos papis. Contudo, tambm existe um
senso de que o luto nunca termina. Voc pode achar til a citao a seguir, de
Sigmund Freud. Ele escreveu a seu amigo Binswanger, cujo filho havia morrido:

Ns encontramos um lugar para aquilo que perdemos. Embora saibamos que aps tal
perda o estgio agudo do luto surgir, ns tambm sabemos que podemos permanecer
inconsolveis e nunca encontraremos um substituto. No importa o que possa preen
cher esse vazio, mesmo que seja completamente preenchido, no deixa de ser outra
coisa. (Freud, 1961, p. 386)

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C A P T U L O
4
Aconselhamento do Luto:
Facilitao do Luto
No Complicado

A perda de algum significativo provoca ampla variedade de


reaes de luto, que j vimos serem normais aps tal expe
rincia. A maioria das pessoas capaz de lidar com essas
reaes e de dirigir-se s quatro tarefas do luto por conta
prpria, fazendo, assim, algum tipo de adaptao perda.
Entretanto, algumas pessoas vivenciam altos nveis de es
tresse que as levam ao aconselhamento. Visto que alto nvel
de estresse inicial um dos maiores indcios de que haver
estresse mais tarde, isso pode indicar que a pessoa est em
risco de ter resultado insatisfatrio do luto. Em tais casos, o
aconselhamento, frequentemente, pode trazer adaptao
mais eficaz perda (Stroebe, Schut e Stroebe, 2005).
Fao distino entre aconselhamento e terapia do luto. O
aconselhamento envolve ajudar as pessoas a facilitar um luto
no complicado ou normal, para que tenham adaptao
saudvel s tarefas do luto dentro de perodo razovel. Reser
vo o termo terapia do lu to para aquelas tcnicas especializadas,
descritas no Captulo 6, que so usadas para ajudar as
pessoas com reaes de luto anormais ou complicadas.
Para alguns, pode parecer presunoso sugerir que qual
quer aconselhamento seja necessrio para ajudar as pessoas
a manejar perda aguda. Na verdade, Freud (1917-1957) via
o luto como processo natural e em Luto eMelancolia escreveu
que no se deve influenciar nisso. Entretanto, histori
camente, o luto vem sendo facilitado por famlia, organiza
es religiosas, rituais fnebres e outros costumes sociais.
Mas os tempos mudam. Hoje, observamos que algumas
pessoas que lutam para vencer as tarefas do luto, podem
buscar aconselhamento profissional para ajud-las com
pensamentos, sentimentos e comportamentos, com os
56 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

quais elas esto encontrando dificuldade em lidar. Outros indivduos que no


buscaram aconselhamento diretamente, com frequncia, aceitam a oferta de
ajuda, em particular quando apresentam dificuldades para elaborar sozinhos, a
perda. Vejo o aconselhamento como um suplemento vlido aos facilitadores mais
tradicionais, que podem no ser to eficazes ou no estarem disponveis para al
gumas pessoas. Sempre h o risco de que a interveno formal de um profissional
de sade mental possa fazer parecer que o luto patolgico, porm com aconse
lhamento qualificado, este no ser o caso.

Objetivos do aconselhamento do luto


O objetivo geral do aconselhamento do luto ajudar o indivduo adaptar-se
perda de um ser amado e ser capaz de ajustar-se nova realidade com essa ausn
cia. H objetivos especficos que correspondem s quatro tarefas do luto: (1)
reforar a realidade da perda; (2) ajudar o indivduo a lidar tanto com o sofrimen
to emocional, quanto relativo aos comportamentos; (3) auxiliar na superao dos
vrios impedimentos aos reajustes ps-perda; (4) ajudar o indivduo a encontrar
um meio de manter vnculo com o morto, ao mesmo tempo sentindo-se confor
tvel em reinvestir na vida.

Quem faz o aconselhamento do luto?


Diferentes tipos de conselheiros podem facilitar esses objetivos. Parkes, em seu
artigo de 1980: Aconselhamento do Luto: Isto funciona?, indica trs tipos bsicos
de aconselhamento do luto. O primeiro envolve servios profissionais oferecidos
por pessoas treinadas, como mdicos, enfermeiros, psiclogos ou assistentes
sociais que apoiam a pessoa que sofreu perda significativa. Isso pode ser feito com
base em estrutura individual ou grupai. O segundo tipo de aconselhamento do
luto envolve aqueles servios em que voluntrios so selecionados, treinado^ e
978-85-4120-032-5

acompanhados por profissionais. Bons exemplos destes so os programas de vi


va a viva, um dos primeiros a serem postos em prtica pelo Laboratrio de
Psiquiatria Comunitria de Harvard (Silverman, 1986). Um terceiro tipo de servio
envolve grupos de autoajuda em que uma pessoa enlutada oferece auxlio a outras
pessoas enlutadas, com ou sem o suporte de profissionais. Amigos Compassivos
um exemplo desse tipo de grupo. Novamente, esses servios podem ser ofereci
dos com base em configurao individual ou grupai.
Fenmeno interessante, que tem ocorrido com o incio do movimento antima-
nicomial nos Estados Unidos, a ateno renovada na rea do luto. Se voc
observar as linhas gerais que so estabelecidas para cuidados hospitalares, desco
brir que exigncia im portante para que se tenha um programa hospitalar
abrangente o de oferecer aconselhamento e suporte para todas as famlias, cujos
entes queridos esto morrendo nos hspices, e da mesma forma, para outros indi
vduos enlutados da comunidade (Beresford, 1993). Embora os hspices abranjam
desde unidades de cuidados paliativos e instituies autnomas a programas de
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 57

cuidados domiciliares, qualquer que seja a instncia do cuidado, h consenso geral


que o cuidado abrangente do fim da vida inclui trabalhar com a famlia, tanto antes
quanto depois da morte. A maioria dos programas hspices usa certa combinao
de profissionais e voluntrios para realizar o aconselhamento.

Quando realizar o aconselhamento


Em muitas instncias, o aconselhamento inicia, no mais cedo dos casos, por vol
ta de uma semana depois do funeral. Em geral, nas primeiras 24 h muito cedo
para que o conselheiro atenda, a no ser que j tenha havido contato anterior
morte. A pessoa enlutada ainda est em estado de entorpecimento ou choque e
no est pronta para lidar com sua confuso. Em algumas situaes, nas quais h
conscincia de morte iminente, o conselheiro pode fazer contato com os membros
da famlia antes da morte, fazer novo contato brevemente no momento da perda,
e oferecer contato maior cerca de uma semana aps os servios fnebres. Aqui,
outra vez, no h regras rgidas. Isso realmente depende das circunstncias da
morte e do papel e estrutura do aconselhamento do luto.

Onde o aconselhamento do luto deve ser realizado?


O aconselhamento no precisa acontecer, necessariamente, em consultrio profis
sional, embora possa. J fiz aconselhamento do luto em vrias partes do hospital,
incluindo o jardim e outros ambientes informais. Um ambiente que pode ser cfi-
cientemente utilizado o domstico; os conselheiros que fazem visitas domiciliares
podem acreditar que este o contexto mais adequado para suas intervenes. Parkes
(1980) afirma isto ao referir; Contatos telefnicos e atendimentos em consultrio
no so substitutos para visitas domiciliares (p. 5). Mesmo que o conselheiro quei
ra deixar claro o contrato com o cliente e as metas e os objetivos de suas interaes,
isso no necessita de encontros em ambientes profissionais mais formais. A terapia
do luto, por outro lado, seria mais apropriada em ambiente profissional do que em
ambiente domstico ou em estrutura informal.

Quem recebe o aconselhamento do luto?


H basicamente trs abordagens do aconselhamento do luto - poderiamos cham-
-las de filosofias. A primeira sugere que o aconselhamento do luto seja oferecido
a todos os indivduos que vivenciaram perda por morte, em particular as famlias
em que a morte levou um progenitor ou um filho. A suposio por trs dessa filo
sofia que a morte um evento muito traumtico para as pessoas envolvidas e o
aconselhamento deve ser oferecido a todas elas. Mesmo que essa filosofia seja
compreensvel, o custo e outros fatores podem tornar impossvel oferecer ajuda
em base to universal. Alm do mais, nossa pesquisa mostra que ele no neces
srio para todos (Worden, 1996). A maioria passa bem sem nossa ajuda. Parkes
58 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

(1998) faz afirmao contundente ao referir: No h evidncia de que todas as


pessoas enlutadas se beneficiaro do aconselhamento; e estudos mostram que
nenhum benefcio emerge dabuscapor aconselhamento por outras razes, que no
o fato de que as pessoas sofreram uma perda (p. 18).
A segunda filosofia afirma que algumas pessoas precisam de ajuda com seu
luto, mas esperam at vivenciar dificuldades, reconhecer sua necessidade de aju
da e buscar assistncia. Essa filosofia tem custo maior que a primeira, mas isso
requer que os indivduos vivenciem um grau de estresse antes que a ajuda seja
buscada. H, no entanto, certa evidncia de que as pessoas que buscam aconse
lhamento se do melhor do que aquelas a quem o aconselhamento oferecido
sem ter sido solicitado (Stroebe, Hansson, Stroebe e Schut, 2001).
A terceira filosofia ancorada em modelo preventivo de sade mental. Se
pudermos prever, com antecedncia, quem provavelmente ter dificuldades
um ano ou dois aps a perda, ento possvel intervir de forma precoce para im
pedir adaptao precria perda. Essa abordagem foi usada por Parkes e Weiss
(1983) etal. no Estudo sobre Luto de Harvard, em que identificaram indicadores
significativos de alto risco em vivos e vivas, com menos de 45 anos de idade.
Nesse projeto, vivas e vivos enlutados foram analisados, descritivamente,
em intervalos regulares, por perodo de at trs anos aps a morte do cnjuge.
Um grupo deles que no estava indo bem foi identificado 13 e 24 meses depois,
e informaes, inicialmente coletadas de seus lutos, foram usadas para definir
indicadores significativos na populao de alto risco. A seguir est a descrio
das vivas de alto risco, como definida nesse estudo inicial. O foco aqui em vi
vas, mais do que em vivos, porque h significativamente mais vivas, na razo
de 5:1 nos Estados Unidos. Nenhuma mulher no estudo apresentou todos os
critrios de risco. Esse um quadro resumido que nos d ideia do tipo de mulher
que est em risco, que pode ser identificada mais cedo e oferecer aconselhamento,
o que pode ajudar a trazer seu luto para resoluo mais adequada.

Identificao dos enlutados em risco


A mulher que no lidar bem com o luto tende a ser jovem, com os filhos moran
do em casa e que no tm parentes morando nas proximidades para ajudar a
formar uma rede de apoio. Ela tmida e apegada e era excessivamente depen
dente do marido ou tinha sentimentos ambivalentes sobre a relao deles, e sua
origem cultural e familiar a impede de expressar seus sentimentos. No passado,
ela reagiu mal separao, e pode ter histrico prvio de transtorno depressivo. A
morte do seu marido causa estresse adicional em sua vida - perda de renda, pos
svel mudana e dificuldades com as crianas, que tambm esto tentando se
ajustar perda. A princpio, ela parece estar enfrentando bem, mas isso vagarosa
mente d lugar intensa saudade e aos sentimentos de autorreprovao e/ou
raiva. Em vez de diminuir, esses sentimentos persistem, na medida em que o
tempo passa (Parkes e Weiss, 1983).
A identificao de vivas ou vivos de alto risco tambm foi tentada por Be-
verley Raphael em outro estudo emblemtico. Ao observar vivas e vivos na
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 59

Austrlia, Raphael (1977) constatou que as seguintes caractersticas eram indica


dores significativos da pessoa que no estaria bem um a dois anos depois:

Alto nvel de percepo de no estar sendo apoiada pela rede social duran
te a crise.
Moderado nvel de percepo de no estar sendo apoiada pela rede social du
rante a crise, aliado s circunstncias particularmente traumticas da morte.
Relao conjugal prvia altamente ambivalente com o morto, circunstncias
traumticas da morte e qualquer tipo de necessidade no atendida.
Presena de uma crise de vida concomitante.

No Instituto Clark em Toronto, Sheldon, Cochrane, Vachon, Lyall, Rogers e


Freeman (1981) descobriram que quatro principais grupos de indicadores eram
importantes para explicar o ajustamento ao luto de 80 vivas. Esses quatro grupos
incluam variveis sociodemogrficas, fatores pessoais, variveis de suporte social
e o significado do evento da morte. De todos estes, os fatores sociodemogrficos
- sendo as vivas mais jovens e vindas de ambientes socioeconmicos baixos -
eram os indicadores mais fortes de estresse posterior.
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, procuramos por indicadores de
estresse alto em homens e mulheres, cujos cnjuges haviam morrido, deixando-os
com crianas em idade escolar. Aqueles que vivenciaram os maiores nveis de
estresse em torno do primeiro aniversrio da morte foram as mulheres que no
tinham antecipado a morte e que tambm tinham tido altos nveis de estresse e
angstia quatro meses aps a morte. Estas eram mulheres que tinham mais crian
as abaixo de 12 anos de idade morando em casa e que tambm estavam
vivenciando maior nmero de eventos de mudanas de vida e estressores nos
primeiros meses seguintes perda (Worden, 1996).
Abordagem preditiva tambm pode ser aplicada aos membros da famlia, alm
dos cnjuges. Parkes etal. (1983) usam, no Hspice St. Christopher, na Inglaterra,
um ndice de oito variveis de risco no luto para identificar membros da famlia
com necessidades especiais de suporte. Se vrias dessas dimenses esto presen
tes na avaliao de quatro semanas ps-perda, a pessoa identificada como
precisando de interveno. As dimenses so:

Mais crianas pequenas em casa.


Classe social mais baixa.
Pouca ou nenhuma ocupao profissional.
Raiva intensa.
Muita saudade.
Autorreprovao.
Falta de relacionamentos atuais.
Lidar com a avaliao pedindo ajuda na sequncia.

Beckwith, Beckwith, Cray, Micsko, Holm, Plummer e Flaa (1990) usaram os


mesmos preditores em seu hospital em Dakota do Norte e descobriram que os in
divduos em risco no primeiro ano aps a morte do cnjuge eram mais jovens, com
60 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

crianas menores em casa, baixo stofussocioeconmico, menos relacionamentos


ntimos, e que tinham vivenciado queda na renda.
Seria bom se tivssemos um s conjunto de preditores que se aplicassem a
todas as populaes enlutadas. Este, entretanto, no o caso. Embora eles possam
sobrepor-se, o que indicador de dificuldades no processo do luto em uma popu
lao, pode ser diferente daquele que prev dificuldades em outro grupo. O
mdico clnico que quer usar um ndice indicador precisa fazer estudos descritivos

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cuidadosos, coletando informaes no incio do processo do luto, e ento fazer
acompanhamentos sistemticos com os sujeitos que no esto recebendo inter
venes em intervalos prescritos, a fim de verificar quais dos indcios iniciais so
os melhores preditores de dificuldades posteriores. Os indicadores deveram ser
selecionados com a indicao dos importantes mediadores do luto, listados no
Captulo 3. Usamos tal mtodo em nosso estudo do enlutamento parental de
crianas em idade escolar. Nesse estudo longitudinal, identificamos crianas que
no estavam indo bem aps dois anos da perda. Usando informaes coletadas
dessas crianas e de suas famlias logo depois da morte ocorrida, criamos um
instrumento altamente preciso para a pronta identificao dessas crianas, e assim,
possibilitando interveno precoce. Esse instrumento e seu desenvolvimento
podem ser encontrados em Worden (1996).

Princpios e procedimentos do aconselhamento


Qualquer que seja a filosofia do conselheiro do luto, e qualquer que seja a estru
tura, existem certos princpios e procedimentos que auxiliam aconselhamento do
luto mais eficaz. A seguir, apresento as linhas gerais para que o conselheiro possa
ajudar o cliente a trabalhar situao de luto agudo e obter boa adaptao.

Princpio 1: ajudar o indivduo a efetivar a perda


Quando algum perde uma pessoa significativa, mesmo que tenha havido algum
aviso anterior acerca da morte, sempre existe certo senso de que isto no aconte
ceu realmente. Dessa forma, a primeira tarefa do luto chegar conscincia mais
completa de que a perda realmente ocorreu, que a pessoa est morta e no volta
r. O indivduo sobrevivente deve aceitar essa realidade antes que ele possa lidar
com o impacto emocional da perda.
Como ajudamos algum a efetivar a perda? Um dos melhores modos ajudar o
indivduo a falar sobre a perda. Isso pode ser encorajado pelo conselheiro. Onde
0'correu a morte? Como aconteceu? Quem contou a voc? Onde voc estava quando
soube? Como foi o funeral? O que foi dito durante a cerimnia? Todas essas pergun
tas so direcionadas para ajudar a pessoa a falar, especificamente, sobre as
circunstncias que envolveram a morte. Muitas pessoas precisam pass-las e repas
s-las em suas mentes, revisando os eventos da perda, antes que possam realmente
alcanar a total conscincia de que isso aconteceu. Isso pode levar certo tempo.
Muitas das vivas que estudamos disseram que levou at trs meses antes que elas
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 61

pudessem realmente comear a acreditar e entender que seus maridos estavam


mortos e que no voltariam. A importncia de falar sobre a perda foi reconhecida
por Shakespeare, que por meio de Macbeth, advertiu: Dai palavras dor. Quando
a tristeza perde a fala, sibila ao corao, provocando de pronto, uma exploso".
Visitar o tmulo, o lugar em que esto os restos mortais ou em que foram es
palhados, tambm pode trazer mais concretude realidade da perda. Explore com
os clientes se eles j visitaram o tmulo e como isso para eles. Se eles no visitam
o tmulo, pergunte quais so suas fantasias em relao a isso. Visitas ao tmulo
tm suas razes em expectativas e prticas culturais, mas podem dar algumas
pistas sobre onde a pessoa est em relao s questes da tarefa I. Algumas pes
soas precisam ser encorajadas a visitar o tmulo como parte de seu trabalho de
luto. Isso pode ser feito com cuidado, sensibilidade e prestando ateno ao mo
mento certo de sugerir.
O conselheiro pode ser um ouvinte paciente e pode continuar encorajando a
pessoa a falar sobre a perda. Em muitas famlias, quando a viva fala sobre a mor
te, a resposta No me conte o que aconteceu. Eu sei o que aconteceu. Por que
voc est se torturando falando nisso?. Os membros da famlia no se do conta
que ela precisa falar sobre isso, que falar a ajuda a lidar com a realidade da morte.
O conselheiro no est sujeito mesma impacincia mostrada pela famlia, po
dendo facilitar a crescente conscincia da perda e seu impacto, ao encorajar o
paciente a verbalizar memrias do falecido, tanto recentes, quanto passadas.

Princpio 2: ajudar o indivduo a identificar


e vivenciar sentimentos
No Captulo 1, mencionei vrios sentimentos que as pessoas vivenciam durante
o luto, muitos dos quais poderam ser rotulados como disfricos. Em razo da dor
e do desconforto que causam, muitos sentimentos podem no ser reconhecidos
pelo indivduo ou no ser sentidos no grau que necessrio para que soluo
efetiva seja alcanada. Diversos clientes vm nos procurar porque querem alvio
imediato para seu sofrimento. Eles querem um comprimido que os ajudar a
atenuar a dor. Ajud-los a aceitar e trabalhar para atravessar a dor a principal
parte de nossa interveno. Alguns sentimentos que so mais problemticos para
os indivduos so raiva, culpa, ansiedade, desamparo e solido.

Raiva
Quando algum que voc ama morre, comum sentir raiva. O que me ajudou
foram pessoas que se importaram e escutaram eu me queixar e vociferar, disse
um homem de uns 20 anos, cuja esposa tinha morrido. Suponho que a raiva venha,
provavelmente, de duas fontes: da frustrao e da sensao de desamparo regres
sivo. Independente da origem, verdadeiro que muitas pessoas vivenciam raiva
intensa, mas nem sempre sentem essa raiva como sendo direcionada ao falecido.
Essa raiva real e deve ir para algum lugar, de forma que se no for direcionada
ao falecido (o alvo real), ela pode ser desviada para outras pessoas, tais como ao
62 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

mdico, equipe do hospital, ao organizador do funeral, ao religioso ou a um


membro da famlia.
Se a raiva no for direcionada ao falecido ou deslocada para alguma outra
pessoa, ela pode ser autorrefletida, virar-se para dentro, e ser sentida como de
presso, culpa ou baixa autoestima. Em casos extremos, a raiva autorrefletida pode
resultar em comportamento suicida, tanto em pensamento, como em ao. O
conselheiro do luto competente sempre perguntar sobre ideao suicida. Uma
simples pergunta, como: Tem sido to ruim a ponto de voc pensar em machucar-
-se? mais capaz ter resultados positivos, do que sugerir que algum assuma aes
autodestrutivas. Os pensamentos suicidas nem sempre representam raiva autor
refletida. Eles podem vir, tambm, de um desejo de reencontrar a pessoa morta.
Alguns dos sentimentos de raiva advm de dor intensa vivenciada durante o
processo de luto e o conselheiro pode ajudar o cliente a entrar em contato com
isso. Na maioria das vezes, entretanto, no produtivo abordar a questo da raiva
diretamente. Por exemplo, em muitos casos, se voc perguntar: Voc est com
raiva porque ele morreu? a pessoa contestar: Como posso ter raiva por ele ter
morrido? Ele no queria morrer. Ele teve um ataque do corao. Ou as pessoas
respondero, tal como uma viva com quem eu trabalhei o fez: Como eu posso
estar zangada? Ele era um cristo ativo. Tinha forte crena em um alm-vida e foi
desta para melhor. O fato que ela no estava bem. Ele a deixou com muitas
preocupaes, coisas para cuidar e problemas, e no tivemos de ir muito a fundo
para encontrar intenso sentimento de raiva por ele ter morrido e a deixado com
todos esses problemas.
Algumas pessoas no admitiro sentimentos de raiva se voc interrog-las
diretamente sobre ela. Alm disso, no esto conscientemente cientes desse sen
timento ou esto aderindo ao preceito cultural de no falar mal do morto. Uma
tcnica indireta que achei benfica usar a palavra indireta: sentir falta. Eu, s
vezes, pergunto ao sobrevivente: Em que coisas voc sente falta dele? e ele res
ponder com uma lista que, quase sempre, provocar tristeza e lgrimas. Em
seguida, pergunto: Em que voc no sente falta dele?. Geralmente haver uma
pausa e um olhar surpreso, e ento a pessoa dir algo como: Bem, eu nunca pen
sei sobre isso desse jeito, mas agora que voc mencionou, eu no sinto falta das
suas bebedeiras, de no chegar em casa para jantar no horrio, e muitas coisas
mais. Dessa forma, a pessoa comea a reconhecer alguns de seus sentimentos mais
negativos. importante no deixar o cliente com esses sentimentos negativos,
mas ajud-lo a encontrar melhor equilbrio entre os sentimentos negativos e po
sitivos que ele tem pelo falecido, de modo que possa perceber que os sentimentos
negativos no excluem os sentimentos positivos, e vice-versa. O conselheiro atua
em papel ativo na realizao disso. Outra palavra til desapontamento. Eu
pergunto: Como ele desapontou voc?. raro que em qualquer relacionamento
ntimo as pessoas no compartilhem desapontamentos. O termo injusto tambm
pode ser til nesse caso.
Em algumas situaes, tudo o que a pessoa tem so sentimentos negativos e
fundamental ajud-la a entrar em contato com os sentimentos positivos correspon
dentes que existem, mesmo que estes possam ser em pequena quantidade. Carregar
somente sentimentos negativos pode ser um modo de evitar a tristeza que se tor
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 63

naria consciente ao admitir-se qualquer perda significativa. Admitir sentimentos


positivos parte necessria no processo de obteno de resoluo adequada e sau
dvel para o luto de uma pessoa. Aqui, o problema no a supresso de um
sentimento disfrico, como a raiva, mas a supresso de sentimentos de afeto.
Mike tinha 23 anos quando seu pai alcoolista faleceu. Ao longo dos anos se
sentiu maltratado por ele. Ele criou em mim uma dependncia e eu continuava
buscando nele algo que nunca obtive. Depois que ele morreu, queria me ressentir.
Trs anos aps a morte, Mike havia tornado-se amigo de um homem mais velho.
Uma noite, quando estava preparando-se para ir dormir, o homem o tocou de um
modo que seu pai um dia havia feito, muitos anos antes, ao coloc-lo na cama.
Esse toque disparou uma imagem muito vivida do funeral do seu pai deitado no
caixo, funto com essa imagem, havia intenso sentimento de tristeza e conscin
cia do quanto ele sentia falta do amor do seu pai. Ele tentou enfrentar este
sentimento dizendo a si mesmo que no era seu pai no caixo, que ele via em sua
mente, mas isto no funcionou. A tristeza prevaleceu. Quando veio para a terapia,
ele me perguntou: Como eu posso explicar que sinto falta do amor do meu pai
quando eu nunca o tive?. Por meio de nosso trabalho, ele foi capaz de alcanar
melhor equilbrio de seus sentimentos. Gradualmente, encontrou uma resoluo
e alvio no pensamento: Eu o amava, mas ele no era capaz de expressar seu amor
por mim, devido sua prpria criao.
Focar muito na negatividade pode colocar os enlutados em maior risco de com
plicaes no ajuste ao luto e tornar apropriado buscar interveno teraputica
(Neimeyer, 2000). No h dvida de que perspectiva equilibrada a mais saudvel
e preciso um clnico capacitado para ajudar a pessoa nessa conquista. Aprendemos,
no treinamento da terapia, que o tempo soberano, ao se fazer interpretaes. Pedir
a um enlutado, que est focado na negatividade, para considerar possveis afetos
positivos ou significados relacionados com seu crescimento pessoal pela perda, deve
ser feito de forma cautelosa. Trazer essas questes cedo demais pode fazer com que
os enlutados se sintam desrespeitados e que suas experincias de perda foram in
validadas (Gamino e Sewell, 2004).

Culpa
Existem inmeras coisas que podem causar sentimentos de culpa aps uma per
da. Por exemplo, os sobreviventes podem sentir culpa porque no proporcionaram
cuidados mdicos melhores, porque no deveram ter permitido uma cirurgia, por
no ter consultado um mdico antes ou porque no escolheram o hospital certo.
Pais, cujos filhos morreram, so altamente vulnerveis aos sentimentos de culpa,
os quais esto focados no fato de que no conseguiram estancar a dor da criana
ou impedir sua morte. Alguns se sentem culpados porque no esto vivenciando
o que acreditam ser a quantidade apropriada de tristeza. Independente das razes,
a maior parte dessa culpa irracional e se centra em torno das circunstncias da
morte. O conselheiro pode ajudar nesse caso, pois a culpa irracional cede ao teste
de realidade. Se algum diz: No fiz o suficiente, eu pergunto: O que voc fez?
e a pessoa responder, Fiz tal coisa. E ento eu direi: O que mais voc fez? Bem,
eu fiz isso. O que mais? Bem, eu fiz aquilo. E ento, mais coisas ocorrero
64 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

pessoa, e ela dir: Eu fiz isso, isso e isso. Depois de um tempo, a pessoa chegar
concluso: Talvez tenha feito tudo o que podia, em tais circunstncias.
Entretanto, tambm existe a culpa e a responsabilidade real, e esta ltima
muito mais difcil de ser trabalhada. Em algumas ocasies utilizei tcnicas de psi-
codrama em situao de terapia de grupo para ajudar a pessoa a atravessar esse tipo
de culpa. Em um desses grupos, Vicki, uma jovem mulher, confessou que na noite
que seu pai morreu, ela tinha decidido ficar com seu namorado e no estava em casa
com sua famlia. Ela sentia que tinha sido injusta com seu pai, sua me, seu irmo
e consigo mesma. No psicodrama, pedi que ela escolhesse diferentes componentes
do grupo para representar cada membro da famlia, inclusive ela mesma. Assim, fiz
com que ela interagisse com cada uma das pessoas, confessando seu sentimento de
ter sido injusta e, por outro lado, ouvindo a resposta de cada participante no drama.
A sesso foi muito comovente, porm o momento mais comovente tenha sido o
final, quando Vicki abraou a pessoa que a representava. Naquele ponto, ela expe
rimentou um tipo de reconciliao e cura com seu prprio ser.

Ansiedade e desamparo
As pessoas deixadas para trs aps uma morte, com frequncia se sentem muito
ansiosas e amedrontadas. Grande parte dessa ansiedade origina-se de sentimen
tos de desamparo, sentimento de que elas no conseguiro seguir adiante por si
s ou sobreviver sozinhas. Esta uma experincia regressiva que geralmente di
minui com o tempo e a percepo de que, mesmo sendo difcil, elas podem
controlar. O papel do conselheiro ajud-las a reconhecer, por intermdio da
reestruturao cognitiva, os meios que elas usam para se conduzirem, por si pr
prias, antes da perda, e isto ajudar a colocar esses sentimentos de ansiedade e
desamparo em algum tipo de perspectiva.
Uma segunda fonte de ansiedade a conscincia aumentada da morte (Wor-
den, 1976). A conscincia pessoal da morte a conscincia no da morte em geral,
nem da morte de outra pessoa, mas sim, da prpria morte da pessoa. Isso algo
que todos temos, algo que reside no fundo do nosso mundo consciente. De tempos
em tempos, isso vem tona, por exemplo, quando perdemos um contemporneo
ou quando ocorre um acidente na estrada, prximo a ns.
Para a maioria de ns, a conscincia da nossa prpria morte existe em nvel
bem reduzido. No entanto, com a perda de uma pessoa significativa, independen
te de ser amigo prximo ou membro da famlia, em geral aciona aguada
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conscincia de nossa prpria mortalidade, a qual resulta em ansiedade existencial.


O conselheiro pode seguir diversos caminhos, dependendo do cliente. Para alguns,
melhor no abordar a questo diretamente, mas deix-lo ir e assumir que a
conscincia da morte diminuir e desaparecer. Com outros, til tocar na ques
to diretamente e faz-los falar sobre seus medos e apreenses relacionados com
a prpria morte. Articular isso para o conselheiro pode dar aos clientes sensao
de alvio medida que eles descarregam suas preocupaes e exploram opes.
De qualquer forma, o conselheiro deve usar seu melhor julgamento para decidir
qual escolha mais apropriada.
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 65

Tristeza
Existem algumas ocasies em que a tristeza e o choro precisam ser encorajados
pelo conselheiro. Quase sempre as pessoas se recusam a chorar na frente de ami
gos por medo de onerar ou perder a amizade e terem de tolerar outra perda. Alguns
reprimem suas lgrimas em situaes sociais para evitar crticas dos outros. Uma
viva ouviu uma conhecida dizer: J faz trs meses. Certamente, ela deveria estar
se recompondo e saindo desse humor de autopiedade. desnecessrio dizer que
isso no a ajudou com sua tristeza, nem lhe trouxe o apoio que precisava.
Algumas pessoas temem que chorar abertamente no parecer digno ou que
ser embaraoso para os outros. Stella perdeu sua filha de quatro anos repentina
mente e o velrio foi feito na casa de seus sogros, que eram velhos ianques, a
certa distncia do local onde ocorreu a morte. Stella costumava demonstrar suas
emoes de sofrimento, mas sua sogra a intimidou de tal forma com sua presena
estoica no funeral, que Stella no s reprimiu sua prpria tristeza, como tambm
mandou sua me idosa fazer o mesmo, de modo a no embaraar a famlia de seu
marido. O aconselhamento ajudou-a a colocar isto em perspectiva e deu-lhe a
permisso para chorar, algo que ela precisava e estava negando a si mesma.
Chorar sozinho pode ser til, mas isso pode no ser to eficaz quanto chorar
com algum e receber apoio. Meramente chorar, entretanto, no o suficiente.
O enlutado precisa de ajuda para identificar o significado das lgrimas e esse sig
nificado mudar... medida que o trabalho do luto progride (Simos, 1979, p. 89).
importante que o conselheiro no se satisfaa simplesmente com a expres
so de emoes veementes. A vivncia do afeto o foco dessa tarefa, no apenas
express-lo. Na verdade, aqueles que so os mais veementes, emocionalmente,
nos primeiros meses aps a perda, so os mais provveis de serem os mais vee
mentes, expressivamente, um ano depois (Parkes, 2001; Wortman e Silver, 1989).
O foco essencial. A tristeza deve ser acompanhada por conscincia do que o in
divduo perdeu, a raiva precisa ser direcionada adequada e efetivamente, a culpa
precisa ser avaliada e resolvida e a ansiedade precisa ser identificada e manejada.
Sem esse foco, o conselheiro no estar sendo eficaz, no importando a quanti
dade ou grau de sentimento que est sendo evocado (van der Hart, 1988).

Aliada necessidade de ter um foco, vem a necessidade de equilbrio. A pessoa enlu-


tada deve obter certo equilbrio que a permita vivenciar sua dor, sentimento de perda,
solido, medo, raiva, culpa e tristeza; deixar que entre a sua angstia e deixar que saia
a expresso dessa angstia; saber e sentir, no fundo da alma, o que aconteceu a ela; e
ainda fazer tudo isso aos poucos, de forma que no ficar sobrecarregada com tais
sentimentos. (Schwartz-Borden, 1986, p. 500)

Princpio 3: ajudar a viver sem a pessoa falecida


Este princpio envolve ajudar as pessoas a adaptar-se a uma perda, facilitando
sua habilidade de viver sem o falecido e de tomar decises independentes. Para
fazer isso, o conselheiro pode usar uma tcnica de resoluo de problemas que
66 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

questiona: Quais so os problemas que a pessoa enfrenta e como podem ser resol
vidos? Resolver problemas uma das habilidades de enfrentamento mencionadas
no Captulo 3. Alguns indivduos tm habilidades mais desenvolvidas para resolu
o de problemas do que outros. O falecido ocupava diversos papis na vida de
quem sobreviveu e a habilidade de ajustar-se perda , em parte, determinada por
esses vrios papis. Um papel que fundamental na famlia o de quem decide e
este papel geralmente causa problemas depois da perda de um cnjuge. Em muitos
relacionamentos, um cnjuge, muitas vezes o homem, o principal tomador de
decises. Quando ele morre, a esposa pode sentir-se sem eira nem beira quando
comea a tomar decises de forma independente. O conselheiro pode ajud-la a
adquirir habilidades para enfrentamento e para tomada de decises, de forma que
possa assumir esse papel, anteriormente desempenhado por seu marido e ao
faz-lo, reduzir seu estresse emocional.
Outro significante papel que precisa ser confrontado, quando algum est li
dando com a perda de um parceiro, a perda de um parceiro sexual. Alguns
conselheiros so hesitantes em trabalhar esse importante tpico, ou ele pode ser
superenfatizado at o ponto em que o indivduo fica desconfortvel. Rita, uma
dona de casa de 60 anos, foi convidada a juntar-se a um grupo de vivas aps a
morte repentina do seu marido. Um conselheiro bem intencionado, porm inap
to, lhe disse que o grupo a ajudaria a encontrar novos relacionamentos e com suas
necessidades sexuais. Isso no era o que essa mulher, de meia-idade e um tanto
reprimida, queria escutar, e ela abandonou o que poderia ter sido uma experin
cia de apoio grupai, caso a questo tivesse sido abordada de forma diferente. Ser
capaz de discutir sentimentos sexuais que emergem, incluindo a necessidade de
ser tocada e abraada, essencial. O conselheiro pode sugerir caminhos para
satisfazer as necessidades que so consonantes com a personalidade e o sistema
de valores do cliente. Existem indivduos, cujas nicas experincias sexuais foram
com o cnjuge falecido, ento o conselheiro pode precisar dedicar-se a resolver
qualquer ansiedade relativa s novas experincias sexuais.
Como um princpio geral, logo depois de uma morte o enlutado deve ser de
sencorajado a tomar grandes decises de mudanas de vida, tais como vender
propriedades, mudar de emprego ou carreira ou adotar crianas. difcil fazer
bons julgamentos durante o luto agudo, quando h o risco elevado de resposta
mal adaptada. No se mude ou venda coisas, pois voc pode estar fugindo. Tra
balhe o luto onde as coisas so familiares, aconselha uma viva, em nosso grupo
de vivas.
Outra viva mudou-se de Nova York para Boston, logo depois do suicdio do
seu marido. Eu achei que isso me faria sentir menos falta dele, ela me disse. Aps
um ano em Boston, ela descobriu que isso no funcionou e buscou terapia. Uma
rea que ela no avaliou, adequadamente, foi seu sistema de suporte, o qual era
grande em Nova York, mas muito pequeno em Boston. Ao desencorajar o enlutado
a tomar importantes decises acerca de mudanas na sua vida precocemente,
tome cuidado para no provocar sentimento de desamparo. Ao contrrio, expres
se que ele ser totalmente capaz de tomar decises e realiz-las quando estiver
pronto e que no deve tomar tais decises apenas para reduzir o sofrimento.
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 67

Princpio 4: ajudar a encontrar sentido na perda


Um dos objetivos do aconselhamento do luto ajudar os clientes a encontrar
sentido na morte de um ente querido. Conselheiros podem ser facilitadores disso.
O processo pode ser to significante quanto o sentido que eles encontrarem.
Schwartzberg e Halgin (1991) afirmam:
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Os meios especficos em que as pessoas encontram sentido - estratgias, tais como: h


um a ordem espiritual no universo, ela bebia demais, ou eu precisava aprender algu
ma coisa - podem ser menos relevantes do que o processo em si. Em outras palavras,
a habilidade de reatribuir sentido a um mundo transformado pode ser mais significati
vo do que o contedo especfico, pelo qual aquela necessidade satisfeita, (p. 245)

Aqueles que no conseguem encontrar a resposta do porqu a morte ocorreu


passam a se envolver em atividades filantrpicas, polticas ou de assistncia rela
cionadas com a maneira da morte, que levou o ente querido. Os pais, cujo filho
adulto jovem foi morto em um incndio fora do campus universitrio, construram
um memorial em um website para homenage-lo, criaram uma bolsa de estudos
no nome do filho e fizeram campanha para mudana nos procedimentos de ins
peo no alarme de fumaa na comunidade em que ele foi morto. No contexto do
que parecia, para os pais, uma morte sem sentido e desnecessria, essas atividades
ajudaram-lhes a acreditar e afirmar que a morte do filho deles no foi em vo.
Encontrar sentido, a partir da perda, envolve lutar no somente com a questo
do porqu isso aconteceu, mas tambm por que isso aconteceu comigo? Como
estou diferente por causa dessa perda? Algumas perdas desafiam a noo da pes
soa acerca de si mesma, ao desafiar a noo de que ela merecedora. Isto pode
parecer iluso causada pelo impacto da perda, particularmente uma perda trau
mtica. A perda da autoestima, geralmente, anda de mos dadas com a perda de
autoeficcia e a melhor interveno ajudar a pessoa a restabelecer uma conscin
cia aumentada das reas em que ela tenta exercer controle e bem-sucedida.

Princpio 5: facilitar a relocalizao emocional da pessoa morta


Ao facilitar a relocalizao emocional, o conselheiro pode ajudar a pessoa que
sobreviveu a encontrar um novo lugar em sua vida para o ente querido perdido,
um lugar que permitir pessoa seguir em frente com sua vida e construa novos
relacionamentos. Relembrar um modo de gradualmente desinvestir a energia
emocional conectada ao falecido. Algumas pessoas no precisam de nenhum
encorajamento, mas h muitas que sim, e isto particularmente verdadeiro no
caso da perda de um cnjuge. Algumas pessoas so hesitantes em formar esses
novos relacionamentos porque elas acreditam que isso desonrar a memria do
seu cnjuge que partiu. Outras hesitam porque sentem que ningum poder
preencher o lugar da pessoa perdida. At certo ponto, isto verdade, porm o
conselheiro pode ajud-las a perceber que, embora a pessoa perdida no possa
ser substituda, correto preencher o vazio com um novo relacionamento.
68 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

H aquelas pessoas que, em vez de hesitar, rapidamente pulam para novos


relacionamentos, e o conselheiro pode ajudar a interpretar o quo apropriado
isso. Se eu somente conseguir casar outra vez, tudo ficar bem, disse uma viva
logo aps a morte do marido. Muitas vezes, essa atitude no apropriada, pois
pode atrapalhar a resoluo adequada do luto e possivelmente conduzir ao divr
cio, o que seria uma perda adicional. Certa vez, conheci um homem que escolheu
sua nova esposa no funeral de sua esposa falecida. Ele foi bem-sucedido ao ir atrs
dessa mulher e muito rapidamente tinha substitudo sua esposa. Minha sensao
era a de que isso era um pouco esquisito e inapropriado. Sair correndo atrs de
uma rpida substituio pode fazer com que a pessoa se sinta bem por um tempo,
mas tambm pode impedir que ela vivencie a intensidade e a profundidade de sua
perda. Essa intensidade precisa ser vivenciada antes que o luto possa se completar.
Alm disso, para que o relacionamento funcione, a nova pessoa deve ser reconhe
cida e apreciada por si mesma.

Princpio 6: dar tempo ao luto


O enlutamento requer tempo. o processo de ajustamento a um mundo sem o fale
cido e esse processo gradual. Impedimento pode surgir se os membros da famlia
ficam ansiosos para superar a perda e sua dor e voltar rotina normal. Os filhos, al
gumas vezes, dizem s suas mes: Vamos l, voc tem de voltar a \iver. Papai no iria
querer ver voc atordoando-se todo tempo. Eles no percebem que leva tempo at a
que a perda e todas as suas ramificaes se acomodem. Xo aconselhamento do luto,
o conselheiro pode ajudar a interpretar isso para a famlia: isso s vezes pode parecer
bvio, mas surpreendentemente, nem sempre o para os membros da famlia.
Descobri que certos pontos no tempo so particularmente difceis e incentivo
os que esto fazendo aconselhamento a reconhecer esses perodos crticos e entrar
em contato com a pessoa, caso no haja contato regular. Trs meses aps a mor
te um desses pontos. Trabalhei com uma famlia, por alguns meses, durante a
luta do pai contra o cncer. Depois de sua morte, compareci ao funeral. O pai era
um pastor e no podera ter tido mais apoio para a viva e suas trs crianas do
que naquele momento do funeral e depois dele. Entretanto, quando fiz contato
com a viva trs meses depois, ela estava incrivelmente enfurecida porque ningum
a procurava mais, as pessoas a estavam evitando e ela estava deslocando a raiva
para o sucessor de seu marido, o novo pastor da igreja.
Outro momento crtico em torno do primeiro aniversrio da morte. Se o
conselheiro no tem contato regular com a pessoa sobrevivente, eu encorajaria a
faz-lo por volta desse primeiro aniversrio. Todos os tipos de pensamentos e
sentimentos vm tona durante esse perodo e, frequentemente, a pessoa precisa
de apoio extra. Os conselheiros so encorajados a marcar, em seus calendrios,
quando a morte ocorreu e, ento, arranjar meios de contatar a famlia, se anteci
pando a esses momentos crticos. Para muitos, as frias so os momentos mais
duros. Interveno eficaz ajudar o cliente a antecipar isso e preparar-se previa
mente. Pensar sobre o Natal antes que ele ocorresse, definitivamente, me ajudou,
disse uma jovem me viva.
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 69

Novamente, a frequncia do contato com o enlutado depende do relaciona


mento que voc tem com ele e do contrato de aconselhamento, seja este formal
ou informal. Contudo, o ponto que estou salientando que o enlutamento leva
tempo e o conselheiro precisa ver o papel da interveno como algo que se d
segundo a necessidade e se alonga por algum tempo, mesmo que os contatos
atuais possam no ser frequentes.

Princpio 7: interpretar o comportamento normal


O stimo princpio entender e interpretar comportamentos normais do luto. Aps
perda significativa, muitas pessoas tm a sensao de que esto ficando loucas. Isso
pode ser incrementado porque elas ficam atordoadas e vivenciando coisas que
normalmente no so parte de suas vidas. Se o conselheiro tem claro entendimen
to do que o comportamento normal do luto, ento ele pode dar garantias sobre a
normalidade dessas experincias. raro que a pessoa se descompense e se torne
psictica como resultado de uma perda, mas h excees. Elas costumam acontecer
quando a pessoa j tinha tido episdios psicticos prvios e foi levantado o diag
nstico de transtorno de personalidade borderline. Todavia, bastante comum que
as pessoas sintam que esto ficando loucas, em particular aquelas que no sofreram
grande perda antes. E se o conselheiro entende, por exemplo, que alucinaes, in
quietao elevada e preocupao com o falecido so comportamentos normais,
assim a pessoa pode ser apoiada pelo conselheiro. Uma lista de comportamentos
comumente encontrados no luto pode ser vista no Captulo 1.

Princpio 8: permitir diferenas individuais


H vasta gama de respostas comportamentais ao luto. Assim como importante
no esperar que todos os que esto morrendo morram de maneira similar, tambm
essencial no esperar que todos os enlutados passem pelo processo de luto da
mesma forma. O luto um fenmeno com variabilidade interpessoal enorme e
fortes diferenas individuais na intensidade das reaes afetivas, no grau de preju
zo e na extenso do tempo em que a pessoa vivncia o efeito doloroso da perda
(Schwartzberg e Halgin, 1991). Contudo, s vezes difcil para os membros da
famlia compreenderem. Eles ficam desconfortveis quando um membro da fa
mlia difere do comportamento dos outros, ou mesmo o indivduo que est
vivenciando algo diferente do resto da famlia pode ficar incomodado com seu
prprio comportamento. Os conselheiros podem ajudar a interpretar essa varia
bilidade para a famlia, que espera que todos passem pelo luto do mesmo modo.
Uma vez, ao palestrar em Midwest, fui abordado depois do evento por uma
jovem mulher querendo falar sobre sua famlia. Seus pais tinham recm-perdido
um beb e ela e sua me estavam em processo de luto por essa perda, porm ela
estava receosa que seu pai no estivesse. Ela estava preocupada que ele no con
seguisse enlutar-se adequadam ente e, por conseguinte, ter reao de luto
bloqueada. medida que conversava com ela, descobri que o pai havia pedido
70 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

para carregar o pequeno caixo em seus ombros, durante todo o percurso da igreja
at o cemitrio da cidade. Sua filha disse que desde a morte, seu pai, um fazendeiro,
estava passando sozinho longas horas fora, com seu trator, nos campos. Minha
percepo era de que o pai dela estava fazendo seu luto, mas do seu prprio jeito, e
minha intuio foi posteriormente confirmada em uma carta que recebi dela.

Princpio 9: examinar estilos de defesa e enfrentamento


O nono princpio envolve ajudar os clientes a examinar seus estilos particulares
de defesa e enfrentamento, porque eles estaro intensificados por perda signifi
cativa. (Um paradigma para a compreenso dos estilos de enfrentamento pode
ser encontrado no Captulo 3). Isso mais facilmente construdo depois de se
desenvolver confiana entre o cliente e o conselheiro, quando os clientes esto
mais dispostos a discutir seus comportamentos. Alguns desses estilos de defesa e
enfrentamento do indcios de comportamento competente; outros no. Por
exemplo, uma pessoa que lida com a situao usando lcool ou drogas excessiva
mente, talvez no esteja se ajustando de forma adequada perda:

O uso de pequenas doses de lcool para dormir, diminuir a ansiedade e obliterar pen
samentos ruminativos predispe o enlutado a encontrar conforto na bebida, por vezes
resultando em gradual escalada e, eventualmente, em graus de consumo descontrola
do ou obrigatrio. Em maior risco esto aqueles enlutados que so alcoolistas em
recuperao ou os que tm histrias familiares graves de alcoolismo. (Shuchter e Zisook,
1987, p. 184)

O conselheiro precisa ficar alerta a isso e investigar se h uso e/ou abuso de


lcool ou outras drogas. O uso pesado de drogas ou lcool pode intensificar a ex
perincia de luto e depresso e prejudicar o processo de enlutamento. Se um
problema existe ou h suspeita de que exista, melhor que o conselheiro busque
tratamento mais agressivo, que deve envolver os recursos de grupos, tais como
Alcolicos Annimos ou Narcticos Annimos.
De modo geral, o enfrentamento emocional ativo tende a ser a forma mais eficaz
de lidar com os problemas, incluindo os problemas do enlutamento. Isso abrange
o uso do humor, a habilidade para reestruturar ou redefinir situao difcil, adequar
caractersticas de regulao emocional e a habilidade de aceitar o suporte social. A
evitao do enfrentamento emocional tende a ser menos eficaz, em especial quan
do chega a hora de resolver um problema. Culpa, distrao, negao, isolamento
social e abuso de substncias podem fazer a pessoa se sentir melhor por curto pero
do, mas estas no so estratgias eficazes para a resoluo de problemas.
Algum que se esquiva e se recusa a olhar fotos do falecido, ou que guarda tudo
que possa fazer lembr-lo, pode estar adotando um estilo de enfrentamento que
no saudvel. O conselheiro pode enfatizar esses estilos de enfrentamento e
ajudar o cliente a avaliar sua eficcia. Assim, de forma unida, cliente e conselheiro
podem explorar outras vias possveis de enfrentamento que podem ser mais
eficazes para reduzir a angstia e resolver os problemas.
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 71

Princpio 10: identificando patologias e encaminhando


O dcimo e ltimo princpio nessa lista identificar as pessoas que esto com srias
dificuldades e saber quando encaminh-las. O profissional que realiza aconselha
mento do luto pode ser capaz de identificar a existncia de uma patologia
desencadeada por perda e luto subsequente e, ao detectar tal dificuldade, pode con
siderar necessrio fazer o encaminhamento para um especialista. Esse papel particular
muitas vezes chamado papel de guardio. Para algumas pessoas, o aconselhamen
to ou a facilitao do luto no suficiente, e a perda (ou a forma como elas esto
lidando com a perda), pode dar origem a problemas de mais difcil resoluo. Peque
na parcela (10 a 15%) de pessoas enlutadas continuar a debater-se e desenvolver
algum tipo de luto complicado, tal como reaes crnicas ou prolongadas de luto.
Alguns desses problemas podem exigir intervenes especiais, discutidas no Cap
tulo 5. Em funo de que essas dificuldades exigem tcnicas e intervenes especiais,
alm de entendimento sobre psicodinmica, lidar com elas pode no ser algo que
esteja dentro das atribuies e capacidade do conselheiro do luto. E mesmo se estiver,
estratgias, tcnicas e objetivos da interveno podem mudar. importante que os
conselheiros reconheam suas limitaes e saibam quando encaminhar uma pessoa
para a terapia do luto ou outra psicoterapia.
978-85-4120-032-5

Antes de finalizarmos os princpios e as prticas do aconselhamento de luto, devem


ser mencionadas algumas trivialidades. Elas costumam ser lanadas por amigos bem
intencionados e ocasionalmente por um conselheiro. Trivialidades, na maior parte
das vezes, no so teis. Muitas mulheres, em nossas pesquisas, disseram: Quando
algum chega para mim e diz, Eu sei como voc se sente, esse comentrio me faz
querer gritar e rebater: Voc no sabe como eu me sinto, voc sequer poderia imagi
nar como eu me sinto, voc nunca perdeu um marido. Comentrios como Seja um
pequeno menino forte, Avida para os que esto vivos, Isso logo terminar, Voc
est indo bem, Estar acabado em um ano, Voc vai ficar bem, e Mantenha a
cabea erguida, em geral no em utilidade alguma. At mesmo: Lamento muito
pode fechar uma discusso mais profunda. E h aquelas pessoas que, em tentativa de
fazer algum sentir-se melhor, comea a falar sobre perdas e tragdias que tiveram
em suas vidas, talvez desconhecendo o fato de que comparar tragdias no ajuda.
Pessoas em sofrimento fazem com que nos sintamos impotentes. Essa impotncia
pode ser reconhecida em uma frase simples, como: No sei o que dizer a voc.

Tcnicas teis
Qualquer aconselhamento ou terapia deve se basear em um entendimento terico
slido da personalidade e do comportamento humano, e no ser meramente um
conjunto de tcnicas. Entretanto, h vrias tcnicas que descobri serem teis ao
se fazer aconselhamento do luto e quero mencion-las aqui.

A. linguagem evocativa
O conselheiro pode usar palavras firmes que evoquem sentimentos, por exemplo:
Seu filho morreu em vez de Voc perdeu seu filho. Essa linguagem ajuda as
72 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

pessoas com os dados de realidade que cercam a perda e pode estimular alguns
dos sentimentos dolorosos que precisam ser sentidos. Alm disso, falar do falecido
no tempo passado (Seu marido era...) pode ser til.

B. uso de smbolos
Pea que o enlutado traga fotos da pessoa falecida para as sesses de aconselha
mento. Isso no apenas ajuda o conselheiro a ter ideia mais clara de quem a pessoa
era como tambm cria um senso de proximidade imediata com a pessoa morta e
proporciona um foco concreto para falar com ela, em vez de falar sobre ela. Outros
smbolos que descobri serem teis incluem cartas escritas pela pessoa falecida,
udio ou filmagens dela, alm de peas de roupas e joias que pertenceram a ela.

C. escrita
Pea que a pessoa enlutada escreva uma carta ou cartas expressando pensamen
tos e emoes para o falecido. Isso pode ajud-la a lidar com questes inacabadas,
ao expressar as coisas que precisava dizer ao falecido. Encorajo a escrita de uma
longa carta, incluindo escrever uma carta de despedida ao falecido. Traduzir ex
perincias em palavras e construir uma narrativa coerente do evento permitem
que pensamentos e sentimentos sejam integrados, algumas vezes acarretando
sensao de resoluo e menos sentimentos negativos associados experincia
(0 Connor, Nikoletti, Kristjanson, Loh e Willcock, 2003). Ter um dirio para as
experincias do luto ou escrever poesia tambm pode facilitar a expresso de
sentimentos e dar significado pessoal experincia da perda. Lattanzi e Hale (1984)
escreveram um bom artigo sobre os diversos usos da escrita com enlutados.

D. desenho
Tal como escrever, fazer desenhos que reflitam os sentimentos da pessoa, bem
como suas experincias com o falecido, tambm pode ser til. Essa uma tima
tcnica para ser usada com crianas enlutadas, mas da mesma forma, funciona
com adultos. Desenhos so menos suscetveis s distores defensivas do que a
fala. Irwin (1991) identificou quatro vantagens em usar a arte no aconselhamento
do luto. Ela ajuda a facilitar sentimentos, identificar conflitos sobre os quais o
enlutado pode no estar consciente, aumentar a conscincia sobre o que a pessoa
perdeu e identificar onde a pessoa est no processo do luto.
Schut, de Keijser, van den Bout e Stroebe (1996) usaram desenhos na terapia
de luto com grupos de pacientes hospitalizados na Holanda e descobriram sua
eficcia. Eles empregaram visualizaes de fantasias guiadas por msica para
estimular sentimentos e, ento, pediram aos pacientes internados que pintassem
o que estavam sentindo. Essa atividade uma das mltiplas modalidades usadas
com esses pacientes.
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 73

Turetsky e Hays (2003) desenvolveram um modelo de arteterapia para a pre


veno e o tratamento do luto no resolvido durante a meia-idade. Embora esta
seja uma interveno basicamente psicoteraputica, ela tem sido til para ajudar
as pessoas a identificar perdas do passado mal elaboradas que esto afetando seu
funcionamento presente e, assim, moverem-se em direo melhor resoluo.

E. dramatizao
Ajudar a pessoa enlutada a dramatizar as vrias situaes que elas temem, ou em
que se sentem desconfortveis, um modo de construir habilidades - algo que
muito til ao trabalhar com as questes da tarefa III. O conselheiro pode entrar na
encenao, tanto como um facilitador, quanto para modelar novos comportamen
tos possveis para o cliente.

F. reestruturao cognitiva
A reestruturao cognitiva pode ser necessria em decorrncia de nossos pensa
mentos influenciarem nossos sentimentos, em particular os pensam entos
encobertos e a fala interna que constantemente se estabelece em nossas mentes.
Ao ajudar o cliente a identificar esses pensamentos e fazer o teste de realidade
acerca de sua preciso ou supergeneralizao, o conselheiro pode ajudar a diminuir
os sentimentos disfricos acionados por certos pensamentos irracionais, tais como:
Ningum me amar novamente, um pensamento que, com certeza, no pode
ser provado no presente. Para aprofundar a discusso desse assunto, leia A Men
te Vencendo o Humor, de Greenberger e Padesky (1995).

G. livro de memrias
Uma atividade que a famlia enlutada pode realizar, em conjunto, construir um
livro de memrias do membro da famlia perdido. Esse livro pode incluir histrias
sobre eventos familiares, recordaes, tais como imagens e outras fotografias,
poemas e desenhos feitos pelos vrios membros da famlia, inclusive as crianas.
Essa atividade pode ajudar a famlia a relembrar e, eventualmente, passar pelo
processo de luto, com uma imagem mais realista da pessoa morta. Alm disso, as
crianas podem voltar e revisitar esse livro de memrias para reintegrar a perda,
ao longo de seu crescimento e mudanas de vida.

H. imagens dirigidas
Ajudar as pessoas a imaginar o falecido, tanto de olhos fechados, quanto visualizar
sua presena em uma cadeira vazia e, em seguida, encoraj-las a dizer o que elas
precisam dizer para o falecido, pode ser uma tcnica muito poderosa. O poder no
vem da imagem, mas sim, de estar no presente e falar com a pessoa, em vez de
falar dela. Brown (1990) oferece bom resumo e tcnicas para usar imagens dirigi
das com indivduos enlutados.
74 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

I. metforas
Outra tcnica que pode ser til no aconselhamento do luto o uso de metforas
como ajuda visual. Schwartz-Borden (1992) discorre sobre metforas como um
instrumento til para diminuir a resistncia dor da perda, quando os pacientes
no conseguem enfrentar diretamente os sentimentos que cercam a morte. As
metforas oferecem representao simblica mais aceitvel, por meio da qual, o
enlutado pode expressar sentimentos e trabalhar a segunda tarefa do luto. O uso
de metforas permite que a pessoa enlutada foque em uma imagem grfica que
pode simbolizar sua experincia de modo mais aceitvel e menos doloroso. Uma
imagem particularmente til, que Schwartz-Borden usa, a da amputao e a dor
fantasma associada a essa imagem da perda.
O propsito de todas essas tcnicas encorajar a expresso mxima de pen
samentos e emoes relacionada com a perda, incluindo arrependimentos e
decepes. Tcnicas adicionais e rituais de luto podem ser encontradas no artigo
de Castle e Phillips (2003), que tambm discutem quais delas os enlutados consi
deraram mais teis.

Uso de medicao
Tem havido considervel discusso acerca do uso de medicao no manejo do luto
agudo normal. O consenso que a medicao deve ser usada ocasionalmente e com
o objetivo de dar alvio para a ansiedade ou a insnia, ao contrrio de proporcionar
alvio dos sintomas depressivos. O falecido Thomas P. Hackett, chefe de psiquiatria
do Hospital Geral de Massachusetts, teve larga experincia no tratamento de pessoas
enlutadas. Ele usava agentes ansiolticos para tratar, tanto a ansiedade quanto a in
snia (Hackett, 1974). Entretanto, ao administrar qualquer frmaco nos pacientes que
atravessam reao de luto agudo , em particular, importante manter qualquer quan
tidade potencialmente letal dessas drogas, longe das mos dos pacientes.
Em geral, no aconselhvel dar medicamentos antidepressivos para pessoas que
esto passando por reaes de luto agudo. Esses antidepressivos levam longo tempo
para agir, raramente aliviam sintomas normais do luto, e podem abrir caminho para
resposta anormal ao luto, embora isso ainda no tenha sido comprovado por meio
de estudos controlados. A exceo seria nos casos de episdios de depresso maior.
Raphael, Minkove Dobson (2001) afirmam que apesar de nosso entendimen
to psicolgico do luto ter aumentado, ainda no h boa base para a interveno
biolgica. As abordagens farmacolgicas deveram, em sua maioria, somente ser
usadas se existir transtorno estabelecido, para o qual, elas sejam indicadas. Con
cordo com isso. Os transtornos psiquitricos, precipitados por perda por morte,
quase sempre requerem interveno psicofarmacolgica, e estas so discutidas
no Captulo 5, sob o ttulo Reaes Exageradas de Luto.

Aconselhamento do luto em grupos


O aconselhamento do luto pode ser feito em um contexto de grupo. Isto no s
muito eficiente como tambm pode ser um modo eficaz de oferecer o apoio
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 75

emocional que a pessoa enlutada est procurando. O exposto a seguir refere-se


s diretrizes para a estrutura de um grupo e para fazer o grupo trabalhar com
efetividade.

Escolha de um formato de grupo


H vrias decises que precisam ser tomadas sobre o propsito e a estrutura
quando se est estabelecendo um grupo. Qual o propsito do grupo? Grupos de
luto costumam existir por uma ou mais das seguintes razes: apoio emocional,
orientao ou propsitos sociais. Algumas vezes, os grupos comeam com um
propsito que, ento, deriva para outro. Grupos que iniciam buscando apoio
emocional podem continuar com as mesmas pessoas por um perodo e tornarem-
-se mais sociais nos seus objetivos, mesmo que o apoio emocional continue
sendo oferecido. Embora cada um desses propsitos possa ser valioso, sou forte
defensor de grupos que se configuram com vistas ao apoio emocional.
Como o grupo ser estruturado? Alguns grupos so fechados, significando que
eles existiro por um perodo limitado e os integrantes entram e saem do grupo
no mesmo momento. Outros grupos so com final aberto, no tendo data defini
da para terminar. As pessoas vm e vo, medida que o grupo preenche suas
necessidades individuais. H prs e contras em cada tipo de estrutura de grupo.
Em grupos abertos mais difcil que os novos membros adaptem-se ao ritmo, uma
vez que no conhecem a histria de aes e movimentos relevantes que ocorreram
antes de sua chegada. Alm disso, medida que as pessoas so inseridas, deve ser
desenvolvido um senso de confiana outra vez, entre os membros.
Como ser a logstica do grupo? O nmero de encontros, durao dos encon
tros, tamanho do grupo, local e custo dos encontros, so todas importantes
decises que precisam ser tomadas antes das sesses comearem. O Hspice de
Pasadena tem grupos fechados de 8 a 10 pessoas que se encontram com o objeti
vo de orientao e apoio emocional. Os grupos so facilitados por colderes e se
renem semanalmente para 8 sesses de 90 min. Os membros so convidados a
contribuir financeiramente, acreditando que isto encorajar e motivar a pessoa
para extrair o mximo do grupo.

Seleo prvia dos participantes


Fator-chave para fazer um grupo funcionar a seleo de seus membros. H
muito a dizer sobre homogeneidade - juntar pessoas que tiveram perdas seme
lhantes, por exemplo, um grupo de cnjuges enlutados ou um para pais enlutados.
Entretanto, para ter um grupo homogneo, alguns programas de luto no so
suficientemente abrangentes ou no atendem reas em que exista nmero sufi
ciente de pessoas compartilhando perdas similares. Se assim for, tente ter pelo
menos duas pessoas com tipos de perdas semelhantes em um grupo. Se houver
um vivo em um grupo de vivas, melhor ter um segundo vivo, de forma que
o primeiro no se sinta diferente ou um estranho no ninho. O mesmo vale para
a incluso de pelo menos duas pessoas com outros tipos diferentes de perda.
76 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

Outro fator na seleo o quo recente a perda. importante no incluir


pessoas cuja perda foi h seis semanas ou menos. A maioria das pessoas no mo
mento inicial de luto no est pronta para experincia de grupo. Em alguns grupos
de luto, os membros em potencial esperam at seis meses aps a perda para in
gressar. No entanto, tem po am pliado pode ser produtivo. Uma m ulher
recm-enlutada pode aprender muita coisa com outra que j est mais adiante
em seu processo de luto e pode servir de modelo de como se pode seguir em fren
te, em termos de adaptao perda.
essencial excluir patologias srias ao selecionar os membros dos grupos de
luto. Aqueles que tm srias patologias e problemas emocionais so muito mais
bem atendidos individualmente, em aconselhamento ou terapia.
Na seleo, h dois tipos de perdas que podem apresentar problemas espec
ficos e esses participantes potenciais do grupo com esse tipo de caso devem ser
cuidadosamente considerados, antes de serem selecionados para incluso. Um
tipo o de perdas mltiplas. As pessoas que perderam muitos entes queridos em
curto perodo, em geral esto to sobrecarregadas por seu luto que elas no con
seguem participar eficazmente em um grupo de luto. Estas podem ser pessoas que
perderam muitos membros da famlia, repentinamente, em acidente ou em in
cndio da casa, ou podem ser pessoas que sofreram vrias perdas seguidas, em
curto perodo.
Perdas sobre as quais difcil falar, tal como suicdio, tambm podem ser pro
blemticas nos grupos de luto. Incluir uma pessoa que perdeu o ente querido por
suicdio pode deixar as outras pessoas do grupo muito ansiosas e isso deve ser leva
do em conta durante o processo de seleo. Seria melhor incluir, pelo menos, duas
pessoas que tiveram algum que morreu por suicdio. A mesma recomendao vale
para perdas por AIDS. Grupos especficos para os sobreviventes de pessoas que ti
raram suas prprias vidas e para vtimas de AIDS podem ser muito eficazes.

Definio das expectativas


As pessoas vm para o grupo com vrias expectativas, e se o grupo no atende a
essas expectativas, elas ficaro desapontadas e podero no retornar. Isso no s
uma infelicidade para o indivduo como tambm desmoralizante para o grupo,
quando algum no volta. Antes do primeiro encontro do grupo, o profissional
que faz a admisso, o qual entrevista a pessoa para a seleo do grupo, pode con
figurar suas expectativas e manejar quaisquer medos equivocados ou irrealistas
relacionados com a participao no grupo. Recentemente, uma mulher nos abor
dou pedindo para unir-se ao nosso grupo de luto do hspice e a encaminhamos
para outro grupo, porque ela queria, claramente, anonimato. No nosso grupo,
todos so encorajados a dividir tudo que quiserem e uma pessoa que no com
partilha certamente no se encaixaria no grupo. Ns a encaminhamos para um
grupo maior, que tinha foco mais educativo do que de apoio, e onde ela poderia
ficar no anonimato que desejava. Ao selecionar pessoas para um grupo de acon
selhamento, certifique-se de negociar, antecipadamente, as expectativas delas.
Aconelhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 77

Estabelecimento das regras de base


As regras de base so regras expostas pelo lder do grupo logo no incio e servem
para diversos propsitos. Elas proporcionam uma estrutura que pode ajudar os
membros a se sentirem seguros. Saber que h certas regras relacionadas com o
comportamento e conduta pode contribuir para sensao de apoio. As regras de
base tambm ajudam os lderes a manter o controle. Por exemplo, se as regras
de base estabelecem que todos tm parcela equitativa de tempo para falar sobre
sua experincia pessoal e um membro do grupo est tomando quantidade exces
siva de tempo, o lder pode citar a regra de base para tornar a diviso do tempo
mais igualitria. Ou se algum do grupo quebrou a regra bsica de confidenciali
dade, o lder pode pontuar essa questo abertamente. Sempre explique as regras
bsicas na primeira sesso e reitere-as nas prximas duas sesses do grupo.
Exemplos de regras de base que usamos em nossos grupos de apoio ao luto
so:

Espera-se que os membros do grupo participem de todas as sesses e che


guem no horrio.
As informaes compartilhadas no grupo ficam no grupo. Quando esto
fora dali, os integrantes no tm liberdade para falar sobre as experincias
de outro membro do grupo.
As pessoas so livres para falarem tudo ou o pouco que quiserem sobre suas
perdas.
Todos tm o mesmo tempo para compartilhar sua experincia. Essa regra
ajuda a evitar o prohlema de uma pessoa monopolizar a ateno do grupo.
No damos conselhos, a menos que seja pedido. muito comum, em situa
es de grupo, particularmente em grupos de luto, que as pessoas deem
conselhos. Com frequncia, o conselho no solicitado e no bem-vindo.

Quando as regras de base so estabelecidas e as expectativas definidas duran


te a entrevista de pr-seleo, as pessoas chegam ao grupo sabendo que este ser
um ambiente seguro, que a experincia de nenhum membro mais ou menos
importante ou valiosa do que a de outro, que cada pessoa ter tempo para com
partilhar muito ou pouco, de acordo com suas escolhas, que no ser comentado
o que podem estar sentindo, e nem sero dados conselhos no solicitados.

Determinao do modelo de liderana


Um quinto fator que faz que os grupos funcionem a liderana efetiva e h dife
rentes formatos para se escolher. Alguns grupos so dirigidos apenas por indivduos
enlutados. Por exemplo, nos Amigos Compassivos, os pais enlutados lideram gru
pos para outros pais enlutados. Outros grupos so conduzidos por profissionais
da sade mental e um terceiro modelo de liderana rene grupos conduzidos por
pessoas leigas, mas com apoio profissional. O apoio profissional oferece ao lder
leigo algum que ele pode consultar se surgirem questes acerca das interaes
78 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

individuais ou de grupo. No Hspice de Pasadena, os grupos so conduzidos por


profissionais de sade mental treinados, com colderes estudantes, que esto
sendo treinados por um dos profissionais de sade mental.
Entre os vrios estilos de liderana, alguns podem ser mais eficazes do que outros,
dependendo do propsito do grupo. Alguns lderes so mais ativos, enquanto outros,
mais passivos. Acredito que mais eficiente, para um grupo de apoio emocional ao
luto, que o lder seja ativo no incio da vida do grupo, e ento, medida que o grupo
se vincula e lideranas espontneas emergem dentre seus membros, o lder inicial
pode tornar-se menos ativo. No incio, um lder passivo pode provocar sentimentos
de ansiedade por parte dos membros do grupo, especialmente quando o grupo
novo. O estilo de liderana depende, claro, dos objetivos do grupo. Se a meta
educacional, o lder indicado pode atuar mais como um palestrante ou informante.
Se o propsito apoio emocional, o papel do lder facilitar seu desenvolvimento,
certificando-se de que as pessoas dividam suas histrias e encontrem suporte e
encorajamento dos outros membros do grupo. Um grupo montado com o propsi
to de interao social tambm exigir um tipo diferente de lder.
A questo da coliderana importante em qualquer discusso sobre liderana.
Deve existir um lder ou mais de um? Quando os grupos so grandes, a colideran
a essencial. Se um grupo usa o modelo de coliderana, fundamental que os
lderes mantenham comunicao clara e aberta um com o outro. Sugiro que
eles se encontrem brevemente depois das sesses grupais e discutam. Tenses que
podem ser sutis e perturbadoras para o grupo podem emergir entre os lderes. Esta
uma forma de prevenir que isso acontea.
importante que o lder evite favoritismos no grupo. Um grupo reproduz a
dinmica familiar e as pessoas trazem todas as experincias que tiveram com seus
prprios irmos e pais. Esses sentimentos e experincias emergem na vida do
grupo. No incomum que algum queira ser uma pessoa especial na vida do lder
e isso pode criar dificuldades, se for permitido que acontea. O lder precisa estar
ciente disso e recusar convites especiais ou favores oferecidos por membros indi
viduais do grupo. O lder tambm precisa estar consciente de suas prprias
questes, para no ceder s negociaes desejadas, em nvel individual. essencial,
ainda, que quaisquer encontros privados entre o lder e os indivduos do grupo
sejam debatidos no encontro seguinte do grupo.

Compreenso da dinmica interpessoal


O que as pessoas querem quando se juntam em qualquer tipo de grupo, indepen
dente se for um grupo de luto, poltico ou de terapia? Concordando com Schutz
(1967), acredito que existem trs necessidades que, em algum nvel de conscincia,
esto nas mentes das pessoas, quando participam de grupos.

Incluso: a maioria das pessoas ingressando em novo grupo olhar em vol


ta e se perguntar: Eu me encaixo? e Estas pessoas combinam comigo?"
A menos que possam responder no afirmativo, elas provavelmente no
voltaro para uma segunda sesso. E mesmo que retornem, essa preocu
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 79

pao ainda estar presente nas primeiras sesses, em qualquer experincia


de grupo.
Controle, uma segunda preocupao tem a ver com controle. Eu sou impor
tante? Eu importo para este grupo? O que eu falo faz alguma diferena?
At que ponto eu posso influenciar este grupo? ou Em que medida serei
influenciado por outros membros neste grupo? so perguntas que os parti
cipantes podem fazer a si mesmos. Assim como primordial que as pessoas
sintam que se encaixam na situao grupai, importante que sintam ter algum
grau de influncia sobre os outros membros do grupo. Se no tiverem, elas
978-85-4120-032-5

provavelmente no completaro o processo do aconselhamento de grupo.


Afeto: a terceira coisa que as pessoas esto procurando na participao no
grupo afeto. Estou usando a palavra afeto de um modo abrangente. As
pessoas se importam comigo? As pessoas realmente se interessam pelo
que acontece comigo? As necessidades de afeto tendem a ser alcanadas
somente medida que o grupo desenvolve um senso de identidade e coeso.
O grau de cuidado varia. Em alguns grupos, um forte senso de afeto se de
senvolve entre os vrios membros. As pessoas realmente se importam e se
sentem cuidadas. Em outros grupos, esse senso de afeio muito menor.

Para resumir, as pessoas desejam se sentir seguras e querem se sentir impor


tantes. Se surgirem problemas de comportamento que forem perturbadores ao
grupo, essencial levantar a questo: Esta pessoa no est se sentindo segura?
Esta pessoa no est se sentindo importante?. Abordar essas questes pode aju
dar a atenuar comportamentos problemticos.

Lide eficazmente com comportamentos perturbadores


H muitos comportamentos que so perturbadores para os grupos e que trazem
dificuldades para os lderes. Eu os resumi aqui, junto com sugestes de como lidar
com eles.

Atitude de minha perda maior do que a sua


Esta atitude ocorre em grupos de luto, de tempos em tempos. Recentemente lide
rei um grupo em que duas mulheres tinham perdido suas filhas adultas. Uma das
mulheres ainda tinha marido, enquanto a outra no. A mulher sem marido falou
para o grupo que sua perda era maior porque a outra mulher tinha marido e ela
no. Um modo que o lder pode lidar com isto dizendo: A perda de todos
importante neste grupo e No estamos aqui para comparar perdas.

Dar conselhos
Lehman, Ellard e Wortman (1986) entrevistaram pessoas enlutadas acerca do que
era til e o que no era til para elas, em seus processos de luto. Entre as coisas
menos teis mencionadas por essas pessoas estava receber conselhos. Manejar a
80 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

pessoa que d conselhos bastante fcil se houver uma regra de base no seu
grupo de que: Ns no damos conselhos, exceto se for pedido.

Moralista
Outro tipo de pessoa difcil a moralista. Ela o tipo de pessoa que fica dando con
selhos moralistas recheados de deve, deveria e tem de. Recentemente, tivemos
um membro em nosso grupo de luto que saiu da tradio dos doze passos e, embo
ra bem intencionado, era totalmente enfadonho para as outras pessoas do grupo.
Muitos membros do grupo ficaram incomodados com isso. Ns os encorajamos a
dizer: Isto o que eu faria, em vez de: Isto o que voc deveria fazer.

No participativo
Outra dificuldade advm da pessoa no participativa. As pessoas que participam
muito pouco ou de modo algum costumam ser mal compreendidas pelos outros no
grupo, como sendo crticas. O modo mais fcil de evitar a no participao o lder
ajudar todos a compartilhar algo sobre sua perda, j na primeira sesso. Permitir
que algum se mantenha em silncio na primeira sesso, somente encorajar aque
la pessoa a continuar com esse comportamento durante as sesses posteriores.

Pessoa que levanta algo importante no final do grupo


Dois minutos antes do final do grupo, essa pessoa diz: A propsito, meu filho
teve um acidente de carro na semana passada. Os lderes de grupo deveriam
encorajar as pessoas que fazem isso a trazer o assunto baila no incio da pr
xima sesso, em vez de permitir que o grupo ultrapasse o tempo e se engaje em
vrias batalhas pelo controle.

Pessoa que se abre com o terapeuta aps a sesso


Essa pessoa no compartilha com o grupo, mas divide coisas primordiais com o
lder aps o encontro. fcil para o lder dizer pessoa: Eu acho que impor
tante que todo mundo oua isso, vamos comear a prxima sesso falando sobre
isso. Pode ser?

Pessoa que interrompe


Com frequncia, nos grupos, haver algum que ficar interrompendo outra pes
soa. Um lder forte pode repreender esse algum e, ento, em momento mais
apropriado, permitir que ele fale sobre o tpico que tem em mente.

Pessoa que apresenta afeto inapropriado


Um exemplo disto uma pessoa que ri quando todos os outros esto tristes. Uma
interveno adequada seria o lder dizer: Eu me pergunto o que voc est sentindo
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 81

quando essas coisas esto acontecendo no nosso grupo. Eu vejo voc rindo e me
pergunto o que voc est sentindo por dentro". As pessoas, muitas vezes, esto vi-
venciando ansiedade, a qual expressa com risada.

Pessoa que faz comentrios irrelevantes


Se isto acontece, o lder pode questionar: Eu no entendo como isto se relaciona
com as questes que estamos discutindo. Voc poderia me dizer como isto rele
vante para o que estamos fazendo neste momento?

Pessoa que se abre demais


s vezes, um membro do grupo se abre demais logo no incio da vida do grupo,
depois recua e mais tarde para de compartilhar, ou no retorna ao grupo. Um lder
pode prever isso, eventualmente, e, com delicadeza, alertar a pessoa que talvez
esteja compartilhando demais e muito cedo.

Membro do grupo que desafia ou critica o lder


Talvez este seja um problema mais para o lder do que para o grupo em si, mas
pode fazer com que os participantes do grupo se sintam desconfortveis. Em um
dos nossos encontros, um membro acusou um colega meu de ser homofbico.
Em vez de ficar na defensiva, o lder desafiado perguntou: O que eu j fiz que
fizesse voc me perceber como homofbico?. Em vez de pular na defensiva e
aumentar o problema, o lder foi capaz de usar essa pergunta para facilitar a
discusso.
Embora os grupos de luto sejam um importante veculo de aconselhamento,
algumas pessoas escolhero no participar deles. Em outros casos, as pessoas
podem no estar dispostas naquele momento, porm vo querer participar mais
tarde. Uma mulher que conheo foi abordada por um membro dos Amigos
Compassivos, logo depois da morte sbita de seu filho de 19 anos de idade. Ela
compareceu a um encontro e saiu, dizendo que nunca mais queria participar de
outro grupo. No entanto, em torno de um ano depois, ela reconsiderou e me
disse que estava pronta para frequentar um grupo e encontrar algum benefcio
nessa experincia.
Em muitos grupos psicoteraputicos, uma regra de base estabelece que os
membros do grupo no se encontrem, socialmente, entre as sesses. Essa regra,
em minha opinio, no necessria em grupos de luto. Espera-se que se desen
volvam amizades entre os membros e que essas amizades devam continuar para
alm da vida do grupo. Uma das tarefas do luto ser capaz de permitir a entrada
de novas pessoas nas suas vidas e permitir-se construir novos relacionamentos.
As amizades formadas entre os membros de grupos de apoio ao luto e que con
tinuam alm da vida do grupo representam pequenos, mas importantes passos
em direo de um completo processo de elaborao que estamos tentando fa
cilitar, por meio de nossos esforos de aconselhamento. Informaes adicionais
sobre a formao de grupos de luto podem ser encontradas em Hoy (2007).
82 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

Facilitao do luto pelo ritual fnebre


As cerimnias fnebres j foram alvo de muitas crticas, especialmente depois do
relatrio de 1984 da Comisso Federal do Comrcio. Entretanto, se a cerimnia
fnebre for bem conduzida, pode ser significante suplemento de ajuda e encora
jamento da resoluo saudvel do luto. Deixe-me delinear algumas das coisas que
um funeral pode fazer.
Ele pode tornar real o fato da perda. Ver o corpo da pessoa falecida ajuda a
trazer tona a realidade e o carter definitivo da morte. Se a pessoa tem um vel
rio, um caixo aberto ou um caixo fechado depender das diferenas regionais,
tnicas e religiosas. Contudo, h grande vantagem em que os membros da famlia
vejam o corpo do ente querido morto, seja na casa funerria ou no hospital. Mes
mo no caso de cremao (e parece haver crescente interesse na cremao como
opo para dispor), o corpo pode ainda estar presente nos servios fnebres, tan
to com o caixo aberto como fechado e, ento, a cremao ser feita depois disso.
Dessa forma, a cerimnia fnebre pode ser importante recurso para ajudar as
pessoas a trabalhar a primeira tarefa do luto.
A cerimnia fnebre pode dar s pessoas uma oportunidade de expressar pen
samentos e emoes acerca da pessoa falecida. Anteriormente, vimos o quo
essencial verbalizar pensamentos e sentimentos sobre a pessoa morta. Na sua
melhor tradio, o funeral pode proporcionar essa oportunidade. Contudo, h gran
de tendncia de superidealizar e superelogiar a pessoa no funeral. A melhor situao
aquela em que as pessoas podem expressar tanto as coisas que elas sentiro falta
no ente querido perdido quanto as coisas que no sentiro falta, mesmo que alguns
possam considerar isso inapropriado. A cerimnia fnebre pode ajudar no proces
so de luto, j que ela permite que as pessoas falem sobre o falecido.
A cerimnia fnebre tem o efeito de formar uma rede de suporte social prxi
ma famlia enlutada logo aps a perda ter ocorrido e esse tipo de suporte social
pode ser extremamente til na facilitao do luto. A cerimnia tambm pode ser
reflexo da vida da pessoa que se foi. possvel ter alguns relatos tecidos sobre o
falecido durante toda a cerimnia, de forma a afirmar o que era importante para
o falecido. Em um funeral de um pastor, as pessoas ficaram de p em vrias partes
da congregao e leram breves frases que foram extradas de escritos do falecido.
Um fato que dilui os efeitos dos funerais que eles acontecem muito cedo. Mui
tas vezes, os membros mais prximos da famlia esto em condio atordoada ou
entorpecida e a cerimnia no tem o impacto psicolgico positivo que deveria ter.
Os funerais mudaram nos ltimos 25 anos para refletir entendimento mais
abrangente do ritual, com foco tanto comunitrio quanto individual, importncia
de enfrentar a morte, melhor compreenso do luto e sociedade mais pluralista
(Irion, 1991).
Os agentes funerrios deveriam levar em considerao seus prprios papis
no aconselhamento do luto. Alm de seu papel de aconselhar e ajudar as pessoas
a lidar com as providncias necessrias a serem tomadas na hora da morte, algum
tipo de contato continuado com essas famlias deveria ser considerado com o
propsito de aconselhamento do luto. Embora alguns se sintam embaraados em
relao ao contato continuado com o agente funerrio aps este ter sido realizado,
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 83

outras famlias no se ofenderam e apreciariam tal interesse continuado. Algumas


funerrias maiores tm conselheiros em seus quadros de funcionrios. Outras
encaminham para conselheiros da comunidade.
Os agentes funerrios tambm deveram considerar o patrocnio de grupos
viva a viva e outros grupos de apoio ao luto na comunidade (Steele, 1975)h Isto
j est sendo feito em muitos locais. Aqui est oportunidade perfeita para que o
agente funerrio se envolva em importante aspecto do aconselhamento do luto.
Os agentes funerrios tambm podem fornecer o servio de educar as pessoas
acerca do luto e do processo saudvel de luto, ao patrocinar programas educacio
nais na comunidade.

Aconselhamento do luto funciona?


Desde a publicao da ltima edio de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto,
tem havido intensa discusso acerca da eficcia do aconselhamento do luto. H
aqueles que afirmam que ele to eficaz quanto o no fazer nada, enquanto outros
postulam que ele pode at ser prejudicial para algumas pessoas. Essa discusso
tem sido conduzida por John Jordan e Robert Neimeyer (2003) e por outros (Allum-
baugh e Hoyt, 1999; Bonanno, 2001; Kato e Mann, 1999; Larson e Hoyt, 2007;
Stroebe etal, 2001). Suas concluses baseiam-se em achados de pesquisa e depois
por meta-anlise, descobrindo escalas de efeito nesses estudos. Os resultados
muito baixos das escalas de efeito levantaram ao questionamento da eficcia do
aconselhamento do luto. A realidade que a maior parte da pesquisa que eles
esto examinando ruim em consequncia de uma ou outra razo metodolgica
- sem grupos de controle, o uso de participantes recrutados, em vez de participan
tes voluntrios, falta de triagem, mensuraes de resultados inadequadas ou
simplistas, amostras pequenas, nmero inicial de participantes, muitos atritos,
levantamento de resultados de um item apenas, plano de tratamento confuso, no
levando em conta o tempo desde a morte, e assim por diante.
Os efeitos negativos do aconselhamento do luto (i. e., deteriorao induzida
pelo tratamento) discutidos por Neimeyer etal. (Currier, Holland e Neimeyer, 2007;
Jordan e Neimeyer, 2003; Neimeyer, 2000) so fortemente desafiados por Larson
e Hoyt (2007) como no vlidos em razo das anlises estatisticamente errneas.
Embora a maior parte dos lutos seja autolimitada sem interveno formal, os
indivduos que parecem ter sido mais auxiliados pelo aconselhamento so os
mais jovens, mulheres e pessoas que vivenciaram certa passagem de tempo des
de a morte, os que viveram m ortes sbitas/violentas, ou que m ostraram
evidncias de luto crnico. As pessoas que foram selecionadas por apresentarem
altos nveis de estresse (p. ex., luto traumtico/complicado [Prigerson e Jacobs,
2001]), que pertencem a um subgrupo de enlutados com risco elevado de disfun-
o (vivos mais velhos, pais enlutados) e que buscaram ajuda para o estresse
autoidentificado relacionado com o luto (luto exagerado, discutido no Captulo 5)
tendem a considerar a interveno mais eficaz.
A seguir, apresento algumas sugestes que podem ajudar os clnicos a tornar
suas intervenes mais eficazes:
84 Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado

No presuma que todos os enlutados precisam de aconselhamento do luto.


Parkes (1998) concorda ao dizer: No h evidncia de que todas as pessoas
enlutadas se beneficiaro do aconselhamento e pesquisas tm mostrado
que no existir nenhum benefcio advindo do encaminhamento rotineiro
de pessoas para aconselhamento por qualquer outra razo alm do fato de
que elas estejam em luto (p. 18).
Lembre que um tipo de aconselhamento no serve para todos os tipos de
pessoas enlutadas. O luto singular para cada indivduo (Neimeyer, 2000).
Personalize suas intervenes para as necessidades que so percebidas nos
indivduos enlutados, com base nos sete grupos de mediadores que com
pem o processo de luto (encontrados no Captulo 3).
Baseie sua interveno de aconselhamento do luto em uma teoria unificada,
tal como a das tarefas do luto.
Faa um levantamento amplo pr-interveno. Fazemos isso em psicote-
rapia antes de aceitar um paciente para tratamento. Isso pode ser feito para
o aconselhamento do luto, no importando se for tratamento individual,
familiar ou grupai.
Assuma postura de provedor de servios. Pergunte aos clientes o que eles
precisam e o que eles esto buscando, e avalie, ao longo do tratamento, se
eles esto recebendo o que querem/precisam e, se no, como voc pode
ajud-los a obter.
Use um instrumento de triagem, quando disponvel, tal como o que desen
volvemos no Estudo de Harvard sobre Luto Infantil para identificar crianas
em risco de adaptao precria morte de um progenitor e, em seguida,
oferea interveno precoce para prevenir sequela negativa nos dois anos

978-85-4120-032-5
ps-perda (Worden, 1996).
Se um instrumento de triagem no est disponvel, identifique grupos de
alto risco em sua populao e direcione suas intervenes para eles. Entre
estes estaro vivos idosos e isolados; mes que perderam crianas; pessoas
que tiveram perdas por mortes sbitas/violentas (incluindo homicdio); e
aqueles com histrias de abuso/trauma, alta dependncia do falecido e
estilos pobres de enfrentamento, aliados baixa autoeficcia e baixa auto-
estima (Jordan e Neimeyer, 2003).

Se o enlutado apresenta nveis elevados de depresso, raiva, ruminao ou ansie


dade, deve ser considerada a possibilidade de luto complicado e instituda a terapia
do luto (ver Captulo 6).
Na tentativa de avaliar se o aconselhamento do luto pode ser eficaz, Parkes
revisou muitos estudos de pesquisa. Ele examinou os servios profissionais que
oferecem apoio para o luto, bem como os grupos voluntrios de apoio s pessoas
em situao similar. Ao fim da anlise desses estudos, Parkes (1980) concluiu:
As evidncias mostradas aqui sugerem que os servios profissionais, os servios volun
trios apoiados por profissionais e os de autoajuda so capazes de reduzir o risco de
transtornos psiquitricos e psicossomticos, resultantes do luto. Os servios so mais
benficos entre pessoas enlutadas que percebem suas famlias como no apoiadoras
ou que, por outras razes, so vistas como estando em risco especial, (p. 6)
Aconselhamento do Luto: Facilitao do Luto No Complicado 85

Margaret e Wolfgang Stroebe (1987) junto com Beverly Raphael (1977) esto
de acordo quanto observao de Parkes de que o risco de debilidade psicolgica
ou fsica posterior perda pode ser reduzido com interveno. Eles tambm afir
mam que aqueles em risco tendem a se beneficiar mais com a interveno. Minha
prpria experincia clnica valida essa concluso.

NOTA
1. Um anurio de servios para vivas nos Estados Unidos e no Canad est dis
ponvel no Programa de Luto e Perda do AARP, 601 E Street, NW, Washington,
DC 20049.

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C A P T U L O
5
Reaes Anormais do Luto:
Luto Complicado

Antes de considerarmos as reaes especficas do luto


anormal que requisitar a terapia do luto, importante
entender por que as pessoas fracassam no processo de luto.
Posteriormente, examinaremos os tipos de luto anormal ou
complicado e identificar como os clnicos podem diagnos
ticar e definir esses casos.

Por que as pessoas fracassam no luto


Quando examinamos o processo de luto nos Captulos 2 e
3, identificamos sete mediadores principais que podem
influenciar o tipo, a intensidade e a durao do luto. A maio
ria dessas reas importante quando consideramos por que
as pessoas fracassam no luto.

Fatores relacionais
As variveis relacionais definem o tipo de relacionamento que
a pessoa tinha com quem morreu. O tipo de relao que com
mais frequncia dificulta a pessoa no enlutamento adequado
o relacionamento altamente ambivalente, com hostilidade
no expressa. Nesse caso, inabilidade em enfrentar e lidar com
nvel elevado de ambivalncia no relacionamento com a pes
soa falecida inibe o luto e, comumente, prediz carga excessiva
de raiva e culpa que provocam dificuldades ao sobrevivente.
Outro tipo de relacionamento que causa dificuldade o alta
mente narcisista, em que a pessoa falecida representa uma
extenso do self do outro. Para admitir a perda, necessrio
confrontar-se com a perda de parte de si mesmo, de forma
que a perda, ento, negada.
90 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

Em certos casos, a morte pode voltar a abrir antigas feridas. A morte de um


genitor, padrasto ou outra pessoa que foi sexualmente abusiva ao enlutado pode
reabrir sentimentos residuais dessa situao. Pesquisas sobre abuso tm demons
trado que as vtimas, muitas vezes, sofrem de estilos atributivos de baixa autoestima
e autorrecriminao. Essa autorrecriminao pode ressurgir durante e depois de
uma morte, podendo levar o indivduo a formas mais complicadas de luto. me
nos provvel que isso acontea se os sentimentos acerca do abuso tiverem sido
resolvidos antes do evento da morte. Contudo, mesmo nos casos em que a pessoa
lidou com as questes do abuso mais cedo, a morte pode trazer tona pensamen
tos e sentimentos que brotam desse tipo de relacionamento complicado e conflituoso
com o abusador.
Em alguns relacionamentos, lamentamos pelas coisas que desejvamos e que
nunca tivemos ou que nunca teremos. Certa vez, trabalhei com uma mulher, cuja
me sofria do mal de Alzheimer e necessitava de cuidados em casa. Na medida em
que acompanhava a deteriorao progressiva de sua me, ela ia ficando cada vez
mais consciente de que estava perdendo a oportunidade de um dia receber amor
e cuidado de sua abusiva me. Depois que sua me faleceu, ela buscou tratamen
to por depresso. O trabalho do luto incluiu ajud-la a enlutar-se por sua me e
pelo fim de seu sonho de algum dia receher, de sua me, o tipo de amor e aprova
o que almejava.
Os relacionamentos altamente dependentes tambm dificultam o processo de
luto. Mardi Horowitz, Nancy Wilner, Charles Marmar e Janice Krupnick (1980), da
Universidade da Califrnia - Escola Mdica de So Francisco, acreditam que de
pendncia e oralidade representam aspectos importantes na predisposio de um
indivduo para reao de luto patolgico. Uma pessoa que tinha relacionamento
altamente dependente e perde a fonte dessa dependncia, experimenta mudana
na autoimagem de uma pessoa forte, bem sustentada pela relao com algum
forte, para estrutura preexistente de uma criana abandonada, fraca e desampara
da, suplicando, em vo, para ser salva pela pessoa perdida ou abandonante.
A maioria das pessoas que perdeu algum significativo sentir algum grau de
abandono e se perceber em posio de desamparo, mas esse senso de desamparo
no tem a qualidade de desespero presente na vida de pessoa advinda de relaciona
mento altamente dependente, e em pessoa mais saudvel, esse senso de desam
paro afasta outras formas de autoimagem mais positivas. Em uma personalidade
normal e saudvel, h balano da autoimagem positiva e negativa da pessoa. Para
a pessoa que perdeu relacionamento excessivamente dependente, sentimentos
de desamparo e autoconceito de si mesma como uma pessoa abandonada, tendem
a oprimir qualquer outro sentimento ou qualquer habilidade para modular esse
autoconceito negativo com um mais positivo.

Fatores circunstanciais
Anteriormente, discutimos que as circunstncias que circundam uma perda so
mediadores importantes da fora e do resultado da reao ao luto. H certas cir
cunstncias especficas que podem atrapalhar uma pessoa de viver o luto ou tornar
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 91

difcil um desfecho satisfatrio dele. A primeira delas quando a perda incerta


(Lazare, 1979). Exemplo disso seria um soldado desaparecido em ao. Sua esposa
no sabe se ele est vivo ou morto e, por conseguinte, no consegue seguir em fren
te em processo adequado de luto. Aps a Guerra do Vietn, algumas mulheres
acabaram se convencendo, por fim, que seus maridos desaparecidos estavam real
mente mortos. Elas passaram pelo processo de luto e lidaram com suas perdas, mas
acabaram tendo seus maridos de volta, pois estes haviam sido prisioneiros de guer
ra e foram soltos, retornando para elas. Isso pode soar como bom enredo para um
romance Hollywoodiano, porm, na realidade, essa situao causou grandes difi
culdades para esses casais e alguns desses casamentos acabaram em divrcio.
A situao oposta tambm provoca luto inconclusivo. H mulheres que ainda
acreditam que seus maridos estejam vivos em algum lugar do Vietn e elas agarram-
-se s suas crenas, de tal forma, que no conseguem resolver seus lutos, at terem
certeza absoluta que seus maridos esto mortos. O filho de uma mulher desapa
receu no Atlntico Norte, quando retornava para os Estados Unidos em um avio
militar. Por vrios anos, ela acreditou que seu filho tinha sido capturado pelos
russos e que estava vivendo na Rssia. Os demais familiares acreditavam que ele
estava morto e sofriam pela perda. Quando a Rssia abriu suas fronteiras para
visitantes estrangeiros, ela foi uma das primeiras pessoas a obter um visto e foi at
l. Ela o procurou, mas obviamente ele no estava l, s ento ela pode ingressar
em seu processo de luto.
Outra dificuldade circunstancial surge quando ocorrem mltiplas perdas, tais
como em terremotos, incndios e acidentes areos, ou quando um acidente mata
muitos membros de uma famlia. No trgico episdio de 11 de setembro de 2001,
ocorreram mltiplas mortes. Muitas pessoas perderam vrios amigos e membros
da famlia no mesmo evento. Outro exemplo de mltiplas perdas foi o suicdio em
massa ocorrido em Jonestown, na Guiana, no qual centenas de pessoas morreram.
As circunstncias e a extenso dessa perda tornaram muito difcil, para os fami
liares, vivenciarem adequadamente o perodo de luto. O volume de pessoas mortas
era esmagador e em um caso como este pode parecer mais fcil encerrar o pro
cesso de luto como um todo. As perdas mltiplas tambm acontecem de formas
menos dramticas. Tratei uma mulher que perdeu quatro membros importantes
de sua famlia em perodo de trs anos. Ela ficou to devastada, que no vivenciou
o luto abertamente, mas sim, por meio de uma ansiedade incapacitante, sintoma
este que a levou para o tratamento. Isso pode ser considerado um luto sobrecar
regado (Kastenbaum, 1969).

Fatores histricos
As pessoas que apresentaram reaes anormais de luto no passado tm maior pro
babilidade de ter reaes anormais no presente. Perdas e separaes passadas tm
impacto em perdas, separaes e vnculos do presente e todos esses fatores nutrem
o medo de perdas e separaes futuras, bem como a capacidade de estabelecer
vnculos futuros (Simos, 1979, p. 27). As pessoas que tiveram histria de transtorno
depressivo tambm correm risco maior de desenvolver reao complicada.
92 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

Uma rea que de particular interesse a influncia da perda parental precoce


no desenvolvimento de reaes de luto complicado subsequentes em outras perdas.
Tm-se feito inmeros estudos sobre a relao disso com o surgimento de proble
mas mentais posteriores, mas at o momento, as evidncias no so conclusivas.
A perda parental precoce pode ser importante, entretanto a parentalidade precoce
tambm . Em seus estudos longitudinais acerca dos homens, Vaillant (1985) iden
tificou oralidade e dependncia que dificultam o luto, originados mais pelas
experincias de viver com pais inconsistentes, imaturos e incompatveis, do que
pela perda de bons pais. H certa evidncia de que a pessoa que apresenta reaes
de luto complicado sentiu-se insegura nos vnculos da infncia e ambivalente em
relao sua me - seu primeiro objeto de amor (Pincus, 1974).

Fatores de personalidade
Os fatores de personalidade esto relacionados com o carter da pessoa e como
isso afeta sua habilidade para lidar com estressores emocionais. Existem algumas
pessoas que so incapazes de tolerar situaes emocionais extremas, ento se
isolam na tentativa de se defenderem contra esses sentimentos intensos. Em fun
o dessa inabilidade em tolerar dificuldades emocionais, elas atalham o
processo e, com frequncia, desenvolvem reao de luto complicado.
Aqueles indivduos, cujas personalidades no toleram sentimentos de depen
dncia, tambm podem ter maiores dificuldades com o luto:

Em funo da resoluo do luto exigir a experincia de sentimentos universais de im


potncia diante da perda existencial, aqueles indivduos cuja maior parte das defesas
construda em torno da evitao de sentimentos de abandono, podem estar entre os
provveis candidatos a ter reaes disfuncionais de luto. Desse modo, os indivduos
que norm alm ente aparentam funcionar de forma mais competente, podem ser aque
les mais atingidos intensam ente por perda importante, na medida em que ela afeta o
cerne de seu sistema defensivo. (Simos, 1979, p. 170)

Outra dimenso da personalidade que pode impedir o luto o autoconceito


da pessoa. Todos ns temos idias acerca de quem somos e geralmente tentamos
viver dentro da definio que temos de ns somos. Se parte do autoconceito de
uma pessoa que ela a pessoa forte da famlia, ela precisar exercer esse papel
em detrimento prprio. Tal pessoa (e quase sempre esse autoconceito reforado
socialmente) muitas vezes no se permite experimentar os sentimentos exigidos
para adequada resoluo de luto (Lazare, 1979).
June era uma mulher de meia-idade, cujo pai morreu quando ela era ainda
muito jovem. Sua me assumiu o papel da pessoa forte da famlia. As circunstn
cias exigiram que ela colocasse June em um orfanato religioso, onde falavam
apenas francs. Embora June tenha achado difcil enfrentar a situao, ela identi-
ficou-se com a fora de sua me, assumiu o papel de pessoa poderosa e sobreviveu.
Anos mais tarde, quando j estava casada, seu marido faleceu a deixando com dois
filhos pequenos, e ela precisou recorrer a essa mesma fora. Porm, dois anos aps
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 93

a perda, ela achou que no conseguira resolver a situao e buscou tratamento.


Uma das coisas que dificultava seu caminho era sua necessidade de ser forte para
seus filhos, mesmo que essa fora tenha lhe servido bem em outras situaes di
fceis. Na terapia, ela pde deixar essa necessidade de lado e explorar seus
sentimentos mais profundos acerca da perda.

Fatores sociais
Outro mediador do luto que exerce parte muito importante no desenvolvimento
de reaes de luto complicado envolve fatores sociais. O luto realmente um
processo social e melhor ser enfrentado em ambiente social em que as pessoas
podem apoiar e reforar uns aos outros em suas reaes s perdas. Lazare (1979)
delineou trs condies sociais que podem predizer ou dar origem s reaes de
luto complicado. A primeira quando a perda socialmente inexprimvel, como
quase sempre ocorre nos casos de morte por suicdio. Quando algum morre
dessa maneira, em particular se as circunstncias so um tanto ambguas e
ningum quer falar se foi suicdio ou acidente, h tendncia da famlia e dos ami
gos silenciarem as questes acerca da morte. Essa conspirao do silncio causa
grande dano pessoa sobrevivente, que tem a necessidade de se comunicar com
outras pessoas para resolver seu prprio luto.
Rusty, filho nico, perdeu sua me quando tinha cinco anos de idade. Ela foi
garagem, conectou uma mangueira ao carro e se matou. Seu pai ficou to per
978-85-4120-032-5

turbado, que imediatamente partiu para a Costa Oeste, deixando Rusty aos
cuidados de parentes que viviam a certa distncia de sua cidade no Centro Oes
te. Ningum nunca conversou com ele sobre a morte de sua me e, em especial,
sobre como isso aconteceu. Mas os problemas ocasionados por essa perda pre
coce e pelo abandono subsequente de seu pai ressurgiram quando ele chegou
perto de seus vinte anos. Ele estava vivenciando problemas em seu casamento
e sua esposa estava ameaando ir embora. Na terapia, Rusty finalmente concor
dou em examinar sua infncia e os efeitos que sua perda e o luto no resolvido
tinham em sua vida adulta.
Em relao ao silncio que cerca o suicdio, existem grupos de apoio criados
especificamente para as famlias e amigos daqueles que se mataram. Esse tipo de
grupo de apoio exerce papel particularmente importante para aquelas pessoas
que no se permitiram vivenciar o conforto obtido a partir de comunicao aber
ta com familiares e amigos.
Um segundo fator social que complica uma reao ao luto d-se quando a
perda socialmente negada-, em outras palavras, quando a pessoa e os que esto
ao seu redor agem como se a perda no tivesse acontecido. Acredito que bom
exemplo disso a forma como algumas pessoas lidam com o aborto. Muitas mu
lheres jovens solteiras que engravidam decidem interromper a gestao. Um
problema aqui que essa deciso, muitas vezes, tomada de forma isolada - o
homem frequentemente no comunicado da gravidez e as famlias dessas jovens
no se envolvem, geralmente, em funo do medo delas. Assim, a mulher concre
tiza o aborto e depois enterra esse incidente de forma profunda em sua cabea,
94 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

como se isso nunca tivesse acontecido. Porm, a perda precisa ser processada, e
se no for, pode emergir posteriormente, em alguma outra situao (o luto por
aborto ser abordado com mais detalhes no Captulo 7). As perdas socialmente
negadas conduzem ao que Doka (1989) denomina luto no autorizado, em que o
luto do enlutado no reconhecido ou sancionado pela sociedade.
Uma terceira dimenso social que pode causar complicaes a ausncia de
uma rede social de apoio composta por pessoas que conheceram a pessoa falecida

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e que podem prestar apoio mtuo. Na nossa sociedade, as pessoas costumam se
mudar para longe dos amigos e membros da famlia. Quando algum que vive em
Boston vivncia a morte de uma pessoa amada na Califrnia, pode at receber
algum suporte de seu grupo de iguais em Boston, mas isso no ter o mesmo im
pacto se essas pessoas do grupo conhecessem a pessoa que morreu. Essa ausncia
particular de uma rede de apoio social acontece em razo de questes geogrficas,
no entanto o suporte social pode estar ausente por outros motivos. Isso pode
ocorrer em funo do isolamento social.
Em seu estudo sobre vivas em Londres, Parkes (1972) identificou que aquelas
que eram as mais enfurecidas aps a morte de seus maridos, tambm vivenciavam
os maiores nveis de isolamento social. Essa relao entre raiva e isolamento social
tem sido observada em nossas pesquisas. Uma mulher que perdeu seu marido e
que est com muita raiva tambm pode vivenciar o isolamento, mesmo que tenha
familiares e amigos sua volta. Isso no s torna seu luto mais difcil, como serve,
provavelmente, para aumentar a quantidade de raiva sentida por ela. Uma jovem
viva foi deixada com trs crianas, recebeu muito apoio de seus amigos, entre
tanto, seis meses mais tarde, estava muitssimo irritada porque nunca mais algum
tinha se aproximado ou ligado para ela. Minha percepo era de que sua raiva
servia apenas para afastar as pessoas e isol-la ainda mais.

Como o luto pode dar errado


O luto complicado pode manifestar-se de diversas formas e tem recebido diferentes
classificaes. Algumas vezes chamado luto patolgico, luto no resolvido, luto com
plicado, luto crnico, luto retardado ou luto exagerado. Nas primeiras verses do
Manual Diagnstico e Estatstico (DSM) de Transtornos Mentais daAssociao Psiqui
trica Americana, as reaes anormais de luto eram referidas como luto complicado.
Mas no obstante a forma de denomin-lo, seja luto anormal ou luto patolgico, :

a intensificao do luto em nvel em que a pessoa fica sobrecarregada, recorre s con


dutas m al adaptativas ou perm anece interm inavelm ente no estado de luto sem
progresso do processo de luto na direo de sua concluso... (Isto) envolve processos
que no se movem em direo assimilao e acomodao, mas em vez disso, con
duzem s repeties estereotipadas ou interrupes extensivas da recuperao.
(Horowitz etal., 1980, p. 1157)

No incio do sculo, Freud (1917-1957) e Abraham (1927) escreveram artigos


que diferenciavam o luto normal do luto patolgico. No entanto, suas abordagens
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 95

eram basicamente para descrever determinadas caractersticas como comuns ao


luto normal e outras' como comuns s reaes de luto patolgico. Esse modelo
descritivo geralmente no suficiente, nem satisfatrio. Estudos subsequentes
nesse campo indicaram que algumas das caractersticas que Freud e Abraham
descreveram como caractersticas do luto patolgico so encontradas nas reaes
tpicas do luto normal, identificadas em populaes randomizadas. Exemplo dis
so seriam os episdios de dor aps uma perda. Freud e Abraham postulavam que
tais episdios eram indicativos de reao patolgica, ao passo que hoje em dia,
vemos isso como experincia totalmente comum. Na atualidade, descobrimos que
h maior relao contnua entre reaes normais e anormais de luto, entre o luto
complicado e no complicado e que a patologia est mais relacionada com a in
tensidade ou a durao da reao, do que com a simples presena ou ausncia de
sintomas ou comportamentos especficos (Horowitz et a, 1980).

Diagnstico emergente do luto complicado


Na ltima dcada tem havido tentativa para definir o luto complicado de forma
que possa ser mensurado com segurana e introduzido na prxima edio do Ma
nual Diagnstico e Estatstico. O reconhecimento do luto complicado como
transtorno legtimo abriria uma porta para aumentar os fundos de pesquisas e o
pagamento de terceiros que tratam indivduos com esse diagnstico. Muito do
trabalho realizado nos ltimos dez anos tem sido de definio - proposta e refina
mento dos critrios para esse quadro. Existem dois grupos principais encabeando
esse esforo: o primeiro em Pittsburgh (mais tarde em Yale e atualmente em Har-
vard) sob a liderana de Holly Prigerson e o outro liderado por Mardi Horowitz em
So Francisco.
A ideia para o atual diagnstico em desenvolvimento foi semeada por Priger
son et al. (1995) quando ela estava na Universidade de Pittsburgh. Os dados j
coletados em estudo feito com idosos foram utilizados para medidas de anlise
fatorial do luto e da depresso; no surpreendentemente, a maior parte dos itens
do luto carregou o primeiro fator e os itens de depresso carregaram o segundo
fator. O grupo concluiu que o luto e a depresso so duas entidades separadas. O
grande passo foi dado quando os itens do luto foram identificados como luto
complicado, embora tenham vindo de um inventrio usado para medir indivduos
enlutados em geral, e alguns itens claramente definiam experincias normais
dos enlutados. Os itens especficos do luto foram extrados com base na sensi
bilidade e especificidade dos pesquisadores como preditores dos resultados
adversos de doenas mentais e fsicas.
Duas idias emergiram logo no incio de seus trabalhos. A primeira que ti
nham dois fatores em questo no luto complicado; um era o estresse traumtico e
o outro a angstia de separao. Apesar de que isso fosse interessante teoricamen
te, esses dois tipos de perturbaes tendiam a ocorrer juntos e estavam altamente
correlacionados, de forma que essa ideia recebeu menos ateno ao longo do
caminho. A outra ideia que surgiu de que esse fenmeno do luto complicado
estava distintamente separado da ansiedade e da depresso. Eles referiram que
96 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

existem trs entidades diferentes: luto complicado, ansiedade e depresso, com


mnimo de sobreposio (Prigerson, Bierhals, Kasl e Reynolds, 1996). Alguns es
tudos posteriores validaram essa ideia (Boelen e van den Bout, 2005; Boelen, van
den Bout de de Keijser, 2003). Outra pesquisa ampliou os questionamentos acerca
dessa distino (Hogan, Worden e Schmidt, 2004, 2005).
Ao longo do caminho, o nome para esse diagnstico foi mudado vrias vezes.
Iniciou como luto complicado, depois mudou para luto traumtico, embora
isso no tivesse nada a ver com luto decorrente de morte traumtica (Prigerson e
Jacobs, 2001). Posteriormente, o nome voltou a ser luto complicado e mais recen
temente, transtorno de luto prolongado tem sido o nome utilizado (Goldsmith
etal, 2008).
Em 1999, uma conferncia consensual reunindo os principais pesquisadores
do luto foi organizada e um conjunto mais especfico de critrios foi debatido, at
que alcanaram um consenso em que comportamentos e sintomas pudessem ser
includos no diagnstico (Prigerson etal., 1999). Esses itens foram delineados de
acordo com um formato padro de transtornos do DSM e alocados em grupos
formais (Critrio A at Critrio D), como utilizado no DSM-IV. Tais critrios envol
vem dificuldades no reconhecimento da morte nos nveis cognitivo, emocional e
social e sublinham a ruptura marcada e persistente na funcionalidade associada
a essa sintomatologia (Boelen, van den Hout e van den Bout, 2006).
A questo do tempo um dos desafios que os pesquisadores tm enfrentado
na definio do diagnstico. Em primeiro lugar, quanto tempo os sintomas devem
durar antes que o diagnstico seja feito? E segundo, quanto tempo deve transcorrer
aps a morte, antes que o diagnstico seja feito? O critrio atual define que o sin
toma deve durar por seis meses. Verses anteriores dessa definio observavam os
sintomas que duravam por dois meses. A quantidade de tempo que deve passar
desde a morte at ser realizado o diagnstico, ainda est em discusso. Aqueles que
promovem um modelo de diagnstico precoce, dentro de seis meses aps a morte,
argumentam que tais comportamentos do luto que ocorrem logo depois da perda
previnem dificuldades posteriores para os enlutados, em termos de problemas de
sade e de sade mental. Aqueles que acreditam no diagnstico tardio postulam
que muitos dos itens encontrados nos Critrios B, tais como torpor, distanciamen
to dos outros e dificuldades de aceitar a morte so experincias comuns dos
enlutados normais e passam com o tempo, sem qualquer interveno especial.
Horowitz sugeriu que a avaliao do luto complicado no deve ser feita at com
pletar o primeiro aniversrio da morte e isso sempre fez grande sentido para mim.
Em 2005, surgiu um convite para que pesquisadores se reunissem para discu
tir testes e avaliaes empricas acerca dos critrios para incluir luto complicado
no DSM-V, programado para ser lanado em 2010. Tal pesquisa pode conduzir a
mudanas e modificaes dos critrios existentes, mas eu receio que essa pesqui
sa concluir que esse diagnstico no boa ideia. J existe energia e ego demais
investidos nesse diagnstico para abalar o esforo. Horowitz (2005) lanou uma
proposta alternativa delineada em um artigo intitulado: Meditando acerca do
Transtorno de Luto Complicado como um Diagnstico. Ele prefere que o luto
complicado seja includo como um transtorno traumtico e que todas as catego
rias do DSM relacionadas com o trauma fossem reorganizadas e redefinidas. Ele
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 97

sabe, no entanto, que as foras polticas em ao no permitiro que isso acontea.


Ele, ento, conclui essa reflexo interessante, afirmando que algum diagnstico para
luto complicado necessrio, no por qualquer razo que no seja que as pessoas
cujo luto no esteja se resolvendo e que precisem de ajuda com um diagnstico,
formulao e tratamento, que poderia ser coberto por terceiros. O importante no
que comportamentos especficos sejam includos no diagnstico formal do DSM
e, sim, o julgamento clnico do profissional experiente que pode avaliar a capacida
de de enfrentamento e defesas e identificar aqueles enlutados que esto indo bem
no processo, ao contrrio daqueles, cujo luto suficientemente desencaminhado
para se tornar complicado, e assim, exigindo diagnstico e tratamento. Para esse
fim, Horowitz gostaria de encontrar diagnstico formal no DSM-Vque possa ajudar
a todos: o paciente ser tratado, o profissional ser pago e a pesquisa sobre luto e
perda se expandir.

Modelo existente do luto complicado


Enquanto a batalha para definir um diagnstico aceitvel para o DSMde 2010 con
tinua, h pessoas enfrentando o processo de luto complicado que precisam de
nossa ajuda e interveno. A propsito, prefiro o termo processo de luto compli
cado do que luto anormal. No o luto que a pessoa vivncia que anormal.
Sua experincia de luto sua experincia de luto. No posso superenfatizar a im
portncia das diferenas individuais na experincia do luto. Cada luto singular
diferente de qualquer outro (Allport, 1957, anotaes de aula). A dificuldade re
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pousa no processo de luto. Existe alguma coisa que est impedindo o processo de
luto e no permitindo seguir em frente na busca de boa adaptao perda. As
tarefas e os mediadores do luto podem fornecer ao terapeuta e ao paciente uma
pista acerca do que est acontecendo e proporcionar um enquadramento para
intervenes efetivas.
H vrias formas de delinear as reaes do processo de luto complicado. Gos
taria de sugerir um paradigma que considero til no meu trabalho clnico e que
voc tambm pode achar til. Esse paradigma descreve o processo de luto com
plicado em quatro categorias: (1) reaes crnicas de luto; (2) reaes retardadas
de luto; (3) reaes exageradas de luto; (4) reaes mascaradas de luto. Vamos
examinar cada uma delas individualmente.

Reaes crnicas de luto


Reao crnica ou prolongada de luto aquela excessiva em durao e que nunca
se encaminha para concluso satisfatria. As reaes de aniversrio so comuns
por dez anos ou mais, porm elas, por si prprias, no indicam luto crnico. Esse
tipo de reao de luto bastante fcil de diagnosticar porque a experincia da
pessoa muito mais consciente de que ela no est conseguindo concluir o pero
do de luto. Essa conscincia particularmente mais forte quando o enlutamento
continua por muitos anos e a pessoa sente que no est finalizado. comum a
98 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

pessoa chegar dois a cinco anos aps a perda e dizer coisas, do tipo: No consigo
voltar a viver, Isto no est terminando para mim ou Preciso de ajuda para ser
eu mesmo novamente. Embora a pessoa esteja consciente de sua condio, o luto
crnico no necessariamente se soluciona sozinho. Contudo, a autorreferncia
torna mais fcil o diagnstico desse fenmeno.
O diagnstico emergente do luto complicado (atualinte chamado luto pro
longado) discutido anteriormente, relaciona-se bem aqui porque sugere que o luto
crnico pode ser identificado precocemente, a partir dos critrios encontrados no
diagnstico (tanto avaliado por um clnico ou por um inventrio de autorrelato)
e a interveno precoce com essas pessoas pode evitar que o luto se dirija para
condio crnica. A previso e a interveno precoce so partes da filosofia da
preveno de doena mental em Harvard e tenho desenvolvido instrumentos de
triagem para a identificao precoce de pacientes com cncer em risco (Weisman
e Worden, 1980) e de crianas enlutadas em risco (Worden, 1996).
Para alguns indivduos, o tratamento exigir lidar com o fato que a pessoa se
foi e nunca retornar, independente do quanto desejassem o contrrio (tarefa I).
No querer que a pessoa tenha morrido compreensvel, em particular quando
se trata de uma criana que morre. O conselheiro deve explorar os significados
especiais que essa criana tinha para o progenitor, alm do que parece bvio. Rita
debateu-se por mais de dois anos com a morte de sua filha de 12 anos de idade.
Quando ela perdeu a filha, no perdeu apenas uma criana, mas tambm, a nica
pessoa em seu mundo que massageava seu pescoo para alivi-la das dores de
cabea decorrentes de enxaqueca.
Para outras pessoas, pode ser de grande ajuda separar e enfrentar sentimentos
confusos e ambivalentes com relao pessoa falecida (tarefa II). O suicdio do
filho, trs anos antes, no s deixou essa me confrontando sentimentos difceis
em relao ao fato do filho ter tirado a prpria vida, como tambm reacendeu
sentimentos acerca de sua concepo, quando ela era uma adolescente solteira,
e a rejeio que sentiu por parte de sua famlia e dos amigos (Cerney e Buskirk,
1991). Algumas pessoas com reaes crnicas de luto podem desejar relaciona
mento que nunca existiu, mas que poderia ter existido (Paterson, 1987). Tenho
verificado isso em alguns indivduos que apresentavam alcoolismo, bem como
abuso fsico e sexual em suas origens.
Nas pessoas com relacionamento altamente dependente com a pessoa que
morreu, ajud-las a adaptarem-se ausncia do ente querido e no desenvolvi
mento de habilidades pode ser uma parte da interveno. Para outros, ainda, com
questes de vnculos inseguros, uma perda provoca sentimentos de insegurana
e de que so incapazes de fazer as coisas por conta prpria. Eles podem precisar
de ajuda e encorajamento para formar novas relaes que possam auxili-los a
preencher algumas de suas necessidades (tarefa III).
Cinco anos aps a morte repentina de sua esposa, um homem jovem buscou
terapia porque no conseguia estabelecer um relacionamento com mulheres,
embora j tivesse sado com vrias. O contato com a esposa morta em experincia
na cadeira vazia lhe permitiu ouvi-la o encorajando a seguir adiante sua vida,
encontrar uma nova esposa e ser feliz. Depois do nosso trabalho, ele foi at o t
mulo dela e retornou para me contar: Quando eu quiser lembr-la, eu posso
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 99

sempre ir ao cemitrio. Ele deslocou de seu corao para um local que pudesse
lembrar-se dela de forma apropriada e havia sido liberado para seguir sua vida e
encontrar uma nova esposa. Desde ento, ele tem feito isso e construiu uma nova
famlia. Esta foi uma clara adaptao quarta tarefa do luto, algo que ele no vinha
conseguindo fazer anteriormente, ao longo dos cinco anos de luto crnico.
Reao crnica ou prolongada de luto requer que o terapeuta e o cliente ava
liem quais as tarefas do luto no esto sendo cumpridas e quais os mediadores do
luto podem estar interferindo para isso. A partir disso, a interveno foca-se na
resoluo dessas tarefas.

Reaes retardadas de luto


As reaes retardadas de luto, s vezes, so chamadas reaes de luto inibidas,
suprimidas ou adiadas. Nesse caso, a pessoa pode ter tido uma reao emo
cional no perodo da perda, mas no foi o suficiente para tal perda. Em
perodo posterior, a pessoa pode vivenciar os sintomas do luto, a partir de
perda subsequente e iminente e a intensidade desse luto parecer excessiva.
O que acontece nesse caso que aspectos do luto, em especial se estiverem
associados tarefa II, os quais no foram adequadamente resolvidos no pero
do da perda original, so transportados e vivenciados no momento da perda
atual. A pessoa geralmente tem a ntida impresso que a resposta que est
vivenciando na situao atual excessiva. Um mediador que costuma estar
associado com as reaes retardadas de luto a falta de suporte social no mo
mento da perda.
Exemplo interessante de luto retardado ocorreu no caso de uma mulher que
perdeu vrios de seus filhos em um acidente. Ela estava grvida na poca e foi
alertada a no ficar muito desconcertada porque sentimentos muito intensos
poderam pr em risco a sua gestao. Ela atendeu a esse aviso e acabou apresen
tando um luto intenso quando seu ltimo filho saiu de casa (Geller, 1985).
Os sentimentos esmagadores no perodo da perda podem ocasionar retardo
no luto de uma pessoa. Isto muitas vezes verdadeiro no caso de morte por
suicdio. Ainda que parte do luto seja vivenciada no perodo, no suficiente
para tal perda e o luto pode vir tona mais tarde. O luto retardado tambm pode
ser estimulado por outros tipos de perdas. l vi inmeras vezes, pessoas, cujo
luto por perda precoce por morte foi deflagrado por divrcio iminente ou recen
te. O luto retardado tambm pode surgir anos depois de aborto espontneo.
Mltiplas perdas tambm podem postergar o luto, devido magnitude da
perda e sobrecarga de sofrimento (Kastenbaum, 1969). Um cliente meu perdeu
vrios amigos em uma emboscada durante a Guerra do Vietn, mas em funo das
circunstncias, no conseguiu lidar com o sofrimento. Aps a guerra, ele casou-se
e se tornou fisicamente abusivo com sua esposa. No aconselhamento, ele estava
mais em contato com a raiva do que com a profunda tristeza, que eventualmente
surgia. O trabalho de luto no consultrio e no Memorial do Vietn em Washington,
DC, deu a ele um sentimento de fechamento de suas perdas e seu comportamen
to furioso abateu-se.
100 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

Tais reaes retardadas podem ocorrer no apenas depois de perda subse


quente como tambm quando algum acompanha outra pessoa que sofreu uma
perda, ou assistindo um filme, um programa de televiso ou outro evento da mdia
em que a perda seja o tema principal. Quando voc assiste a um filme triste,
normal ter sentimentos tristes. Porm, o que caracteriza reao de luto retardado
a intensidade desses sentimentos, os quais, em anlise mais profunda, com fre
quncia, acabam por ser um luto no resolvido de perda anterior. Bowlby (1980)
sugere explicao provvel da tendncia para perda recente ativar ou reativar o
luto por perda ocorrida precocemente. Quando uma pessoa perde a figura com a
qual vinculada no presente, natural buscar conforto em figura de apego pri
mria. Entretanto, se um dos pais estiver morto, a dor pela perda precoce ser
sentida de novo ou possivelmente, pela primeira vez.
Meu colega George Bonanno argumenta que no existe esse fenmeno de
luto retardado (Bonanno etal., 2002). Ele nunca viu um caso desses e suas pes
quisas no apoiam sua validade. Eu, respeitosamente, tenho de discordar.
Juntamente com meus colegas, tais como Therese Rando, tratamos diversos
casos que encaixam no que descrev antes. Um dos problemas costurar o luto
retardado dentro do fenmeno da ausncia de luto, descrito por Helena Deutsch
(1937), em seu clssico artigo. Na maioria das peWoas que tratei, o luto no es
tava ausente durante o perodo da perda, mas por algum motivo, em geral pela
falta de suporte social, a pessoa no o processou adequadamente e isso reapa
rece mais tarde, quase sempre sob forma de tristeza profunda e choro excessivo
associado com perda de menor importncia. Os investigadores, na busca de
validar ou invalidar esse diagnstico, podem precisar estender suas pesquisas
por mais tempo e tambm lembrar que um fenmeno pouco frequente. Bonan
no et al. (2002) encontraram baixa frequncia (4%) de luto retardado em 205
indivduos avaliados por 18 meses aps a morte do cnjuge. Usando os mesmos
instrumentos, achamos pequena frequncia de 8% em 70 indivduos acompa
nhados durante 2 anos depois da morte do cnjuge.

Reaes exageradas de luto


A terceira categoria diagnostica relaciona-se com as respostas exageradas de luto,
na qual a pessoa vivncia a intensificao de reao normal de luto ou se sente so
brecarregada ou, ainda, recorre a um comportamento mal adaptativo. Ao contrrio
do luto mascarado, em que as pessoas no esto conscientes que seus sintomas
esto relacionados com uma perda, as pessoas com resposta de luto exagerado
esto cientes de que seus sintomas e comportamentos esto relacionados com a
perda e buscam terapia porque tal experincia excessiva e incapacitante. As res
postas exageradas de luto incluem os principais transtornos psiquitricos que se
desenvolvem aps perda e frequentemente recebem um diagnstico do DSM.
A depresso clnica que se desenvolve posteriormente perda um exemplo.
Sentir-se deprimido e desanimado aps a perda de pessoa significativa experin
cia comum e costuma ser transitria para muitos indivduos enlutados. Todavia,
a maioria no clinicamente deprimida. No entanto, se esses sentimentos de
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 101

desamparo evoluem para desespero irracional e so acompanhados por outras


caractersticas depressivas, deve ser feito diagnstico de depresso clnica e da
necessidade de interveno farmacolgica. Maureen entrou em depresso profun
da tardia aps a morte de seu pai. Depois que a depresso comeou a ceder com
o uso de medicamentos antidepressivos, conseguimos examinar os conflitos que
ela tinha com seu pai. Ela tinha raiva antiga do seu pai, o qual esteve ausente na
maior parte de sua infncia, e sua raiva estava alimentando a depresso. Ela estava
apta a identificar esses sentimentos e confrontar seu pai usando a tcnica da cadeira
vazia. No fim, ela conseguiu ir at seu tmulo e ler, para ele, uma carta que refletia
tanto seus sentimentos negativos quanto positivos. O interessante que ela no
tinha histria de depresso anterior a esse evento e um seguimento, a longo prazo,
indicou que ela no teve episdios depressivos posteriores.
A ansiedade outra resposta comum seguida perda. Se a ansiedade viven-
ciada por meio de ataques de pnico, comportamento fbico ou outro tipo de
transtorno de ansiedade, ento eu incluira esses distrbios na categoria de luto
exagerado. Jacobs, Hansen, Kasl, Ostfeld, Berkman e Kim (1990) descobriram que
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os transtornos de ansiedade so comuns durante o luto agudo. Mais de 40% dos


cnjuges enlutados, que participaram nos estudos deles, apresentaram episdio
de transtorno de ansiedade em algum momento durante o primeiro ano de luto.
Um grande grupo daqueles que experimentaram transtornos de ansiedade tambm
relataram sndrome depressiva.
As fobias que se originam no contexto da perda so quase sempre centradas em
torno da morte. Um paciente que tinha histria anterior de assistncia psiquitrica
perdeu seu pai e, ento, em perodo de trs meses, comeou a desenvolver grave
medo da morte e voltou para tratamento para se aliviar de seus sintomas. Muitas
vezes, subjacente a esse tipo de fobia, existe culpa inconsciente e o pensamento:
Eu mereo morrer tftrbm, geralmente decorrente de um relacionamento am
bivalente com a pessoa falecida.
Uma mulher de 29 anos desenvolveu uma fobia social depois da morte abrup
ta de sua me. Seis meses depois, ela encontrava-se difusamente ansiosa em
situaes sociais, incluindo situaes que ela tinha de se envolver para sua sub
sistncia. Ela teve longa relao ambivalente com sua me depressiva e psictica,
a qual percebia o mundo como um lugar perigoso. Isso exigiu que ela pisasse em
ovos em torno da fragilidade da me. Aps a morte, ela identificou-se, de forma
patolgica, com alguns dos sintomas de sua me e os sintomas a protegeram de
seus impulsos agressivos (Zerbe, 1994).
A agorafobia outro transtorno de ansiedade que pode emergir posterior a
uma morte e frequentemente existe histria pregressa desse distrbio (Sahakian
e Charlesworth, 1994).
O alcoolismo e o abuso de outras substncias que se desenvolvem ou so
exacerbados por uma morte, estariam includos nessas reaes exageradas de
luto. Aqueles que tratam o alcoolismo devem explorar a possibilidade de haver
algum luto no resolvido como parte do processo de recuperao. Alguns indi
vduos conseguem relacionar diretam ente o seu abuso de lcool com sua
experincia de luto. Um homem, cuja esposa havia falecido, disse: Antes da
morte dela, eu era um bebedor social. Mais tarde, eu usei a bebida alcolica para
102 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

tentar esquecer. Ento, eu passei a sentir-me culpado e depressivo por estar


bbado todo o tempo e bebia um pouco mais (Hughes e Fleming, 1991, p. 112).
H pessoas que sofrem uma perda, em geral por catstrofe natural, que de

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senvolvem sinais e sintomas de transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT).
Trabalhei com veteranos do Vietn, bem como com sobreviventes de acidentes
automobilsticos graves que manifestaram os sintomas clssicos de TEPT. Caso
interessante foi de um veterano da Segunda Guerra Mundial, de 72 anos de idade,
que nunca havia tido sintomas de TEPT durante suas experincias nos campos de
batalha. Cinco anos depois, posteriormente morte de sua esposa, esses sintomas
surgiram pela primeira vez (Herrmann e Eryavec, 1994). Reaes traumticas si
milares puderam ser encontradas em alguns veteranos aps a exibio do filme O
Resgate do Soldado Ryan, o qual trazia de volta memrias reprimidas. Existem
algumas abordagens especficas para trabalhar com TEPT, as quais vo alm do
escopo de nossa discusso da terapia do luto. Entretanto, esse transtorno traum
tico, desencadeado por morte, pode ser abrangido pelo luto exagerado.
Diversos casos de mania, que surgem aps uma perda, tm sido registrados
na literatura. Em geral, isso ocorre em pessoas com histria de transtorno afetivo.
Eu consideraria tais ocorrncias como uma forma de luto complicado (Rosenman
eTayler, 1986).

Reaes mascaradas de luto


As reaes mascaradas de luto so interessantes. Nestas, os pacientes experimentam
sintomas e comportamentos que lhes causam dificuldades, mas eles no reconhe
cem o fato de que esses sintomas ou comportamentos esto relacionados com a
perda. Eles desenvolvem sintomas no afetivos ou, como Parkes (1972,2006) refere,
sintomas que so reconhecidos como equivalentes afetivos do luto. Helene Deutsch
(1937), em seu artigo sobre ausncia de luto, comentou acerca desse fenmeno. Ela
afirma que a morte de uma pessoa amada deve produzir algum tipo de expresso
reativa de sentimento e que a omisso desta mais uma variao do luto normal
em luto que excessivo em durao e intensidade. Ela declara, ainda, que se a pes
soa no expressa os sentimentos de maneira clara, esse luto no manifesto ser
expresso inteiramente de alguma outra forma. A ideia dela que as pessoas podem
ter ausncia de reaes de luto porque seus egos no esto suficientemente desen
volvidos para suportarem o desgaste do trabalho de luto e que elas usam alguns
mecanismos narcisistas de autoproteo para contornarem o processo.
O luto mascarado ou reprimido costuma surgir de uma dessas duas formas:
tanto ele pode ser mascarado como um sintoma fsico ou mascarado por algum
tipo de comportamento aberrante ou desadaptativo. Os indivduos que no se
permitem vivenciar o luto diretamente podem desenvolver sintomas mdicos
de forma similar queles que a pessoa falecida apresentava, ou podem desen
volver algum outro tipo de queixa psicossomtica. Por exemplo, a dor pode
muitas vezs ser um smbolo para o luto suprimido, ou pacientes que esto sen
do tratados para vrios transtornos somatoformes podem apresentar uma
questo subjacente de luto.
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 103
\

Zisook e DeVaul (1977) relataram vrios casos em que os sintomas fsicos apre
sentados pelo sobrevivente eram similares aos que a pessoa falecida sofreu durante
sua doena. Eles chamam isso de fax de doenas. Um dos casos era de uma mulher
que apresentou dores no peito idnticas s que seu marido sentiu antes de morrer
de ataque cardaco. Os sintomas surgiram primeiro por volta do aniversrio da
morte dele. Em outro caso, uma mulher apresentou dor de estmago. Sua me havia
morrido sete anos antes e o primeiro episdio de dor ocorreu no primeiro aniver
srio de sua perda. Em ambos os casos, no havia patologia orgnica e os sintomas
foram esbatidos depois que as questes do luto foram tratadas na terapia.
Por outro lado, os sintomas fsicos podem no ser a nica manifestao do luto
reprimido - tambm pode ser mascarado como sintoma psiquitrico, tal como
depresso inexplicvel ou como tipo de atuao ou outro comportamento desa-
daptativo. H alguns estudos que sugerem que o comportamento delinquente
pode ser visto como um equivalente adaptativo no caso de reao mascarada de
luto (Shoor e Speed, 1963). Randall (1993) descreveu o caso de uma mulher que
desenvolveu anorexia nervosa quatro meses aps a morte acidental de seu filho,
com o qual ela tinha um vnculo excessivamente dependente. Desde seus 12 anos
de idade, esse filho tinha apresentado um distrbio alimentar, em funo do qual
havia sido hospitalizado. A introjeo dela da patologia do filho foi identificada e
pelo uso habilidoso de objetos de ligao, o terapeuta conseguiu ajud-la a des
prender-se dele de forma apropriada, e controlou o transtorno alimentar.
necessrio observar a importante distino entre luto exagerado e luto masca
rado. Ambos podem se direcionar para o diagnstico formal psiquitrico e/ou
mdico. No luto exagerado, o paciente sabe que os sintomas comeam em torno do
perodo da morte e que so resultantes da experincia da perda. A gravidade dos
sintomas d ao paciente um diagnstico formal do DSM e o tratamento para essa
condio se inicia quase sempre envolvendo medicao. Quando os sintomas reduzem,
como resultado do tratamento inicial, os conflitos de separao tornam-se, ento, o
foco do tratamento. Por outro lado, aqueles com luto mascarado no associam seus
sintomas com uma morte, mas, na medida em que o terapeuta ajuda o paciente a
fazer essa conexo e trabalha junto com ele para identificar e resolver os conflitos de
separao subjacentes surge ntida melhora nos sintomas fsicos e/ou mentais.

Diagnstico do luto complicado


Como um terapeuta pode proceder para diagnosticar uma reao de luto compli
cado? Geralmente existem dois caminhos: tanto um paciente pode chegar com
autodiagnstico em caso de luto crnico quanto pode vir por algum tipo de pro
blema mdico ou psiquitrico, totalmente inconsciente de que questes do
vnculo e do luto no resolvido consistem no ncleo da perturbao. Este ltimo
exige a habilidade do clnico em identificar que o luto no resolvido o problema
subjacente, enquanto no primeiro caminho, o diagnstico uma questo bem
mais fcil. Nunca vi um caso em que a pessoa venha terapia por acreditar que
sua condio est associada com a perda quando isto no verdadeiro. May bom
exemplo disso. Quando ela estava ao redor dos 50 anos de idade, seu filho morreu
em um acidente areo na Flrida. Houve uma srie de fatores que dificultou seu
104 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

luto pelo filho: por ter sido uma morte repentina; por ter ocorrido longe de casa e
devido s circunstncias da morte, por no haver um corpo no funeral. Cerca de
dois anos mais tarde, May procurou seu pastor e lhe disse que no estava avanan
do em seu luto. Ela no estava conseguindo voltar a fazer as coisas que costumava
fazer antes da perda. Ela tinha clara percepo de estar estancada no processo de
luto e solicitou a ajuda dele. Esse tipo de autodiagnstico muito caracterstico.
Entretanto, inmeras vezes, as pessoas buscam cuidado mdico ou psiquitrico,
inconscientes da dinmica do luto e isso requer que o clnico ajude a fazer o diag
nstico. Muitos dos procedimentos iniciais requerem histria bem detalhada por
parte do paciente, mas as mortes e as perdas podem ser negligenciadas e elas tm
relao direta com os problemas atuais. muito importante investigar histria de
perda quando se est fazendo um procedimento formal de admisso do paciente.
Existem alguns indicadores de reaes de luto no resolvido. Lazare (1979)
apresentou excelente taxonomia deles. Qualquer um desses indicadores, por si s,
podem no ser suficientes para diagnstico conclusivo. Entretanto, qualquer um
desses sinalizadores deve ser levado a srio e quando eles esto presentes, deve se
considerar a possibilidade de um luto complicado.

Indicador 1
A pessoa que est sendo entrevistada no consegue falar da pessoa morta sem viven-
ciar luto recente e intenso. Um homem de 30 anos veio ao meu consultrio, no para
terapia do luto, mas com problema de disfuno sexual. Ao fazer sua admisso, ques
tionei acerca de mortes e perdas, e me contou que seu pai havia morrido. medida
que ele falava de sua perda, surgia intensa revivncia de sua tristeza, o que me fez
acreditar que sua perda deveria ter ocorrido muito recentemente. No entanto, na
investigao, ele me disse que seu pai havia morrido h cerca de 13 anos. Posterior
mente, na terapia, exploramos a falta de resoluo de sua perda e a relao disso com
sua disfuno sexual. Assim, quando uma pessoa no consegue falar sobre perda do
passado sem perturbar-se, deve-se considerar a possibilidade de luto no resolvido.
Ressalto que o que se considera neste ponto uma tristeza recente e intensa, que
ocorre muitos anos aps a perda.

Indicador 2
Algum evento, relativamente pequeno, desencadeia reao de luto intensa. Este,
muitas vezes, indicador de luto retardado. No Captulo 6, apresento o caso de uma
mulher jovem, cuja amiga perdeu um beb no tero, que apresentou reao exage
rada ao problema da amiga, o que nos conduziu a descobrir um aborto que ela havia
tido alguns anos e pelo qual no havia vivido o luto.

Indicador 3
Temas associados com as perdas vm tona em uma entrevista clnica. Em qualquer
bom aconselhamento ou terapia, importante escutar os temas trazidos, e quando
eles dizem respeito a uma perda, atentar possibilidade de um luto no resolvido.
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 105

Indicador 4
A~pessoa que vem mantendo o sofrimento da perda relutante em mexer nos
pertences da pessoa que morreu. Se essa pessoa preserva intacto o ambiente da
pessoa falecida, exatamente como estava na ocasio da morte, ela pode estar
abrigando uma reao de luto no resolvido. Deve-se levar em conta diferenas
culturais e religiosas antes de se fazer um julgamento, nesses casos. Desfazer-se
de todos os pertences da pessoa que morreu logo aps sua morte, tambm pode
indicar um processo inadequado de luto.

Indicador 5
Um exame dos registros mdicos revela se a pessoa desenvolveu sintomas fsicos
similares aos que a pessoa falecida teve antes de morrer. Com frequncia, esses
sintomas fsicos ocorrem anualmente, tanto em torno da poca de aniversrio da
morte quanto prximo ao perodo de frias. Esses sintomas tambm podem emer
gir quando o cliente alcana a idade que a pessoa tinha, quando morreu. Esse
fenmeno particular pode acontecer quando o cliente chega idade na qual o
progenitor do mesmo sexo morreu. Uma mulher jovem iniciou um caso amoroso
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no perodo de aniversrio da morte de sua me. Na terapia de grupo, ela confessou


isso e teve sintomas cardiovasculares. Posteriormente, descobrimos que seus
sintomas eram semelhantes aos que sua me havia sofrido, antes de morrer.
Os mdicos que observam os pacientes manifestando queixas somticas vagas,
suscetibilidade elevada a doenas ou comportamento crnico de doenas, podem
considerar a possibilidade isso estar relacionado com luto. Averiguao simples
acerca de perdas recentes ou passadas, de como sentiram que as ajustaram, e se
ainda choram ou sentem necessidade de chorar, pode fornecer ao mdico impor
tantes sinalizadores quanto possibilidade de existir um componente de luto.

Indicador 6
Os indivduos que fazem mudanas radicais em seu estilo de vida aps uma morte
ou aqueles que excluem de sua vida os amigos, os membros da famlia e/ou as ati
vidades associadas com a pessoa falecida, podem estar revelando luto no resolvido.

Indicador 7
Um paciente que apresenta longa histria de depresso subclnica, quase sempre
marcada por culpa persistente e baixa autoestima. O oposto disso tambm pode
ser um indicador. A pessoa que vivncia falsa euforia subsequente morte, pode
estar vivendo luto no resolvido.

Indicador 8
Compulso a imitar a pessoa morta, em particular se o cliente no exibe desejo
consciente ou competncia para o mesmo comportamento, emerge da necessi
106 Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado

dade individual de compensar a perda pela identificao com a pessoa morta.


Assim como a criana amedrontada precisa construir uma me permanente em
seu interior, o adulto enlutado precisa internalizar, estabelecer dentro de si, seu
objeto de amor, para, assim, nunca perd-lo" (Pincus, 1974, p. 128). A pessoa pode
at assumir caractersticas de personalidade da pessoa morta, que antes eram
rejeitadas por ela. A partir da imitao, o sobrevivente pode tentar reparar a rejei
o e conseguir restituio.

Indicador 9
Embora os impulsos autodestrutivos possam ser estimulados por vrias situaes,
o luto no resolvido pode ser uma delas e deve ser levado a srio.

Indicador 10
A tristeza inexplicvel que ocorre sempre em certo perodo do ano tambm pode
ser sinalizador de luto no resolvido. Esse sentimento pode surgir nas pocas que
eram compartilhadas com a pessoa morta, tais como frias e aniversrios.

Indicador 11

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Fobia de doena ou de morte est quase sempre relacionada com a doena espe
cfica que acometeu a pessoa falecida. Por exemplo, se a morte foi resultante de
um cncer, a pessoa pode desenvolver uma fobia a cncer, ou se a pessoa morreu
de doena cardaca, o cliente pode ter medo intensificado de ter ataques cardacos.

Indicador 12
Conhecimento acerca das circunstncias que envolveram a morte pode ajudar o tera
peuta a identificar possvel luto no resolvido. Se os clientes sofreram perda
significativa, sempre se pergunta como foi para eles o perodo dessa perda. Se eles
evitaram visitar o tmulo ou participar de rituais ou atividades relacionadas com essa
morte, podem estar guardando um luto no resolvido. Isso tambm pode ser verda
deiro se eles no tiveram suporte familiar ou social durante o perodo de enlutamento.
Por meio de compreenso dos indicadores diagnsticos de luto complicado,
podemos agora, passar considerao da terapia do luto, propriamente. Contudo,
importante uma ressalva. Concordo com Belitsky e Jacobs (1986), que defende
ram abordagem cautelosa:

As decises diagnosticas devem ser conservativas nas circunstncias do luto para evi
tar a interferncia em processo hum ano normal e as complicaes iatrognicas com a
introduo associada de intervenes profissionais e os efeitos colaterais que as acom
panham. (p. 280)
Reaes Anormais do Luto: Luto Complicado 107

Essa preocupao tem sido recentemente rearticulada por Jordan e Neimeyer


(2003) no muito discutido artigo de pesquisa, por eles publicado.
No Captulo 6, examinaremos as tcnicas especficas que o terapeuta pode
utilizar para ajudar as pessoas com luto complicado a resolverem seu luto e cum
prirem as quatro tarefas dele, para adaptao mais efetiva perda sofrida.

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C A P T U L O
6
Terapia do Luto:
Resoluo do Luto Complicado

O objetivo da terapia do luto um pouco diferente do obje


tivo do aconselhamento do luto. O objetivo deste ltimo
facilitar as tarefas do luto para o recm-enlutado, para que
este faa melhor adaptao perda. Na terapia do luto, o
objetivo identificar e resolver os conflitos de separao que
impedem a concluso das tarefas do luto nos indivduos,
cujo luto crnico, retardado, excessivo ou mascarado pelos
sintomas fsicos.
A terapia do luto mais apropriada em situaes que se
encaixam em uma ou mais dessas quatro categorias: (1) a
reao de luto complicado se manifesta como resposta do luto
prolongado; (2) manifesta-se como luto retardado; (3) mani
festa-se como resposta de luto exagerado; (4) manifesta-se
pelos sintomas mascarados, somticos ou comportamentais.
Vamos olhar brevemente para cada um deles.
O luto crnico pode ser definido como desvio da norma
cultural de durao ou intensidade dos sintomas do luto
(Stroebe, Hansson e Stroebe, 2001). Os indivduos que vi-
venciam essa dificuldade esto conscientes que no esto
se encaminhando para resoluo adequada do seu luto,
porque a perda ocorreu h vrios meses ou at anos. Fre
quentemente, a razo subjacente desse tipo de reao de
luto complicado o conflito de separao, que conduz
incompletude de uma ou mais das tarefas do luto. Em
funo de estarem conscientes da existncia de um pro
blema, essas pessoas, em geral, so autorreferidas. Grande
parte da terapia envolve a averiguao de quais tarefas do
luto ainda precisam ser cumpridas e quais os impedimen
tos para sua concluso para, ento, direcionar o foco a
essas questes. A compreenso dos mediadores do luto,
delineados no Captulo 3, pode ajudar a identificar muitos
desses impedimentos.
110 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

O luto retardado no significa ausncia de luto. A pessoa pode ter vivido reao
emocional na poca da perda, mas ela no foi suficiente para tal perda. A vivncia
insuficiente do luto pode ocorrer em consequncia de falta de apoio social, falta
de aceitao social, necessidade de ser forte para uma outra pessoa ou pelo sen
timento arrasador em funo do nmero de perdas. Um paciente testemunhou
sua famlia inteira ser baleada por soldados inimigos quando estava com 10 anos
de idade. Ele vivenciou um luto muito pequeno em relao considervel quan
tidade de perdas e suas circunstncias. Anos mais tarde, quando ele estava com
54 anos, uma nova perda evocou toda a dor que havia sido suprimida ao longo dos
anos. Na terapia, ele pde explorar essas perdas passadas em um ambiente segu
ro que o permitiu dosar seu sofrimento.
O luto exagerado um transtorno psicolgico ou psiquitrico especfico que
emerge ou desencadeado pela morte de um ente querido. O afeto que experi
mentado comum em qualquer perda, porm, nesse caso, isto vivenciado em
tal grau, que a pessoa torna-se disfuncional e precisa de tratamento. Por exemplo,
normal sentir-se triste e deprimido aps perda. Entretanto, depresso que se
direciona para episdio de depresso maior aps uma morte, se enquadraria
nessa categoria de luto exagerado. comum sentir ansiedade aps perder algum
por morte. Porm, a ansiedade que aumenta e se dirige para transtorno de ansie
dade (ataque de pnico, fobia, transtorno de ansiedade generalizada etc.)
exemplo de luto exagerado. Os indivduos que pertencem a essa categoria sero
aqueles com depresso excessiva, ansiedade excessiva ou alguma outra caracte
rstica, em geral associada com comportamento de luto normal, mas que se
manifesta de forma to exagerada, que a pessoa se torna disfuncional, que ento
deve ser aplicado diagnstico de transtorno psiquitrico. Os sintomas psiquitricos
seriam abordados com tratamentos de interveno padro para o quadro espec
fico. Uma vez que os sintomas (p. ex., depresso clnica) foram reduzidos com a
interveno clnica ou farmacolgica, os conflitos de separao podem ser traba
lhados na terapia do luto.
Quando o luto mascarado com sintomas somticos ou comportamentais, os
pacientes quase sempre no esto conscientes que o luto no resolvido a razo
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subjacente de seus sintomas. No entanto, um diagnstico perifrico, tal como aque


le descrito no Captulo 5, revela o luto no resolvido de luto bem precoce como
responsvel. A pessoa costuma vivenciar esse tipo de reao de luto complicado
porque, no momento da perda, o luto esteve ausente ou sua expresso foi inibida.
Por conseguinte, esse luto nunca foi completado e isso causou complicaes que
emergiram, mais tarde, em forma de sintomas somticos ou comportamentais.

Objetivos e configurao da terapia do luto


O objetivo da terapia do luto resolver os conflitos de separao e adaptar-se, da
melhor forma possvel, ao luto. A resoluo desses conflitos requer que o pacien
te confronte pensamentos e sentimentos, dos quais ele vem se esquivando. O
terapeuta fornece o suporte social necessrio para trabalho bem-sucedido de luto
e, essencialmente, oferece ao paciente a permisso para viver o luto, permisso
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 111

esta que no aconteceu no perodo da morte. Obviamente, tal permisso ou apoio


implica adequada aliana teraputica. Forma de fortalecer essa aliana reconhe
cer e confirmar a dificuldade que a pessoa pode ter ao reabrir perda passada.
Quanto mais encoberto o conflito com a pessoa morta, maior ser a resistncia
para a explorao de pensamentos e sentimentos dolorosos. Como em qualquer
boa psicoterapia, as resistncias so constantemente monitoradas e trabalhadas
como parte do processo teraputico.
A terapia do luto, em geral, conduzida em estrutura de consultrio, frequen
temente em formato particular de acordo com cada terapeuta. Isso no significa,
entretanto, que no possa acontecer em outro formato, tal como terapia de grupo,
em particular, se uma questo do luto no resolvido emerge enquanto a pessoa
est participando de processo de terapia de grupo. Na Alemanha, Wagner, Knae-
velsrud e Maercker (2005) desenvolveram abordagem de tratamento para luto
complicado pela internet. Em interessante artigo, eles delinearam as tcnicas, assim
como as ressalvas para essa interveno, juntamente com estudo de caso.
O primeiro passo para a terapia do luto estabelecer o contrato com o pacien
te. Muitas vezes, a terapia do luto estruturada em modo de tempo limitado, isto
, o terapeuta contrata de 8 a 10 encontros com o paciente, nos quais eles exploram
a perda e seu relacionamento com o sofrimento ou perturbao que esto presen
tes. Na minha experincia, algum que se apresenta com focalizada reao de luto
no resolvido, sem complicaes no usuais, pode quase sempre encontrar reso
luo para seu problema, dentro dessa estrutura de tempo limitado. Os pacientes,
em geral, so atendidos uma vez por semana, mas em alguns casos, encontros
mais frequentes podem ser mais eficazes.
s vezes, durante uma sequncia combinada de sesses da terapia do luto, podem
surgir patologias subjacentes mais srias, o que de natureza essencial e pode de
mandar perodo prolongado de tratamento que no seja do luto. Com pessoas que
apresentam neuroticamente um tipo de personalidade dependente, ser necessria
interveno psicoteraputica de um especialista para lidar tanto com as reaes leg
timas do luto quanto com os transtornos de personalidade subjacentes" (Simos, 1979,
p. 178). Um jeito de identificar qualquer patologia subjacente que pode prejudicar a
terapia breve do luto rastrear uma comorbidade na entrevista inicial. A triagem
inicial para depresso grave, transtorno de ansiedade, trauma ou transtorno de Eixo
11 pode identificar possveis danos para o esquema de tratamento breve. Terapeutas
que fazem uma sequncia de psicoterapia de rotina podem desencadear uma questo
de luto no resolvido e, nesse caso, fazem terapia do luto dentro de contexto de psi
coterapia mais longa.
importante lembrar que nesse tipo de tratamento, assim como em qualquer
tratamento de curta durao, o terapeuta deve ser especialista e as sesses devem
se manter no foco. Uma forma que o paciente expressar resistncia no se
mantendo no foco e se distraindo com questes que no esto relacionadas ao
luto. Nesses casos, o terapeuta precisa lembrar o paciente de sua tarefa em ques
to, explorar essa resistncia e o que est sendo evitado. Uma mulher, que veio
para terapia breve do luto aps dois anos da morte repentina de seu filho, concor
dou em estabelecer um contrato de oito semanas. Aps a terceira sesso, ela
comeou a se queixar de como seu marido a estava tratando. Eu a recordei do
112 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

nosso contrato de utilizar oito sesses focando na morte de seu filho. Quando
terminssemos esse foco, ficaria mais que feliz em v-la junto com o marido para
uma terapia de casal. A terapia de casal nunca se concretizou porque ela estava
usando sua insatisfao com o marido como um desvio da raiva em relao ao
filho, que estava emergindo sem sua conscincia.

Procedimentos para a terapia do luto


Uma pessoa no pode fazer uma boa terapia por regras, da mesma forma como
no se pode pintar uma obra de arte por regras. Entretanto, uma relao de pro
cedimentos teraputicos pode auxiliar a lembrar deles. O pressuposto por trs
desses procedimentos que eles sero aplicados dentro da abordagem terica
prpria do terapeuta e do nvel de competncia profissional.

Excluir doena fsica


Se o paciente chega com sintoma fsico, importante descartar doena fsica. Em
bora alguns sintomas possam surgir como equivalentes ao luto, no verdadeiro
que sejam todos os sintomas, e a pessoa pode nunca entrar no curso da terapia do
luto quando uma doena fsica se destaca, a menos que exista excluso conclusiva
da doena fsica por trs dos sintomas. Isso tambm ser significante durante o
aconselhamento do luto, se a pessoa estiver manifestando queixas fsicas.

Estruturar o contrato e estabelecer aliana


Neste caso, o paciente concorda em explorar seu relacionamento com as pessoas
envolvidas na perda vivida. A crena do paciente de que isto ser benfico ser
reforada pelo terapeuta, o qual concorda que seja uma rea digna de ser explo
rada. Alguns pacientes necessitam mais educao do que outros - educao
acerca do luto e a justificativa para o que pediremos que eles faam. Mantenha em
mente que se trata de terapia breve e o foco especfico. Os relacionamentos pas
sados so explorados apenas se afetarem diretamente a resposta ao luto imediato.

Reviver memrias da pessoa falecida


Falar sobre a pessoa que morreu - quem ela era, com o que parecia, o que o clien
te lembra sobre ela, o que gostavam de fazer juntos e assim por diante. muito
importante comear a construir uma base de memrias positivas que ajudaro o
paciente posteriormente, se ele estiver resistente a experimentar alguns dos senti
mentos negativos. Isso fornecer equilbrio e permitir que o paciente tome
contato com algumas dessas reas negativas. Utiliza-se tempo considervel nas
primeiras sesses para falar da pessoa morta, em particular acerca das caracters
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 113

ticas positivas, qualidades e atividades prazerosas que o enlutado apreciava fazer


com a pessoa falecida. Gradualmente, comear a falar sobre algumas das memrias
mais misturadas. A tcnica mencionada no Captulo 4 pode ser usada neste caso.
O que voc sente falta acerca dele? O que voc no sente falta acerca dele?Como
ela o decepcionou?. Por fim, conduzir o indivduo para discusso sobre recordaes
de mgoas, raiva e desapontamento. Se o paciente vem para o tratamento cons
ciente apenas dos sentimentos negativos, o processo revertido e memrias e
afetos positivos precisam ser recuperados, mesmo que seja em nmero reduzido.
Se houver mltiplas perdas, voc ter de enfrentar cada uma delas separada
mente. Em geral, melhor explorar primeiro a perda que voc acredita ter menos
fatores complicadores. Uma mulher em seus 20 anos buscou terapia aps perder
dois irmos por suicdio. Na medida em que explorava ambas as perdas, foi fican
do claro que o primeiro irmo a tirar sua prpria vida era com o qual ela tinha
questes pendentes e o melhor vnculo. Apesar de termos tratado cada uma das
perdas, ela relatou grande sensao de alvio quando pde lidar com sua raiva e
culpa acerca da primeira perda.

Acessar qual das quatro tarefas do luto


o paciente est enfrentando
Se a luta envolve a tarefa I (aceitar a realidade da perda) e o paciente est dizendo
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para si mesmo: Eu no o terei morto ou "Voc no pode estar morto, est apenas
longe, a terapia foca no fato de que a pessoa est morta e que o sobrevivente ter
de aceitar essa realidade. fundamental investigar as dimenses da perda que
esto tornando difcil acreditar que a pessoa se foi e no voltar mais. Isso pode
ser encontrado, quase sempre, na essncia do vnculo com a pessoa morta.
Se a dificuldade est na tarefa II (processar a dor do luto), quando o paciente
aceita a realidade sem a emoo, ento a terapia foca no fato de que seguro
sentir tanto emoes positivas quanto negativas com relao ao falecido, e que se
pode balancear esses sentimentos. Uma das intervenes-chave necessrias para
a concluso da tarefa II a redefinio do relacionamento do paciente com o fa
lecido, por exemplo, Ele realmente me amava, mas no podia expressar em
funo de sua criao.
Se a dificuldade ocorre em torno da primeira parte da tarefa III (ajustamentos
externos), a resoluo de problemas a parte principal da terapia do luto - o pa
ciente ensinado a superar sua impotncia, experimentando novas habilidades e
desenvolvendo novos papis por meio de dramatizao e, em geral, encorajado
a voltar a viver. Isto foi particularmente verdadeiro no caso de Margaret, umajovem
viva que, antes da morte do marido, adorava ir a um clube em que as pessoas
sentavam em um piano-bar e cantavam. Ela e o marido gostavam de fazer isso
juntos, mas trs anos depois da morte dele, ela ainda no tinha voltado l, no por
que no quisesse lembrar dele, mas porque ela sentia que havia perdido as habi
lidades sociais para ir l sozinha. Parte da terapia foi ajudar Margaret a reaprender
essas habilidades sociais, comeando com dramatizao e, depois, pela confron
114 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

tao ao vivo da atividade temida. Lembro como foi prazeroso para ela no dia em
que veio e me contou que depois de muitas tentativas fracassadas, por fim, foi
sozinha ao clube.
Para aqueles que esto debatendo-se para encontrar sentido na perda (as duas
ltimas partes da tarefa III: ajustes internos e espirituais), o terapeuta pode ajudar
o paciente nessa busca. Do mesmo modo, o paciente pode ser ajudado a explorar
como a perda afetou seu senso de self Um bom recurso para pacientes que esto

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lutando para integrar o significado da perda na sua vida atual Lies de Vida: Um
Guia para Enfrentamento, por Robert Neimeyer (2003).
Para finalizar, se o embate com a tarefa IV do luto, o terapeuta pode ajudar
o paciente a encontrar algum tipo de conexo duradoura com a pessoa falecida e,
assim, ficar livre para ingressar em nova vida e cultivar novos relacionamentos.
Isso envolve dar ao paciente a permisso para parar o luto, possibilitar novos re
lacionamentos e ajudar o paciente a ver que seguir a vida afronta memria do
ente querido perdido.

Lidar com o afeto ou falta de afeto estimulado pelas memrias


Com frequncia, quando um paciente est realizando a terapia do luto e comea
falando acerca da pessoa que morreu, a descrio dessa pessoa parece maior que a
vida (p. ex., O melhor marido que j existiu), importante que o terapeuta permi
ta que o paciente descreva a pessoa morta dessa forma, logo no incio da terapia.
No entanto, quando existe esse tipo de descrio, muitas vezes, h considervel
raiva subterrnea no expressa. Explorar os sentimentos mais ambivalentes sobre
a pessoa morta e ajudar o paciente a lidar com seus sentimentos de raiva so modos
de trabalhar gradualmente essa raiva. Na medida em que os sentimentos de raiva
so identificados, o paciente precisa de ajuda para enxergar que isso no neutraliza
os sentimentos positivos e certamente esto ali, porque ele cuidou da pessoa que
morreu.
A mulher mencionada anteriormente cujo filho morreu em uma coliso area,
descreveu seu filho de forma maior que a vida - ele era alto cadete do Exrcito,
graduado pela Liga de Hera e era o filho mais maravilhoso que j existiu. medi
da que trabalham os juntos na terapia, ela comeou a tom ar contato com
sentimentos ambivalentes em relao a ele. Por fim, ela pde permitir conscien
tizar-se e compartilhar comigo o fato de que pouco antes de morrer, ele tinha
feito algo que a desagradou muito, ento ele morreu e toda a raiva dele foi supri
mida. Foi muito importante para ela, como parte de sua terapia, reviver sua raiva
e ver que os sentimentos de raiva no excluam os sentimentos positivos e vice-
versa, e pde express-los para seu filho.
Em situao similar est Laura, uma mulher em seus 20 e poucos anos, que
veio para psicoterapia. Durante o processo de tratamento, era como se tivessem
questes no resolvidas relativas ao seu pai. Ele tinha morrido quando ela tinha 12
anos de idade, e na medida em que ela o descrevia, ele vinha como maior que tudo,
como o melhor pai que j existiu. Foi significante para ela agarrar-se a esses senti
mentos positivos, porque, por trs, havia uma quantidade de raiva inacreditvel
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 115

que ela nunca tinha tomado contato. Ao longo da terapia, ela retornou para a velha
propriedade da famlia em Midwest para visitar o local em que eles tinham vivido
enquanto o pai ainda era vivo. Ento, um dia em uma das sesses regulares, que
por acaso caiu no aniversrio de morte de seu pai, a raiva e a fria emergiram. Ela
referiu que ao morrer, ele havia arruinado sua vida. Ela teve de se mudar de um
agradvel lar suburbano para uma cidade grande e dividir um quarto com seu ir
mo. A raiva do pai tinha ficado subterrnea e ela no tinha conscincia dela, mas
foi o incentivo por trs do comportamento disfuncional que a trouxe para a psico-
terapia. No entanto, isso foi essencial para lhe fornecer um equilbrio entre
sentimentos positivos e negativos.
Quando a morte ocorreu de forma violenta, o paciente pode focar apenas nos
aspectos perturbadores da morte e vivenciar sentimentos que so, na maioria, ne
gativos e estressantes. Assim, o objetivo ajudar o paciente a lembrar da pessoa
morta de maneira mais positiva e confortante. Antes que isso possa acontecer, o
paciente precisa focar nas imagens do evento que so mais difceis e pela exposio
de imagens aliada dessensibilizao sistemtica, neutralizar o sofrimento associa
do a essas imagens. Outra abordagem til para neutralizao dessas imagens
negativas e a instalao eventual de imagens positivas a tcnica de dessensibiliza
o do movimento ocular e reprocessamento (EMDR, eye movement desensitization
and reprocessing). Os indivduos treinados nessa abordagem vo consider-la eficaz
na neutralizao de memrias traumticas associadas com a morte, de tal forma
que essas memrias no mais evoquem o nvel de afeto que tinham no incio (So-
lomon e Rando, 2007; Sprang, 2001).
Outro afeto que pode emergir, com frequncia, quando algum estimulado
pelas memrias da pessoa morta, a culpa (lembre-se que estamos falando de
memrias de algum que pode ter morrido h muitos anos; isto referente te
rapia de luto, no aconselhamento do luto). Na medida em que o paciente
comea a falar sobre a pessoa morta, vai tornando-se consciente de certa culpa
relativa ao relacionamento passado. Assim, se a culpa identificada, fundamen
tal ajudar a pessoa a testar a realidade acerca da culpa. Da mesma forma como no
luto agudo, muitas culpas so irracionais e no se confirmam quando submetidas
ao teste de realidade ou reavaliao cognitiva similar.
Algumas culpas so reais. Karen, uma jovem me, cujo filho de seis anos de
idade morreu em funo de longa e complicada doena, sentia-se muito culpa
da pelo fato de no ter ficado entre ele e os mdicos durante as dificuldades finais
da hospitalizao. Ela vinha carregando essa culpa por cerca de sete anos. Parte
de seu tratamento incluiu o teste de realidade de sua culpa, a qual ela determinou
como real. Ela pde, ento, por meio de um psicodrama, buscar o perdo e a
compreenso do seu filho, por suas limitaes. essencial que quando algum
est lidando com uma culpa real, se facilite o pedido e a concesso do perdo
entre o paciente e a pessoa falecida. Na facilitao desse processo, a dramatiza
o e as tcnicas de imagens podem ser teis, assim como o paciente falar pelos
dois - ou por si e pelo morto por meio do movimento de ir e vir entre duas ca
deiras, enquanto fala pelas duas conscincias.
Nem todos os enlutados expressam as emoes, seja de uma forma ou de
outra, embora a maioria o faa. Existe uma discusso atual se a falta de expresso
116 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

dos afetos saudvel ou no. Esse debate foi deflagrado por pesquisas que de
monstraram que aqueles que apresentam afetos intensos inicialmente so
aqueles que expressaro afetos fortes mais tarde no luto (Bonanno e Papa, 2003;
Wortman e Silver, 2001). Outra vez, gostaria de lembrar ao leitor, que o luto um
fenmeno multideterminado e que o luto de cada pessoa nico para ela. Aque
les que manifestam emoo muito pequena aps uma morte tm vnculo muito
pequeno com a pessoa que morreu. Todavia, os que evitam os afetos, no querem
lidar com os aspectos de si mesmos nos quais a morte os confronta. A evitao do
afeto pode ajudar no enfrentamento de componentes traumticos da morte, es
pecialmente em casos de morte violenta. Existem, ainda, outras pessoas que podem
apresentar luto muito pequeno, em razo de uma vida inteira de indiferena com
os outros, quando estes estavam sofrendo. importante que os terapeutas ajudem os
enlutados, independente das emoes que estejam sendo vivenciadas, a encontrar
caminhos para express-las, sem lhes causar disfuno acentuada e persistente em
suas vidas cotidianas (Prigerson e Maciejewski, 2005-2006).

Explorar e desativar objetos de ligao


Na terapia do luto, voc pode encontrar casos em que os objetos de ligao tm
papel influente na no resoluo do processo de luto. Esses so objetos simblicos
que o sobrevivente preserva, caracterizando-se por um meio pelo qual a relao
com o falecido possa ser mantida externamente. Esse conceito foi desenvolvido
pelo psiquiatra VamikVolkan (1972), que tem publicado, amplamente, acerca do
luto patolgico.
importante conhecer e entender esse fenmeno, porque esses objetos podem
entravar a concluso satisfatria do processo de luto. Aps a morte, o enlutado
pode investir em alguns objetos inanimados simblicos que estabeleam uma
ligao entre ele e o indivduo morto. Muitos enlutados esto cientes de que tm
investido em objetos simblicos, e a maioria est consciente de certos aspectos
desse simbolismo, talvez sem compreender tudo que est sendo simbolizado.
Geralmente, os objetos de ligao so escolhidos por uma das quatro categorias,
a seguir: (1) algum pertence da pessoa morta, tal como algo que a pessoa costu
mava usar, um relgio ou uma pea de joia; (2) algo que representava extenso dos
sentidos da pessoa morta, como uma cmera que poderia representar extenso
visual; (3) representao da pessoa falecida, tal como uma fotografia; (4) alguma
coisa que estava na mo quando recebeu a notcia da morte ou quando o enluta
do viu o corpo do morto (Volkan, 1972).
Por exemplo, Donna, uma mulher jovem, estava na cabeceira da cama de sua
me, enquanto ela estava deitada, morrendo de cncer. Quando estava evidente
que a morte estava muito prxima, ela comeou a remexer a caixa de joias de sua
me compulsivamente, escolhendo as peas que queria manter como recordaes.
Depois que a me morreu, Donna passou a usar a joia com regularidade e, na
realidade, achava que se sentia um pouco desconfortvel quando no a estava
usando. Depois, conforme seu luto progrediu, ela foi achando cada vez menos
necessrio usar a joia de sua me. Volkan (1972) afirma que esses tipos de objetos
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 117

de ligao so usados para lidar com a ansiedade de separao e que eles repre
sentam um smbolo de triunfo sobre a perda. Ele acredita, tambm, que os
objetos de ligao caracterizam uma confuso nas fronteiras psquicas entre o
paciente e a pessoa enlutada, como se as representaes dos dois indivduos ou
partes deles emergissem externamente, por meio de seus usos.
primordial para a pessoa que possui um objeto de ligao saber sempre, onde
ele est. Um paciente mantinha sempre um pequeno bicho de pelcia com ele.
Ele e sua falecida esposa tinham dado um nome a esse bicho e ele o carregava
consigo, em seu bolso. Certa ocasio, quando ele voava de volta para casa aps
uma viagem de trabalho, ele tocou em seu bolso e descobriu que o animal tinha
sumido. Ele entrou em pnico, e no desespero, arrancou a poltrona e o carpete em
um esforo para encontrar o objeto de ligao perdido. Ele nunca o encontrou, e
sua ansiedade foi o foco de muitas sesses de terapia, aps esse incidente. Volkan
(1972) considera a necessidade de tal objeto como originria de um conflituoso
desejo de aniquilar a pessoa que morreu e, ao mesmo tempo, mant-la viva. Am
bos os desejos so condensados no objeto de ligao.
Os objetos de ligao so semelhantes aos objetos transicionais, tais como
aqueles que as crianas adotam, se crescem distantes de seus pais. Quando vo
ficando mais velhas, podem mant-los, tais como um cobertor, um bichinho de
pelcia ou algum outro objeto que as faa sentirem-se seguras durante a transio
entre a segurana associada com os seus pais e a necessidade de crescerem e de-
sapegarem-se de sua famlia para se tornarem pessoas autnomas. Na maior
parte dos casos, os objetos transicionais so descartados, na medida em que as
crianas crescem. Entretanto, quando eles so necessrios, a ausncia deles pode
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causar imensa ansiedade e comoo.


Uma paciente desfez-se de todas as roupas de seu marido, exceto duas ou trs
peas que ela havia dado a ele. Essas peas representavam momentos positivos e
felizes que compartilharam juntos. Por meio da manuteno dessas peas de
roupa, ela se protegeu completamente de tomar contato com seus sentimentos
negativos acerca de vrios momentos infelizes que tiveram juntos. Na terapia, ela
desenvolveu a conscincia de que esta era uma das funes que os objetos de li
gao tinham.
A propsito, objetos de ligao so diferentes de recordaes. A maioria das
pessoas mantm alguma coisa como recordao ou algum smbolo como lem
brana, quando algum morre. Os objetos de ligao, no entanto, so investidos
de muitos outros significados, e as perdas criam ansiedade ainda maior. Volkan
(1972) comenta um desses casos, em que um homem que manteve um objeto de
ligao estava em um acidente de carro. Ele fez tentativa desesperada de voltar e
reaver esse objeto, que acabou sendo a nica coisa que foi recuperada dos destro
os desse grave acidente.
essencial perguntar aos pacientes acerca de quais os itens que guardaram
aps a morte, e se voc percebe que eles esto usando algo como objeto de ligao,
isso deve ser discutido na terapia. Assim como Volkan, encorajo as pessoas a tra
zerem esses objetos para as sesses de terapia. Isso pode ser muito til para
facilitar o processo de luto e tambm para fazer emergir os principais conflitos
que paralisam as pessoas em seu processo de luto. interessante observar o que
118 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

acontece quando as pessoas completam o curso da terapia do luto. Sem interven


es externas, elas quase sempre descartam ou doam os objetos que antes eram
investidos de extremo significado. Uma paciente no saa de casa sem as cartas
que tinha recebido de seu marido, quando ele estava vivo. Na medida em que a
terapia evoluiu, ela deixou as cartas em casa, por sua prpria iniciativa. Field,
Nichols, Holen e Horowitz (1999) viram essa paciente saindo do conforto advindo
do vnculo com os pertences do falecido, para manter esse vnculo por intermdio
das boas lembranas, um saudvel tipo de vnculo continuado.
Manter as roupas que a pessoa morta vestia ao morrer outro tipo de com
portamento de objeto transicional que vejo de tempos em tempos, dentre os
sobreviventes. Isso particularmente verdadeiro nos casos de experincias de
morte repentina. Uma mulher, cujo marido morreu de forma totalmente inespe
rada, considerou importante guardar o casaco que ele estava usando; mantendo-o
at que conseguiu trabalhar seu luto. No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil,
um garoto de nove anos de idade guardou o bon de beisebol de seu falecido pai
e durante o primeiro ano aps a morte, o vestia todo o tempo, inclusive na cama.
Aps o primeiro ano, ele foi usando menos o bon e o pendurava na cabeceira da
cama de seu quarto. No segundo ano depois da morte, ele ainda mantinha o bon,
mas a essa altura, o guardava em seu armrio e no o usava mais. Outra paciente
e seu marido compraram uma pequena lagosta de brinquedo juntos e deram um
nome a ela. Uma vez que no tinham filhos, a lagosta passou a ser um tipo de
mascote para eles. Aps o marido se matar, ela achou que era significante dormir
com esse brinquedo de pelcia embaixo de seu travesseiro e ficava extremamen
te ansiosa quando no estava com ele. Depois de trabalharmos no curso da terapia
do luto, ela conseguiu guardar o bichinho em uma gaveta. Ela queria mant-lo em
funo das lembranas felizes que ele representava, mas j no sentia a necessi
dade de us-lo como fonte de conforto. Aqui, temos uma pessoa que tinha
relacionamento muito ambivalente com o seu marido, e uma parte importante da
terapia solucionou essa ambivalncia e a necessidade de que ela a compreendes
se melhor para poder lidar com esse sentimento.

Ajudar o paciente a reconhecer o carter definitivo da perda


Embora a maioria das pessoas realize isso nos primeiros meses aps a perda, h
aqueles que sustentam, por longo tempo depois, que a morte no definitiva, que
de alguma maneira, a pessoa voltar. Volkan (1972) denomina isso de esperana
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crnica pelo encontro. necessrio auxiliar esses pacientes a avaliar por que no
conseguem efetivar a finalizao de suas perdas. Carol era uma mulher jovem que
veio de uma famlia muito puritana e restritiva, e ainda que ela fosse uma jovem
adulta quando seu pai morreu, ela no podia se permitir, mesmo transcorridos cin
co anos da morte dele, realizar a finalizao da sua perda. Fazer isso significaria que
ela teria de tomar suas prprias decises e ser sujeito de suas prprias necessidades
e impulsos, coisas que a assustavam. Ela evitava tomar decises pessoais, mantendo,
em certo nvel de conscincia, a fantasia de que seu pai, de alguma forma, ainda
estava ali comandando e impondo restries externas ao comportamento dela.
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 1 1 9

Ajudar o paciente a projetar uma nova vida sem a pessoa morta


Estabelecendo a tarefa III (ajustar-se a um mundo sem a pessoa morta) e a orienta
o restauradora do modelo de processo dual ajudam o paciente a focar-se em metas
pessoais. Shear (2006) prope uma tcnica que considero til: o terapeuta pede ao
paciente para vislumbrar o que iria querer para si, se seu luto fosse removido magi
camente e, ento, trabalha para que ele articule novos objetivos de vida que possam
ser concretizados, sem a pessoa falecida. Recentemente, fiz essa pergunta a uma
jovem viva, uma mulher com relacionamento prximo com seu marido, o qual
morreu por doena prolongada e debilitante. Trabalhamos por um ano o seu luto e
os ajustes para cuidar sozinha de dois meninos adolescentes. Quando os meninos
saram de casa para ir faculdade, o luto dela se agravou, na medida em que ela
sentiu-se ainda mais solitria. Ela conseguiu planejar uma atividade comercial que
sempre almejou, mas que nunca concretizou em funo de ter casado ainda muito
jovem. Seu entusiasmo era evidente, uma vez que, pela primeira vez na vida, desde
a morte, pde vislumbrar a estrutura para uma nova vida.

Avaliar e ajudar o paciente a melhorar suas relaes sociais


Outro foco de restaurao e um objetivo da tarefa III do luto ajudar o paciente a
incrementar e desenvolver relaes sociais. Muitos dos indivduos enlutados
distanciam-se de antigos amigos quando sentem que estes no compreendem seu
luto e que esto tentando empurr-los para um encerramento prematuro. Os
amigos, s vezes, sentem-se desconfortveis com o luto da pessoa e param de
procurar ou afastam-se por se sentirem inbeis em relao ao amigo enlutado.
Alguns vivos, que antes participavam de atividades sociais com seus cnjuges,
no se sentem confortveis participando de jantares festivos como a nica pessoa
desacompanhada. Os indivduos enlutados costumam se sentir estigmatizados ou
eles mesmos se estigmatizam. Explore as frustraes que o paciente tem em rela
o a suas amizades, e por meio de dramatizao e pequenos passos, o encoraje
a comear a conectar-se com os amigos novamente, para que seja sincero com
eles acerca de seus desapontamentos e da sua esperana de nova oportunidade
em seus relacionamentos. Alguns indivduos e casais enlutados encontram novas
amizades com outras pessoas que vivenciaram perdas semelhantes.

Ajudar o paciente a lidar com a fantasia do fim do luto


Procedimento til na realizao da terapia do luto conduzir os pacientes a explo
rarem suas fantasias de como ser completar o processo de luto ou o que
representar para eles. O que perdero ao abandonar seu luto? Embora isso seja uma
questo um tanto simples, com frequncia, produz muitos resultados frutferos.
Algumas pessoas tm medo de que abandonando o luto esquecero a pessoa que
morreu (Powers e Wampold, 1994). Elas precisam encontrar meios de estabelecer
ligao duradoura e lembrar, adequadamente, da pessoa, desenvolvendo um vnculo
120 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

continuado com o ente querido perdido. Tambm existem algumas pessoas que
temem que renunciar ao luto dar, aos outros, a noo de que no se importavam
o bastante com a pessoa falecida. Essa ideia precisa ser testada na realidade.

Consideraes especiais para a terapia do luto


H vrios aspectos especiais que devem ser levados em conta quando se realiza a
terapia do luto. O primeiro a importncia de completar o trabalho de luto, de tal
modo, que o paciente no esteja pior do que quando veio at voc, para tratamen
to. Se o problema subjacente ao luto no resolvido a raiva no expressa,
fundamental que, uma vez que essa raiva seja identificada e sentida, o paciente
no fique com culpa pela raiva. Se o terapeuta meramente traz tona sentimentos
de raiva, sem consider-los adequadamente resolvidos, o paciente pode ficar pior
do que antes, possivelmente at vivenciando a raiva retrofletida como depresso.
Segundo, h a questo da represso dos sentimentos avassaladores. Parkes
(2001) discutiu o fato de que a terapia do luto pode liberar o material afetivo que
perturbador para o paciente. Em minha experincia clnica, isso acontece com
pouca frequncia. Embora os pacientes possam vivenciar tristeza e raiva profun
das e intensas durante o curso da terapia, raro que o paciente no consiga
identificar as fronteiras necessrias para esses sentimentos e os mantenha dentro
de um conjunto aceitvel de limitaes. Uso unidades subjetivas de estresse (SUD,
subjective units o f distress) para monitorar afetos, tanto sua intensidade quanto
sua resoluo. SUD um relatrio subjetivo de afeto especfico fornecido pelo
paciente em escala de 0 (nenhuma) a 100 (maior sentimento especfico que algum
pode imaginar). Tambm descobri que o conceito de dosagem de sentimentos
- ou o encorajamento de pacientes para lidarem, da melhor forma que puderem,
com um sentimento no momento, e ento recuar e retornar a ele posteriormente
- pode ser til para alguns clientes. Isso fornece, ao paciente, o controle acerca dos
sentimentos que, algumas vezes, ameaam tomar conta deles. No modelo do
processo dual da terapia do luto, o paciente estimulado a oscilar entre sentimen
tos profundos de luto (tarefa II) e um foco na restaurao das coisas que ele
necessita fazer para reconstruir seu mundo (tarefa III) (Stroebe e Schut, 1999).
Associado com isso est a habilidade do terapeuta para tolerar sentimentos inten
sos que podem emergir na terapia do luto. Essa habilidade, obviamente,
fundamental para a realizao de bom tratamento.
Uma terceira considerao ajudar os pacientes a lidarem com a inabilidade,
que muitas vezes vivenciada, durante a terapia do luto. Se os pacientes viveram
uma perda muitos anos antes, mas no passaram adequadamente pelo processo
concernente quela perda, e na terapia esto comeando a tomar contato com os
afetos normais do luto, no vivenciados anteriormente, eles sentiro considervel
tristeza renovada e intensa. Isso pode causar grandes dificuldades para essas pes
soas em situaes sociais. Um desses pacientes era um a m ulher jovem,
professora de uma universidade local. Apesar de seu pai ter morrido h oito anos,
ela no tinha realizado o luto adequadamente, e durante o curso da terapia do luto
comeou a sentir toda a intensidade da tristeza que antes no tinha se permitido
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 121

sentir. Enquanto tentava desempenhar suas funes na universidade, as pessoas


vinham at ela e diziam: O que h de errado? Voc parece to triste. Parece que
algum morreu". Ela se sentia ridcula e embaraada respondendo a essas pessoas
que sim, seu pai havia morrido, quando a morte havia ocorrido tantos anos atrs.
Isso ajuda a dar certo alerta aos pacientes de que precisam vivenciar esses tipos
de encontros sociais para que estejam, de certo modo, preparados para conviver
com essas situaes. Algumas vezes, com a permisso do paciente, informo aos
membros da famlia com os quais ele vive, que a terapia do luto est ocorrendo e
que o paciente pode experimentar a revivncia de considervel tristeza. Dessa
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forma, a famlia avisada acerca das possveis mudanas em seu comportamento


e, assim, so evitados desentendimentos.
A maior parte do tempo, a terapia do luto feita em sesses de terapia indivi
dual. A terapia do luto tambm pode ser realizada em grupos, se for conduzida
por terapeutas competentes. McCallum, Piper, Azim e Lakoff (1991) propem
interessante modelo de trabalho com luto complicado por meio de grupos de
tempo limitado com enlutados, usando um foco psicodinmico. Alm disso, na
Holanda, Schut, de Kiejser, van den Bout e Stroebe (1996) obtiveram bons resul
tados nos seus programas para terapia do luto em internao, usando grupos.

Tcnicas e tempo
Uma tcnica que de grande utilidade para mim, na terapia do luto, a tcnica
da cadeira vazia, advinda da Gestalterapia (Barbato e Irwin, 1992). Descobri que
importante que os pacientes falem diretamente com a pessoa morta no tempo
presente, em vez de apenas falar comigo acerca da pessoa falecida. Falar com a
pessoa morta tem impacto maior do que falar sobre ela (Polster e Polster, 1973).
Eu coloco uma cadeira vazia no consultrio e peo ao paciente que imagine que
a pessoa morta est sentada naquela cadeira. Ento, o paciente passa a falar dire
tamente com a pessoa falecida acerca de seus pensamentos e sentimentos sobre
a morte e sobre o relacionamento deles. Nunca tive um paciente que se recusou a
fazer isso, quando adequadamente explicado como ser esse procedimento. Mes
mo o paciente mais hesitante tem concordado, com um pequeno encorajamento.
Esta uma tcnica muito poderosa e til para completar questes inacabadas,
para manejar culpas e arrependimentos, e assim por diante. Voc pode ampliar a
potncia da tcnica, trocando o paciente de cadeira e o fazendo falar pelo morto,
bem como para o morto. Como em qualquer tcnica psicoteraputica, ela no
deve ser usada, a menos que o terapeuta esteja treinado de maneira adequada.
Assim como essa tcnica obviamente contraindicada para pacientes esquizofr
nicos e borderline.
Tcnica semelhante, descrita por Melges e DeMaso (1980), implica colocar o
paciente sentado em uma cadeira, fechar seus olhos e imaginar que est falando
com a pessoa morta. Esta uma alternativa aceitvel da cadeia vazia, mas o que
torna a tcnica importante no se a pessoa est com os olhos abertos ou fecha
dos, mas sim, o fato de que ela est apta a dirigir-se diretamente pessoa morta
na primeira pessoa e no tempo presente. Eu estava explicando essa tcnica para
122 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

um colega no Hospital Geral de Massachusetts, que era um proeminente pesqui


sador em biologia, treinado em psiquiatria psicanaltica. Imaginava como ele
poderia reagir quando eu explicasse esse procedimento orientado pela Gestalt,

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porm ele riu e compartilhou experincia pessoal comigo. Ele falou que seu pai
havia morrido h dois anos e de tempos em tempos, ele imaginava seu pai pre
sente e mantinha conversao com ele.
Outra tcnica o uso da dramatizao no psicodrama. Ocasionalmente, tenho
pacientes que desempenham ambos os papis, de si mesmo e da pessoa morta,
falando de um lado e de outro, at que um conflito especfico seja resolvido. O uso
de fotos da pessoa morta pode facilitar, com frequncia, os objetivos da terapia.
O paciente traz para a sesso sua foto favorita, a qual utilizada para estimular
memrias e afetos e, eventualmente, utilizada como o foco para discusses com
a pessoa falecida no tempo presente.
A tarefa de casa tambm til na terapia do luto. algo que usado em
outros tipos de terapia, em especial na psicoterapia Gestltica e na terapia
cognitivo-comportamental. Pela atribuio de tarefas a serem realizadas pelos
pacientes entre as sesses teraputicas, podem-se estender os benefcios de uma
sesso semanal e fazer a terapia mais curta e mais eficaz. Isso particularmente
vale para terapia breve. No existe um limite do que pode ser designado. Quase
sempre o monitoramento das emoes e prestando ateno s cognies que
estimulam os afetos. Podem ser escritas cartas ao morto em casa, trazidas para
a sesso e compartilhadas com o terapeuta. H duas advertncias a serem con
sideradas: esteja convicto de bancar a tarefa de casa, de forma que os pacientes
saibam por que voc est pedindo a eles que faa uma tarefa especfica em casa.
Segundo, certifique-se de pedir um relatrio do que eles faro em casa. Se voc
no pedir a eles os resultados, eles presumiro que isso no importante e no
completaro a tarefa.
Em qualquer tcnica, o tempo essencial. crucial que o terapeuta saiba
como programar as intervenes. Encorajar o afeto antes que um paciente este
ja pronto, no ser duradouro. As interpretaes precipitadas cairo por terra.
Treinar pessoas para usar o tempo nas intervenes psicoteraputicas sempre
difcil. O melhor que posso fazer reiterar que o tempo extremamente impor
tante, em funo do contedo sensvel do material e da natureza do tempo
limitado de contrato.

Sonhos no aconselhamento e na terapia do luto


Muitas vezes, os sonhos da pessoa enlutada acompanham o processo de luto e,
em geral, refletem a tarefa especfica do processo que a pessoa enlutada est lu
tando contra. Uma estratgia do aconselhamento relacionar os sonhos com
essas tarefas. comum que um enlutado sonhe que o ente querido morto est
vivo, mas acorda para a realidade que a pessoa se foi e no voltar mais. Esses
sonhos podem ser vistos como uma batalha contra a primeira tarefa do luto, ou
seja, de tornar real a perda.
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 123

As pesquisas acerca dos sonhos demonstram que estes tambm podem ajudar
a integrar afetos que incomodam o enlutado. Isso est relacionado com a segunda
tarefa do luto - permitir que os sentimentos sejam processados. Sentimentos de
culpa, raiva e ansiedade so experincias comuns aps uma perda, porm h mo
mentos que esses sentimentos so to intensos que tendem a prejudicar a
funcionalidade da pessoa enlutada. As mortes traumticas podem conduzir a afe
tos problem ticos considerveis, tais como os vistos em flashbacks e no
comportamento hiperativo. Os sonhos podem contribuir para uma pessoa integrar
essas emoes do trauma de uma forma que, s vezes, no pode ser realizada no
estado de viglia.
O ajuste a um mundo sem a pessoa morta (tarefa III) pode deixar o enlutado
lutando com muitos problemas para resolver. No raro para a pessoa que sonha,
vivenciar o retorno da pessoa falecida para dar conselhos acerca de formas para
enfrentar um problema especfico. Essa orientao do outro lado pode ajudar a
atenuar a ansiedade e levar o enlutado a encontrar algumas solues possveis.
Dar sentido tambm parte essencial da tarefa III, e os sonhos podem ser teis
na ajuda do enlutado para buscar significado em sua perda.
Como seguir em frente sem a pessoa que morreu um problema para muitos
enlutados que esto enfrentado a tarefa IV Um homem jovem, cuja esposa morreu
subitamente, se viu incapaz de estabelecer um relacionamento com outra mulher.
Cada vez que teria um encontro, interrompia qualquer aproximao de um rela
cionamento com uma nova mulher. Transcorridos cinco anos, isso comeou a ser
um problema, o que o levou a buscar aconselhamento. Durante o aconselhamen
to, ele teve uma srie de sonhos, nos quais a esposa morta aparecia e dava a ele a
permisso para seguir sua vida e encontrar um novo amor. Ele validou essa per
misso, mas no queria esquecer-se dela, ao estabelecer nova relao. Um dia,
quando visitava seu tmulo, ele se deu conta que a qualquer momento que qui
sesse lembrar-se dela, ele poderia ir ao cemitrio e isso deu a ele algo concreto
para assegurar-lhe de que manteria as memrias dela.
Na medida em que o luto um processo, a pessoa pode estancar em qualquer
etapa dele. Os sonhos podem ser recurso til, no apenas para mostrar onde a
pessoa est paralisada, como tambm para identificar o que pode estar causando
o impasse e por que a pessoa est estancada. Uma me, cuja filha adulta jovem
morreu em grave acidente, tinha uma srie de sonhos, nos quais procurava por
sua filha, querendo a encontrar e assegurar-se que ela estava bem. Ela no podia
seguir em frente na sua vida at que soubesse que sua filha estava bem. Em mui
tos de seus sonhos, ela podia ver sua filha sempre a certa distncia e parecendo
feliz, porm ainda ficava com alguma incerteza. Prximo ao fim do aconselha
mento, ela teve um sonho, no qual ela segurava um balo que a levou para cima,
at uma nuvem onde sua filha estava. Sua filha ficou surpresa ao v-la e elas ti
veram uma conversa, na qual a filha garantiu que estava bem. Aliviada, a me
perguntou como poderia descer dali. Desce, me, e voc aterrissar onde preci
sa estar, disse a filha. A partir desse sonho, a me captou a mensagem de que a
filha estava bem e que ela prpria precisava voltar terra, em busca de sua prpria
vida. Grande parte dos enlutados tem um desejo forte de saber que seu ente
querido est bem e muitos sonhos sobre luto mostram isso.
124 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

Algumas consideraes
Os conselheiros que encorajam os clientes a anotar seus sonhos e compartilh-los
nas sesses de aconselhamento devem observar o seguinte:

A pessoa morta no precisa aparecer no sonho para que este seja relevante
no processo do luto. Entretanto, se a pessoa morta aparece no sonho, geral
mente importante para o luto e no se pode ignorar o aparecimento do
morto (vivo, morto etc.) ou a atividade, na qual ele est inserido.
No desconsidere os fragmentos do sonho. comum um cliente no sentir
que tais fragmentos so significantes. No entanto, se o conselheiro e o clien
te esto trabalhando em uma busca mtua para entender o luto do cliente,
ento pode ser til juntar as peas do sonho, tanto quanto colocar as peas
de um quebra-cabea juntos.
Deixe que a pessoa que sonha lhe diga qual o significado do sonho (Barrett,
2002). A utilizao dos sonhos no trabalho do luto diferente do que no
trabalho analtico, onde os sonhos so interpretados pelo terapeuta. A
mulher que subiu no balo para visitar sua filha em uma nuvem mencio
nou que o balo era dourado. Ao ser questionada, ela me contou que a
famlia costumava presentear seus membros com um objeto de ouro em
cada um dos aniversrios e comemoraes. Nessa famlia, o ouro dava ao
evento um significado especial. A mensagem que ela captou desse sonho,
era de que sua filha estava lhe dando o presente para que seguisse sua vida
em frente.
Quando um cliente tem vrios sonhos, procure pelos temas subjacentes que
podem reunir todos os sonhos juntos. Geralmente, o mesmo tema constitui
a base de cada sonho, apesar de que metforas e imagens no sonho podem
variar (Belicki, Gulko, Ruzycki e Aristotle, 2003).
No raro que os clientes tenham sonhos com o morto na poca de anivers
rio da morte. Isto real para aqueles que no costumam sonhar regularmente
com a pessoa falecida. Outras celebraes no associadas com a morte, tais
como nascimentos, casamentos e outras transies de vida, tambm po
dem desencadear tais sonhos. Instrua os clientes para prestar ateno a
esses sonhos e us-los como forma de entender por onde andam em seu
processo de luto.
Os vnculos no so sempre os mesmos e os sonhos podem, s vezes, for
necer para a pessoa uma pista acerca da natureza do vnculo. Uma me,
cuja filha adulta jovem morreu repentinamente, viveu um luto que perdurou
por muitos anos. Sua famlia, que havia realizado seu luto, no conseguia
entender a extenso do luto da me. Em uma srie de sonhos, a me bus
cava cuidados maternais a partir dessa filha mais velha, algo que ela nunca
havia recebido de sua prpria me. Isso a levou a importante conscienti
zao da natureza de seu relacionamento e que deixar a filha partir,
significaria que ela estava abandonando a esperana de algum dia ser cui
dada novamente.
Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado 125

Avaliao dos resultados


Existem, normalmente, trs tipos de mudanas que contribuem para a avaliao
da eficcia da terapia do luto. Eles caracterizam-se por mudanas na experincia
subjetiva, nos comportamentos e alvio de sintomas.

Experincias subjetivas
As pessoas que completam o curso da terapia do luto relatam que esto diferentes.
Elas falam do aumento dos sentimentos de autoestima e a diminuio da culpa.
Elas fazem comentrios, do tipo: A dor que vinha me dilacerando em pedaos,
agora se foi, Sinto que agora enterrei de vez a minha me e Posso falar do meu
pai sem ficar emocionado e com os olhos marejados.
Outra experincia subjetiva que os pacientes relatam aumento nos senti
mentos positivos em relao ao morto. Eles conseguem pensar sobre a pessoa
morta e relacionar seus sentimentos positivos com experincias positivas (Lazare,
1979). Uma mulher, que teve grandes dificuldades no enlutamento pela perda de
sua me, comentou no final do tratamento: Agora, eu apenas a perdi. Antes, era
angstia. Acredito que minha me ficaria feliz com meu progresso. A morte dela
reativou vrios sentimentos infantis de frustrao e abandono. No estou mais
com raiva. H dias que nem mesmo penso na minha me, e isso me surpreende.

Mudanas de comportamentos
Sem intervenes do terapeuta, muitos pacientes apresentam mudanas observ
veis nos comportamentos. Buscando interromper alguns comportamentos, eles
comeam a socializar-se novamente ou iniciar novos relacionamentos. Pacientes
que antes evitavam atividades religiosas passam a retornar a elas. Pessoas que
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evitavam visitar o cemitrio passam a faz-lo, sem isso ter sido prescrito. Uma
mulher que nunca havia mexido no quarto de seu filho veio para a ltima sesso
de terapia e disse: Eu vou desmontar o quarto do meu filho e guardar seus perten
ces no poro. No acho que desonrar sua memria fazer isso e criar um retiro fora
de seu quarto. Nunca havia sugerido isso a ela, mas esse tipo de mudana de com
portamento muito comum em algum que passou da sequncia da terapia do
luto para o outro lado. Uma viva veio por conta prpria, no momento que retirou
sua aliana de casamento, dizendo: No sou mais uma mulher casada. Em outro
caso, uma mulher que anteriormente no costumava hastear a bandeira que en
cobriu o caixo de seu filho, passou a faz-lo nas comemoraes apropriadas.

Alvio de sintomas
Existem tambm sinais mensurveis de alvio de sintomas que ocorrem quando
a pessoa completou uma sequncia da terapia do luto. Os pacientes relatam menos
126 Terapia do Luto: Resoluo do Luto Complicado

dores no corpo e esbatimento dos sintomas que originalmente os trouxeram para


o tratamento. Uma paciente apresentava engasgos que estavam lhe causando
grandes dificuldades. Eles passaram a ser muito semelhantes aos sintomas que
seu pai apresentava nos ltimos dois anos de sua vida e que ela observava quando
tinha cinco anos de idade. Esses sintomas desapareceram naturalmente, depois
que ela completou a terapia do luto e que pde lidar com as questes pendentes
com seu falecido pai.
Existem vrios instrumentos clnicos que podem ser utilizados para ajudar os
pacientes a fazer avaliao mais formal por onde andam em seus sintomas do luto.
Alm da utilizao de classificaes como SUD para avaliar o relativo sofrimento,
os terapeutas podem usar a escala Beck de depresso ou a escala CES-D - depres
so para diagnosticar depresso. O SCL-90 mede depresso, ansiedade e
bem-estar geral. O luto pode ser avaliado, a partir de escalas como inventrio re
visado do luto do Texas (TRIG, Texas revised inventory ofgrief); e, claro, da ltima
verso do Inventrio de Luto Complicado.
O ponto que gostaria de salientar aqui que a terapia do luto funciona. Ao
contrrio de algumas outras psicoterapias, em que o terapeuta pode no estar
certo acerca da eficcia, a terapia do luto pode ser muito eficaz. As experincias
subjetivas e as mudanas observveis no comportamento do credibilidade ao
valor de tais intervenes teraputicas focais.

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C A P T U L O
7
Luto em Tipos
Especiais de Perdas

Certas formas e circunstncias de morte exigem compreen


so adicional e alteraes nos modos de interveno, que
vo alm dos procedimentos descritos nos captulos ante
riores. Perdas por suicdio, morte repentina, morte sbita
infantil, aborto espontneo, natimortos, aborto provocado,
luto antecipatrio e AIDS podem criar distintos problemas
para quem sobrevive. O conselheiro deve estar consciente
das caractersticas e dificuldades inerentes a essas situaes
e o que sugerir em termos das intervenes de aconselha
mento.

Suicdio
Aproximadamente 750.000 pessoas, por ano, so levadas ao
luto pelo suicdio cometido por um membro da famlia ou
a pessoa amada, e elas so deixadas no apenas com sen
sao de perda, mas acrescido de um legado de vergonha,
medo, rejeio, raiva e culpa. Edwin Shneidman, conside
rado o pai do movimento de preveno ao suicdio, nos
Estados Unidos, afirmou:

Acredito que a pessoa que comete suicdio coloca seus esque


letos psicolgicos no armrio emocional dos sobreviventes
- condena os sobreviventes a lidar com muitos sentimentos
negativos e, mais, a tornarem-se obcecados com pensam en
tos relacionados com seus papis reais ou possveis na
precipitao do ato suicida, ou como falharam em evit-lo.
Esta pode ser um a carga pesada. (Cain, 1972, p. X)

Richard McGee, que dirigiu um grande centro de pre


veno ao suicdio na Flrida, acredita que o suicdio a
130 Luto em Tipos Especiais de Perdas

crise de luto mais difcil para qualquer famlia enfrentar e resolver de maneira
eficaz" (Cain, 1972, p. 11). Minha prpria experincia clnica com sobreviventes
dos que morreram por suicdio confirma essas observaes. A pessoa que faz o
aconselhamento do luto deve reconhecer de que forma essa experincia nica,
para elaborar a interveno sob medida, que tenha a mxima eficcia. Existe cer
ta evidncia de que o luto no suicdio pode ser mais intenso e mais longo do que
o luto por outros tipos de perdas (Farberow, Gallagher-Thompson, Gilewski e
Thompson, 1992). Outros autores argumentam que no diferente (Cleiren e Dieks-
tra, 1995). H outros, ainda, que afirmam que o luto por suicdio combinao de
luto e estresse ps-traumtico (Callahan, 2000). Apesar dessas diferenas, h con
senso geral de que os trs temas principais encontrados no luto por suicdio
geralmente no so encontrados em outros casos de perdas por mortes: Por que
fizeram isso? Por que eu no preveni isso? Como ele/ela pde fazer isso comigo?
(Jordan, 2001).
De todos os sentimentos especficos que os sobreviventes daqueles que mor
reram por suicdio experimentam, um dos sentimentos predominantes a
vergonha. Em nossa sociedade, ainda existe um estigma associado com o suicdio
(Houck, 2007). Os sobreviventes so os que tm de sofrer a vergonha depois que
um membro da famlia tira sua prpria vida e esse senso de vergonha pode ser
influenciado pelas reaes dos outros. Ningum conversar comigo, disse uma
mulher, cujo filho se matou. Eles agem como se isso nunca tivesse acontecido.
Essa presso emocional adicional no apenas afeta a interao do sobrevivente
com a sociedade, como tambm pode alterar dramaticamente os relacionamentos
dentro da unidade familiar (Kaslow e Aronson, 2004). No incomum que os
membros da famlia tenham conhecimento de quem sabe e quem no sabe dos
fatos envolvendo a morte e, quase como em acordo tcito, ajustem seus compor
tamentos em relao aos outros, com base nesse conhecimento.
H tambm um estigma para a vtima de uma tentativa de suicdio que falhou
(Cvinar, 2005). Uma mulher pulou de uma ponte de 47 metros e sobreviveu, algo
raro, considerando a altura. Entretanto, depois do pulo, ela sofreu uma reao to
negativa por parte das pessoas que a cercavam e estava to cheia de vergonha, que
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repetiu a tentativa. Pulou outra vez da mesma ponte e dessa vez morreu.
A culpa outro sentimento comum dentre os sobreviventes de vtimas de
suicdio. Eles muitas vezes assumem a responsabilidade pela ao da pessoa mor
ta e tm um sentimento corrosivo de que havia algo que deveram ou poderam
ter feito para impedir a morte. Esse sentimento de culpa particularmente difcil
quando o suicdio aconteceu no contexto de algum conflito interpessoal entre o
falecido e o sobrevivente.
Vimos no Captulo 1, que a culpa um sentimento normal aps qualquer tipo
de morte, mas no caso de morte por suicdio, ela pode ser seriamente exacerbada.
Sobreviventes de vtimas de suicdio experimentam culpa, com mais frequncia, do
que aqueles que tiveram perdas decorrentes de mortes por outras causas (Mclntosh
e Kelly, 1992). Em funo da intensidade da culpa, as pessoas podem sentir a neces
sidade de serem punidas, podendo interagir com a sociedade de tal forma, que, esta
por sua vez, acaba as punindo. As crianas que se voltam para a delinquncia ou
que se envolvem no uso excessivo de drogas ou lcool so, muitas vezes, exemplos
Luto em Tipos Especiais de Perdas 131

desse comportamento autopunitivo. Independente dos sobreviventes serem bem-


-sucedidos ou no em suas necessidades de serem punidos, as mudanas em seus
padres de comportamento so significativas e observveis.
Algumas vezes, os sobreviventes com essa necessidade vo aos extremos para
obter a punio que acreditam merecer. Atendi uma mulher em terapia que se
punia comendo excessivamente at pesar mais de 130 kg. Porm, como se isso no
bastasse, ela ento atravessou estgios em que pegava um martelo e quebrava seus
prprios ossos. Quando eles voltavam a se solidificar, ela os quebrava novamente.
Seu problema especfico surgiu aps o suicdio de seu irmo mais novo. Ela sentia
certa responsabilidade normal por isso, mas sua carga de culpa aumentou quan
do seus avs disseram abertamente que ela era responsvel pela morte dele. Ela
era jovem e sua inabilidade para testar a realidade resultou em sequncia longa e
bizarra de comportamentos autodestrutivos.
A culpa pode, s vezes, se manifestar como acusao. Algumas pessoas lidam
com seus prprios sentimentos de culpabilidade projetando sua culpa nos outros
e acusando-os pela morte. Encontrar algum para acusar pode ser tentativa de
manter controle e encontrar certo sentido em situao de difcil compreenso.
As pessoas que sobrevivem queles que morreram por suicdio costumam
vivenciar intensos sentimentos de raiva. Elas percebem a morte como uma rejei
o; quando elas perguntam: Por qu, por qu, por qu?, elas querem dizer: Por
que ele fez isso comigo?. A intensidade de sua raiva, frequentemente, as deixa
culpadas. Uma mulher de meia-idade, cujo marido se matou, ficou andando pela
sua casa por cerca de seis meses, gritando: Maldio, se voc no tivesse se ma
tado, eu o mataria por estar me fazendo passar por isso. Ela precisava colocar a
raiva para fora de seu sistema, e em uma sesso de acompanhamento, dois anos
depois, ela parecia estar indo muito bem.
Correlato dessa raiva a baixa autoestima. Erich Lindemann e Ina May Greer
(1953) enfatizaram isso quando referiram: Ser abandonado por uma morte au-
toimposta ser rejeitado (p. 10). Os sobreviventes, muitas vezes, especulam que
o falecido no pensou muito neles, seno no teria cometido suicdio. Essa rejeio
pode ser uma afirmao do valor pessoal da pessoa sobrevivente, acarretando
baixa autoestima e intensas reaes de luto (Reed, 1993). Em tais casos, o aconse
lhamento pode ser especialmente til.
O medo uma resposta comum aps suicdio. Farberow etal. (1992) detecta
ram nveis de ansiedade mais elevados dentre os sobreviventes dos que cometeram
suicdio, do que dos sobreviventes dos que tiveram mortes naturais. Medo prim
rio comum entre os sobreviventes de seus prprios impulsos autodestrutivos.
Muitos parecem carregar consigo sensao de destino ou fatalidade. Isso , sobre
tudo, verdadeiro para os filhos de vtimas de suicdio:

Caracteristicamente, eles acham que a vida falta certo vigor. Eles tendem a sentir-se
mais sem razes do que a maioria, mesmo em sociedade notoriam ente desenraizada.
Eles so, reticentemente, no curiosos sobre o passado, meio entorpecidos sobre o
futuro, at o ponto aterrador de suspeitar que eles tam bm provavelmente se mataro.
(Cain, 1972, p. 7)
132 Luto em Tipos Especiais de Perdas

Certa ocasio, acompanhei um grupo de homens jovens, cujos pais haviam se


matado quando eles ainda estavam no incio da adolescncia. Todos esses homens,
por volta de seus 20 a 30 anos, acreditavam que o suicdio seria seu prprio desti
no. No raro que sobreviventes daqueles que tiraram suas prprias vidas,
desenvolvam essa preocupao com o suicdio. Porm, enquanto alguns se apa
voram com isso, outros enfrentam trabalhando como voluntrios em grupos de
preveno ao suicdio, tais como os Samaritanos.
Em casos nos quais tenha havido diversos suicdios em uma famlia, pode
existir ansiedade concernente transmisso gentica da tendncia. Uma jovem
mulher veio ao aconselhamento antes de seu casamento, em razo desse medo.
Dois dos seus irmos haviam se matado e ela se preocupava se sua descendncia
teria tendncia ao suicdio ou se ela falharia como me, como ela sentia que seus
pais haviam falhado com seus irmos.
O pensamento distorcido outra caracterstica encontrada dentre os sobrevi
ventes de vtimas de suicdio. Com muita frequncia, em particular em crianas,
tm a necessidade de ver o comportamento da vtima no como suicdio, mas como
morte acidental. O que se desenvolve um tipo de comunicao distorcida nas
famlias. A famlia cria um mito sobre o que realmente aconteceu vtima e qualquer
um que desafia esse mito, mencionando a morte com seu nome real, vira alvo da
raiva dos outros, que precisam ver isso como morte acidental ou outro tipo de fe
nmeno mais natural. Esse tipo de pensamento distorcido pode ser considerado
til durante curto perodo, mas definitivamente no produtivo a longo prazo.
importante manter em mente que as vtimas de suicdio geralmente vm de
famlias, nas quais, h difceis problemas sociais, tais como alcoolismo ou abuso
infantil. Dentro desse contexto, sentimentos ambivalentes j podem existir entre
os membros da famlia e o suicdio s serve para exacerbar esses sentimentos e
problemas. Com o intuito de maximizar a eficcia do aconselhamento do luto, o
conselheiro deve levar em considerao as dificuldades sociais e familiares que
podem existir como correlatas ao suicdio em si.
A questo do suicdio assistido est sendo mais discutida agora do que quando
escrevi as primeiras edies deste livro (Pearlman et ai, 2005). Pesquisas prelimina
res indicaram que estar envolvido em morte assistida pode realmente guiar o
sobrevivente aos resultados mais positivos. No entanto, se uma pessoa no tomou
parte no planejamento ou execuo da morte assistida, ento ela pode ter reaes
mais similares s do tpico sobrevivente de algum que morreu por suicdio (Werth,
1999). Mais pesquisas sobre o assunto, obviamente, so necessrias.

Aconselhamento dos sobreviventes de vtimas de suicdio


Quando algum est fazendo aconselhamento de sobreviventes de morte por sui
cdio, im portante lembrar que tal tipo de morte uma daquelas perdas
socialmente inexprimveis, mencionadas anteriormente (Lazare, 1979). Tanto o so
brevivente, quanto os outros, ficam hesitantes em falar sobre esse tipo de morte. Um
conselheiro ou terapeuta pode avanar e ajudar a preencher essa lacuna causada
pela perda de comunicao com os outros. A interveno com esses sobreviventes
pode incluir o seguinte:
Luto em Tipos Especiais de Perdas 133

Testar a realidade de culpa e responsabilidade


Esse procedimento, descrito no Captulo 4, pode levar mais tempo no caso de
sobreviventes de vtimas de suicdio. Como j referido, grande parte da culpa pode
ser irrealista e se render sozinha ao teste de realidade, promovendo pessoa,
algum senso de alvio. Uma jovem mulher, que se sentia culpada pela morte de
seu irmo, sentiu-se melhor quando leu a carta que ela tinha mandado para ele,
pouco antes do suicdio. A carta estava entre os pertences dele e isso a ajudou a
ver que ela tinha chegado at ele. H algumas situaes, contudo, em que a pessoa
realmente culpada e o conselheiro desafiado a ajudar a pessoa a lidar com
esses sentimentos validados de culpa. Quando a responsabilizao a caracters
tica predominante, o conselheiro tambm pode promover o teste de realidade. Se
a culpabilizao toma a forma de bode expiatrio, os encontros em famlia podem
ser um modo eficaz para resolver isso. Poucos sobreviventes se sentem culpados
por sua sensao de alvio. Longa histria de problemas crnicos com o falecido,
que incluam comportamento anormal e tentativas anteriores de suicdio, agora
est acabada em decorrncia da morte (Hawton e Simkin, 2003).

Corrigir negaes e distores


Os sobreviventes precisam encarar a realidade do suicdio para que sejam capa
zes de trabalh-lo. Usar palavras fortes com eles, tais como se matou ou se
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enforcou pode facilitar isso. As pessoas que testemunharam o suicdio, s vezes


so atormentadas por imagens intrusivas da cena e demonstram isso e outros
sinais de TEPT (Callahan, 2000). Para as pessoas que no estavam presentes, a
cena imaginada pode, algumas vezes, ser pior do que a real. Explorar imagens
grficas pode ser difcil, mas discuti-las pode ajudar no teste de realidade. Essas
imagens costumam sumir com o tempo, porm se no, pode ser necessria in
terveno especial.
Outra tarefa corrigir distores e redefinir a imagem do falecido, trazendo-a
mais prxima da realidade. Muitos sobreviventes tendem a ver a vtima ou como
totalmente boa ou como totalmente m, uma iluso que precisa ser desafiada.
Trabalhei com uma jovem mulher, cujo pai cometeu suicdio. Durante a terapia
dela, foi importante que ela redefinisse a imagem dele de superpai para a de
superpai que sofria de profunda depresso clnica, que no via sada e que em ato
desesperado, tirou sua prpria vida.

Explorar fantasias de futuro


Use o teste de realidade para explorar as fantasias que os sobreviventes tm
sobre como a morte os afetar no futuro. Se houver realidade envolvida, explore
meios de lidar com essa realidade, abordando questes que os sobreviventes
tm, tais como: Quando eu tiver filhos, como vou poder contar a eles que o tio
deles se matou?
134 Luto em Tipos Especiais de Perdas

Trabalhar com a raiva


Trabalhar com a raiva e a fria que tal morte pode engendrar permite sua expres
so, ao mesmo tempo em que refora o controle pessoal que o sobrevivente tem
sobre esses sentimentos. Uma mulher, cujo marido se matou, disse ao final da
sesso de aconselhamento: Eu passei pela pior parte. um alvio estar com raiva
e voc me deu permisso para fazer isso. Ainda h sofrimento, mas eu sinto que
est tudo bem.

Testar a realidade do sentimento de abandono


Sentir-se abandonado talvez um dos resultados mais devastadores de suicdio.
As pessoas que perdem entes queridos em morte natural se sentem abandonadas,
mesmo que a morte no tenha sido desejada, nem causada pelo falecido. Todavia,
no caso de morte por opo, o sentimento de abandono extremo. Pode haver
alguma realidade nesse sentimento, mas o nvel de realidade pode ser avaliado
pelo aconselhamento.

Ajudar na busca para encontrar significado na morte


A busca existencial por sentido ativada em qualquer enlutamento e est relacio
nada com a tarefa III. Os sobreviventes dos indivduos que tiraram suas prprias
vidas so confrontados, adicionalmente, por morte que repentina, inesperada
e, algumas vezes, violenta (Range e Calhoun, 1990). H necessidade de buscar
resposta do porqu o ente querido tirou sua prpria vida e, em particular, deter
minar o estado de esprito do falecido antes da morte. Os sobreviventes, muitas
-Zf0-0cIfr-R-86
vezes, se sentem obrigados a justificar o suicdio para os outros, quando tal expli
cao, normalmente, est alm de sua prpria compreenso (Moore e Freeman,
1995). Em estudo, Clark e Goldney (1995) descobriram que, logo aps a perda,
muitos sobreviventes podem no ver qualquer sentido na tragdia. Para alguns,
isso mudava com o tempo, levando-os sensao de elaborao e habilidade de
fazer mudanas positivas em suas vidas. Outros permaneciam devastados e amargos.
Alguns consideravam til o modelo mdico de doena mental e do suicdio, par
ticularmente a teoria neurotransmissora da depresso. Dar sentido ao suicdio
processo complexo e no linear (Begley e Quayle, 2007).
Aqui esto algumas sugestes adicionais de intervenes:

Contate a pessoa ou a famlia imediatamente, antes que as distores se


estruturem. Os mitos familiares comeam logo. Use a frase morreu por
suicdio, em vez de cometeu suicdio, a qual conota um estigma mais
criminalizado (Parrish e Tunkle, 2003).
Fique atento s possveis atuaes no aconselhamento. Os clientes podem
tentar fazer com que o conselheiro os rejeite para confirmar sua prpria au-
toimagem negativa. Os sobreviventes devem, ainda, ser monitorados por seu
Luto em Tipos Especiais de Perdas 135

risco de suicdio e risco por outros problemas psiquitricos. Jordan e McMe-


namy (2004), citando Shneidman, nos lembram que psveno preveno.
Muitos sobreviventes dos que morrem por suicdio sentem que ningum
pode entend-los, a menos que tenham passado por experincia de perda
similar (Wagner e Calhoun, 1991). Se existe nmero suficiente de pessoas
enlutadas por esse tipo de perda, considere a possibilidade de formar um
grupo para sobreviventes de vtimas de suicdio em sua comunidade. H
valor no compartilhar com outras pessoas que vivenciaram perda seme
lhante. Se voc est fazendo um grupo geral de luto e tem um sobrevivente
de vtima de suicdio no grupo, tente incluir outro, para evitar a concluso:
Ningum aqui pode entender a minha perda. Mitchell, Gale, Garand e
Wesner (2003) usaram abordagem narrativa em grupo de apoio ao luto por
suicdio de oito semanas, com bons resultados. O foco era no fechamento
em torno da morte, independente do suicdio em si.
O aconselhamento deve envolver a famlia e o amplo sistema social, se pos
svel (Jordan, 2001). Contudo, no presuma que todas as famlias se
desintegraro. Algumas famlias se aproximam ainda mais, ao atravessar esse
tipo de crise (McNiel, Hatcher e Reubin, 1988). Ver Kaslow e Aronson (2004)
para sugestes de interveno com famlias de suicidas.

Embora existam muitas experincias comuns que os sobreviventes de vtimas


de suicdio atravessam, o conselheiro deve constantemente lembrar-se de que a
experincia do luto multideterminada, e os mediadores do luto, descritos no
Captulo 3, podem explicar as diferenas individuais marcantes.

Morte repentina
As mortes repentinas so aquelas que ocorrem sem aviso e requerem compreenso
e interveno especiais. Ainda que mortes suicidas se incluam nessa categoria, h
outros tipos de mortes repentinas, tais como mortes acidentais, ataques cardacos
e homicdios, que precisam ser discutidos. Inmeros estudos acompanharam
pessoas por alguns meses subsequentes a tais perdas para avaliar a resoluo do
luto. Na maioria desses estudos, as concluses so similares - as mortes repentinas
geralmente so mais difceis de lidar do que outras mortes em que houve algum
aviso prvio de que fosse iminente (Parkes, 1975). Ao longo da ltima dcada,
temos visto aumento de mortes repentinas, sobretudo mortes violentas. Atividades
terroristas, tiroteios em escolas, balas perdidas, terremotos e desastres de avio
confirmam isso.
H certas caractersticas especiais que deveram ser consideradas no trabalho
com os sobreviventes dos que morrem de forma repentina. Morte repentina nor
malmente deixa os sobreviventes com sensao de irrealidade acerca da perda.
Sempre que o telefone toca e algum descobre que um ente querido morreu ines
peradamente, isso gera senso de irrealidade, que pode durar longo tempo. No
incomum que o sobrevivente se sinta entorpecido e que ande em crculos, ator
doado, logo depois perda como essa. comum que o sobrevivente vivencie
136 Luto em Tipos Especiais de Perdas

pesadelos e imagens intrusivas aps perda sbita, mesmo que ele no tenha esta
do na hora da morte. Interveno apropriada de aconselhamento pode ajudar o
sobrevivente a lidar com essa manifestao da morte repentina, submeter o even
to ao teste de realidade e lidar com as imagens intrusivas do trauma.
Uma segunda caracterstica que, com frequncia, encontrada em casos de
morte repentina, tem a ver com a exacerbao de sentimentos de culpa. Os senti
mentos de culpa so comuns aps qualquer tipo de morte. Entretanto, no caso de
morte repentina, muitas vezes existe forte sentimento de culpa expresso em Se
pelo menos, afirmaes, tais como Se ao menos eu no tivesse deixado que fos
se festa, ou Se pelo menos eu estivesse junto com ele. Uma das principais
questes da interveno do aconselhamento focar nesse sentimento de culpa
bilidade e ajudar o sobrevivente a submeter ao teste de realidade, s questes de
responsabilidade. Fenmeno comum encontrado em crianas, aps morte repen
tina, aquele da culpa associada com a satisfao de desejo hostil. No incomum
que as crianas desejem que seus pais estivessem mortos ou que seus irmos es
tivessem mortos, e a morte repentina daquela pessoa ou pessoas para quem o
desejo hostil estava direcionado pode deixar a criana com carga de culpa muito
pesada (Worden, 1996).
Relacionada com a culpa existe a necessidade de responsabilizar e no caso de
morte repentina, a necessidade de culpar algum pelo que aconteceu pode ser
extremamente forte. Por causa disso, no raro que algum, dentro da famlia, se
torne o bode expiatrio e infelizmente, muitas vezes, as crianas se tornam alvos
fceis para tais reaes.
Uma quarta caracterstica da morte repentina o frequente envolvimento de
autoridades mdicas e legais, especialmente nos casos de acidentes ou homicdios.
Para aqueles, cujo ente querido foi vtima de homicdio, dar seguimento s tarefas
do luto difcil, se no impossvel, at que os aspectos legais do caso sejam resol
vidos. Para uma famlia, cuja filha adulta jovem foi assassinada, o processo legal
continuou por seis anos aps a morte, sem soluo em vista. O pai dela disse: Em
geral, quando voc tem morte na famlia, voc tem a morte, voc tem o luto, e
vagarosamente, mas com certeza, voc segue sua vida. No entanto, enquanto isso
continua, no h fim para o luto, nenhum espao para deixar o que aconteceu para
trs (Kerr, 1989). Alguns sentem que esto sendo ainda mais vitimizados pelos
sistemas que deveram os estar auxiliando. Esses casos precisam ser investigados
e em funo de muitas vezes haver forte indcio de culpabilidade, isso pode resul
tar em inqurito ou julgamento. Como qualquer um sabe, o sistema judicial se
move vagarosamente e esses procedimentos costumam levar longo tempo at
chegarem concluso. Os atrasos podem servir a uma de duas funes. Eles podem
atrasar o processo de luto; significando que as pessoas em luto podem ficar to
absorvidas pelos detalhes do julgamento, que acabam no lidando com seu prprio
luto de forma prioritria. Entretanto, h ocasies em que essas interrupes legais
podem exercer papel positivo. Quando h algum impasse no caso e logo depois
resolvido, isso pode ajudar as pessoas a seguir em frente em seu processo de luto.
Uma quinta caracterstica especial da morte repentina o sentimento de de
samparo que esta suscita no sobrevivente. Esse tipo de morte um ataque ao
nosso senso de poder e em nosso senso de ordem. Com frequncia, esse desam
Luto em Tipos Especiais de Perdas 137

paro est ligado a inacreditvel sentimento de ira, e no raro que o sobrevivente


queira descarregar sua raiva em algum. Ocasionalmente, o pessoal do hospital
torna-se o alvo de violncia ou o sobrevivente expressa desejo de matar certas
pessoas por estarem envolvidas na morte do ente querido. No incomum ouvir
acusaes litigiosas vindas dos sobreviventes de pessoas que tiveram morte re
pentina. Essa expresso de clera pode ajudar a enfrentar os sentimentos de
desamparo que eles esto vivenciando. O conselheiro tambm deve estar ciente
que o desejo de vingana pode ser defesa contra a realidade e a dor da morte
(Rynearson, 1994).
Um sobrevivente tambm pode demonstrar agitao manifesta. O estresse da
morte repentina pode disparar resposta de luta-ou-fuga na pessoa e provocar
depresso muito agitada. Aumento repentino nos nveis de adrenalina em geral
est associado com essa agitao.
Os negcios inacabados caracterizam-se por outro tipo especial de preocupa
o dos sobreviventes daqueles que tiveram morte repentina. A morte os deixa
com muitos arrependimentos por coisas que eles no disseram e coisas que nun
ca chegaram a fazer com a pessoa morta. A interveno de aconselhamento pode
ajudar o sobrevivente a focar nesses negcios inacabados e encontrar alguma
forma de lhes dar fechamento.
Caracterstica especial final associada com a morte repentina intensificao
da necessidade de entender. No Captulo 2, discutimos como, em qualquer morte,
as pessoas ficam interessadas no porqu isso aconteceu. Buscar sentido parte
importante da tarefa III do processo do luto. No caso de morte repentina, parece
existir necessidade especialmente forte de encontrar significado. Essa busca por
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significado pode estar relacionada com a necessidade de controle, quando a mor


te traum tica. Aliado a isso, claro, est a necessidade, no apenas de
determinar a causa, mas de atribuir responsabilidade. Nesse ponto, algumas pes
soas acreditam que Deus o nico alvo disponvel para suas recriminaes e no
incomum ouvir as pessoas dizerem: Eu odeio Deus, quando esto tentando
juntar as peas depois da morte.
Agora, vamos dar uma olhada em algumas intervenes que podem ser teis
para as pessoas aps morte repentina. A interveno, nesses casos, realmente se
torna interveno de crise, e os princpios da interveno de crise so apropriados
aqui. de interesse histrico que os escritos sobre interveno em crise tenham
realmente comeado aps a publicao de Lindemann (1944) de seu trabalho com
os sobreviventes do incndio em Coconut Grove, quando ele trabalhava com po
pulao enlutada.
Alguns conselheiros estaro no cenrio da crise. Em muitos casos, isso ser no
hospital. A ajuda deve ser firmemente oferecida. As pessoas em estado de entor
pecimento nem sempre conseguem pedir por ajuda. Se perguntar: Voc precisa
de alguma ajuda? pode receber resposta negativa. mais produtivo para quem
intervm, dizer famlia: Eu atendo pessoas que sofreram este tipo de perda e
estou aqui para conversar e trabalhar com vocs. Precisamos entrar em contato
com membros da famlia, casas funerrias etc. Dar fora ao ego com esse peque
no empurro pode ser til, porm reforar a autoeficcia para minimizar regresso,
to logo quanto possvel, a interveno mais proeminente.
138 Luto em Tipos Especiais de Perdas

Ajude os sobreviventes a efetivar a perda. H diversas formas que isso pode


ser feito. Uma delas dando-lhes a opo de ver o corpo da pessoa falecida, com
vistas a facilitar o luto e a concretizao. Descobri que esta experincia salutar
em muitas ocasies e sou defensor de permitir que as pessoas vejam o corpo
mostrado de forma apresentvel, mesmo no caso de morte por acidente de carro
ou outros acidentes violentos. Se o corpo est mutilado, a famlia deve ser infor
mada disso antes de ver a pessoa falecida. Ser capaz de ver o corpo, ou parte do
corpo, pode ajudar a dar concretude realidade da perda, que corresponde ta
refa I do luto. Conversei com pessoas que no viram o corpo aps morte acidental
e anos depois me disseram que gostariam de t-lo feito. Outra forma de ajud-los
a concretizar a perda mant-los focados na morte (a perda), e no nas circuns
tncias do acidente ou da responsabilidade.
Outra interveno que o conselheiro pode usar para ajudar a pessoa a aceitar
a realidade da perda usar a palavra morto, por exemplo. Jenny est morta.
Quem voc gostaria de avisar sobre a morte dela?. Usar essa palavra ajuda a trazer
a realidade da morte tona, assim como dar assistncia acerca das providncias
que precisam ser tomadas.
O conselheiro deve estar familiarizado com o hospital e garantir o conforto
fsico dos membros da famlia, possibilitando que fiquem uns com os outros, se
possvel, em lugar longe do burburinho do servio de emergncia. Todo o possvel
deve ser feito para deix-los fisicamente confortveis.
Como um cuidador, fique atento para no lidar com sua prpria sensao de
desamparo por meio da expresso de trivialidades. Ocasionalmente, ouvimos
comentrios no hospital que so considerados teis, do tipo: Voc ainda tem seu
marido ou Voc ainda tem seus filhos. A maioria dos sobreviventes relata que
esses comentrios no so confortantes. Ao afirmar: Tudo ficar bem, o cuidador,
na verdade, est oferecendo falsas promessas. Entretanto, se o cuidador disser:
Voc sobreviver a isso, no banalidade, mas questo de esperana, e, s vezes,
esse comentrio pode trazer certo conforto para uma pessoa nesse tipo de crise.
Por fim, oferea cuidado de seguimento, tanto por voc mesmo, como pela
comunidade ou por servios religiosos. Por exemplo, existem grupos de apoio
especializados para famlias e amigos daqueles que morreram vtimas de violn
cia, organizados pelos Pais de Crianas Assassinadas. Informe-se sobre esse tipo
de recursos e faa encaminhamentos para esses grupos especializados como
parte do cuidado continuado de pessoas, cujos membros da famlia ou amigos
morreram abruptamente.
Em qualquer discusso sobre morte repentina, deve-se considerar a questo
do trauma. Determinadas mortes, como no homicdio, podem evocar respostas de
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trauma, tanto quanto respostas de luto. As caractersticas principais do trauma so


imagens intrusivas; pensamento evitativo; e hiperexcitao, tais como ouvir um
carro brecar e pensar que o disparo de um tiro. Estudos atuais sugerem que os
sintomas de estresse ps-traumtico devem ser tratados clinicamente antes que o
trabalho de luto possa ser feito (Parkes, 1993; Rando, 1993). Rynearson, que pes
quisou de forma pioneira sobre o luto aps homicdio e McCreery (1993) referem:

Os efeitos desintegradores das imagens traumticas e a evitao em cognio, afeto e


comportamento, dificultam as demandas mais introspectivas e refletivas do reconhec-
Luto em Tipos Especiais de Perdas 139

mento e ajuste perda. Enquanto o reconhecimento da perda um tema fundamental


na terapia... o objetivo inicial do tratamento inclui a moderao da resposta intrusiva/
evitativa. (p. 260)

Existem intervenes especficas destinadas quelas pessoas diagnosticadas


com TEPT, tal como a EMDR (Solomon e Rando, 2007). Porm, a estratgia de
tratamento inicial deve ser de suporte e focada no restabelecimento da resilincia,
j que muitos desses sobreviventes esto sobrecarregados e reativos, em vez de
focar o luto em mediadores do processo do luto, tais como relacionamento ambi
valente e culpa.

Sndrome da morte sbita infantil (SMSI)


Um tipo de morte repentina que deveria ser considerada separadamente a mor
te sbita infantil. De sete a dez mil bebs morrem dessa forma a cada ano, s nos
Estados Unidos. A SMSI ocorre em crianas com menos de um ano de idade e, com
mais frequncia, entre crianas (em geral meninos) com idade de dois a seis meses.
As causas desse fenmeno no so inteiramente conhecidas e a patogenia da SMSI
no foi firmemente estabelecida, embora orientaes peditricas para os pais
prevenirem a SMSI tenham sido publicadas (Fora Tarefa na Sndrome da Morte
Sbita Infantil, 2005). Os pais que perdem crianas por SMSI costumam acreditar
que o beb morreu por sufocao ou asfixia, ou que o beb tinha alguma doena
prvia desconhecida.
Existem vrios fatores que complicam o enlutamento desse tipo de perda. Pri
meiro, a morte ocorre, sem aviso, em bebs que parecem saudveis. J que ela vem
de surpresa, no h oportunidade de se preparar para a perda, como acontece no
caso de bebs e crianas que morrem de doena progressiva. Segundo, h a falta de
causa definitiva, dando espao considervel culpa e responsabilizao. Os mem
bros da famlia e amigos ficam sempre se perguntando: Por que o beb morreu?.
A ausncia de informao definitiva, geralmente, cria a suspeita de que houve algum
tipo de negligncia por parte dos pais. Essa falta de causa da morte tambm pode
ocasionar incessante busca, por parte dos pais, para a razo da morte. Aumentando
a culpa de alguns pais, h interesse na possibilidade de que o uso de substncias no
pr-natal seja um dos causadores da SMSI (Gaines e Kandall, 1992).
Uma terceira dificuldade advm do envolvimento do sistema legal. Como
mencionado anteriormente, no caso de morte repentina, necessria uma inves
tigao; muitas vezes, a polcia investiga casos de SMSI. Muitos pais que passaram
por essa experincia relatam que tiveram de suportar interrogatrios insensveis
e, em alguns casos, at mesmo a priso. Com a crescente conscincia de abuso e
negligncia infantil, os pais, cujas crianas morreram de SMSI, agora esto sujeitos
s suspeitas e investigao legal, o que s acrescenta estresse para uma situao,
j por si mesma, muito perturbadora.
Outro aspecto o impacto da morte por SMSI nos irmos. No incomum que
um irmo mais velho se ressinta com a chegada de um novo beb na casa, e quando
o beb morre, ele pode sentir culpa e remorso. Um estudo sobre irmos identificou
140 Luto em Tipos Especiais de Perdas

altos nveis de depresso, agresso e isolamento social nos irmos de quatro a 11 anos
de idade, dois anos aps a morte por SMSI (Hutton e Bradley, 1994).
A possibilidade dos pais se separarem aps ter sofrido esse tipo de perda
grande. As tenses vo aumentando aps a morte e os casais podem no ter rela
es sexuais por temer uma gravidez e a repetio da experincia. A esposa pode
sentir que seu marido no se importa o bastante com a morte, porque ele no
chora quando ela chora. Mas o que algumas mulheres no se do conta, que o
marido frequentemente no chora porque no quer deix-las chateadas, ou ele
pode se sentir desconfortvel chorando. Entretanto, esse tipo de equvoco pode
provocar grande tenso no relacionamento e bom exemplo de falha na comuni
cao que pode ocorrer entre os pais que esto sob tal presso. No existe apenas
tristeza, h tambm muita raiva. Um pai, cujo filho morreu de SMSI com dois me
ses de idade, me disse: Eu o deixei entrar na minha vida por dois meses e ele me
deixou. No incio, ele sentiu culpa por causa desses sentimentos, porm com o
aconselhamento do luto, ele recebeu ajuda para entender que eles eram normais.
Existem certas coisas que podemos fazer para ajudar as pessoas a manejar
melhor esse tipo de perda. A primeira relaciona-se como os pais so tratados no
hospital. Comumente, aps esse tipo de morte, a criana levada s pressas para
o hospital, onde a morte declarada. O modo como essa informao passada
aos pais fundamental, em termos de ajud-los no ajustamento perda. No
hospital, interveno sensvel, por parte da equipe, consiste em permitir aos pais,
a opo de passar algum tempo com o beb morto. Isso pode ser extremamente
significante porque, com frequncia, os pais querem ficar perto de seus filhos,
para abra-los ou falar com seu filho morto. H diferena de opinies entre o
pessoal do hospital, quanto ao valor disso. No entanto, em minha opinio,
muito importante deixar que os pais tenham essa opo. Alguns pais que passa
ram um tempo com seus bebs mortos relataram, mais tarde, que isso os ajudou
a atravessar essa experincia to difcil. Em segundo lugar, a importncia da
permisso para a necropsia nesses tipos de casos no pode ser menosprezada.
Ela fornece, aos pais, alguns dados de realidade sobre o que realmente aconteceu
ou no. Morgan e Goering (1978), escrevendo sobre esse assunto, sugeriram que
o exame post mortem termo mais aceitvel para o leigo do que necropsia.
A permisso para necropsia negada, algumas vezes, nos casos em que os pais
sentem certa culpa em relao perda. Porm, a pessoa que pede permisso pode
mencionar muitas razes importantes para fazer a necropsia: ela ser a ltima
chance de se identificar todos os fatos sobre a doena e a causa da morte; mais
fcil aceitar a morte quando sabemos que ela era inevitvel; o conhecimento da
causa exata da morte costuma ser necessrio para acionar o seguro ou resolver
outras questes legais. Se a pessoa que est pedindo permisso est convencida
de sua importncia, ela mais provavelmente, obter a permisso. Os membros
da famlia no devem ser importunados para darem sua permisso, mas sim,
devem ser gentilmente encorajados a faz-lo.
muito importante que o mdico fornea informaes famlia sobre a sn-
drome da morte sbita infantil. Tambm relevante dar aos pais algumas
informaes acerca do processo de luto, de modo que eles no sintam que esto
enlouquecendo ou que seu sofrimento nunca terminar. E o terapeuta no deve
Luto em Tipos Especiais de Perdas 141

desconsiderar os irmos e seus pensamentos e sentimentos sobre a perda. Isso


pode ser feito dentro do contexto da terapia de famlia, assim como pelo monito
ramento de seus comportamentos posteriores morte. comum que apaream,
nessas crianas, dificuldades para dormir ou problemas na escola.
Por fim, os pais podem ser aconselhados acerca de gestaes subsequentes.
Com muita frequncia, eles ficam com medo de ter outro filho, em detrimento da
possibilidade da SMSI. Os conselheiros tambm devem estar conscientes da alta
probabilidade de negao nesse tipo de morte devido s circunstncias, idade
da criana e ao carter sbito da morte. Muitos pais sentem necessidade de man
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ter o quarto intacto, preparar os banhos dirios e seguir a rotina por longo tempo,
at que gradualmente se adaptam tarefa I do luto, a conscincia que a criana
se foi e nunca mais voltar.
O aconselhamento deve acontecer ao longo do tempo, porque muito difcil
para os pais absorverem toda a informao de uma s vez. Eu penso que uma
parte importante do aconselhamento encorajar os pacientes a falar com outros
casais ou famlias que sofreram trauma semelhante. Existem grupos de apoio
disponveis para esses pais. Essa troca ajuda-os a desenvolver uma conscincia
crescente que no foi por culpa deles que seu beb morreu, que no havia nada
mais que eles pudessem ter feito. Um comentrio seguidamente ouvido por parte
de pais, cujo beb morreu durante a noite : Eu queria estar acordado quando ela
morreu. O encaminhamento dos pais para a unidade local da organizao nacio
nal de apoio SMSI, para que possam compartilhar seus sentimentos com outras
pessoas, pode ser muito proveitoso. O Centro de Apoio ao Programa Nacional da
SMSI e Morte Infantil opera um servio de informaes gratuitas. Eles fornecem
informaes sobre a SMSI e podem auxiliar na organizao de grupos locais de
apoio aos pais.

Aborto espontneo
As estatsticas de quantas gestaes terminam em aborto espontneo variam, mas
uma estimativa aproximada de um quinto a um tero. Os pais que passaram pela
experincia de aborto espontneo podem ou no ter recebido apoio da famlia e
dos amigos. Um aborto, muitas vezes, tratado como perda socialmente negada.
Com frequncia, a gravidez no do conhecimento de todos e a mulher pode
sentir-se constrangida para abordar que perdeu um beb. Ela pode experimentar
sensao de isolamento em cultura que enfatiza a maternidade, podendo tornar
seu luto de mais difcil resoluo (Frost e Condon, 1996). Estas e outras experincias
comuns que as pessoas atravessam tornam o processo do luto mais complexo.
Em geral, quando uma mulher sofre aborto espontneo, a primeira preocupa
o de todos com a sade dela. Somente mais tarde que essas pessoas comeam
a ter o reconhecimento total sobre o que foi perdido. H algumas preocupaes
que vm tona nessa hora. Para uma mulher que perde sua primeira gravidez,
pode surgir uma preocupao se ser capaz, algum dia, de ter filhos. Os mdicos,
normalmente, so bons ao lidar com tal preocupao, mas a postura do mdico
focada com base em estatsticas e nveis de probabilidade de algum com a idade
142 Luto em Tipos Especiais de Perdas

e as condies fsicas de ter futura gravidez bem-sucedida. Embora essa infor


mao possa ser til para a mulher, tam bm im portante que o mdico
reconhea que ela sofreu uma perda significativa e no tente mascarar ou mini

S-cfO-OcIt-SS-RZfi
mizar esta perda focando na possibilidade de futuras gestaes. As futuras
gestaes certamente so preocupao da mulher, entretanto muitos mdicos,
em decorrncia do seu prprio desconforto pelo aborto espontneo, podem focar
apenas nessa questo.
A autorresponsabilizao outro aspecto primordial dentre as mulheres que
sofreram aborto espontneo. A mulher, geralmente, precisa culpar algum e muitas
vezes o primeiro foco de recriminao direciona-se a si mesma, com raiva autodi-
rigida. Ele foi causado por ter corrido, danado ou alguma outra atividade fsica?
Atualmente, as mulheres protelam a primeira gravidez, escolhendo antes concentrar-
-se em suas metas profissionais e deixando a reproduo para mais tarde, quando
suas carreiras j esto estabilizadas. Perder um beb, levando em conta esse con
texto, pode aumentar o grau de autoculpabilizao e o impacto da perda. As
mulheres tambm focam um pouco da culpa em seus maridos. Se ao menos meu
marido no tivesse sido to vido por relaes sexuais, isto no teria acontecido,
disse uma paciente logo aps abortar. O homem, seguidamente, o alvo da raiva
da esposa. Isso acontece por que a mulher o acusa de no ter os mesmos sentimen
tos que ela ou, pelo menos, ela percebe que eles no so os mesmos. Geralmente,
nas circunstncias que cercam o aborto espontneo, o marido se sente impotente,
e na sua necessidade de se mostrar forte e ser continente, isso pode ser mal inter
pretado pela mulher como um no se importar.
Nessa sensao de impotncia, muitos maridos encontram um aliado no
mdico, que pode ser um homem e que se foca no fato de que o casal pode con
ceber e ter outro filho logo. Mesmo que isso possa faz-lo sentir-se menos
desamparado e pode ser realista dentro da situao, pode no ser o que a mulher
quer ouvir, nesse momento especfico. Nesse caso, assim como em outras perdas,
muito importante que as pessoas possam conversar aberta e honestamente
sobre seus sentimentos.
Estudos mostram que ambos, homens e mulheres, sofrem no caso de aborto
espontneo. Em geral, quanto mais longa a gravidez, mais intenso o luto, espe
cialmente para o pai. O vnculo tambm um essencial mediador do luto nesse
tipo de perda (Robinson, Baker e Nackerud, 1999). O luto, tanto de homens quanto
de mulheres, costuma se focar no sonho perdido de um futuro desejado. A mulher
est mais ligada ao feto, mas a imagem do ultrassom pode iniciar o vnculo, tanto
nos homens quanto nas mulheres (Beutel, Deckardt, von Rad e Weiner, 1995).
Pelo fato de que um aborto espontneo envolve a perda de uma pessoa,
importante que o luto seja trabalhado. H opinies variadas se ou no apropria
do que os pais vejam o feto, como parte do processo de luto. Conversei com
diversos pais que pediram para ver o feto e eles afirmaram que foi benfico. Isso
os ajudou a focar na realidade da perda, tornando-os capaz de seguir em frente e
lidar com seus sentimentos acerca de tal perda. Isso me ajudou a ver essa expe
rincia como uma morte, uma mulher comentou, aps ter pedido ao mdico para
ver seu beb que no nasceu. Ela, ento, estava pronta para dizer adeus criana
e mais tarde, ela me contou que isto a ajudou a atravessar o luto.
Luto em Tipos Especiais de Perdas 143

Como em outras perdas, existe necessidade crucial de ser capaz de falar acer
ca da perda, mas no caso de abortos espontneos, assim como nos abortos
provocados, amigos e membros da famlia no sabem da gravidez ou se sentem
desconfortveis para falar sobre tal experincia. O desconforto deles no ajuda em
nada na resoluo do luto dos pais.
Se existem outras crianas na famlia, pode surgir a questo de como contar a
elas sobre a morte. De modo geral, importante contar para as crianas maiores
sobre a experincia e permitir que falem sobre seus pensamentos e sentimentos
em relao perda, ajudando-as a processar o luto pelo irmo perdido.
H alguns rituais estabelecidos para o aborto espontneo que ajudam a tornar
a perda mais tangvel e facilitar a expresso do luto. Tm algumas coisas que o
conselheiro pode encorajar, tais como dar nome ao feto, ter cerimnia em que
uma vela acesa ou uma rvore plantada, e encontrar modos de colocar, em
palavras, esperanas e sonhos acerca da criana, tais como escrever um poema ou
uma carta para o beb (Brier, 1999).

Natimortos
Em sua maior parte, o que verdade para o aborto espontneo tambm pertinen
te para natimortos. Se h uma coisa que sintetize a abordagem que os profissionais
da sade tenham de adotar com marido e mulher que esto passando por esse tipo
de experincia, reconhecer que os pais sofreram perda real, uma morte. No ten
te minimizar a perda com um foco otimista no futuro e na possibilidade de outras
gestaes e outros filhos. Mesmo no sendo incomum que alguns casais queiram
logo outra gravidez aps ter um natimorto, melhor aconselh-los com relao s
atitudes precipitadas. Muitas vezes, melhor esperar um pouco at o luto pela
criana que foi perdida ser processado.
fundamental trabalhar com ambos os parceiros envolvidos na perda. Os pais
tambm precisam enlutar-se, e eles o fazem, apesar de comentrios ocasionais do
contrrio. Alguns homens choram sozinhos, quando dirigem o carro. Outros visi
tam o tmulo, sozinhos. Muito embora o papel do pai na sociedade esteja mudando
no sentido de ser mais nutritivo e emocionalmente livre, ainda h presso para
que os homens sejam fortes e demonstrem menos emoo em situaes de crise
(0 Neill, 1998). Estudos mostram que a melhor adaptao a esse tipo de perda
d-se quando ambos os pais tm estilos de enfrentamento similares e comunica
o mais aberta (Feely e Gottlieb, 1988-1989). Trabalhe com os pais sobre seus
sentimentos em relao perda, em particular sentimentos de medo e culpa.
Medos especialmente significativos caracterizam-se por temor de futura gravidez,
do impacto da perda no casamento e de ser um fracasso como progenitor. A culpa
pode resultar em acusao ou autoacusao. Explore essas tendncias e o impac
to resultante delas, sobre a autoestima.
Examine, com os pais, suas fantasias sobre a criana que perderam. Isso inclui
refletir sobre o significado da gravidez. Por exemplo, ela foi planejada e desejada
por ambos os pais, ou havia ambivalncia acerca da gravidez? Ela foi resultado de
terapia de infertilidade ou gravidez tardia no casamento? Se o beb estava defor
144 Luto em Tipos Especiais de Perdas

mado, os pais tm duas perdas para processar: a criana que eles acreditavam que
tiveram e a criana que eles realmente perderam.
Ajude as famlias a tornar a perda real, encorajando-os a compartilhar decises
sobre o destino do corpo, a dar nome ao beb e a participar em rituais, tais como
enterro ou cerimonial. Um conjunto de objetos significativos relacionados com o
beb, tais como fotos do beb, a certido de nascimento, uma impresso do pezinho,
uma mecha de cabelo, uma pulseira da enfermaria e cartes recebidos dos amigos
podem ajudar a tornar a perda real. Use o relatrio da necropsia para submeter a
causa da morte ao teste de realidade e oferecer uma oportunidade para que os
questionamentos sejam resolvidos.
Dar sentido importante tarefa do processo do luto (ver tarefa III) e particu
larmente significante aps a morte de um beb no nascimento. Por que isso
aconteceu? um clamor universal de pais enlutados. Os conselheiros podem
ajudar os pais a batalhar por uma resposta, incluindo a possibilidade de que talvez
no exista uma resposta.
No desconsidere os irmos. A morte perinatal pode ser uma perda invisvel
para as crianas em casa. No ver o beb perdido torna a morte menos real, uma
realidade que fica ainda mais diminuda se a perda no reconhecida pelos pais.
A compreenso da criana sobre a perda ser influenciada, claramente, por seu
desenvolvimento cognitivo e emocional. Entendimento inadequado sobre a per
da, aliado ao pensamento mgico, pode resultar em crena de culpabilidade
pessoal pela perda, ou atribuir a responsabilidade pela perda letalidade dos pais.
Esta ltima pode aumentar a ansiedade e vulnerabilidade pessoal, resultando em
preocupao por sua prpria segurana e bem-estar. Dar apoio a seus outros filhos
pode ser difcil para os pais, quando eles esto em seus piores momentos. Um
menino de quatro anos, cujo irmo nasceu morto disse para sua me: No fique
triste. Eu sou seu menino vivo (Valsanen, 1998, p. 170). Reconhecer e tomar co
nhecimento do sofrimento da criana pode ser um dos meios mais importantes
de dar apoio criana. Escutar e responder perguntas honestamente so primor
diais recursos de apoio (Wilson, 2001).
Com esse tipo de perda, a famlia sofre tanto pelo que ela poderia ter tido,
quanto pelo que ela perdeu. A unidade familiar deve incluir os avs, que tambm
tiveram uma perda. Considere encaminhar para grupos de apoio com pais que
passaram perdas semelhantes. Se no h nenhum em sua rea, voc pode ajudar
a estabelecer tal grupo. Faa acompanhamentos contnuos com o casal e com os
membros da famlia. Ns temos um programa bem desenvolvido no Hospital
Geral de Massachusetts, cujos detalhes sobre esse programa podem ser encontra
dos em Reilly-Smorawski, Armstrong e Catlin (2002).
Para aqueles que esto fazendo aconselhamento pr-natal com uma mulher
que j teve perda perinatal prvia, Peterson (1994) destaca algumas boas recomen
daes para o aconselhamento.

Aborto provocado
Muitas pessoas adotam atitude casual em relao experincia de aborto provoca
do; por vezes, isso parece cruzar as fronteiras da arrogncia. Quando trabalhei em
Luto em Tipos Especiais de Perdas 145

um servio de sade da universidade, aconselhei muitas mulheres que tinham feito


abortos, e elas no reconheciam que o luto no resolvido de aborto prvio est por
trs do que atualmente as est perturbando. O aborto provocado uma daquelas
perdas inexprimveis que as pessoas preferem esquecer. A aparncia da experincia
aps aborto provocado usualmente de alvio; porm, uma mulher que no pro
cessa a perda pode vivenciar o luto em alguma perda subsequente.
A experincia de Maria, uma mulher de 27 anos que estava em um grupo de
terapia semanal, fornece exemplo desse tipo de luto retardado. Um dia, ela veio
triste e aborrecida para o grupo, porque uma amiga e colega de trabalho tinha
recm-perdido um beb no sexto ms de gravidez. Ela estava bastante angustiada
e o grupo se mobilizou para apoi-la. No encontro da semana seguinte, ela levan
tou a mesma questo, e o grupo, outra vez, ofereceu seu apoio. Entretanto, depois
dela ter trazido a mesma questo por cinco ou seis semanas, parecia-me que ela
estava, possivelmente, mais preocupada com a perda, do que a prpria me. Seu
comportamento parecia super-reativo e minha intuio era de que poderia haver
uma gravidez no lamentada na vida daquela mulher. Quando eu delicamente
perguntei, descobri que este era o caso. Muitos anos antes, quando tinha 24 anos
de idade, Maria ficou grvida e fez um aborto, tirando, com rapidez, isso de sua
cabea. Em funo do relacionamento casual que ela tinha com o homem, ela no
contou a ele, e em razo de sua formao catlica, no contou aos seus pais. Ela
achou que o melhor modo de enfrentar, sem qualquer outro suporte emocional,
era esquecer aquilo o mais rpido possvel. Contudo, ao faz-lo, ela prpria blo
queou o processo de luto necessrio. Ela no estava consciente da necessidade de
fazer o luto pela perda, uma conscincia que somente emergiu em consequncia
do aborto da amiga. Com ajuda na terapia de grupo, ela pde trabalhar sua perda
como parte de sua experincia.
Um dos caminhos para lidar com a questo do luto relacionado com o aborto
provocado realizar aconselhamento mais completo antes do aborto em si, de forma
que a pessoa envolvida possa explorar sentimentos ambivalentes, discutir vrias
opes e receber apoio emocional. A maioria das mulheres que busca o aborto ten
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de a faz-lo s pressas e, por causa do estigma e da vergonha associados ao aborto,


elas podem tomar a deciso sem o suporte emocional dos amigos e da famlia.
O aconselhamento ps-aborto pode ser eficaz, mas muitas mulheres no o
procuram. O aborto provocado, em nossa sociedade, costuma ser visto como uma
perda socialmente negada. V-lo como uma morte, e assim, apropriado ao luto,
pode causar profundos sentimentos de culpa. O luto pode aparecer anos depois,
quando a mulher entrar na menopausa, ou se ela descobrir que est infrtil (Joy,
1985). Esse tipo de luto, muitas vezes, se manifesta como raiva ou culpa, o que
resulta em depresso autopunitiva. As consequncias do aborto provocado, a
longo prazo, devem ser uma parte do aconselhamento ps-aborto (Broen, Moum,
Bodtker e Ekeberg, 2004).
Speckhard e Rue (1993) propem algumas linhas gerais para o aconselhamen
to ps-aborto. Eles sugerem:

Quando um a mulher admite que possa haver algum valor em discutir seu(s) aborto(s),
til pedir que ela relate como ficou grvida, quando, pela primeira vez, sentiu sua
146 Luto em Tipos Especiais de Perdas

gravidez (ao contrrio de ter confirmao clnica), como eram seus pensamentos sobre
o embrio em desenvolvimento, se ela lhe deu nome ou referiu-se a ele com algum tipo
de vnculo (p. ex., como meu beb), e como ela chegou deciso de fazer o aborto.

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Essa linha de questionamento, geralmente, comea a revelar o processo de pensam en
to dual do vnculo e da negao do vnculo com o feto. (p. 23)

menos provvel que as adolescentes venham para o aconselhamento ps-


-aborto, mesmo que elas tenham dificuldade para obter suporte emocional. Os pais
da adolescente comumente esto com raiva dela por ter engravidado e, algumas
vezes, os irmos esto com raiva porque eles a veem como tendo matado seu beb.
Ela, com frequncia, no pode recorrer a seus pares, em funo do estigma particular
ligado gravidez em idade to precoce. Em estudo realizado na regio de Chicago,
Horowitz (1978) descobriu que muitas das adolescentes, das quais abordou, no
queriam falar de seus abortos ou sobre seus sentimentos acerca dessa experincia.
Um dos meios em que o luto manejado por algumas adolescentes por meio
de uma gravidez subsequente. Interpretao comum de uma gravidez subsequen
te que ela um comportamento de atuao inconsciente. No entanto, Horowitz
(1978) concluiu que muitas jovens mulheres engravidaram uma segunda ou tercei
ra vez, conscientemente, como forma de lidar com seus sentimentos em relao
ao primeiro aborto. Apagar da cabea a experincia do aborto provocado represen
ta minimizar sua importncia, mas no acredito que isso possa ser minimizado e
um luto adequado , definitivamente, necessrio.

Luto antecipatrio
O termo luto antecipatrio se refere a um luto que ocorre antes da perda de fato.
Ele distinto do luto normal sentido pelo sobrevivente, o qual temos discutido at
esse ponto. Muitas mortes acontecem com algum prenuncio e durante esse
perodo de antecipao que o indivduo inicia a tarefa do luto e comea a vivenciar
as vrias respostas do luto. Podem emergir problemas que so especficos dessa
situao e que podem exigir tipos especficos de interveno. Enquanto a morte
repentina excessivamente traumtica, o luto prolongado pode produzir ressen
timento, que, por sua vez, pode direcionar culpa.
O termo luto antecipatrio foi cunhado, h alguns anos, por Lindemann
(1944) para denominar a ausncia de manifestaes claras de luto no momento
real da morte, em sobreviventes que j tinham vivenciado as fases do luto normal
e que se livraram de suas amarras emocionais com o falecido. O termo depois foi
aprimorado pelo psiquiatra Knight Aldrich em um artigo seminal, intitulado O
luto do paciente que est morrendo (1963).
Uma das primeiras questes que vem mente quando algum pensa sobre
luto antecipatrio : Ele ajuda no luto ps-morte? Isto , as pessoas que sofreram
perodo de luto pr-morte lidam com seu luto melhor e passam pelo processo por
menos tempo do que as que no comearam seu luto antes da morte? Parece
haver certa evidncia, particularmente a partir dos estudos de Parkes (1975), de
que as pessoas que tiveram algum anncio de morte iminente estavam lidando
Luto em Tipos Especiais de Perdas 147

melhor, quando avaliadas 13 meses aps a morte, do que aquelas que no tiveram
aviso anterior. Contudo, nem todos os estudos apresentam as mesmas concluses.
Hogan, Morse e Tason (1996) descobriram que o luto antecipatrio no ameniza
nem encurta o processo de luto. Mas evidncias no so tudo. Deve-se manter em
mente que o comportamento de luto multideterminado, e como delineado no
Captulo 3, existem muitos mediadores desse comportamento, todos contribuin
do para seu fortalecimento e resultado. Ter algum anncio prvio da morte e a
oportunidade para fazer um luto pr-morte algum desses determinantes. Porm,
existem muitos outros determinantes e demasiado simplista analisar essa nica
varivel isolada.
importante, de um ponto de vista clnico, para os profissionais que trabalham
com pacientes e famlias antes de uma morte antecipada, ter entendimento sobre
o luto antecipatrio, para ajudar tanto os pacientes, quanto os membros da fam
lia (Rando, 2000).
Nesse tipo de situao, o processo de luto comea cedo e envolve as vrias
tarefas do luto j discutidas. Com relao tarefa I, h conscincia e aceitao do
fato de que a pessoa morrer; por conseguinte, o trabalho em torno dessa tarefa
comea cedo. No entanto, na maioria dos casos, a conscincia da inevitabilidade
da morte alterna com experincias de negao de que o evento v mesmo acon
tecer. De todas as tarefas do luto, talvez a tarefa I seja mais facilitada por perodo
de antecipao, principalmente quando a pessoa est morrendo de alguma doen
a progressiva que lhe cause deteriorao. Ver a pessoa definhar traz a realidade e
inevitabilidade da morte para mais perto. Tenho, contudo, visto algumas pessoas
que mantm a esperana e reforam a negao, quando confrontadas com evi
dncias visuais extremas.
No que concerne tarefa II, pode haver extensa variedade de emoes asso
ciadas com a perda antecipada, as quais, muitas vezes associamos com o luto
ps-morte. Um sentimento, frequentemente observado durante esse perodo,
aumento na ansiedade. No Captulo 3, examinamos a ansiedade de separao - de
onde ela vem e o que significa. Para muitas pessoas, a ansiedade aumenta e se
acelera, dependendo da extenso do perodo de luto antecipatrio e a proximida
de da morte da pessoa. Aldrich (1963) compara isso a uma me, que est insegura
acerca de seu filho ir para a escola pela primeira vez e que se sente mais nervosa
com isso no Dia do Trabalho, do que sentiu no Dia da Independncia.
Alm da questo da ansiedade de separao, sob essas circunstncias, a ansie
dade existencial exacerbada pelo incremento da conscincia da prpria morte
(Worden, 1976). Ao ver algum se deteriorar durante enfermidade progressiva, voc
no pode evitar se identificar com o processo, tendo certa conscincia de que esse,
tambm, possa ser seu prprio destino. Alm disso, assistir seus pais se deteriorarem
e declinarem traz baila a conscincia de que voc agora est subindo um degrau
geracional e ser o prximo a defrontar-se com a morte, na ordem natural das coisas.
H um fenmeno interessante que tambm ocorre na tarefa III - a tarefa da
pessoa se acomodar a um mundo em que o falecido no est presente. Quando
h alguma antecipao da morte, comum que os sobreviventes faam um ensaio
de papel em suas mentes, isto , examinar questes, como: O que eu farei com
as crianas? Onde irei morar? Como vou me arranjar sem ele?. Isso o que
148 Luto em Tipos Especiais de Perdas

Janis (1958), em seu estudo de pacientes cirrgicos, chamou "trabalho de preocu


par-se. Ele descobriu que aqueles que fazem o trabalho de preocupar-se antes
da cirurgia apresentam melhores respostas ps-cirrgicas. Esse tipo de ensaio de
funo normal e representa parte importante no enfrentamento global. Entre
tanto, isso pode ser visto, pelos outros, como um comportamento socialmente
inaceitvel. As pessoas que falam, com detalhes, o que faro depois da morte,
podem ser percebidas como insensveis, e seus comentrios podem parecer pre
maturos e de mau gosto. Uma das coisas que o conselheiro pode fazer ajudar a
interpretar isso, tanto para as pessoas que exibem tal comportamento, quanto
para seus amigos e membros da famlia. Frases ditas por pessoas bem intencio
nadas, tais como: Oh, no se preocupe, ficar tudo bem podem interromper esse
importantssimo processo do trabalho de preocupar-se.
Uma das dificuldades em perodo de luto antecipatrio muito longo que a
pessoa pode recolher-se emocionalmente muito cedo, muito antes da pessoa
morrer, e isso pode tornar o relacionamento embaraoso. A me idosa de Michael
estava morrendo de doena progressiva. Ele antecipou a morte dela, assim como
os outros membros da famlia fizeram, eles expressaram as despedidas necessrias
e fizeram as preparaes. Todavia, a me viveu por longo tempo, embora em es
tado seriamente deteriorado. Ele veio para a sesso, um dia, expressando muita
agitao e culpa sobre o fato de que ele queria fazer reservas para levar sua famlia
para as frias de inverno, algo que vinha fazendo todos os anos, na mesma poca,
porm, ainda assim, ele sentia que no poderia ir em frente e fazer planos, en
quanto ela ainda permanecesse viva. Sob essas circunstncias, Michael desejava
muito que ela morresse, e ele se sentiu muito culpado por ter esses sentimentos.
Esta no uma situao incomum, em particular se a pessoa que est morrendo
exige muitos cuidados e est em condio seriamente deteriorada. Weisman e
Hackett (1961) falam sobre esse afastamento dos membros da famlia e comentam
que tais aes, como fechar cortinas, falar em voz baixa e apresentar atitudes
anormais pode sugerir, ao paciente, rendio, desistncia e enterro pr-morte.
O comportamento oposto tambm pode ocorrer; em vez de mover-se em di
reo a um desapego emocional, os membros da famlia se aproximam demais do
paciente que est morrendo. Eles se aproximam para prevenir sentimentos de
culpa e perda, e em tais casos, eles podem querer conduzir os cuidados mdicos
do paciente. Isto verdadeiro, sobretudo, quando algum est tentando lidar com
sentimentos ambivalentes relacionados com a pessoa que est morrendo e a cul
pa que advm desses sentimentos. Essa pessoa pode tornar-se excessivamente
cuidadora do paciente ou procurar tratamentos no convencionais, e isso pode
ser um problema no s para o paciente, como tambm, para a equipe mdica.
Observei uma mulher, cujo marido era paciente do servio particular do hospi
tal. Ela queria mant-lo vivo e foi a todos os extremos, at na mais conservadora
opinio mdica. Aparentemente, para os enfermeiros e outras pessoas que cuida
vam do paciente, parecia que ela se importava tanto com seu marido que queria
mant-lo vivo, contra todas as probabilidades. Mas bastava remover a camada
superficial para verificar que essa mulher tinha um relacionamento altamente
ambivalente com seu marido e estava expressando sua ambivalncia por meio
dessa superdedicao.
Luto em Tipos Especiais de Perdas 149

O tempo que precede uma morte pode ser usado de modo benfico e ter im
portante impacto no luto subsequente, se o sobrevivente encorajado a cuidar de
suas questes inacabadas. Os assuntos inacabados no significam, apenas, testa
mentos e outras questes de bens, mas sim, ser capaz de expressar, tanto sua
apreciao quanto sua decepo, coisas que precisam ser ditas antes que a pessoa
morra. Se o conselheiro pode encorajar os membros da famlia e os pacientes a
estabelecer esse tipo de comunicao, esse perodo pr-morte pode ter efeito
muito salutar para todos os envolvidos. Quando essas coisas so expressas, os
sobreviventes no tm de gastar tempo, mais tarde, durante o aconselhamento do
luto, em que eles teriam de lidar com arrependimentos por coisas nunca ditas,
quando tiveram oportunidade. Ento, se voc tem acesso a pacientes e famlias,
em situao prvia morte, os ajude a ver que, embora aquela seja uma tragdia
pendente, ela tambm pode ser uma oportunidade para que eles cuidem dos as
suntos, com os quais, querem lidar antes que a pessoa morra. Normalmente, as
pessoas precisam de encorajamento ou permisso para fazer isso, mas eu penso
que mais frequente a exceo do que a regra, de que eles sigam em frente sem o
encorajamento da equipe de cuidadores (Worden, 2000).
At aqui, consideramos o luto antecipatrio do sobrevivente. Contudo, as pes
soas que esto morrendo, tambm podem vivenciar esse luto antecipatrio,
embora elas possam senti-lo de forma um tanto diferente da que os sobreviventes
experimentam. Os sobreviventes esto perdendo apenas um ente querido. A pessoa
que est morrendo, costuma ter muitos vnculos em sua prpria vida, e assim sen
do, perder muitos entes significativos, todos de uma s vez. A antecipao da
perda pode ser esmagadora e, muitas vezes, o paciente se isolar e virar seu rosto
para a parede, de modo a enfrentar o impacto disso. Um conselheiro pode ajudar
a interpretar esse tipo de comportamento, tanto para o paciente, que pode estar
tendo problemas com isso, quanto para a famlia e os amigos.
Mais uma coisa deve ser considerada, antes que possamos concluir esta seo
sobre luto antecipatrio. Trata-se do uso de grupos de apoio. Existe uma populao
que tem um momento particularmente difcil com o luto antecipatrio e precisa
muito de apoio - os pais que esto perdendo crianas pequenas em decorrncia das
doenas terminais. Quando algum perde uma criana, h um senso de precocidade
a respeito da morte. No se supe que crianas morrero antes de seus pais - esta no
a ordem natural das coisas. Esta, e uma infinidade de outros tipos de experincias,
que geralmente incluem uma longa srie de tratamentos mdicos, colocam muita
presso sobre os membros da famlia, no apenas nos pais, mas nas crianas tambm
(Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff, Sumner e Brenner, 2004).
Existem grupos de apoio, tais como o Acendedores de Velas, disponveis para
pais, cujos filhos esto muito doentes ou morrendo. Nesses grupos, os pais podem
lidar com um pouco de seu luto antecipatrio em contexto social. Muitos pais,
que participaram desses grupos, referiram ter sido muito til porque lhes deu a
oportunidade de compartilhar seus sentimentos com outros pais, que estavam
passando pela mesma situao. Alm disso, permitiu que eles enfrentassem melhor
alguns problemas em seus casamentos, bem como algumas dificuldades que es
tavam apresentando em relao ao manejo dos outros filhos, especialmente o
sentimento muito comum de que estavam negligenciando-os, em funo da aten
o que estavam dando criana que estava morrendo.
150 Luto em Tipos Especiais de Perdas

A sede de um desses grupos, a Fundao do Cncer Infantil Acendedores de


Velas, est localizada na Warner Street 3910, Kensington, MD 20895. Outro grupo
de apoio, o Amigos Compassivos ajuda as famlias aps a morte de um filho.
Para informaes acerca dessa organizao, escreva para: The Compassionate
Friends, P. O. Box 3696, Oak Brook, IL. 60522-3696.

AIDS
A primeira edio do Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto apareceu por volta
do perodo em que a pandemia de vrus da imunodeficincia humana (FBY human
immunodeficiency vrus) /AIDS comeou. Nos ltimos 25 anos, um nmero cada vez
maior de pessoas se contaminou e morreu pela sndrome da imunodeficincia
adquirida. H, entretanto, duas mudanas principais que precisam ser observadas.
Primeiro, o vrus HIV agora afeta um segmento mais amplo da sociedade. Nos pri
meiros anos, era frequente considerada uma doena de homossexuais. Agora, um
nmero crescente de mulheres, crianas e minorias contraram o vrus e morreram
ou esto vivendo com a doena. Outro grupo afetado um nmero aumentado de
crianas que tm pais vivendo e morrendo com AIDS (Rotheram-Borus, Weiss, Alber
e Lester, 2005). Aronson (1995) apresenta um programa de base escolar eficaz, para
tais crianas.
Uma segunda mudana so as novas drogas e combinaes de drogas que co
mearam a aparecer na dcada de 1990 e tm permitido que as pessoas que tm a
infeco do HIV e AIDS vivam mais tempo. A AIDS se tornou mais uma doena
crnica. Isso tem sido uma faca de dois gumes (Demmer, 2000). Quando a AIDS
representava uma trajetria terminal com pequena esperana de remisso, muitos
pacientes podiam planejar sua deteriorao e declnio. Agora, remisses prolonga
das, com frequncia, oferecem esperana para aqueles contaminados e seus entes
queridos, mas o curso menos previsvel da doena pode apresentar problemas em
si, por exemplo: Eu retorno ao trabalho ou permaneo como incapacitado?, Vou
conseguir viver at a cura ser encontrada?. Para muitos, se no a maioria, a espada
de Dmocles eventualmente cai, deixando novo crculo de enlutados alegres, pelo
tempo adicional a eles oferecido, mas adicionando sua dor, esperanas, eventual
mente frustradas.
Na virada do sculo, estimadamente meio milho de pessoas morreu nos Esta
dos Unidos, em decorrncia das doenas associadas com a AIDS. Cada uma delas
fez com que famlia e amigos se confrontassem com as consequncias particulares
deste tipo de perda. Os sobreviventes dos que morrem por AIDS constituem uma
populao de enlutados que se defrontam com desafios muito especficos. O fato
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de que a sndrome causada por um vrus infeccioso, que atualmente inexiste cura,
que carrega um estigma social, e que frequentemente provoca doena prolongada,
pode influenciar o comportamento de luto daqueles que sofreram tal perda. Vamos
examinar algumas caractersticas associadas com a AIDS, que podem afetar o pro
cesso de luto.
Luto em Tipos Especiais de Perdas 151

Contgio
Uma vez que a AIDS transmitida por meio de fluidos corporais, os parceiros
sexuais do falecido podem ficar receosos acerca de sua prpria sade. Sintomas
fsicos, habitualmente considerados como parte normal do processo de luto, tais
como fadiga, insnia e dores de cabea, podem ser interpretados como sintomas
associados com as doenas vinculadas AIDS. O conselheiro precisa orientar os
sobreviventes sobre esses aspectos fsicos do luto, de forma que no sejam con
fundidos com AIDS, para que a ansiedade, ligada a esses sintomas, possa diminuir.
Quando o sobrevivente HIV positivo, o sentimento de vulnerabilidade e o medo
de desenvolver a AIDS podem levar os sobreviventes a sentir raiva da pessoa morta.
Um sobrevivente disse: Eu me sinto como uma bomba ambulante. Parte dessa vul
nerabilidade real e no neurtica. As pesquisas comearam a investigar como o
estresse do luto pode afetar o sistema imunolgico do sobrevivente, que j pode estar
comprometido pelo vrus (Kemeny, Weiner, Taylor, Schneider, Visscher e Fahey, 1994).
Outro aspecto associado com o fator de contgio a culpa. Alguns sobreviven
tes se sentem culpados por ter transmitido o vrus para seus parceiros ou por ter
participado de atividades ou de um estilo de vida que aumentou a possibilidade
de transmisso. Esses sentimentos de culpa precisam ser abordados e avaliados.
Os fatores de contgio tambm podem exercer papel significante quando o sobre
vivente comea a estabelecer um novo relacionamento. Algumas pessoas rejeitam
relacionamentos com indivduos, cujos parceiros sucumbiram s doenas rela
cionadas com a AIDS, enquanto em outros casos, os sobreviventes, por si prprios,
podem ter dvidas a respeito de formar novos relacionamentos.

Estigma
Uma morte relacionada com a AIDS pode ser uma daquelas perdas socialmente
inexprimveis, j discutidas. Em funo desse estigma, que muitas vezes maior
do que nas mortes por suicdio (Houck, 2007), alguns sobreviventes temem ser
rejeitados e duramente julgados, se a causa da morte se tornar conhecida. Ento,
eles podem mentir e atribuir a morte ao cncer ou a alguma outra coisa, que no
a AIDS. Isso pode tir-los do gancho da AIDS, mas ativa outro tipo de ferramen
ta emocional, na forma de medo da descoberta, raiva e culpa a respeito do que
bzeram. Ajudar os sobreviventes a lidar com a realidade do estigma e auxili-los a
encontrar formas apropriadas de compartilhar as circunstncias da perda, pode
ajudar a atenuar esses sentimentos de ansiedade e medo.

Falta de suporte social


Por causa do estigma da AIDS, e porque em nossa sociedade o parentesco legitima
o luto, muitos sobreviventes, que tinham um relacionamento no convencional
com o falecido, tm dificuldade de obter a compreenso e o apoio que precisam,
aps a morte. Tem-se demonstrado que o apoio social reduz a depresso aps
152 Luto em Tipos Especiais de Perdas

morte relacionada com a AIDS (Ingram, Jones e Smith, 2001). Ame de um de meus
clientes, que no sabia do relacionamento de seu filho com seu amante, disse aps
a morte, Por que voc est to triste? Ele era s seu colega de quarto. Se um rela
cionamento no socialmente sancionado, menos provvel que seja reconhecido
como algo importante pelos outros, ou pela lei. A famlia pode excluir o parceiro e
os amigos do falecido da participao no planejamento e nas atividades fnebres.
As outras pessoas significativas na vida do falecido tambm podem ser impedidas
de herdar propriedades ou outros benefcios estabelecidos pela justia.
Folta e Deck (1976) fazem um comentrio relevante sobre luto e relacionamen
tos no convencionais:

Embora todos os estudos nos digam que o luto um fenmeno normal, que a intensi
dade corresponde proximidade da relao com a pessoa morta, eles no levam em
conta a amizade. A premissa subjacente que a proximidade da relao s existe
entre cnjuges e/ou familiares diretos, (p. 239)

Um grupo que seguidamente bate forte contra o estigma associado com a AIDS
so aquelas famlias que ficam sabendo da doena de seu filho e de seu estilo de
vida ao mesmo tempo. Em decorrncia do medo do estigma, tais famlias podem
sofrer alienao grave do membro doente da famlia. Uma famlia, do meio oeste,
soube do estilo de vida e da doena de seu filho ao mesmo tempo, muito prximo
de sua morte. Eles voltaram para casa e contaram aos amigos que o filho deles
tinha morrido em um acidente de carro, temendo que os outros os rejeitassem. A
dissimulao continuou por muitos meses, at que conflitos internos os levaram
a revelar para os amigos a verdade sobre a morte dele. Para grande surpresa deles,
em vez de serem rejeitados, esses pais foram abraados por amigos e membros de
sua igreja. Grupos para familiares e amigos de pacientes com AIDS podem ser
excelente recurso de apoio emocional antes e depois da morte (Monahan, 1994;
Sikkema, Hansen e Ghebremichael, 2006).

Mortes prematuras
Muitos daqueles que sucumbiram a doenas relacionadas com a AIDS so jovens,
entre 20 e 35 anos. Suas mortes evocam as reaes que qualquer morte prematura
provoca, quando os pais sobrevivem a seus filhos. Entre amigos e contemporneos,
pode haver aumento de conscincia da mortalidade da pessoa e sua ansiedade con
comitante (Worden, 1976). Muitos sobreviventes so confrontados com essas questes
em uma idade em que as pessoas, geralmente, no se deparam com a mortalidade.

Perdas mltiplas
Na comunidade gay, muitas pessoas perderam inmeros amigos e outras pessoas
significativas, por AIDS. Como observado anteriormente, as perdas mltiplas
Luto em Tipos Especiais de Perdas 153

mltiplas podem levar a uma sobrecarga de luto e podem interromper o processo


de luto ou se manifestar na forma de vrios sintomas psicossomticos. Um estudo
feito em Nova York revelou que muitos sintomas de estresse variavam, dependendo
do nmero de amigos que o enlutado tinha perdido por AIDS, e isso era especial
mente verdadeiro para homens soropositivos (Martin e Dean, 1993). Estudos mais
recentes na Califrnia revelaram pouca relao entre o nmero de perdas e a fre
quncia de sintomas depressivos, sugerindo que a morte de amigos e amantes
pode ter se tornado quase normal na comunidade homossexual (Cherney e
Verhey, 1996; Folkman, Chesney, Collette, Boccellari e Cooke, 1996; Summers etal.,
1995). Contudo, as perdas mltiplas so associadas com os sintomas de luto, tais
como preocupao com o falecido e comportamento de procura (Neugebauer,
Rabkin, Williams, Remien, Goetz e Gorman, 1992). As pessoas que fornecem ser
vios ao luto precisam estar cientes dessa associao e tentar ajudar queles com
perdas mltiplas.
As perdas mltiplas, que podem conduzir a um luto intenso, tambm podem
deixar a pessoa com a sensao de ser um sobrevivente repetido. possvel haver
culpa por sobreviver logo aps a sobrevivncia a qualquer catstrofe e a culpa do
sobrevivente tambm pode ser encontrada naqueles que se veem como sobrevi
ventes repetidos (Blechner, 1993; Boykin, 1991).
Quando se faz o luto por mltiplas perdas, a pessoa no consegue saber ao
certo por quem ela est sofrendo. Todas as perdas tendem a se misturar. Por vezes,
uma perda recente pode acionar sentimentos associados com a perda anterior e
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mais significativa. O conselheiro precisa ser flexvel com o cliente, cujo foco do
luto se alterna entre perdas anteriores e atuais (Nord, 1996).
Os indivduos que vivenciam perdas mltiplas podem hesitar em compartilhar
seus sentimentos e se sentirem isolados porque eles percebem que a comunidade, de
modo geral, no quer saber de seus sentimentos. Os grupos de apoio podem ser es
pecialmente teis nesses casos. Alguns podem no querer participar de grupos, com
receio de que alguns membros morram durante sua participao no grupo.
O impacto das perdas mltiplas tambm pode ser um problema para aqueles
cuidadores que esto trabalhando com grandes grupos de pacientes com AIDS.
Um conselheiro, que trabalhava com pacientes com AIDS em So Francisco, co
mentou: Eu cheguei a um ponto de saturao da minha vida pessoal e profissional,
em que no cabia mais nenhuma morte. As mortes cumulativas tm efeito (Bell,
1988). Aqueles que cuidam de pessoas com AIDS precisam ser capazes de liberar
seu luto e pesar, alm de ficar conectados com atividades de afirmao da vida,
para evitar burnout (Bennett, Kelaher e Ross, 1994).

Doena prolongada e desfigurao


O vrus HIV compromete o sistema imunolgico, de forma que vrias infeces
oportunistas podem invadir o corpo. Muitas dessas infeces acarretam progres
siva deteriorao fsica e mental. As pessoas com doenas relacionadas com a
AIDS muitas vezes vivenciam perda de suas capacidades fsicas e mentais. Ante
riormente jovens e atraentes, eles podem passar a ter a aparncia de vtimas de
154 Luto em Tipos Especiais de Perdas

campo de concentrao. Por causa dessa deteriorao, algumas pessoas acham


difcil ficar perto das pessoas com AIDS, cuja doena est progredindo. Trabalhei
com alguns poucos sobreviventes que sentiam intensa culpa aps uma perda,
porque eles no estavam presentes quando a pessoa estava morrendo. Outros,
que esto presentes durante o processo do morrer, acham difcil abandonar as
memrias de um amigo ou membro da famlia em condio to debilitada. A
compreenso de que tal fenmeno normal e de que eles gradualmente sero
capazes de recapturar um conjunto de memrias mais equilibrado, pode ser til.

Complicaes neurolgicas
Outras caractersticas da AIDS, que afetam a perda, so as complicaes neurol
gicas, frequentemente causadas pela doena. Vrios estudos revelaram que as
necropsias mostram que at 80% dos pacientes com AIDS sofreram algum tipo de
dano no sistema nervoso central. Algumas vezes, os danos ocasionam mudanas
sutis no comportamento, porm, com maior frequncia, pode-se observar um
nvel aumentado de prejuzo, dependendo da rea do crebro que est sendo
atacada pelo vrus. Essas deterioraes da funo mental podem ser parecidas
com os prejuzos sofridos por pacientes com mal de Alzheimer. Na medida em
que a demncia progride, a famlia e os amigos comeam a perder a pessoa que
eles um dia conheceram e essas perdas, como no caso do mal de Alzheimer, podem
precipitar resposta de luto antecipado (McKeough, 1995).
Neste momento, parece que o vrus da AIDS continuar a afetar um segmento
mais amplo da sociedade, e aqueles que trabalham com questes de luto podem
esperar deparar-se com mais lutos relacionados com a AIDS nos prximos anos.

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C A P T U L O

Luto e Sistema Familiar

At este ponto, nosso foco principal tem sido as reaes


individuais do luto e como elas associam-se com o relacio
namento com a pessoa falecida. Porm, as perdas mais
significativas ocorrem dentro do contexto de uma unidade
familiar e importante considerar o impacto da morte no
sistema familiar inteiro.
A maioria das famlias funciona dentro de algum tipo de
equilbrio homeosttico e a perda de uma pessoa significa
tiva no grupo familiar pode desequilibrar essa homeostase,
causando-lhes sentimento de sofrimento e, por conseguin
te, a busca de ajuda. Murray Bowen (1978), um terapeuta de
famlia muito conhecido, refere que o conhecimento da
configurao total da famlia, da posio funcional da pessoa
morta na famlia e o nvel geral de adaptao vida so
significantes para qualquer um que tente ajudar uma fam
lia, antes, durante ou aps uma morte.
Foram identificados alguns fatores especficos que afe
tam o processo de luto e influenciam o grau de perturbao
da famlia. Estes incluem os estgios do ciclo de vida da
famlia, papis executados pelo falecido, poder, afeto, pa
dres de comunicao e fatores socioculturais (Davies,
Spinetta, Martinson, &Kulenkamp, 1986; Vess, Moreland, &
Schwebel, 1985-1986; Walsh&McGoldrick, 1991).
Minha inteno aqui discutir como a dinmica fami
liar pode dificultar o processo adequado do luto. Este cap
tulo no pretende ser um tratado sobre terapia de famlia.
Partirei do princpio que o leitor tem algum entendimento
e experincia da prtica desse tipo de terapia. Para aqueles
menos familiarizados com essa rea e que querem ter pa
norama geral, sugiro o livro Manual de Terapia Familiar
Clnica, de J. L. Lebow (2005). Abordagem de terapia de
famlia para ser usada com famlias enlutadas pode ser
encontrada em Terapia do Luto Focada na Famlia, de Kis-
sane e Bloch (2002).
160 Luto e Sistema Familiar

O conceito de terapia familiar baseia-se na crena de que a famlia uma


unidade interacional em que os todos os membros influenciam um ao outro.
Dessa forma, no suficiente tratar cada indivduo em relao ao falecido e lidar
com seu luto, sem relacion-lo com a rede total da famlia. As caractersticas in
dividuais dos membros da famlia ajudam a determinar o carter do sistema
familiar, porm esse sistema mais do que a soma de suas caractersticas indivi
duais. As reaes de luto de uma famlia merecem ser avaliadas parte das reaes
dos membros individualmente (Rosen, 1990). Uma das razes pelas quais ne
cessrio examinar o luto da famlia, tanto quanto o luto individual, o impacto
dos mitos familiares. Esses mitos funcionam de modo semelhante aos das defesas
do indivduo e eles do definio e identidade ao grupo familiar. Alm disso, cada
mudana que acontece aps a morte de um membro da famlia simblica da
morte da famlia em si, fazendo com que a primeira tarefa a ser realizada seja o
estabelecimento de uma nova famlia, a partir da antiga (Greaves, 1983).
As famlias variam em sua habilidade de expressar e tolerar sentimentos. Se a
expresso aberta dos sentimentos no tolerada, isso pode conduzir aos vrios
tipos de comportamentos de atuao, que servem como equivalentes do luto. As
famlias que enfrentam mais eficazmente so abertas nas suas conversaes acer
ca da pessoa morta, enquanto as famlias fechadas, no s carecem dessa
liberdade como tambm do desculpas e fazem comentrios que permitem e
encorajam os outros membros da famlia a permanecerem quietos. As famlias
funcionais tm maior probabilidade de processar os sentimentos sobre a morte,
incluindo o reconhecimento e a aceitao dos sentimentos de vulnerabilidade
(Davies et ai, 1986).
Importante razo para examinar a abordagem dos sistemas familiares que o
luto no resolvido, no apenas serve como um fator-chave na patologia de uma
famlia, mas tambm contribui para relacionamentos patolgicos ao longo das
geraes (Gajdos, 2002). Walsh e McGoldrick (1991) postulam que o luto adiado,
na famlia de origem, impede o indivduo de vivenciar perda emocional e a sepa
rao, dentro do ncleo familiar atual. Reilly (1978), que examinou esse fenmeno
na relao com o abuso de drogas, acredita que os pais de jovens abusadores de
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drogas nunca fizeram o luto completo, nem resolveram seus vnculos ambivalen
tes com seus prprios pais. Assim, eles tendem a projetar seus conflitos em torno
das perdas e abandonos em suas famlias do presente. Para avaliar o impacto dos
conflitos intergeracionais, Bowen (1978) encoraja os conselheiros a fazer um vas
to histrico da famlia, que deve abranger, pelo menos, duas geraes como parte
do procedimento de triagem.
Na avaliao do luto e dos sistemas familiares, pelo menos trs reas principais
precisam ser consideradas. A primeira a posio funcional ou o papel que a pes
soa que morreu tinha na famlia. H vrios papis exercidos pelos membros da
famlia, tais como o doente, o atribuidor de valores, o bode expiatrio, o provedor
e o chefe do cl. Na medida em que a pessoa falecida tinha uma posio funcional
significativa, sua morte criar uma perturbao correspondente no equilbrio
funcional. Bowen (1978) considera a unidade familiar como tendo estase e calma,
quando cada membro est funcionando com razovel eficincia. Entretanto, o
acrscimo ou a perda de um membro na famlia pode resultar em desequilbrio.
Luto e Sistema Familiar 161

Com a morte, a famlia pode ser privada de papel relevante e, assim, buscar outro
membro para preencher o papel que ficou vago.
As crianas desempenham papis fundamentais na famlia e suas mortes
perturbam o equilbrio da famlia. Atendi um adolescente, o mais jovem de trs
filhos, antes que ele morresse de leucemia. Ele tinha necessitado de numerosas
hospitalizaes e cuidados subsequentes. Seu irmo mais velho estava ressentido
com ele, e aps sua morte, no deixava seus pais desmancharem o quarto dele,
nem guardar ou desfazer-se de seus pertences. Ele ficava muito zangado quando
isso era mencionado pela famlia, porque fazer isso significaria que ele teria de
encarar o carter definitivo da perda e sua ambivalncia no resolvida em relao
ao irmo.
A me sofria porque tinha um relacionamento extremamente prximo com o
filho que morreu. Em inverso de dependncia, ela apoiava-se nele para reforar sua
frgil autoestima, depositando-lhe um papel, que teria sido mais apropriado para seu
marido. O marido, que nunca tinha dado muita ateno sua mulher, deu-lhe ainda
menos ateno aps a morte, recusando-se a falar sobre seus sentimentos. Ele pas
sava perodos, cada vez mais longos, fora de casa. A filha do meio, uma garota que
morava fora de casa, era a nica que parecia estar bem. O aconselhamento individual,
para os membros dessa famlia, poderia ter sido feito com certo sucesso, mas tenho
uma crena de que trs ou quatro conselheiros individuais no seriam to eficazes,
quanto uma terapia de famlia, na qual esses vrios conflitos poderiam ser trabalhados,
dentro do limite de cada um. Na verdade, o psiquiatra Norman Paul (1986) acredita
que o trabalho de luto, restrito a um indivduo e o terapeuta, pode enfraquecer as
possibilidades relacionais para o indivduo e sua famlia.
A morte de qualquer progenitor, quando a famlia jovem, pode ter efeitos a
longo prazo. Isso no s perturba o equilbrio emocional, como tambm remove
a funo de arrimo da famlia ou a me, em momento em que essas funes so as
mais importantes (Bowen, 1978, p. 328). Outra morte significante com ramificaes
generalizadas a morte de um patriarca chefe do cl, que vem servindo funo
de tomada de decises nos assuntos da famlia, por longo tempo. Uma mulher tinha
um av que comandava a famlia com punho de ferro. Dois anos aps sua morte,
os pais dela tinham se divorciado, o negcio da famlia ruiu e os membros da fam
lia tinham se espalhado por diferentes partes do pas. Contudo, importante se dar
conta que muitas pessoas desempenham apenas papis perifricos nos assuntos
da famlia. Pode-se considerar essa pessoa como, de certa forma, neutra; dessa
forma, a morte dessas figuras mais neutras menos provvel que afete o funciona
mento atual ou futuro da famlia, exatamente com a mesma intensidade.
Uma segunda rea a ser avaliada a integrao emocional da famlia. Uma
famlia bem integrada ser mais capaz de ajudar um ao outro a lidar com a morte,
com pouca ajuda externa, mesmo que seja a de um membro significativo da fa
mlia. Uma famlia menos integrada pode apresentar reaes mnimas de luto na
hora de uma morte, porm os membros podem reagir mais tarde com vrios sin
tomas fsicos ou emocionais, ou com algum tipo de comportamento social
desviante. importante que o conselheiro entenda isso, porque meramente fazer
a famlia expressar sentimentos aps uma morte, no aumenta, necessariamente,
o nvel de integrao emocional (McBride & Simms, 2001).
162 Luto e Sistema Familiar

J que a expresso afetiva to relevante no processo de luto, uma terceira rea


a ser avaliada como asfamlias facilitam ou dificultam a expresso emocional. Para
investigar isso, preciso entender o valor que as famlias atribuem s emoes e os
tipos de padres de comunicao que do permisso pessoa para expressar sen
timentos ou no. Davies e associados (1986) descobriram que em algumas famlias
menos funcionais, a tristeza equiparada loucura, um sentimento que mani
festado em comentrios, como: J vi lgrimas demais. Eles tambm descobriram
que em famlias mais funcionais, o pai era capaz de expressar seu luto abertamen
te, em vez de esconder seus sentimentos ou enaltecer seu filho por ele no ter
chorado no funeral. Este ltimo tipo de comportamento refora a rigidez do papel
de gnero e caracterstico de famlias menos funcionais. Uma vez que uma mor
te pode desencadear sentimentos variados e intensos, essencial que exista um
contexto no qual esses sentimentos possam ser vivenciados, identificados e levados
sua resoluo. As famlias que conspiram para manter os sentimentos sob con
trole ou a distncia podem, em ltima anlise, impedir que o indivduo tenha
resoluo adequada do seu luto (Traylor, Hayslip, Kaminski, &York, 2003).
Por exemplo, Karen era a mais jovem de cinco filhos quando seu pai, um alcoo-
lista irresponsvel, foi encontrado morto em um hotel local. Como ele foi um
estorvo para a famlia por muito tempo, esta optou pela cremao imediata e suas
cinzas foram eliminadas, sem a realizao de nenhuma cerimnia. Karen queria
providenciar algum tipo de homenagem para seu pai, mas ningum da famlia
concordou com ela, e sendo a mais nova, ela tinha pouca influncia. Ela pensou que
aquela era uma forma miservel de morrer e no conseguiu se desapegar de seu
pai. Ela o mantinha por meio de um tipo de identificao patolgica que se desen
volveu ao longo dos anos e sua famlia dizia, com frequncia: Voc exatamente
como seu pai. Quando adulta jovem, Karen desenvolveu um srio problema com
a bebida, que acabou sendo relacionado, em parte, com essa identificao patol
gica com seu pai. Por intermdio da terapia do luto, ela pde identificar a conexo,
dizer um adeus final a seu pai, lidar com os outros membros da famlia a respeito
da morte dele e, com o tempo, resolver seu problema com o lcool.
Essa famlia, provavelmente no teria percebido a necessidade de uma terapia
de famlia, acreditando, ou querendo acreditar, que a morte do pai tinha tido
pouco impacto neles ou no sistema familiar. Todavia, esse caso tambm demons
tra porque aqueles que tm acesso s famlias, aps uma morte, devem ser
cautelosos ao avaliar fantasias e sentimentos de todos os membros da famlia,
incluindo os mais jovens.
Como nas tarefas do luto, delineadas no Captulo 2, existem tarefas essenciais
para as famlias se adaptarem perda: deve haver um reconhecimento da perda e
o conhecimento da singularidade das experincias de luto de cada membro da fa
mlia (famlias saudveis conseguem definir essas diferenas como foras); a famlia
deve se reorganizar, redistribuir os papis para outros membros da famlia ou
abandon-los, reduzindo, assim, a sensao de caos; e os membros da famlia devem
reinvestir nessa nova famlia, ao mesmo tempo em que mantm conexo com a
pessoa falecida (McBride &Simms, 2001; Walsh &McGoldrick, 1991). A comunicao
aberta e honesta, aliada aos rituais e s cerimnias apropriados, pode auxiliar a
famlia a realizar cada uma dessas tarefas (Gilbert, 1996; Rotter, 2000).
Luto e Sistema Familiar 163

Uma tarefa adicional para a famlia, com base no destacado trabalho de Janice
Nadeau a busca de sentido. Os indivduos, na famlia, tm crenas e entendimen
tos singulares sobre a perda. Compartilhamento dessa conscincia individual com
os outros membros ajuda a famlia, como uma unidade, a desenvolver o seu prprio
sentido. O modo como uma famlia constri a perda de uns de seus membros in
fluencia, enormemente, como eles vivem o processo do luto. Uma famlia que
compreende a morte de um membro como o alvio de uma dor, h muito esperado,
provavelmente sofrer diferente da famlia que constri uma morte como algo que
deveria ter sido prevenido (Nadeau, 1998, 2001).
As pesquisas tm demonstrado que as famlias que enfrentam melhor o luto,
causado pela morte de um membro, so mais coesas; so mais capazes de tole
rar diferenas individuais entre os membros; tem comunicao mais aberta, in
cluindo maior compartilhamento emocional aberto; encontram mais apoio, tanto
interno, quanto externo; e lidam mais ativamente com os problemas (Greeff
& Human, 2004; Kissane, McKenzie, McKenzie, Forbes, 0 Neill, & Bloch, 2003;
Worden, 1996). Nem todas essas caractersticas podem ser influenciadas pela
interveno na famlia, mas muitas podem. Kissane e Bloch (2002) mostraram a
eficcia das intervenes sobre o luto na famlia, dirigidas para um subconjunto
de famlias, identificadas por procedimentos de triagem.

Morte de uma criana


Uma perda muito difcil, que impinge pesadamente no equilbrio da famlia e,
muitas vezes, pode provocar reaes de luto complicado, a morte de uma
criana. Os irmos sobreviventes, quase sempre, se tornam o foco de manobras
inconscientes concebidas para aliviar os sentimentos de culpa experimentados
pelos pais e que so usadas como forma de controlar o destino. Uma das posies
mais difceis em que os pais colocam os irmos sobreviventes aquela de subs
tituto da criana perdida. Isso, com frequncia, envolve a atribuio de qualidades
da criana falecida criana sobrevivente. Em alguns casos, isso pode at resul
tar que uma criana nascida posteriormente leve o mesmo nome ou nome
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semelhante da criana falecida. Davies etal. (1986) descobriram que as famlias


saudveis eram capazes de aceitar a perda de uma criana sem esperar que ou
tras crianas preenchessem o espao vazio. A habilidade dos pais para ajudar os
irmos a se comunicarem dentro da unidade familiar e a oportunidade de ex
pressar sentimentos diretamente resultam em negociao saudvel das tarefas
do luto (Schumacher, 1984).
Algumas famlias lidam com seus sentimentos em relao morte de uma
criana suprimindo os fatos que cercam a perda, de forma que as crianas nasci
das aps a morte podem nunca saber nada sobre seus antecessores e, em alguns
casos, nem mesmo saber que existiram quaisquer antecessores. Isto aconteceu a
Judy. O primeiro filho de seus pais era um menino, que morreu na primeira infn
cia. Eles, subsequentemente, tiveram outra filha, uma menina, e ento uma
terceira filha, Judy, que, supostamente, era para ser a substituta daquele filho mor
to. Isso nunca foi verbalizado de forma direta e, bvio, no comunicado a ela.
164 Luto e Sistema Familiar

Mas com o passar dos anos, embora os pais no falassem sobre o irmo morto,
uma conscincia sobre ele sempre esteve presente no fundo da mente dela. Sub
conscientemente, ela tentava compensar por todas as coisas que ele podia ter sido,
se engajando em muitas atividades, interesses e hobbies masculinos.
Porm, transcorridos vrios anos, quando sua me estava deitada, morrendo
de cncer, Judy insistiu que seus pais falassem sobre o irmo morto - suas decepes
em relao a ele e sobre as expectativas em relao a ela. Esta no foi uma coisa
fcil para ela, mas ela persistiu at que seus pais pudessem admitir seus desapon
tamentos e expectativas. Mesmo que isso tenha exigido grande esforo e ela tenha
encontrado considervel resistncia, sentiu que aquilo foi importante para clarear
as coisas, antes da morte de sua me. Felizmente, ela foi bem-sucedida nesse es
foro e, assim, foi capaz de transpor esse legado e comear a ser mais ela mesma.
comum que os irmos de uma criana perdida sejam negligenciados duran
te o tempo logo aps a morte (Worden, Davies, & McCown, 2000). Algumas vezes,
se presume que as crianas simplesmente so muito novas para compreender a
perda ou que elas precisam de proteo contra o que percebido como situao
mrbida. Mais frequentemente, as crianas no recebem a ateno que precisam,
pois seus principais cuidadores esto em estado de trauma e simplesmente no
esto em condies de oferecer ajuda. Nesse momento que as redes de apoio
podem ser teis para aliviar um pouco das reaes e dos sentimentos comuns que
uma criana tem quando um irmo morre (Worden, Davies, & McCown, 2000).
As crianas passam pela difcil misso de tentar selecionar o que dizer aos
amigos e como lidar com o desconforto das outras pessoas, em relao morte.
Muitas vezes, como resultado desse desconforto, elas tm medo de brincar ou ficar
alegres, porque no querem que os outros pensem que elas no se importaram
com a perda do irmo (Schumacher, 1984).
Na ausncia de comunicao aberta e honesta, as crianas buscam suas pr
prias respostas para as perguntas que, em geral, esto alm da sua habilidade de
entender. particularmente importante que os pais dissipem os pensamentos e-cto-()cir-s'x-s/.ri
mgicos e errneos em relao morte, de forma a estabelecer ligao emocional
entre os irmos remanescentes e os pais. Este um momento crucial que pode
afetar o desenvolvimento da personalidade e sua habilidade de formar e manter
relacionamentos futuros (Schumacher, 1984).
A experincia dos pais enlutados crucial na perda de uma criana e de seu
impacto na famlia. Perder uma criana de qualquer idade pode ser uma das
perdas mais devastadoras da vida e seu impacto permanece por muitos anos.
Sanders (1979) identificou isso em seu estudo clssico, e recentemente, na Aus
trlia, Middleton, Raphael, Burnett e Martinek (1998) replicaram seus achados.
Os laos parentais so fortes. Eles refletem aspectos da personalidade dos pais,
tanto quanto dimenses histricas e sociais. Klass e Marwit (1988-1989) abordam:

A criana representa, para os pais, tanto o melhor quanto o pior de si mesmos. As difi
culdades e as ambivalncias na vida dos pais so m anifestadas nos laos com a
criana. A criana nasce em um mundo de esperanas e expectativas, em um mundo
de vnculos psicolgicos complexos, em um m undo que tem uma histria. O vnculo
pais-filho tam bm pode ser um a recapitulao do vnculo entre os pais e os pais dos
Luto e Sistema Familiar 165

pais, de forma que a criana pode ser percebida como algum que enaltece ou julga os
prprios pais. Desde o dia em que o filho nasce, essas esperanas e expectativas, vn
culos e histria se desenrolam na relao dos pais com o filho. (p. 33)

Os amigos e a famlia podem no saber como responder a tal perda e como


oferecer apoio. Isso pode ser especialmente verdadeiro quando se passou mais
tempo desde a perda. Trabalhei com vrias mes enlutadas, cujos amigos comen
taram que elas deveram estar superando a perda, j que transcorreu um ano
desde a morte da criana.
Os mediadores de luto discutidos no Captulo 3 afetam a experincia desse
tipo de perda. Tais mortes, muitas vezes, so repentinas e precoces - os pais su
postamente no deveram viver mais que seus filhos. Muitas crianas morrem em
acidentes, o que aumenta o desafio para o senso de competncia dos pais, j que
parte do papel parental manter a criana em segurana. Isso tambm pode
acarretar fortes sentimentos de culpa (Davies, Gudmundsdottir, Worden, Orloff,
Sumner, & Brenner, 2004).
A culpa pode ter mltiplas fontes. Miles e Demi (1991-1992) descreveram cin
co tipos de culpa que os pais enlutados podem vivenciar. A primeira a culpa
cultural. A sociedade espera que os pais sejam guardies de seus filhos e tomem
conta deles. A morte de uma criana afronta a essa expectativa social e pode
levar a tal tipo de culpa. A culpa causai o segundo tipo. Se o progenitor foi respon
svel pela morte da criana, por meio de alguma negligncia real ou percebida, o
progenitor pode sentir culpa causai. A culpa causai tambm pode ser uma parte
da experincia dos pais, quando a morte se d em decorrncia de um distrbio
herdado. A culpa moral caracterizada pelos sentimentos dos pais de que a mor
te da criana foi em funo de alguma infrao moral em suas experincias de vida
presentes ou passadas. H uma variedade de tais infraes presumidas. Uma,
frequentemente visvel, a culpa residual por gravidez interrompida: Como eu
decidi interromper uma gravidez, agora estou sendo punida por esse ato, perden
do meu filho. A culpa por sobreviver tambm pode ser encontrada dentre pais
enlutados: Por que meu filho morreu e eu ainda estou vivo?. A culpa por sobre
viver mais recorrente quando os pais e a criana estavam envolvidos no mesmo
acidente e os pais sobrevivem, enquanto a criana, no. Por fim, h a culpa por se
recuperar. Alguns pais se sentem culpados quando passam por seu luto e querem
continuar com suas vidas. Eles acreditam que essa recuperao, de alguma forma,
desonra a memria de seu filho morto e que a sociedade pode julg-los negativa
mente. Um pai referiu: Abandonar a minha culpa significa desistir de uma forma
que posso estar vinculado com meu filho (Brice, 1991, p. 6).
Pais e mes enlutados, seguidamente, tm a necessidade de responsabilizar
algum, pela morte de seu filho e buscar reparao. Isso especialmente verda
deiro com pais enlutados. Essa necessidade forte quando a criana morre em
um acidente ou por suicdio ou homicdio. Entretanto, a mesma raiva pode ser
encontrada quando a criana morre de causas naturais. Algumas vezes, essa ne
cessidade de acusar direcionada a um cnjuge ou outro membro da famlia e
coloca presso sobre o sistema familiar. Tambm possvel que um membro da
famlia, como uma criana, torne-se um bode expiatrio, depois de uma morte.
166 Luto e Sistema Familiar

Os conselheiros precisam estar cientes dessa dinmica e ajudar a famlia a encon


trar o lugar mais apropriado para alocar suas raivas e suas culpas (Drenovsky, 1994).
Ambos os pais sofreram uma perda, mas a experincia de luto pode ser distin
ta para cada um deles, devido a seus diferentes relacionamentos com a criana e
seus prprios estilos de enfrentamento. Essas diferenas podem provocar presso
no relacionamento conjugal, e esta, por sua vez, gerar tenses e alianas entre os
membros da famlia (Robinson & Marwit, 2006).
Cada um dos pais precisa entender seu prprio modo de expressar o luto,
tanto quanto o estilo de enlutamento do parceiro (Littlewood, Cramer, Hoekstra,
& Humphrey, 1991). Um parceiro pode ter mais facilidade de expressar e discutir
suas emoes do que o outro. Uma expresso aberta dos sentimentos pode inti
midar o outro parceiro, fech-lo para a comunicao e, dessa forma, distanciar o
casal ainda mais. Quando um conselheiro est trabalhando com um casal, im
portante no parecer tom ar partido do progenitor mais emocionalm ente
expressivo. Se isso acontece, o progenitor menos expressivo pode se sentir exclu
do e se frustrar com o processo de aconselhamento. No incio do aconselhamento,
a comunicao entre o casal pode ser pelo conselheiro. Um progenitor pode vir
relutante ao atendimento ou estar l apenas para ajudar o outro. Geralmente,
ser o pai. Algumas pessoas acreditam que no ajuda permanecer no passado, em
particular, em passado doloroso. Por essa razo, elas no falaro do luto que esto
vivenciando (Worden & Monahan, 2001).
Tambm existem diferenas de gnero que se pronunciam na expresso do luto
(Polatinsky & Esprey, 2000; Schwab, 1996). Essas expectativas de papis de gnero
so parte do processo de socializao de nossa sociedade e cultura. Estudos revelam
que mais provvel que os homens temam mais intensamente as consequncias
da expresso emocional em contexto social, do que as mulheres. Os homens revelam
informaes muito menos ntimas para os outros, do que as mulheres. Para os ho
mens, amizades prximas baseiam-se em compartilhar atividades, em vez de
intimidades, e assumir lealdades em vez de dividir sentimentos. Pais enlutados so
confrontados com diversos duplos vnculos, na medida em que lutam para enfren
tar a morte de seu filho. Primeiro, os pais recebem pouco apoio social, enquanto
espera-se que eles sejam a principal fonte de apoio para suas esposas, filhos e outros
membros da famlia. Segundo, os pais so simultaneamente confrontados com as
noes idealizadas, culturalmente, de que o luto mais bem manejado pela expres
sividade e que eles precisam controlar tais expresses de luto to assustadoras e
perturbadoras (Cook, 1988). Esses conflitos entre expectativas sociais e pessoais
podem levar os homens a se sentirem frustrados, com raiva e solitrios no luto.
Os pais, muitas vezes, so surpreendidos por suas prprias necessidades e reaes,
quando uma criana morre. A gravidade da perda suscita um desejo de proximidade
e intimidade, mas alguns pais ficam surpresos ou se sentem culpados quando se do
conta que esto tentando suprir essas necessidades sexualmente. fundamental que
os pais reconheam e compreendam essas necessidades e sentimentos, como parte
do processo de vida normal. A abstinncia sexual costuma ser relatada pelos casais,
em razo da falta de interesse sexual resultante do luto esmagador. Essa falta de inte
resse pode ser real para um parceiro, mas no para o outro, o que provoca tenso no
relacionamento (Lang, Gottlieb, &Amsel, 1996).
Luto e Sistema Familiar 167

O oposto tambm pode ser verdadeiro. A atividade sexual pode ser buscada por
alguns casais, logo aps a morte. Para esses casais, a intimidade sexual serve como
reafirmao da vida e d suporte forte necessidade de estar perto e tomar conta um
do outro (Hagemeister &Rosenblatt, 1997). Johnson (1984) estudou casais enlutados
e observou que alguns homens que anteriormente no conseguiam ser ntimos de
suas esposas sem atividades sexuais, conseguiam, aps a perda, ser prximos sem
sexo. Isso foi uma surpresa para alguns dos homens, que agora entendiam por que
suas esposas gostavam e se sentiam confortadas por um abrao.
Muitas vezes, o divrcio tem sido associado com o luto parental. O grupo
Amigos Compassivos (1999) conduziu uma pesquisa e descobriu que no havia
evidncia conclusiva que mostrasse taxa elevada de divrcio, diretamente resul
tante do luto parental. Entretanto, h suficientes evidncias comprobatrias que
sugerem o potencial para taxa de divrcio aumentada entre essa populao. Klass
(1986-1987) fornece excelente descrio dos efeitos paradoxais da morte de uma
criana no relacionamento dos pais:

A perda compartilhada cria um vnculo novo e muito profundo entre eles, ao mesmo
tempo em que a perda individual de cada um deles cria um estranham ento na relao.
O paradoxo expresso diferentemente em casais com diversos relacionamentos ante
riores morte. (p. 239)

Klass conclui que a taxa de divrcio realmente pode ser maior, porm qualquer
aumento na taxa de divrcio pode no ser resultado direto da morte de um filho,
mas decorrente de fatores preexistentes.
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Fazer o luto de uma criana pode tornar-se ainda mais complicado quando os
pais da criana j so divorciados. Os pais geralmente se unem nessa hora de cri
se e essa circunstncia pode evocar fortes emoes e comportamentos extremos,
desde empatia e cuidado at luta total por poder e controle. No entanto, nessa
situao, impossvel ganhar o tipo de controle que realmente desejado - a
recuperao da criana falecida.
Os pais devem ser encorajados a no ter mais filhos at que tenham trabalha
do a perda do primeiro filho. Caso contrrio, eles podem no fazer o trabalho de
luto necessrio ou trabalharo as questes de seu luto por meio da criana subs
tituta (Reid, 1992). Certa ocasio, atendi um casal, logo depois que a filha deles
morreu por SMSI. Eles queriam ter outro filho imediatamente, mas os alertei con
tra isso. No prestando ateno ao meu conselho, eles deixaram seu filho de
quatro anos de idade com uma bab e foram para o Caribe, para engravidar. Fe
lizmente, suas tentativas no funcionaram. Dois anos depois, eles estavam
prontos para ter outro filho e, em minha opinio, estavam em melhores condies
de ver a criana pelo que ela era, e no, como uma substituta de sua irm.
A criana que colocada nesse papel tambm fica em desvantagem caracte
rstica. Ser uma criana substituta pode interferir no desenvolvimento cognitivo
e emocional. Isso pode acarretar relativa ausncia de senso de individualidade,
medida que a criana tratada como o irmo da pessoa falecida, e no como si
prpria (Legg & Sherick, 1976). O desenvolvimento da criana substituta ainda
mais complicado porque as crianas substitutas quase sempre so superprotegidas
168 Luto e Sistema Familiar

por pais amedrontados e criadas em casas dominadas por imagens da criana


morta (Poznanski, 1972). Espera-se que a criana substituta imite a criana morta
- que pode ser facilmente superidealizada - e que fica impedida de desenvolver
sua prpria identidade.
Os pais enlutados enfrentam duas questes: (1) aprender a viver sem a criana,
o que envolve aprender nova forma de interao com a rede social; e (2) internalizar
uma representao interna da criana que traga conforto (Klass, 1988). As vrias
tarefas do luto (descritas no Captulo 2) abordam essas questes e precisam ser
trabalhadas. Para muitos pais que perderam filhos, a realidade da perda (tarefa I)
uma batalha entre a crena e a descrena. Por um lado, eles sabem que a criana se
foi e, por outro, eles no querem acreditar nisso. Lidar com os pertences da criana
perdida, geralmente um reflexo dessa luta. Os pais, algumas vezes, mantm o
quarto da criana intacto por muitos anos aps a morte, de modo que se a criana
voltar, ele estar pronto.
Fortes sentimentos, incluindo raiva, culpa e acusao, costumam estar pre
sentes. Process-los representa a segunda tarefa do luto. Tais sentimentos, muitas
vezes, so processados melhor em grupos como os Amigos Compassivos, nos quais
a escuta emptica disponibilizada para aqueles com experincias similares.
Muitas pessoas que no passaram por esse tipo de perda acreditam que a ltima
coisa que os pais enlutados querem fazer falar sobre seu filho, mas isso exata
mente o que a maioria quer fazer (Wijngaards-de Meij, Stroebe, & Schut, 2005).
Uma dimenso da terceira tarefa do processo de luto para muitos pais encon
trar algum tipo de sentido na morte do seu filho (Brice, 1991; Wheeler, 2001). H
muitos caminhos que os pais podem seguir. Alguns encontram sentido aderindo a
crenas religiosas e filosficas. Outros, identificando a singularidade da criana e
encontrando alguma forma apropriada de perpetuar a memria da criana. Um
casal que perdeu um filho em idade escolar, em terrvel acidente, criou uma fun
dao em homenagem a ele. Todos os anos, essa fundao concede uma bolsa de
estudos para um formando da escola em que o filho deles estudava. H outros pais,
que buscam esse sentido, se envolvendo em atividades que ajudam indivduos e a
sociedade (Miles & Crandall, 1983). Klass (1988) descobriu que os pais, que conse
guiam transformar o papel parental de ajudar e cuidar de seus filhos em papel de
ajudar e cuidar dos outros, tinham memrias mais positivas e menos estressantes
a respeito do filho falecido.
Trabalhar as questes da tarefa IV do luto pode ser muito difcil para pais enlu
tados. A mesma ambivalncia e as mltiplas representaes que eram parte do
relacionamento vivo com a criana so parte da busca por equilbrio, quando a
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criana morre (Klass & Marwit, 1988-1989, p. 42). Entretanto, possvel, e para
alguns, essa batalha de reposio da criana perdida pode resultar em importante
autoconscincia e crescimento pessoal, advindo dessa experincia to difcil (Klass
& Marwit, 1988-1989; Riley, LaMontagne, Hepworth, & Murphy, 2007). Uma dessas
mes finalmente encontrou um lugar para os pensamentos e as memrias de seu
filho morto, de modo que pudesse comear a reinvestir na vida. Ela disse:

Apenas recentemente comecei a perceber que as coisas na vida continuam abertas para
mim. Sabe, coisas que podem me trazer prazer. Eu sei que continuarei lam entando por
Luto e Sistema Familiar 169

Robbie pelo resto da m inha vida e que manterei a memria dele sempre viva. Mas a
vida continua, e gostando ou no, eu sou parte dela. Ultimamente, h momentos em
que noto como pareo estar me saindo bem em alguns projetos em casa, ou mesmo
tom ando parte em algumas atividades com amigos.

Esta uma me enlutada que est vivendo seu luto e seguindo sua vida sem
sentir que est desonrando a memria de seu filho. Este o objetivo mximo e
mais desafiador para qualquer progenitor enlutado.

Crianas que perdem um progenitor


Outra rea significativa da famlia que precisa ser trabalhada referente aos filhos
que perdem um progenitor por morte. Quando isso ocorre na infncia ou adoles
cncia, a criana pode fracassar em fazer o luto adequadamente e, mais tarde em
sua vida, possvel que apresente sintomas de depresso ou incapacidade para
construir relacionamentos ntimos na vida adulta. Como descrito no Captulo 6,
a interveno se foca na reativao do processo de luto, resultando na melhora
sintomtica dos pacientes e os capacitando para retomar as tarefas dirias que
estavam travadas.
Tem havido grande controvrsia, ao longo dos anos, particularmente provenien
tes de escolas psicanalticas, a respeito das crianas serem capazes ou no, de fazer
o luto. Por um lado, voc encontra pessoas como Martha Wolfenstein (1966), que
afirma que as crianas no conseguem processar o luto at que tenham completa
formao de sua personalidade, o que acontece no fim da adolescncia, quando a
pessoa est totalmente diferenciada. Por outro lado, pessoas como Erna Furman
(1974) adotam posio contrria e postulam que as crianas podem fazer o luto j
com trs anos de idade, quando a constncia do objeto alcanada. Bowlby (1960)
encurta isso para seis meses de idade.
H aqueles, como eu, que assumem uma terceira posio - a de que as crian
as fazem o luto e o que necessrio um modelo de luto que se ajuste s crianas,
em vez de se impor um modelo para adultos. Um componente essencial no luto
da criana sua reao emocional separao. Essas reaes emergem muito cedo
e podem preceder um conceito realstico de morte. Embora as crianas pequenas
mostrem comportamento semelhante ao luto quando os vnculos se rompem, elas
podem no ter o desenvolvimento cognitivo para compreender a morte. Elas no
conseguem integrar algo que no entendem. Alguns dos conceitos cognitivos
necessrios para entender a morte, de forma completa, so: definitivo, transfor
mao, irreversibilidade, causalidade, inevitabilidade e operaes concretas
(Smilansky, 1987). Em seus estudos, Piaget indica que as operaes concretas so
desenvolvidas na criana somente aps os sete ou oito anos de idade (Piaget &
Inhelder, 1969).
No Estudo de Harvard sobre Luto Infantil, Phyllis Silverman e eu, acompanha
mos 125 crianas em idade escolar, de 70 famlias, por dois anos aps a morte de
um dos pais. Essas famlias advinham de comunidades selecionadas por suas va
riveis demogrficas. As crianas no enlutadas igualavam-se em idade, gnero,
170 Luto e Sistema Familiar

srie escolar, religio familiar, e suas comunidades foram acompanhadas pelo


mesmo perodo. Foram feitas avaliaes com as crianas, os pais sobreviventes e
a famlia. Queramos estudar um grupo de crianas da comunidade para ver qual
seria o curso natural do luto em crianas de seis a 17 anos de idade (Silverman,
2000; Worden, 1996). Aqui esto alguns dos importantes achados desse estudo:

A maioria das crianas enlutadas (80%) estava enfrentando bem o primeiro


e o segundo aniversrio da morte. Porm, os 20% que no estavam enfrentan
do bem, excediam a porcentagem dos grupos de controle correspondentes
que no estavam enfrentando bem durante aquele perodo. As diferenas
entre as crianas enlutadas que no estavam indo bem e seus equivalentes
de controle eram maiores no segundo, do que no primeiro ano, o que con
figura efeito tardio da perda para essas crianas.
As crianas, que estavam bem, tendiam a vir de famlias mais coesas, nas quais
a comunicao acerca do progenitor morto era fcil e ocorreram menos mu
danas de vida e perturbaes. As famlias que enfrentavam ativamente, em
vez de passivamente, e que conseguiam encontrar algo positivo em situao
difcil, tinham crianas que faziam melhor adaptao perda.
As crianas que no estavam indo to bem tendiam a originar-se de famlias
que vivenciavam grande nmero de estressores e mudanas como resultado
da morte, e tinham um progenitor sobrevivente jovem, deprimido e que no
estava enfrentando bem. Essas crianas apresentavam baixa autoestima e
se sentiam menos capazes de controlar o que acontecia em suas vidas.
O nvel de funcionamento do progenitor sobrevivente era o indicador mais
poderoso do ajustamento da criana morte de um dos pais. As crianas
com um progenitor funcionando precariamente mostraram maior ansieda
de e depresso, bem como problemas de sono e sade.
Em geral, a perda da me era pior para a maioria das crianas, do que a
perda do pai. Isso era especialmente verdadeiro durante o segundo ano de
luto. A morte da me implica mais mudanas de vida e, para a maioria das
famlias, a perda da cuidadora emocional da famlia. A perda da me era
associada com mais problemas emocionais/comportamentais, incluindo
nveis mais elevados de ansiedade, mais comportamento de atuao, auto
estima reduzida e crena enfraquecida na sua prpria autoeficcia.
A maior parte das crianas teve a chance de participar do funeral e optou
por faz-lo. Os melhores resultados foram observados nas crianas que
foram preparadas, antecipadamente, para a cerimnia. A habilidade de
recapturar as lembranas do funeral e falar sobre elas aumentou com o
tempo. Incluir as crianas no planejamento do funeral teve efeito positivo,
ajudando-as a se sentirem importantes e teis em momento em que muitas
se sentiam oprimidas.
Muitas crianas permaneceram conectadas ao progenitor morto, falando com
ele, sentindo-se cuidadas por ele, pensando nele, sonhando com ele e o loca
lizando em algum local especfico. As crianas, com fortes vnculos continuados
com o genitor morto, pareciam mais capazes de mostrar sua dor emocional,
falar com os outros sobre a morte, e aceitar apoio de familiares e amigos.
Luto e Sistema Familiar 171

Trs coisas que as crianas necessitam aps a morte de um dos pais so:
apoio, nutrio e continuidade. Oferecer essas coisas pode ser difcil para o
progenitor sobrevivente, e particularmente difcil para um pai sobrevivente.
O luto infantil mais facilitado na presena de um adulto consistente, que
capaz de ir ao encontro das necessidades da criana e ajud-la a expressar
seus sentimentos acerca da perda.
Os adolescentes enlutados, frequentemente, se sentem diferentes de seus
amigos em funo da perda e muitas vezes sentem que seus amigos no
entendem como perder um progenitor, por morte. Um grupo particular
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mente vulnervel o de meninas adolescentes, cujas mes morreram e que


ficam com o pai.
Encontros amorosos do progenitor, no primeiro ano de luto, foram associados
com comportamento de abandono, atuao e sintomas somticos, especial
mente se o sobrevivente era o pai. Noivar ou casar-se outra vez aps perodo
adequado teve efeito positivo nas crianas, produzindo menos ansiedade,
depresso e preocupaes a respeito da segurana do pai sobrevivente1.

A partir desse estudo, identificamos vrias necessidades apresentadas pelas


crianas enlutadas. Os conselheiros que trabalham com crianas enlutadas devem
estar cnscios dessas necessidades e direcionar intervenes especficas, no sen
tido de supri-las (Saldinger, Porterfield, & Cain, 2005; Worden, 1996).
As crianas enlutadas precisam saber que sero cuidadas. Quem cuidar de
mim? uma pergunta na cabea da maioria das crianas, independente de ser
verbalizada ou no. A morte de um progenitor atinge ansiedade primitiva, a de
que no se consegue viver sem um progenitor, algo que muito verdadeiro para
as crianas pequenas, mas um sentimento que todos podem vivenciar, mesmo
quando adultos. Em nosso estudo, metade das crianas ainda expressava preocu
pao com a segurana do progenitor sobrevivente, dois anos aps a morte. As
crianas precisam saber que estaro seguras e cuidadas e isso pode ser abordado
de forma clara, mesmo se a criana no questiona isso diretamente. Algumas
crianas agem para se certificar se esto sendo cuidadas, e a disciplina, constan
temente aplicada, pode ajudar a criana a se sentir mais segura.
As crianas enlutadas precisam saber que no causaram a morte em razo da
sua raiva ou por suas deficincias. A pergunta: Eu causei o que aconteceu? pode
ficar na cabea da criana. Aprendemos bem cedo na vida que sentimentos inten
sos podem ferir outras pessoas. As oportunidades de falar sobre o falecido podem,
muitas vezes, revelar esse sentimento de culpabilidade. Uma idade, particularmente
vulnervel para esse tipo de pensamento, aos quatro a cinco anos, quando a
criana acredita em mgica e pensa que tem o poder de fazer as coisas acontecerem.
Crianas enlutadas precisam de informaes claras sobre a m orte-suas causas
e circunstncias. A pergunta Isso acontecer comigo? est na mente de muitas
crianas. O contgio deve ser explicado a algumas crianas, por exemplo: Se ns
formos visitar o vov no hospital, voc no pegar cncer. Se as crianas no re
cebem informaes passveis de serem entendidas, elas inventaro uma histria
para preencher as lacunas, uma histria, muitas vezes, mais assustadora ou bizarra
do que a verdadeira. As crianas precisam ficar sabendo dessas coisas em palavras
172 Luto e Sistema Familiar

apropriadas sua idade. Uma me que tentava preparar seu filho de cinco anos
de idade para ir ao funeral do pai, lhe disse que o corpo do papai estaria no caixo.
Ao escutar isso, a criana saiu do quarto gritando. S mais tarde, a me descobriu

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que a criana fazia uma distino entre o corpo e a cabea. Se o corpo estava no
caixo, onde estaria a cabea?
As crianas en la ta d a s precisam se sen tir im p o rta n tes e envolvidas. Incluir as
crianas nas decises sobre o funeral, no prprio funeral, ou na cerimnia fne
bre, pode ser muito benfico. As crianas que nunca participaram de funerais
precisam ser instrudas, antecipadamente, sobre o que acontecer durante a
cerimnia e o que elas possivelmente presenciaro. til designar um adulto,
que no seja um membro da famlia, para cuidar das crianas menores, caso elas
precisem sair da cerimnia antes que ela termine. Envolver as crianas, tanto nas
decises sobre atividades nas datas significativas quanto sobre visitas ao cemit
rio, pode ajud-las a se sentir includas, ao mesmo tempo em que faz com que
essas celebraes sejam atividades familiares.
As crianas en lu ta d a s precisam de atividades rotineiras contnuas. As crianas,
participantes do estudo, que estavam saindo-se melhor, eram aquelas, cuja rotina
cotidiana pde ser mantida to estvel quanto possvel - horrio das refeies, de
ir para a cama, de fazer as tarefas da escola etc. Algumas vezes, os adultos enluta-
dos no entendem por que as crianas querem brincar quando o resto da famlia
est sofrendo e precisam ser lembradas que as crianas enfrentam as situaes
por meio de atividades ldicas.
As crianas enlutadas precisam de algum que escute suas perguntas. No incomum
que uma criana enlutada faa a mesma pergunta repetidamente, para a grande frus
trao dos adultos. As crianas podem querer confirmar se a resposta do adulto
consistente, enquanto elas esto lutando com seus prprios sentimentos. Algumas
perguntas feitas por crianas pequenas podem ser fatigantes. A pergunta: O vov
ainda pode fazer xixi l no cu? pode ser contestada com desdm pelos irmos mais
velhos, mas as perguntas das crianas devem ser respondidas de forma respeitosa.
As crianas en lu ta d as necessitam d efo rm a s de lem brar-se d a pessoa m orta. Um
modo excelente de fazer isso elaborar um livro de memrias em que as crianas
possam colocar desenhos, histrias, fotografias e outros itens que recordem a
pessoa que morreu e os eventos que a criana compartilhou com aquela pessoa.
A melhor forma de fazer isso como uma atividade familiar e pode ser feito em
um simples lbum barato. Em minha experincia com crianas, observei que
medida que elas ficam mais velhas, revisitam o livro de memrias para ver quem
era aquela pessoa e para especular quem ela seria agora, se estivesse viva.
O profissional de sade mental precisa estar ciente de vrias coisas, ao lidar
com crianas que perderam pais.

As crianas fazem luto sim, mas as diferenas no processo do luto so de


terminadas tanto pelo seu desenvolvimento cognitivo quanto emocional.
A perda de um progenitor por morte , obviamente, um trauma, porm no
impede, por si s, o desenvolvimento, necessariamente.
As crianas entre cinco e sete anos de idade so um grupo particularmente
vulnervel. Elas j se desenvolveram o suficiente, cognitivamente, para
Luto e Sistema Familiar 173

entender certas ramificaes permanentes da morte, mas tm muito pouca


capacidade de enfrentamento, isto , suas habilidades de ego e sociais so
insuficientemente desenvolvidas para capacit-las a se defender por si
mesmas. Esse grupo, em particular, deve ser cuidado com especial ateno,
por parte do conselheiro.
Tambm importante reconhecer que o trabalho de luto pode no terminar
completamente da mesma forma para uma criana, como termina para um
adulto. O processo de luto por perda na infncia pode ser revivido em mui
tos momentos da vida adulta, quando reativado por eventos de vida
significativos. Um dos exemplos mais bvios quando a criana atinge a
mesma idade do progenitor que morreu. Quando esse luto reativado, ele
no prediz uma patologia, necessariamente, porm apenas mais um
exemplo do processo a ser trabalhado.

As mesmas tarefas do luto que se aplicam ao adulto, obviamente se aplicam


criana, mas essas tarefas devem ser entendidas e modificadas em termos de
desenvolvimento cognitivo, pessoal, social e emocional da criana. fundamental
que o profissional da sade mental desenvolva abordagens preventivas de sade
mental para as crianas enlutadas. Oferecer interveno precoce para uma crian
a considerada em risco de adaptao precria futura perda um modo de fazer
o trabalho preventivo de sade mental. Um instrumento de triagem para a iden
tificao precoce da criana em risco pode ser encontrado em Worden (1996).

Modelos de interveno familiar


Aps uma morte, pea para encontrar-se com os sobreviventes tanto indivi
dualmente quanto como unidade familiar. O alvo desses encontros familiares no
somente facilitar as tarefas I e II, com o foco especial na expresso, tanto dos
afetos positivos quanto negativos em relao ao falecido, mas tambm para iden
tificar que papis a pessoa falecida desempenhava e de que modo esses papis
esto sendo assumidos ou rejeitados pelos membros sobreviventes da famlia -
tarefa III. No caso da morte do pai, alguns desses papis podem ser designados
para o filho mais velho. Este poder tanto assumir o basto e suprimir muito de si
mesmo e de seus prprios sentimentos, como recuar dessa demanda, muitas
vezes, para a frustrao do progenitor sobrevivente, ou outros parentes que esto
fomentando a expectativa desse papel.
Identificar os papis reestruturados dentro da famlia particularmente til,
quando existem filhos adolescentes envolvidos. Seus medos e suas disposies
para assumir vrias tarefas podem, quase sempre, ser negociados. No entanto,
constantemente muito difcil que os progenitores negociem essas tarefas sozi
nhos, aps a morte. Com frequncia, a famlia acaba em situao de disputas e
conflitos com vrios membros da famlia se isolando emocionalmente. Aspecto
muito importante desse tipo de terapia familiar ajud-los a decidir o que so
questes reais e o que so perifricas (Traylor etal, 2003).
As atribuies de papis em geral so feitas de forma sutil e no verbal, mas s
vezes, h designao verbal direta. Jerry chegou em casa da escola, aos 15 anos de
174 Luto e Sistema Familiar

idade, e encontrou sua casa cheia de vizinhos e membros da famlia em volta da


sua me, que estava se esforando muito para no chorar. Seu tio lhe contou que
seu pai havia morrido de repente e ainda referiu que ele passaria a ser o homem
da casa, j que era o filho homem mais velho. Isso se devia, em parte, tradio
judaica da famlia. Em funo de ter sido designado como o homem da casa, foi
solicitado a esse garoto sobrecarregado, que tomasse decises acerca do funeral,
tais como deixar o caixo aberto ou no. Ele foi capaz de tomar essas decises,
porm o que a famlia no sabia era o quanto ele se sentia responsvel e sobrecar
regado por causa de seu irmo, que era quatro anos mais novo. Esses sentimentos
se agravaram porque sua me lhe ofereceu pouco apoio na poca da morte. Ape
nas quando se tornou um adulto de 30 anos, que ferry tomou conscincia do quo
destrutiva tinha sido essa situao, ao longo dos anos, no relacionamento com seu
irmo, e foi capaz de verbalizar como isso era pesado.
Quando Jerry, por fim, confessou isso para sua me, ela lhe disse que ele no
era responsvel e o libertou desse fardo. Logo depois, por meio de terapia, ele
conseguiu enxergar como esse senso de super-responsabilidade por seu irmo
tinha respingado em todos os seus relacionamentos com as mulheres, ao longo
dos anos, em termos de compromisso limitado. Se esse padro no tivesse sido
quebrado, ele questiona se conseguira ter o relacionamento satisfatrio que des
fruta no presente. Ningum, incluindo o paciente, culpa o tio ou acredita que ele
tinha m inteno, mas um legado difcil para se carregar aos 15 anos, e isso
destaca a necessidade de conversar com as crianas sobre seus sentimentos e
fantasias, quando ocorre uma morte na famlia.
A questo das alianas est relacionada com os papis. Em qualquer situao
familiar, h vrias alianas didicas formadas. Normalmente, estas servem a di
versas necessidades de poder que os individuos apresentam. Elas tambm podem
corresponder necessidade de reforar a autoestima. Qualquer um que estiver
estudando as famlias, de um ponto de vista sociomtrico, pode esquematizar
essas alianas to significantes. Quando um membro significativo da famlia mor
re, perturbando o equilbrio da unidade familiar, novas alianas precisam ser
formadas. As manobras para essas novas alianas podem causar considervel
tenso e estresse na famlia.
Bowen (1978) sugere que muitas relaes didicas se tornam trianguladas para
remover um pouco da ansiedade ou da presso de um relacionamento didico.
Depois que algum morre, surge uma necessidade de mudar e reequilibrar os
tringulos familiares. Vrias alianas que se formaram precisam ser alteradas.
Entretanto, se nenhum substituto encontrado, ento o membro que ficou priva
do pode buscar homeostase por meio de diversas doenas sociais, fsicas ou
emocionais (Kuhn, 1977; McBride & Simms, 2001).
Outro problema que pode surgir nas famlias aps uma morte fazer algum
de bode expiatrio. Ao longo deste livro, temos examinado a questo da raiva e a
importncia de encontrar formas para o enlutado manej-la. Um dos modos que
a raiva inadequadamente manejada pelo deslocamento; igualmente, um dos
modos menos eficazes de manejar a raiva via deslocamento na famlia pelo bode
expiatrio - um dos membros da famlia se torna o alvo da ira e da acusao, assim
como da raiva pela morte. Algumas vezes, um dos membros mais jovens e mais
Luto e Sistema Familiar 175

vulnerveis da famlia se torna o bode expiatrio. Uma ocasio, atendi uma me


nina de seis anos de idade, cuja me a culpava pela morte de seu irmo beb e a
despachou para morar com parentes.
Da mesma forma como os indivduos, as famlias enlutadas tambm se debatem
para encontrar sentido na perda e esta importante caracterstica do luto familiar.
Os significados encontrados so crticos para o modo como as famlias faro o luto
(Sedney, Baker, & Gross, 1994). Nadeau (1998), em seu excelente livro sobre essa
temtica, sugere que os conselheiros escutem e encorajem as famlias a contar suas
histrias. Desse modo, pode-se adentrar no mundo das famlias enlutadas e apoi-
-las nos momentos de grande dor e, por meio do dilogo e da escuta, facilitar sua
busca por significado, de forma que possam continuar vivendo.
Finalizando, a terapia familiar pode abordar o impacto do luto incompleto na
vida e a interao familiar subsequente. O processo de luto incompleto uma
defesa generalizada contra futuras perdas e desapontamentos e pode ser transmi
tido, involuntariamente, para outros membros da famlia, em especial para os
filhos. Para superar isso, o psiquiatra Norman Paul et al. desenvolveram o que ele
chama luto operacional e j o usou em conjunto com a terapia familiar (Paul,
1986; Paul & Grosser, 1965).
O luto operacional consiste na induo de resposta ao luto, perguntando direta
mente a um membro da famlia sobre as reaes a perdas atuais, que a famlia est
sofrendo. Ento pedido aos outros membros da famlia presentes para falar sobre
os sentimentos que foram mobilizados por suas observaes acerca das reaes ao
luto da primeira pessoa. Assim, as crianas, normalmente pela primeira vez, observam
seus pais expressarem emoes intensas. Isso d ao terapeuta uma oportunidade de
assegur-los sobre a normalidade desses sentimentos. Tambm fornece ao terapeu
ta a oportunidade de reviver as ameaas episdicas de abandono de um progenitor
ou outro membro da famlia que tem tido influncia importante na vida familiar
atual. Durante esses perodos de luto ativado, os membros da famlia so encorajados
a compartilhar suas experincias afetivas e a reagir empaticamente aos afetos mani
festados pelos outros membros da famlia. Ao utilizar tal procedimento, Paul
encontra enorme quantidade de resistncia e negao por parte da famlia, mas se
essa resistncia superada, a interveno muito benfica.

Luto e pessoas idosas


Outra questo, tambm, que afeta o sistema familiar o aumento da populao
de idosos enlutados. Enquanto a idade mxima dos seres humanos no se elevou
significativamente nos anos recentes, o nmero de pessoas que vivem at os seus
70 ou 80 anos cresceu e continuar crescendo ao longo do sculo XXI. Com esse
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aumento, surge maior nmero de idosos que sofreram lutos, especialmente a


perda de um cnjuge. A viuvez afeta trs entre quatro mulheres. (Em 1998, havia
7,8 milhes de mulheres vivas de 65 anos de idade ou mais, nos Estados Unidos
e 1,5 milhes de homens vivos.) Embora o processo de luto seja moldado pelos
mediadores discutidos no Captulo 3, vrias caractersticas do luto em idosos
merecem ser observadas (Moss, Moss, & Hansson, 2001).
176 Luto e Sistema Familiar

Interdependncia
Muitos vivos e vivas idosos foram casados por longo tempo, o que conduz a pro
fundos vnculos e para a consolidao dos papis familiares. Existe interdependncia

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em qualquer casamento. Porm, nesses casamentos longos, possvel que os cnju
ges fiquem altamente dependentes um do outro. Na medida em que o enlutado era
intensamente dependente de seu cnjuge para certos papis ou atividades, isso
torna mais difcil um ajustamento aps a perda, em particular a realizao da tarefa
111 (Ott, 2007).Parkes (1992) observa que a pessoa que morre, com frequncia, a que
anteriormente ajudava a pessoa enlutada a lidar com as crises. Dessa forma, o enlu
tado, muitas vezes, encontra-se voltando para algum que no est l.

Mltiplas perdas
Com o avano da idade, aumenta o nmero de mortes de amigos e membros da
famlia que o indivduo sofre. Esse nmero intensificado de perdas, em curto
perodo, pode fazer com que a pessoa fique sobrecarregada e, possivelmente, no
faa o luto. funto com a perda de amigos, parentes e membros da famlia, existem
outras perdas que a pessoa de idade pode vivenciar. Isso pode contemplar perda
da ocupao; perda do ambiente; perda de constelaes familiares; perda do vigor
fsico, incluindo incapacidades fsicas; diminuio dos sentidos; e para alguns, a
perda do funcionamento cerebral. Todas essas perdas, aliadas s perdas causadas
por mortes, precisam ser processadas. No entanto, a habilidade que o indivduo
tem para enlutar-se pode estar reduzida, como resultado de muitas perdas em
curto espao de tempo (Carr, Nesse, &Wortman, 2006). Surgiu uma nota de espe
rana vinda de um estudo que mostrou que mulheres mais idosas que tinham
deficincia fsica anterior morte de seu cnjuge eram incrivelmente resilientes
no enfrentamento da morte, se comparadas aos grupos de controle pareados, de
no enlutadas (Telonidis, Lund, Caserta, Guralnik, & Pennington, 2005).

Conscincia da morte pessoal


Vivenciar a perda de contemporneos, tais como um cnjuge, amigos ou irmos
pode aumentar a conscincia da pessoa, acerca de sua prpria morte. Esse incre
mento da conscincia sobre a mortalidade pessoal pode conduzir a uma
ansiedade existencial (Worden, 1976). Os conselheiros precisam sentir-se confor
tveis para discutir o senso pessoal de mortalidade do enlutado e explorar o grau
em que essa conscincia da morte pode ser perturbadora (Fry, 2001).

Solido
Inmeros idosos enlutados vivem sozinhos. Um estudo feito por Lopata (1996)
mostrou que vivas e vivos jovens tinham maior probabilidade de se mudar aps
uma perda, ao passo que os mais velhos tinham a probabilidade maior de perma
necer na casa em que viviam, quando da morte. Morar sozinho pode acarretar
Luto e Sistema Familiar 177

fortes sentimentos de solido, que podem ser particularmente amplificados, se


a pessoa continua morando no mesmo ambiente fsico que compartilhava com
o cnjuge. Van Baarsen, Van Duijn, Smit, Snijders e Knipscheer (2001) pontuam
a distino entre solido social e solido emocional, sendo esta ltima, a que mais
perdura entre os idosos. Existe certa evidncia de que aqueles que tiveram casa
mentos mais harmoniosos vivenciam mais solido emocional (Grimby, 1993).
Alguns idosos no conseguem continuar vivendo sozinhos aps a morte de um
cnjuge e podem requerer cuidado institucional. H evidncias concretas que
apoiam a afirmao de que as pessoas idosas, que so foradas a mudar-se de
seus lares aps perder um cnjuge, podem estar em alto risco de mortalidade.

Ajustamento de papis
A perda de um cnjuge e seus efeitos no dia a dia pode ser mais disruptivo para os
homens idosos, do que para as mulheres. Muitos homens se deparam com novos
papis, particularmente, das tarefas domsticas, e podem precisar de ajuda para
se adaptar a esses papis. Quando uma mulher perde seu marido, normalmente
no ocorre o mesmo nvel de perturbao, em termos de sua habilidade para
manter a casa e sua autoconfiana como uma dona de casa. Existem certas inter
venes do aconselhamento, tais como o desenvolvimento de habilidades, que
podem ser teis no trabalho com os idosos enlutados, sobretudo com os homens.

Grupos de apoio
Os grupos de apoio para enlutados podem ser benficos em qualquer idade, mas
so particularmente valiosos para indivduos idosos, cuja rede de apoio, em geral,
est diminuda, e cujo isolamento , quase sempre, visvel (Cohen, 2000; Moss
etal., 2001). Os grupos de apoio podem oferecer o contato humano essencial para
aqueles que esto sofrendo nveis expressivos de solido social. Em um estudo,
Lund, Dirnond e Juretich (1985) comprovaram que tanto os homens quanto as
mulheres idosas, estariam dispostos a participar de grupos de apoio. Aqueles cujo
principal confidente estava menos disponvel do que antes, aqueles com mais
depresso e menos satisfao na vida, e aqueles que percebiam que no estavam
enfrentando bem a perda, eram os mais ansiosos para participar de um grupo de
apoio. Tambm havia maior disposio daqueles com idades entre 50 e 69 anos
para participar em grupos, do que dentre aqueles de idade mais avanada. Deve-
-se observar que a percepo de suporte, tanto anterior quanto posterior morte,
pode ser mais importante do que as caractersticas da rede social mensuradas,
objetivamente, em avaliaes da satisfao com o suporte (Feld & George, 1994).

Toque
Outra interveno til o toque. Muitos homens e mulheres, mas em particular
os homens, que foram casados por longo tempo e ento perderam sua esposa, tm
forte necessidade de ser tocados. Sem suas esposas, eles podem achar difcil conseguir
178 Luto e Sistema Familiar

satisfazer essa necessidade. Um conselheiro que se sinta confortvel com o con


tato fsico, pode incluir o toque no trabalho com os idosos enlutados. Entretanto,
toda vez que o toque usado terapeuticamente, o conselheiro deve ser claro sobre
sua adequao, alm de cuidar se a pessoa est ou no disposta, ou preparada,
para ser tocada.

Reminiscncias
Outra tcnica de interveno consiste nas reminiscncias, algo que comum
entre os idosos e pode ser estimulado terapeuticamente em populao de idosos
enlutados. As reminiscncias, algumas vezes so chamadas reviso da vida. Este
um processo que ocorre naturalmente e que leva a pessoa a um retorno progres
sivo para a conscientizao de experincias passadas e, em particular, para o
ressurgimento de conflitos no resolvidos. Geralmente presume-se que as remi
niscncias servem funo adaptativa para a pessoa de idade e que no se
caracteriza por sinal de declnio intelectual.
Os irmos, muitas vezes, servem como o principal recurso para a reviso da
vida porque eles podem representar as relaes mais duradouras das pessoas
idosas. Contudo, quanto mais velha a pessoa fica, vai diminuindo a probabilidade
de que seus irmos tambm permaneam vivos (Hays, Gold, & Peiper, 1997).
As reminiscncias contribuem para a manuteno da identidade. Muito embo
ra uma pessoa possa ter perdido entes queridos, as representaes mentais
daquelas pessoas perduram. Pelo processo de reminiscncias, o passado pode ser
reprocessado. O conselheiro pode encorajar o cliente a relembrar e isso pode ter um
efeito salutar, em especial com o enlutamento conjugal. Os indivduos idosos nun
ca perdem, verdadeiramente, a pessoa que morreu, j que grande parte do que ela
representava internalizada e significativa no tempo presente (Moss etal., 2001).
Nos ltimos anos, temos reconhecido a importncia dos vnculos continuados com
a pessoa que morreu, por meio das representaes internas dela (Klass, Silverman,
& Nickman, 1996). Ver tarefa IV no Captulo 2.

Discutindo a mudana de casa


O conselheiro pode ajudar os indivduos idosos a decidir se devem se mudar de suas
casas. Essa deciso, claro, depende da habilidade da pessoa de tomar conta de si
mesma. Todavia, nunca se deve subestimar a importncia de uma casa em que o
enlutado pode ter vivido por longo tempo e que pode representar registro comple
to de significados para a pessoa mais velha. Mudar-se da casa pode reduzir o senso
de selfde uma pessoa, bem como diluir o lao com o cnjuge falecido. Ser capaz de
permanecer em seus lares fornece, s pessoas idosas, um senso de controle pessoal
e oferece uma arena, na qual, eles podem relembrar o estimado passado.

Desenvolvimento de habilidades
possvel que alguns dos idosos enlutados se tornem demasiadamente dependen
tes de seus filhos adultos. Apesar de enlutadas, essas pessoas tm a capacidade de
Luto e Sistema Familiar 179

desenvolver novas habilidades e ao faz-lo, podem se beneficiar do senso de auto-


estima, decorrente do domnio sobre as coisas. Uma mulher idosa enlutada
telefonava para seus filhos adultos constantemente e queria que eles viessem sua
casa para consertar coisas, tais como o forno, mesmo que esses reparos fossem
necessrios no meio da noite. Os filhos ficaram satisfeitos por fazer essas coisas por
um tempo, mas se tornou claro para eles, que a me precisava aprender a chamar
o eletricista e tomar conta dessas coisas, que antes da morte, seu marido teria re
solvido. Ela era muito resistente s sugestes e sentiu que seus filhos a estavam
rejeitando. Porm, a razo acabou prevalecendo, e quando ela aprendeu a lidar com
algumas dessas atividades cotidianas, ela se sentiu bem por ter desenvolvido algu
mas dessas habilidades. O conselheiro precisa manter em mente que o controle e
a autoestima andam juntos e isso verdadeiro tanto para os idosos quanto para os
idosos enlutados. No entanto, pode ser exigido um tempo de ajustamento. Parkes
(1992) lembra-nos que tanto o luto quanto a reaprendizagem levam tempo; ento,
pode ser necessrio perodo de dependncia dos outros com vistas a ajudar os in
divduos idosos a atravessar esse perodo de transio.
Em qualquer discusso acerca de idosos enlutados, importante manter em
mente que as pesquisas tm mostrado que os estressores vivenciados por essa
populao podem ser mais intensos antes da morte, do que depois. Este par
ticularmente o caso, quando algum tem sido o principal cuidador do cnjuge
doente. Sendo assim, devem-se iniciar as intervenes precocemente, no espe
rando at que a morte tenha ocorrido.
Enquanto a maior parte do foco desta discusso sobre luto em idosos tenha sido
na perda do cnjuge, outras mortes na famlia tambm so vivenciadas com frequn
cia. Entre elas esto as mortes de irmos e as mortes de netos. Neste ltimo caso, o
978-85-4120-032-5

apoio ao luto normalmente focado nos pais enlutados, excluindo o luto dos avs.
essencial no presumir que todos os idosos enlutados esto precisando de
aconselhamento. Caserta e Lund (1992) descobriram que muitos idosos enlutados
apresentaram forte resilincia. Aqueles que enfrentaram melhor tinham maior
autoconfiana, otimismo, autoeficcia e autoestima do que aqueles que enfren
tavam pior. A isso, acrescentaria que eles tambm tinham melhor sade. Com os
idosos, assim como com grupos de outras faixas etrias, fundamental manter
em mente que no existe experincia universal de luto e nenhuma frmula uni
versal para lidar com ele (Bennett & Bennett, 2000). Lembre do ditado de Allport,
de que cada homem como nenhum outro homem!

Necessidades familiares versus necessidades individuais


Antes de concluir este captulo sobre luto e o sistema familiar, h dois pontos que
quero enfatizar. Primeiro, importante reconhecer que nem todos, em uma fam
lia, trabalharo as mesmas tarefas do luto ao mesmo tempo. Os membros
individuais da famlia processaro as tarefas em seu prprio ritmo e de seu prprio
jeito. Por exemplo, possvel que o luto nos idosos leve um longo tempo, e em
certa medida, pode no ter um ponto final. Miller etal. (1994) referem um vncu
lo eterno com a pessoa falecida. Alguns idosos, sobretudo os bem velhos, podem
180 Luto e Sistema Familiar

estar em um estgio de suas vidas em que melhor que eles consolidem suas
lembranas e inspirem-se nelas, de modo a se manter ao longo de seus anos re
manescentes.
As famlias precisam ser encorajadas a no apressar uma pessoa em sua expe
rincia de luto. Recentemente, conversei com uma mulher, cujo pai havia morrido
quatro meses antes. Ela estava muito chateada com sua me por esta continuar a
ter longos acessos de choro. Tentei ajud-la a ver que isso era algo muito natural
e que com o tempo, sua me, provavelmente, choraria menos.
Um segundo ponto relevante que os membros individuais de uma famlia fi
caro, em alguns momentos, relutantes em vir para um aconselhamento com o
grupo inteiro. Mas, mesmo quando encontrar resistncia, importante que o con
selheiro tente incluir a famlia inteira nas sesses. Eu gosto de ter, pelo menos, uma
sesso com a famlia toda. Dessa forma, posso ver como a famlia interage como
uma unidade, cada indivduo influenciando os outros. Quando o conselheiro pode
avaliar os sentimentos de todos os membros da famlia, cresce a probabilidade de
que o aconselhamento do luto seja eficaz e que o equilbrio seja reinstaurado na
unidade familiar.
Se os membros da famlia esto relutantes em participar, o conselheiro ain
da pode usar um modelo de sistema familiar para trabalhar com um indivduo.
Bloch (1991) nos recorda que a questo no o nmero de pessoas na sala de
aconselhamento, mas sim, se o conselheiro ajuda o cliente a entender a dinmi
ca familiar, de forma que ele possa transmitir isso para os outros membros
relevantes do sistema.

NOTA
1. Informaes adicionais acerca desse Estudo de Harvard podem ser encontradas
em: Worden, J. W. (1996). Children &grief: Wheri a parentdies. NewYork: Guilford;
e Silverman, P. R. (2000). Neuer tooyoung to know: Death in childrens lives. New
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C A P T U L O
9
Luto do Prprio
Conselheiro

O aconselhamento do luto representa desafio especial para


o trabalhador de sade mental. A maioria de ns ingressa
em profisses da sade mental para auxiliar as pessoas que
nos procuram pedindo ajuda, mas existe algo na experin
cia de luto que dificulta nossa habilidade de ajudar. Bowlby
(1980) evidencia isso ao dizer:

A perda de um a pessoa am ada um a das experincias mais


profundam ente dolorosas que qualquer ser hum ano pode
enfrentar e isso no sofrido apenas para quem passa por
esse processo, como tam bm , para quem o testem unha,
mesmo porque, somos impotentes para ajudar, (p. 7)

Parkes (1972) discorre sobre esse sentimento, quando


afirma:

O sofrimento inevitvel nesses casos, no podendo ser evitado.


Isso decorre da conscincia de ambas as partes, de que ningum
pode dar ao enlutado o que ele quer. A pessoa que ajuda no
pode trazer de volta a pessoa que morreu e o enlutado no pode
gratificar quem o ajuda, sentindo-se ajudado, (p. 175)

Em funo da experincia do luto, fica difcil para ns,


sermos ou nos sentirmos teis para a pessoa que est vi-
venciando uma perda e o conselheiro pode, facilmente,
sentir-se frustrado e com raiva. Ou ainda, o conselheiro
pode ficar muito desconfortvel acompanhando o sofri
mento da outra pessoa, pois difcil que o enlutado o
perceba ou o sinta como algum que lhe ajuda. Ou, o con
selheiro pode se sentir to desconfortvel testemunhando
a dor do outro, que esse desconforto o leva a tornar essa
relao reduzida (Hayes, Yeh e Eisenberg, 2007).
186 Luto do Prprio Conselheiro

Alm do desafio de nossa habilidade de sermos teis, a experincia do luto nos


outros tambm toca pessoalmente o conselheiro, no mnimo, de trs formas. Pri
meiro, trabalhar com o enlutado pode nos tornar conscientes, s vezes de modo
doloroso, de nossas prprias perdas. Isso particularmente verdadeiro se a perda
do enlutado semelhante s perdas que sofremos em nossas prprias vidas. Se a
perda do conselheiro no resolvida adequadamente, isso pode ser impeditivo
para interveno relevante e til. Se a perda foi adequadamente integrada, a se
melhana na experincia da perda do conselheiro pode ser benfica e til no
trabalho com o cliente. O conselheiro que perdeu um cnjuge por morte ou divr
cio, para os quais a perda muito recente, achar difcil, seno impossvel,
trabalhar com uma pessoa que enfrenta perda similar. No entanto, se esse conse
lheiro enfrentou sua perda e fez boa adaptao outra face da perda, isso pode
ser til e auxiliar nas intervenes do aconselhamento. O tratamento do enluta
do precisa emergir de compaixo fundam entada no reconhecim ento da
vulnerabilidade comum a todos os seres humanos que enfrentam uma perda
(Simos, 1979, p. 177).
Uma segunda rea em que o luto pode atrapalhar so as perdas temidas pelo
prprio conselheiro. Todos ns, que trabalhamos nessa rea, passamos por vrias
perdas em nossas vidas, mas, mesmo assim, vamos para a situao do aconselha
mento com apreenso sobre possveis perdas - por exemplo, de nossos pais,
nossos filhos, nossos companheiros. Normalmente, essa apreenso est em nvel
baixo de conscincia. Entretanto, se a perda que o cliente est vivenciando simi
lar quela que mais tememos, nossa apreenso pode interferir na eficcia do
relacionamento com o cliente (Saunders e Valente, 1994).
Por exemplo, se um conselheiro est hiperansioso com a possibilidade da morte
de um de seus filhos, e essa ansiedade dirigida para um relacionamento superpro-
tetor, o conselheiro ter muita dificuldade para trabalhar com algum que tenha
perdido um filho. Isso especialmente real se o conselheiro no tiver se conscien
tizado adequadamente sobre essa ansiedade, nem trabalhado essa questo.
A ansiedade existencial e a conscincia sobre a prpria morte correspondem
ao terceiro ponto, no qual o aconselhamento do luto representa um desafio es
978-85-4120-032-5

pecial ao profissional da sade mental. Em um livro anterior, discorr sobre essa


questo e sobre como esse tipo de conscientizao pode tornar uma pessoa mais
ou menos eficaz, como ser humano (Worden, 1976). Quando um cliente procura
aconselhamento do luto, o conselheiro colocado em contato com a inevitabili
dade da morte e com a dimenso em que essa inevitabilidade desconfortvel
para ele. Essa situao , sobretudo, difcil quando o enlutado parecido com o
conselheiro em termos de idade, sexo ou statusprofissional, o que pode aumentar,
de modo considervel, sua ansiedade. Todos ns temos certo grau de ansiedade
em relao nossa prpria mortalidade, mas possvel pensar sobre essa realida
de, em vez de torn-la uma questo fechada que nos deixa desconfortveis e
prejudica nossa eficcia.
Tendo em vista que o aconselhamento do luto se caracteriza como um desafio
especial ao profissional da sade mental, encorajamos os conselheiros, em nossos
programas de treinamento, a explorar suas prprias histrias de perdas. Acredita
mos que isso pode torn-los conselheiros mais eficientes. Em primeiro lugar, isso
Luto do Prprio Conselheiro 187

pode ajudar o conselheiro a compreender melhor o processo de luto, o que signi


fica enfrentar a experincia do luto e como o processo curativo do luto ocorre. No
h nada como olhar para uma perda significativa na prpria vida para trazer tona
a realidade do processo do luto. Isso tambm fornece ao conselheiro uma com
preenso das estratgias de enfrentamento e ideia de quanto tempo o processo
pode durar, at que atinja resoluo adequada (Redinbaugh, Schuerger, Weiss,
Brufsky e Arnold, 2001).
Em segundo lugar, explorando sua histria pessoal de perdas, o conselheiro
pode obter clara conscincia dos tipos de recursos disponveis ao enlutado. Isso
inclui, no apenas o que foi til quando o indivduo estava passando por uma per
da especfica, mas tambm o que no foi til. Explorao disso pode tornar a
interveno mais criativa por parte do conselheiro, auxiliando-o a saber no s o
que dizer, como o que no dizer. Ao olhar para as perdas pessoais, o conselheiro
consegue identificar o seu prprio estilo de enfrentamento e como esse estilo pes
soal de enfrentamento afeta o comportamento em interveno de aconselhamento.
O conselheiro pode, ainda, identificar qualquer situao inacabada que ainda
est presente, relativa s perdas anteriores. O princpio psicolgico de Zeigarnik
sugere que uma tarefa ser lembrada at que seja completada. O conselheiro que
tem domnio sobre sua prpria vida conhece e se torna apto para encarar, hones
ta e diretamente, aquelas perdas que no foram adequadamente processadas at
o momento e o que precisa ser feito para resolver essas perdas particulares. No
s importante identificar as perdas no resolvidas atuais, como tambm fun
damental identificar o conflito que a perda pode trazer ao conselheiro, e a
maneira como esse conflito pode ser identificado e manejado (Muse e Chase, 1993).
Por fim, observar o seu prprio luto ajuda o conselheiro ou terapeuta a conhecer
suas limitaes com respeito aos diferentes tipos de clientes e os tipos de situaes
de luto em que est apto para lidar. Elisabeth Kbler-Ross e eu investigamos
5.000 profissionais da sade sobre questes dos cuidados com pacientes terminais
(Worden e Kbler-Ross, 1977-1978). Uma das reas em que estvamos interessados
dizia respeito s dificuldades que os cuidadores apresentavam com pacientes mor
rendo. Noventa e dois por cento dos pesquisados evidenciaram que havia pelo
menos um tipo de paciente terminal com o qual eles tinham especial dificuldade.
Os tipos de pacientes tiveram ampla variao, embora houvesse certo agrupamen
to dentre os vrios grupos de profissionais. Em virtude de nem todos conseguirem
trabalhar adequadamente com todos os tipos de pacientes terminais, essencial,
ao cuidador, reconhecer suas limitaes pessoais e fazer referncias a outros colegas
que conseguem lidar com determinados casos de modo mais eficaz.
Limitaes semelhantes valem tambm para o conselheiro do luto. impor
tante que o conselheiro do luto esteja ciente do tipo de enlutado com quem ele
no consegue trabalhar de forma eficiente e seja capaz de encaminh-lo ou dividir
o suporte, quando se deparar com este tipo de cliente. Uma das sedues sutis nos
profissionais da sade mental a noo de que so capazes de lidar com todas as
situaes. Isso, bvio, no assim, e o conselheiro maduro conhece suas prprias
limitaes e sabe quando encaminhar. O tipo de cliente com o qual o conselheiro
do luto apresenta dificuldades pessoais est associado, em geral, com alguma rea
de conflito no resolvido do prprio conselheiro.
188 Luto do Prprio Conselheiro

Histria da perda
Nesse ponto, deixe-me sugerir que voc examine sua prpria histria de perdas.
A seguir, voc encontrar uma srie de sentenas incompletas. Complete essas
frases, seja no livro ou em outro pedao de papel, e gaste um tempo refletindo
sobre suas respostas. Se possvel, fale sobre isso com um amigo ou colega. Essa
reflexo sobre sua prpria vida pode gerar frutos, mais tarde, ajudando a torn-lo
mais eficaz no seu prprio trabalho.

A primeira morte que eu consigo me lembrar foi a morte de:


Eu tinha a idade de:
Os sentimentos que eu lembro ter sentido naquele momento eram:
O primeiro enterro (ou velrio ou outro ritual) que j participei foi:
Eu tinha a idade de:
O que eu mais me lembro daquela experincia :
Minha perda por morte mais recente foi (pessoa, perodo, circunstncias):
Eu lidei com essa perda:
A morte mais difcil para mim foi a morte de:
Foi difcil porque:
Das pessoas mais importantes na minha vida, que esto vivas, a morte mais
difcil de enfrentar seria a morte de:
Seria a mais difcil porque:
Meu principal estilo de enfrentamento das perdas :
Eu sei que meu prprio luto est resolvido quando:
apropriado, para mim, compartilhar minhas prprias experincias de luto
com um cliente quando:

Estresse e burno u t
El grande interesse atual nos problemas referentes ao burnout profissional e
manejo de estresse dentre os profissionais da sade. O conceito de burnout pro
fissional foi proposto por Freudenberger (1974) e posteriormente desenvolvido
por Maslach (1982), para descrever a progressiva ineficcia profissional de mdi
cos e profissionais da sade mental, quando se encontram sob alto grau de
estresse, o qual mal manejado. Um dos focos desse interesse tem sido os profis
sionais da sade que trabalham com pacientes com doenas terminais e suas
famlias. Um recente livro, intitulado Quando os Profissionais Choram (Katz e
Johnson, 2006), aponta inmeros tpicos de estresse/luto das pessoas que traba
lham nessa rea. Muitos conselheiros de luto tambm trabalham com a doena
terminal e tm contato tanto com a pessoa que morreu quanto com sua famlia,
em perodo anterior morte. Mary Vachon (1979) comparou o estresse da equipe
dentre as pessoas que trabalhavam em uma estrutura de hspice e as que traba
lhavam com doenas muito graves, em um hospital geral. Ela identificou estresse
em ambos os ambientes e concluiu que o melhor cuidado s pode ser dado se os
cuidadores esto cientes de que eles tambm tm necessidades.
Luto do Prprio Conselheiro 189

J que grande parte do meu trabalho no Hospital Geral de Massachusetts,


assim como em vrios hspices na Califrnia tem sido com pacientes terminais e
com questes do luto familiar, tambm tenho me interessado pela questo do
estresse da equipe. Existem trs diretrizes que eu gostaria de sugerir ao conselhei
ro que poder vir a trabalhar com pacientes terminais. A primeira conhea as
suas limitaes pessoais em termos do nmero de pacientes com os quais voc
pode trabalhar intimamente e estar afetivamente prximo, a qualquer momento.
Uma pessoa pode trabalhar com vrios pacientes e realizar trabalho adequado,
porm existe limite definido de pacientes terminais com quem se pode trabalhar
e ter algum tipo de vnculo mais profundo. Esse nmero, obviamente, varia de
pessoa para pessoa, mas extremamente importante que o conselheiro reconhe
a suas limitaes pessoais e no se torne excessivamente envolvido e vinculado
quantidade excessiva de pacientes terminais. Para cada dimenso que existir em
um vnculo, haver uma perda que o conselheiro ter de lamentar.
Em segundo lugar, um conselheiro pode evitar o burnout praticando o enlu-
tamento ativo. Quando um paciente morre, importante que o conselheiro passe
pelo perodo ativo do luto. Uma coisa que pessoalmente considero til e recomen
do nossa equipe que compaream ao funeral da pessoa com quem estiveram
trabalhando. Tambm fundamental que eles se permitam experimentar sua
tristeza e outros sentimentos aps a morte de algum, e no se sintam culpados
se no vivenciarem o luto da mesma forma, em cada morte.
Terceiro, o conselheiro deve saber buscar ajuda e saber de onde vem o seu
prprio suporte. s vezes, isso pode ser algo muito difcil para os trabalhadores da
sade fazerem. Aps uma palestra para um grupo de agentes funerrios no Centro-
Oeste, fui abordado pela esposa de um agente funerrio, que estava muito
preocupada com o marido. Ele havia passado por uma perda significante e no
estava bem. Ele era capaz de ajudar no luto de outras pessoas, mas era muito di
fcil a ele buscar ajuda para si mesmo. A experincia desse homem similar
experincia de muitos conselheiros. Os conselheiros so muito conhecidos pela
inabilidade de negociar seus prprios sistemas de ajuda e apoio. Dessa forma,
vocs, que fazem aconselhamento ou terapia do luto, precisam saber onde con
seguir suporte emocional, quais so suas limitaes e como buscar auxlio,
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quando precisar (Papadatou, 2006).


Para aqueles que trabalham em contextos institucionais, tais como hospitais,
casas de cuidados e hspices, o apoio, com frequncia, advm de outros membros
da equipe de cuidadores, e um lder pode ser o responsvel pela facilitao dessa
ajuda. Reunies regulares com a equipe, em que os participantes so encorajados
a falar sobre problemas que surgem no cuidado com o paciente terminal e seus
familiares, e sobre seus prprios sentimentos, podem ajudar a prevenir estresse
excessivo e facilitar os sentimentos associados com o luto e com a perda. Profis
sionais da sade mental que no fazem parte da equipe de gesto tambm podem
ficar disponveis para os outros em consultas particulares, ou para a equipe, caso
necessitem de ajuda. Forneci tal consultoria para a equipe do servio de gineco
logia do Hospital Geral de M assachusetts por muitos anos. Parkes (1986),
tratando-se do apoio s equipes que trabalham em ambientes nos quais existe
grande nmero de mortes, refere que: Com treinamento e suporte apropriados,
190 Luto do Prprio Conselheiro

perceberemos que lutos repetidos, longe de enfraquecerem nossa humanidade e


nosso cuidado, nos capacitam a enfrentar, de forma mais confiante e sensvel, cada
perda subsequente (p. 7). Acredito que isso seja verdadeiro.
A psicloga Danai Papadatou, que trabalha em uma unidade peditrica e le
ciona para enfermeiros em Atenas, Grcia, desenvolveu uma srie de seis regras
para sua unidade peditrica, que servem como diretrizes para os membros da
equipe acerca de como lidar com os lutos vivenciados na unidade. Considero essas,
particularmente teis:

Regra n. 1 - Espera-se que os profissionais da sade invistam e desenvolvam


relacionamentos prximos com crianas gravemente doentes e terminais.
Regra n. 2 - Espera-se que os profissionais da sade sejam afetados e ex
pressem suas reaes de luto antecipadamente, no momento da morte ou
depois dela. A intensidade e a expresso do seu luto, contudo, devem ser
equilibradas e controladas.
Regra n. 3 - O luto dos profissionais de sade nunca deve ser to intenso a
ponto de prejudicar o julgamento clnico ou ocasionar ruptura emocional.
Regra n. 4 - O luto dos profissionais nunca deve exceder o luto dos membros
da famlia.
Regra n. 5 - O luto dos profissionais nunca deve ser aparente para outras
crianas doentes ou terminais ou aos seus pais, os quais devem ser prote
gidos a todo o custo.
Regra n. 6 - Espera-se que os membros da equipe apoiem uns aos outros
em seus lutos. Eles podem compartilhar sentimentos e pensamentos com
os colegas, mas esse compartilhamento, entretanto, deve ser limitado aos
momentos especficos de reunies formais ou informais, e suprimido, quan
do em atendimento s outras crianas. (Papadatou, 2000, p. 71-72)

Uma psicloga canadense, Mary Vachon (1987), destacou um procedimento 978-85-4120-032-5


de compartilhamento do luto que tem sido til em alguns ambientes institucionais.
Depois que um paciente morre, a enfermeira responsvel grava uma fita sobre as
circunstncias da morte, quem estava presente, suas reaes e uma avaliao
informal de quais os membros da famlia que podem estar em risco aps a perda.
A enfermeira tambm compartilha sentimentos pessoais que pode estar viven-
ciando no momento. No decorrer da semana, outros membros da equipe escutam
a fita durante as reunies de discusso com a equipe inteira para debater as mor
tes na unidade. A fita no utilizada apenas para fornecer informaes aos que
no estavam presentes na hora da morte, mas tambm para estimular discusso
sobre a perda, para compartilhar sentimentos acarretados pela morte, e para ava
liar como o tratamento poderia ter sido diferente ou melhorado. Cada um dos
membros do grupo assina um carto de solidariedade, que enviado aos sobre
viventes em torno de um ms aps a morte.
Como parte dessa discusso sobre o luto do prprio conselheiro, quero co
mentar sobre o uso de voluntrios como conselheiros leigos. Perdas pessoais
muitas vezes tm motivado pessoas a servirem como voluntrias nos vrios pro
gramas de apoio ao luto, que vem se proliferando nas ltimas trs dcadas. A
Luto do Prprio Conselheiro 191

maioria dos programas hspices, tanto nos Estados Unidos quanto em outros
pases, utiliza voluntrios em alguma funo, para trabalhar com as pessoas que
esto morrendo e suas famlias. Isso tambm ocorre em muitos programas viva
a viva, frutos dos primeiros trabalhos de Phyllis R. Silverman (1986), que tm sido
to eficazes. Estes usam vivas como voluntrias, para ajudar e oferecer consolo
quelas enlutadas mais recentemente.
Os voluntrios podem ser eficientes, porm tenho forte convico de que os
conselheiros leigos devem ser pessoas que trabalharam seus prprios lutos e vi-
venciaram algum nvel de resoluo. Tenho percebido que algumas pessoas que
participam dos vrios workshops de treinamento que tenho conduzido ao redor
do pas, esto vivenciando luto agudo, e o interesse delas em treinamentos mais
avanados em aconselhamento do luto parte de uma necessidade de trabalhar seu
prprio luto. No acredito que o aconselhamento do luto seja um espao para um
conselheiro trabalhar perda recente - existem muitos pontos cegos que atrapalham
o aconselhamento eficaz. Entretanto, uma pessoa que tenha passado por expe
rincia de luto e tenha alcanado alguma resoluo, tem o potencial de fazer
interveno mais significativa do que algum que nunca tenha vivenciado perda
e luto (Nesbitt, Ross, Sunderland e Shelp, 1996).
Charles Garfield, fundador do Programa Shanti, na Baa de So Francisco,
identificou que os voluntrios que realizam o trabalho mais eficiente so aqueles
que tm histria de relacionamentos interpessoais mutuamente satisfatrios e
cujas motivaes para o trabalho so pessoalmente relevantes. Ele e seus colegas
recomendam que os programas que fazem uso de voluntrios ofeream treina
mento, superviso, apoio e a oportunidade de explorar o estilo de enfretamento
de cada um, assim como a sua eficcia. O mesmo seria aconselhado para os pro
fissionais que trabalham nessa rea (Garfield e Jenkins, 1981-1982).

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C A P T U L O

Treinamento para
Aconselhamento do Luto

Em 1976, Mary Conrad, que era a diretora da programao


do Centro de Educao Continuada da Universidade de
Chicago, e eu decidimos oferecer um programa de aconse
lhamento do luto, de dois dias, para profissionais da sade.
Ns j havamos apresentado workshops orientados a aju
dar profissionais da sade a lidar com os vrios aspectos
dos cuidados em doena terminal, mas compartilhvamos
a crena de que nossos esforos para treinar pessoas nesse
tipo de cuidado no estaria completo, at que abordssemos
as questes voltadas ao aconselhamento e terapia do luto.
Optamos por um formato de dois dias, de forma que
pudssemos tornar o programa o mais abrangente possvel,
no apenas para apresentar material didtico, mas tambm
para ajudar os participantes a aumentar suas habilidades
para lidar com indivduos enlutados. Foi necessrio abordar
grande variedade de aspectos relacionados com a rea geral
do luto. No desejvamos apenas exibir informaes sobre
a teoria do luto e porque ele necessrio, porm tambm
queramos debater aspectos do diagnstico diferencial do
luto normal e patolgico, e examinar algumas das interven
es especiais acerca do luto, tais como o luto em morte
sbita e o luto por perdas parciais, como em amputaes.
Aspecto singular do nosso programa comprovou ser
tcnica de treinamento de muito sucesso. No incio desse
programa de dois dias, dividimos os participantes em gru
pos de dez, que se reuniram durante todo o programa. No
primeiro encontro, aps as apresentaes, eles comparti
lharam aspectos de suas prprias histrias de luto. Cada
membro foi encorajado a fazer isso e, apesar de que apa
rentemente suas experincias de luto eram diferentes,
existia conscincia subjacente de que cada um vivenciou a
dor da perda e do luto. Essa conscincia de experincias
194 Treinamento para Aconselhamento do Luto

similares contribuiu para as dinmicas de grupo e aproximou os grupos em pero


do relativamente curto. No segundo dia, foi despendido bastante tempo em
dramatizaes de vrias situaes relacionadas com o luto. Para facilitar isso, desen
volv uma srie de vinhetas fundamentadas em casos de meus arquivos, que
representavam uma variedade de situaes e questes relacionadas com o luto. Essas
vinhetas esto includas neste captulo e podem ser usadas em treinamentos. As
dramatizaes foram desenvolvidas em formato similar ao que usvamos na Facul
dade de Medicina de Harvard para treinar habilidades de aconselhamento dos
estudantes de medicina, especialmente com pacientes terminais e famlias enlutadas.
O procedimento exige que membros dos grupos se voluntariem para a dra
matizao de variados papis, podendo incluir famlia e amigos, mas sempre
envolvendo um conselheiro de alguma forma. Os papis so designados e soli
citado aos voluntrios que leiam suas partes, com cautela, e sigam o roteiro.
Tambm lhes solicitado que no discutam sobre seus papis, uns com os outros.
muito importante que cada indivduo saiba apenas a sua parte e no a vinheta
toda, pois isso estimula a criatividade e auxilia, consideravelmente, em vitalidade
e realismo da situao dramatizada. Enquanto os voluntrios esto fora da sala,
o lder do grupo l apenas a parte do conselheiro aos membros do grupo que
restaram. Os atores so, ento, solicitados a entrar na sala e a sesso est pronta
para iniciar.
O lder do grupo permite que a dramatizao prossiga enquanto parecer pro
dutiva e, ento, troca o papel de conselheiro com outro membro do grupo. Isso
feito por vrias vezes, at que pelo menos duas ou trs pessoas possam experimen
tar suas habilidades como um conselheiro. Ao final, o processo todo criticado e
avaliado. As vrias pessoas que atuaram no papel de conselheiro so solicitadas a

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explicar a direo que tomaram e o que tinham em mente e as pessoas que fizeram
o papel de enlutadas falam sobre quais intervenes foram teis e quais no foram.
Os membros observadores do grupo compartilham suas percepes e o lder do
grupo pode acrescentar suas prprias sugestes. Aps a avaliao, a mesma situa
o pode ser dramatizada novamente, ou o grupo pode passar para outra situao.
Os participantes da dramatizao, em particular os que atuaram como conselhei
ros so relembrados de que no esperado que sejam perfeitos e que esto l
porque querem promover o desenvolvimento de suas habilidades.
Embora dois dias, bvio, no sejam suficientes para desenvolver experientes
conselheiros de luto, esse pareceu ser um formato favorvel, e temos repetido
esse programa para inmeros profissionais da sade ao redor do pas. A questo
bsica por trs desse workshop que os participantes j possuem certos conhe
cimentos e habilidades como profissionais da sade mental. O propsito desse
workshop o de fornecer, a eles, informaes complementares acerca de aspectos
especiais referentes ao luto, assim como lhes proporcionar alguma experincia
prtica para fazer aconselhamento e ser avaliado, por isso, em um grupo de iguais.
Muitas das vinhetas so voltadas para a questo do aconselhamento do luto e
no para a questo da terapia do luto. A terapia do luto procedimento muito mais
complicado e no pode ser realizada de forma to abreviada. Outra vez, como en
fatizei durante todo este livro, as pessoas no devem realizar terapia do luto a
menos que tenham a educao o e treinamento necessrios. Isso inclui profundo
Treinamento para Aconselhamento do Luto 195

conhecimento da psicodinmica, abarcando a habilidade de avaliar o potencial do


paciente para descompensar. Existem muitas pessoas que realizam psicoterapia
sem conhecimento e treinamento adequados. Uma das qualidades mais valiosas
de um bom terapeuta conhecer suas prprias limitaes e identificar quando
encaminhar o paciente ou fazer consultoria com profissional mais experiente.

L u to quadro 1
Mulher: H doze semanas, seu marido, com quem estava h 33 anos, saiu de car
ro para uma reunio a 160 km de casa. Ele pernoitaria na cidade e retornaria para
casa no dia seguinte, mas nunca retornou. Vrios dias depois, seu corpo foi en
contrado em seu carro em uma estrada isolada, onde ele, aparentemente, morreu
de ataque cardaco. A decomposio foi rpida, em virtude do calor, e voc foi
aconselhada a no olhar o corpo. Voc foi ao funeral e ao enterro na cidade natal
dele, muito distante da sua cidade. At agora voc no consegue acreditar que ele
morreu e o espera voltar para casa. Voc chora todo o tempo e no sabe o que
fazer, por isso, procurou aconselhamento.
Conselheiro: Uma mulher de 58 anos perdeu seu marido de ataque cardaco,
enquanto ele estava ausente em viagem de negcios. Ela nunca viu o corpo e est
tendo dificuldades para acreditar que ele est morto. Auxilie-a com a primeira
tarefa do luto e de qualquer outra forma que ela possa necessitar de sua ajuda.
Extrado de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William
Worden, PhD. Copyright 2009 por Springer Publishing Company, LLC.

L u to quadro 2
Viva: Voc uma viva de 75 anos, cujo marido morreu h seis meses. Voc est
doente e em um asilo. Voc se sente triste e perdida sem o seu marido. Seus filhos
esto morando no litoral e voc se sente sozinha. Voc tem desejo muito forte de
desistir e morrer para que possa se juntar com seu marido. Voc no v nada mais
pelo qual viver. Voc permanece dizendo equipe que cuida de voc: Deixe-me
sozinha e me deixe morrer.
Assistente social: No asilo, voc foi designada para cuidar de uma viva de 75
anos que perdeu seu marido h seis meses. Sua tarefa ajud-la em seu processo
de luto, a se recuperar da perda e voltar a viver.
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L u to quadro 3
Mulher: Voc tem 38 anos e solteira. H trs meses, seu padrasto alcoolista mor
reu subitamente de ataque cardaco. Ele entrou na sua vida quando voc tinha trs
anos de idade e ao longo desses anos, ele foi abusivo fsica e sexualmente com
voc, at voc sair de casa, aos 17 anos. Voc ficou feliz ao ouvir sobre a morte dele
e satisfeita por ele finalmente sair da sua vida, e s consegue lembrar de coisas
negativas sobre ele. Desde sua morte, voc tem tido vrios sonhos em que ele
estava com os braos abertos para voc. Voc no tem certeza do significado
196 Treinamento para Aconselhamento do Luto

desses sonhos, mas acorda incomodada com isso e no consegue voltar a dormir.
Essa perturbao do sono est comeando a afetar seu desempenho no trabalho,
por isso voc decidiu buscar aconselhamento.
Conselheiro: Uma mulher solteira, de 38 anos, tem vivenciado dificuldades
com seu sono h trs meses, desde que seu padrasto morreu abruptamente em
decorrncia de ataque cardaco. Explore seus sintomas luz dessa perda recente.
Se houver um trabalho de luto a ser feito, ajude-a a identificar e facilit-lo.
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L u to quadro 4
Mulher: Voc uma mulher solteira de 51 anos, cuja me morreu. Vocs duas
sempre viveram juntas e tinham relacionamento prximo, porm ambivalente.
Voc cuidou de sua me durante sua longa doena, que incluiu inmeras hospi
talizaes. Sua me no era uma pessoa de fcil convvio e, muitas vezes, durante
seus anos finais, voc falou para ela, com raiva, que se ela no entrasse nos eixos,
voc a mandaria para uma clnica de repouso. Na verdade, voc no teria feito isso,
mas agora que ela est morta, voc sente falta terrvel dela e se sente muito culpa
da por ter dito tais coisas.
Conselheiro: Uma mulher solteira de 51 anos o procurou para que voc a aju
de com a culpa que vem sentindo desde a morte de sua me. Sua tarefa a de
ajud-la a testar a realidade de sua culpa e encontrar uma forma melhor de lidar
com isso.
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L u to quadro 5
Vivo: Voc tem 29 anos e sua esposa, com quem foi casado por seis anos, morreu
de cncer h quatro meses, deixando-o com um filho de trs anos e uma filha de
cinco anos de idade. Voc teve um bom casamento, est sofrendo muito e quer
encontrar algo que o ajude a eliminar a dor que est sentindo atualmente. Voc
acredita que se conseguisse casar novamente, tudo isso terminaria e ficaria no
passado. Voc saiu com vrias mulheres, mas cada uma o deixou ainda mais de
primido. No entanto, voc ainda acredita que se casar outra vez, em breve, seus
filhos tero uma nova me, voc se sentir melhor consigo mesmo e seu sofrimen
to acabar. Voc se reunir com o conselheiro de luto do hspice, que cuidou de
sua esposa.
Conselheiro: Voc foi procurado por um homem de 29 anos, cuja esposa mor
reu de cncer em seu programa hspice h quatro meses. Voc no trabalhou com
a famlia antes da morte, mas agora ver o marido como parte do seguimento do
processo de luto.
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Treinamento para Aconselhamento do Luto 197

L u to quadro 6
Mulher: Nos ltimos trs anos, voc perdeu sua me, seu pai, um irmo e um
amigo ntimo. Todas essas perdas a deixou sentindo-se entorpecida. Quando voc
sente isso, fica mais consciente dos sentimentos de ansiedade, do que os de tris
teza. A ansiedade tem aumentado nos ltimos meses e voc tem consultado sua
mdica muitas vezes para checar palpitaes cardacas. A mdica afirma que voc
est bem fisicamente, mas que seus sintomas esto associados com estresse e
ansiedade. Ela lhe encaminhou para um conselheiro para ajud-la a manejar
melhor seu estresse.
Conselheiro: Uma colega mdica lhe encaminhou uma mulher que precisa de
ajuda para manejar melhor seu estresse. Ela perdeu vrios membros de sua fam
lia e amigos em perodo recente. Avalie a relao dessas perdas com seu estresse
e faa intervenes apropriadas com ela, acerca dessas questes.
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L u to quadro 7
Esposa: Seu filho de oito anos de idade morreu de leucemia h dois anos. Voc est
se adaptando perda, mas teme que com o tempo possa esquecer alguns detalhes
importantes da vida do seu filho e do tempo que passaram juntos. Para evitar que
isso acontea, voc manteve o quarto do seu filho intacto, exatamente como es
tava quando ele morreu. Seu marido est incomodado com isso. Ele sente que
aps dois anos, o quarto deveria ser desmanchado, algumas coisas mantidas, e o
quarto ser colocado para outras utilidades. Cada vez que vocs falam sobre isso,
acabam discutindo e voc se sente distante dele.

Marido: Depois que seu filho de oito anos de idade morreu de leucemia, h
dois anos, nada foi modificado no quarto dele. Isso, na poca, no causava nenhum
problema, mas agora, transcorridos dois anos, voc est tentando fazer com que
sua esposa desmanche o quarto, mantenha alguns objetos de importantes recor
daes e o reorganize para utiliz-lo com outro propsito. Para voc, manter o
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quarto desse jeito, apenas aumenta suas memrias dolorosas. Sua esposa no
escuta suas razes e no mudar o quarto.
Conselheiro: Um casal o procurou solicitando ajuda para arbitrar uma dispu
ta que esto tendo a respeito do quarto e pertences do filho deles, que morreu. O
marido quer desmanchar o quarto e a esposa no quer. Ajude-os a solucionar esse
problema e entrar em contato com seus medos ocultos e sentimentos acarretados
por essa situao.
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L u to quadro 8
Esposa: H sete meses, seu pai, de 78 anos, cometeu suicdio dando um tiro na
cabea. Isso provocou grande dor em voc e ele no deixou nenhuma mensagem,
198 Treinamento para Aconselhamento do Luto

explicando sua atitude. Sua me morreu um ano antes e, embora seu pai morasse
distante, vocs se falavam com frequncia, por telefone. Voc acreditava que ele
estava fazendo um ajustamento adequado sua perda. Desde a morte, voc tem
estado irritvel e lacnica com as pessoas, especialmente com seu marido. Ele est
perdendo a pacincia com voc e tem ameaado ir embora. Relutantemente, voc
concordou em procurar, junto com seu marido, um conselheiro.

Marido: Seu sogro se suicidou com um tiro, cerca de um ano aps ter perdido sua
esposa. Isso foi um choque, tanto para voc quanto para sua esposa, e ele no deixou
nenhum bilhete que explicasse seu suicdio. Desde sua morte, sua mulher tem esta
do insuportvel de conviver. Ela se irrita com qualquer pequena coisa que voc faa.
Voc est to farto desse comportamento que ameaou deix-la. Antes de faz-lo,
voc quer dar uma chance a um aconselhamento, mas no tem grandes esperanas.
Conselheiro: Voc ver um casal beira da separao. Sabe, pelo contato tele
fnico inicial com o marido, que o pai de sua esposa morreu recentemente. Na sua
avaliao, verifique em que extenso os aspectos do luto podem, ou no, estar
contribuindo para a desarmonia conjugal.
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L u to quadro 9
Me: Seu filho morreu no hospital, aps ter vivido trs meses. Passaram-se 15
meses desde sua morte e voc ainda se sente muito deprimida. Voc participou de

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uma sesso de grupo para pais enlutados, mas saiu dizendo: Trocar experincias
no o que eu preciso. Voc sente intensa raiva do seu marido por ele no ter
estado l quando o beb morreu e por dar mais ateno aos dois filhos que esto
vivos, do que a voc. Seu prprio pai abandonou voc e sua famlia quando tinha
cinco anos de idade. Recentemente, voc tem sonhado com seu filho morto, que
diz no sonho: Voc no me deu uma chance. Um amigo sugeriu que voc bus
casse um conselheiro.

Pai: Aps viver trs meses, seu filho recm-nascido morreu no hospital por
complicaes congnitas. Voc sente certa culpa por sua morte e agora est dando
mais ateno aos seus dois filhos que esto vivos do que dava antes da morte. Sua
esposa tem estado deprimida nos ltimos 15 meses, desde a perda. A tristeza dela
o chateia e lhe d sensao de impotncia. A nica forma que voc sabe ajud-la
parecendo forte e confiante. Isso no tem ajudado. Ela procurar um conselhei
ro e quer que voc v junto. Voc sente que est bem, mas concorda em ir, se isso
for ajud-la.
Conselheiro: Um casal perdeu seu beb, trs meses aps nascer. A esposa est
deprimida, nos ltimos 15 meses, desde que isso aconteceu. O casal tem mais dois
filhos. Tanto o marido, quanto a esposa comparecero primeira sesso de acon
selhamento. Sua tarefa avaliar em que momento do luto eles se encontram e
decidir se trabalhar individualmente, como casal, ou com a famlia inteira.
Treinamento para Aconselhamento do Luto * 199

Extrado de Aconselhamento do Luto e Terapia do Luto (4th ed.), por J. William


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L u to quadro 10
Pai: Sua esposa morreu de cncer h 10 meses, deixando-o com trs filhos: uma
filha de 14 anos e dois filhos, de 11 e 6 anos de idade. Voc est fazendo o melhor
possvel para cri-los sozinho, mas seu trabalho exige muitas horas, alm de longas
viagens. Voc acreditava que seus filhos se uniriam aps a morte, porm parecem
estar indo em caminhos separados. Voc est especialmente incomodado com sua
filha, que se ressente em ter de fazer as tarefas de casa, algo que voc acha que ela
deveria fazer por ser uma menina e filha mais velha. Quando o conselheiro da
escola ligou para avisar que ela estava faltando s aulas, voc concordou em pro
curar um conselheiro familiar.

Irm: Voc tem 14 anos e perdeu sua me, de cncer, h 10 meses. Voc sente
falta dela e acha que seu pai se tornou um chato desde que ela morreu. Ele espera
que voc prepare o caf da manh e o jantar, faa compras e cuide do seu irmo
de 6 anos de idade. Voc se ressente com isso, est indo mal na escola desde que
sua me morreu e prefere ir ao shopping com seus amigos do que ir para a escola.
Voc v nisso seu nico momento de privacidade, uma vez que as responsabilida
des domsticas no deixam nenhum outro momento somente para voc.
Relutantemente, voc concorda em ir a um conselheiro familiar.

Irmo: H 10 meses, quando voc recm tinha feito 11 anos, sua me morreu
de cncer. Desde ento, as coisas tm sido caticas e voc prefere estar fora de
casa. Voc fica a maior parte do tempo com os seus amigos, conversando e fazen
do embaixadinhas no parque. Sua irm mais velha mandona e voc se chateia
por ela lhe dizer o que fazer. Voc gosta do seu irmo de seis anos, mas no tem
interesse em muitas das suas atividades.

Irmo: Voc tem seis anos de idade. Desde que sua me morreu, h 10 meses,
de cncer, voc se sente abandonado. No entende claramente o que aconteceu
com sua me ou onde ela est agora. No foi includo no funeral. noite, voc
sonha com ela e acha isso um pouco confortante. Tem poucos amigos para brincar
e aps a escola ou em finais de semana, voc passa a maior parte do tempo assis
tindo televiso.
Conselheiro: A escola o encaminhou uma famlia para aconselhamento fami
liar, podendo incluir aconselhamento do luto. A me morreu de cncer h 10
meses, deixando o marido e trs filhos: uma filha de 14 anos, um filho de 11 anos
e um filho de seis anos. A filha tem faltado s aulas e no est indo bem na escola.
Os meninos no esto com dificuldades escolares, mas de acordo com a profes
sora, o filho de seis anos parece perdido e ela no sabe o que fazer com isso. Avalie
essa famlia e desenvolva uma estratgia de interveno.
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200 Treinamento para Aconselhamento do Luto

L u to quadro 11
Adulto jovem: Seu companheiro por oito anos morreu, h seis meses, de AIDS.
Vocs dividiam uma casa e voc cuidou dele at sua morte. Sente que passou por
intenso luto durante os 18 meses de sua doena. A irm mais velha dele lhe liga
frequentemente, buscando apoio emocional. Embora voc goste dela e queira
ajudar, suas ligaes o fazem sentir triste e voc preferira que ela no ligasse com
tanta frequncia. O irmo dela foi um importante captulo na sua vida e sente falta
dele, mas agora voc quer seguir sua vida em frente. Voc, relutantemente, concor
dou em ir uma vez ao conselheiro dela na esperana de que ela v deix-lo em paz.

Irm: Seu irmo, que era sete anos mais moo, morreu de AIDS h seis meses.
Voc ajudou o parceiro, que viveu com ele por oito anos, a cuid-lo durante os
longos 18 meses de sua doena. Est acostumada com esse papel de cuidadora,
uma vez que sua me morreu quando voc tinha 12 anos de idade, deixando-a
como mais velha, para cuidar do restante da famlia. Sente-se desamparada e
sozinha no seu luto. Est com raiva do companheiro do seu irmo e do seu mari
do por quererem deixar essa difcil morte para trs e seguir suas vidas em frente.

Marido: Sua esposa perdeu o irmo, de AIDS, h seis meses. Voc gostava dele
e foi solidrio e presente com sua esposa nesses 18 meses de doena, mas sentiu
um alvio real aps a morte dele. Para voc, essa provao havia terminado e po
dera seguir sua vida normalmente. No entanto, sua esposa chora muito e se
recusa a voltar ao trabalho, e voc est se sentindo frustrado, revoltado e impoten
te. Voc concordou, com relutncia, em visitar um conselheiro com a esperana
de que esse passo ponha um fim nisso tudo.

Conselheiro: Voc tem um atendimento com uma mulher, cujo irmo mais
novo morreu de AIDS, h seis meses. Ela trar junto seu marido e o companheiro
do irmo. Sua tarefa esclarecer aspectos do luto e facilitar o dilogo entre eles
dentro do contexto da famlia.
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L u to quadro 12
Me: Seu filho de 15 anos morreu abruptamente em um final de tarde, h um ano.
Ele era passageiro no carro dirigido por seu amigo de 16 anos e o carro perdeu o
controle. Desde ento, voc tem estado inconsolvel. Esse menino era o seu pri
mognito, talentoso e claramente o seu favorito. Voc no consegue entender como
o seu marido e seus outros dois filhos no esto to devastados pelo luto quanto
voc. Voc tem momentos de profunda raiva que so dirigidas para o seu marido,
para o menino que dirigia o carro ou para seu filho mais novo, que no fala sobre
seu irmo morto.

Pai: Voc perdeu seu filho de 15 anos em acidente de carro h um ano. Nos
primeiros meses, voc se sentiu devastado e chorou muito quando estava sozinho.
Treinamento para Aconselhamento do Luto 201

Embora ainda sinta falta dele, acredita que voc, sua esposa e seus outros dois
filhos precisam seguir suas vidas. Sua esposa chora a maior parte do tempo e voc
sente a tenso na famlia. Em funo disso, voc entrou em contato com um con
selheiro familiar para arrumar tudo isso.
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Irmo: Voc tem 13 anos, e seu irmo de 15 anos morreu em acidente de carro
h um ano, quando estava no carro de um amigo. Voc sempre se sentiu inferior
ao seu irmo e sentiu certo alvio quando ele morreu. Agora voc se sente culpado
por esses sentimentos. A memria e a presena dele persistem na casa, mas quan
do as pessoas falam dele, voc se levanta e sai do lugar em que est. Essa atitude
incomoda o resto da famlia, mas voc no se importa.

Irm: Voc tem nove anos de idade e irm de um garoto de 15 anos que mor
reu quando o carro, no qual ele estava, perdeu o controle. Voc se sente triste e
sente falta do seu irmo. Sua tristeza ainda maior porque sua me no est mais
to prxima a voc quanto era antes e sente que a perdeu tambm. Voc no est
certa do que fazer para ter sua me de volta.
Conselheiro: Voc foi contatado pelo pai de um garoto de 15 anos, que morreu
h um ano, em acidente de carro, para fazer aconselhamento do luto da famlia.
Seu papel v-los, avaliar as questes e sugerir um modelo apropriado de inter
veno (esse cenrio poderia ser utilizado em inmeras sesses de terapia).
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L u to quadro 13
Filho: Voc tem 20 anos. Seu pai cometeu suicdio h trs meses, na garagem. Voc
tem vivenciado muitos sentimentos, especialmente raiva, pelo fato dele ter se
matado. Contudo, na maior parte do tempo, voc se sente deprimido. Est beben
do muito e acha que isso o faz sentir-se melhor. Voc ainda mora em casa e sua
me est preocupada com a bebida. Quando ela menciona isso, ou voc fica bra
vo com ela, ou se retira. No tem certeza, nesse momento, sobre o que sente em
relao ao seu pai. H certa culpa misturada com seus sentimentos de tristeza e
raiva. Voc, relutantemente, concorda em ir com sua me, a um conselheiro.
Esposa: Seu marido se matou envenenado com monxido de carbono h trs
meses. Voc sente tanto culpa quanto raiva, junto com a tristeza. s vezes, fica to
furiosa, que se percebe dizendo: Que droga, Harold. Se voc no tivesse morrido,
eu mataria voc pelo fato de me fazer passar por isso! Voc est preocupada com
a bebida do seu filho, que aumentou desde a morte do pai, por isso, procurou a
ajuda de um conselheiro, para ajudar vocs dois, com seus problemas.

Conselheiro: Uma mulher e seu filho de 20 anos chegaram a voc aps a morte
do marido por envenenamento com monxido de carbono. Ela est incomodada
e no est funcionalmente bem. Seu filho tem bebido muito desde o suicdio de
seu pai. Ela finalmente conseguiu fazer com que ele concordasse em v-lo junto
202 Treinamento para Aconselhamento do Luto

com ela. Ele est um pouco relutante. Sua tarefa faz-los compreender seus sen
timentos e lidar com questes inacabadas, relacionadas com o falecido.
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L u to quadro 14
Pai: Seu filho nico, de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia h trs
meses. Voc lidou com seu luto mantendo-se ocupado tanto com o trabalho quan
to com exerccios de lazer. Isso irrita sua esposa, mas voc sente que ficar
ocupado a nica coisa que mantm vocs juntos. Voc gostaria de ter outro filho,
porm sua mulher no est interessada em nenhuma outra criana, o que pode
coloc-la diante de outra perda, como a que vocs dois compartilharam. Voc a
convida para procurar um pastor, para um aconselhamento.

Me: Seu filho nico de oito anos de idade, Timothy, morreu de leucemia h
trs meses. Desde ento, voc tem estado deprimida e frequentemente chora.
Perdeu o interesse na maior parte de suas amigas e passa seu tempo sozinha. Est
zangada com seu marido porque desde a morte de Timothy, ele se ocupa muito e
no est disponvel para voc. Tambm est irritada por ele querer outro filho logo.
Voc considera isso uma insensibilidade e seu relacionamento est se tornando
tenso. Voc concorda em ir com ele ao aconselhamento.

Enfermeira: Voc cuidou do pequeno Timothy, de oito anos, ao longo de toda


sua luta contra a leucemia, e parou de visitar os pais deles, os quais conheceu
durante a doena de Timothy. Voc percebe que as coisas no esto bem entre eles
e tenta ajudar com a compreenso deles acerca da morte e com o relacionamento
de um com o outro.

Pastor: O marido e a esposa perderam seu filho nico de oito anos de idade,
Timothy, de leucemia, h trs meses. Eles esto vindo para v-lo, por insistncia
do marido. A esposa est relutante. Ele quer que voc ajude com os sentimentos
que ele vivncia acerca da esposa e do filho. Ele espera que voc convena sua
esposa a ter outro filho. Eles so membros de sua igreja, mas voc tem tido pouco
contato com eles.
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L u to quadro 15
Filho: Seu pai morreu, recentemente, aps lutar contra um cncer durante um
ano. Isso ocorreu apenas algumas semanas antes de voc entrar na faculdade,
como calouro, e est sentindo ansiedade por partir de sua casa pela primeira vez
e teve pnico vrias vezes. Sente-se culpado por ir para a faculdade em vez de
trabalhar e ajudar financeiramente sua famlia. Sente-se triste, mas no se permi
te chorar, achando que isso no coisa de homem.
Treinamento para Aconselhamento do Luto 203

Filha: Voc tem 17 anos de idade e est no ensino mdio. Seu pai morreu de
cncer, um pouco antes do incio das aulas. Voc sente profundamente a perda,
mas no consegue expressar seus sentimentos. Quando sua famlia quer falar
sobre a morte de seu pai, voc se retira.

Filha: Voc tem 14 anos e est no ltimo ano do ensino fundamental. Seu pai
morreu recentemente, aps lutar um ano contra um cncer. Voc quer rebelar-se
contra sua famlia e fazer suas prprias coisas, mas sente certa culpa por talvez
estar ferindo sua me. Est aborrecida com sua irm mais velha porque ela se
recusa a discutir questes acerca da morte do seu pai.

Me: Voc ficou sozinha com trs filhos - um filho de 19 anos, que recm entrou
na faculdade, uma filha de 17 anos e outra de 14 anos. Est preocupada acerca de
como dar conta financeiramente e como enfrentar emocionalmente, sem a pre
sena do seu marido. Tambm est se deparando com certa raiva do seu marido
por morrer e deix-la sozinha, com toda essa responsabilidade. Esses sentimentos
a assustam. Est preocupada com o seu filho saindo de casa, com a inabilidade de
sua filha mais velha em expressar seu luto e com o afastamento de sua filha mais
nova, da famlia.

Conselheiro: Voc foi solicitado por uma me, que recentemente perdeu seu
marido, que lutou um ano contra um cncer, para encontr-la junto com seus trs
filhos - um filho de 19 anos, uma filha de 17 anos e outra de 14 anos - e ajud-los
a discutir seus sentimentos e fazer planos realistas para o futuro. A me sente-se
sobrecarregada com a situao. Sua tarefa facilitar o trabalho de luto e auxili-los
no que precisarem.
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L u to quadro 16
Marido: H seis semanas, seu filho nico morreu enquanto dormia, aos trs meses
de idade. A causa atribuda morte foi a sndrome da morte sbita. Voc era mui
to apegado a ele e est muito zangado que ele lhe deixou, mas difcil expressar
abertamente isso. Sua esposa quer engravidar novamente em breve, no entanto
voc est relutante. Isso tem provocado um conflito na vida sexual de vocs.

Esposa: Voc perdeu seu filho de trs meses de idade com a sndrome da mor
te sbita, h seis semanas. Culpa a si mesma por estar dormindo quando o beb
morreu. Acredita que isso no teria acontecido se estivesse acordada. Est impa
ciente para ter outro filho, mas seu marido no quer nem ouvir falar no assunto e
isso est afastando vocs dois.

Conselheiro: Voc foi designado pelo hospital para acompanhar um casal, cujo
nico filho de trs meses morreu repentinamente no bero, h seis semanas. Sua
tarefa avaliar como o casal est enfrentando a situao e quais os recursos que
eles necessitam, neste momento.
204 Treinamento para Aconselhamento do Luto

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L u to quadro 17
Viva: Seu marido, com o qual estava h 25 anos, morreu de cncer h dois anos.

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Voc era muito ligada a ele, mas agora, com 51 anos, est pensando em encontrar
um novo parceiro. Essa ideia est lhe causando um conflito. Sente-se desleal com
o marido falecido e est com medo que seus amigos achem que voc est louca.
Seus filhos, que esto no final da adolescncia, so totalmente contra voc casar
outra vez. Voc procurou aconselhamento para ajud-la a resolver esse problema.

Conselheiro: Voc foi procurado por uma viva de 51 anos que deseja encon
trar um novo companheiro e, possivelmente, casar de novo. Faz dois anos desde
a morte de seu marido, com o qual ela estava h 25 anos. Avaliar em que momen
to do processo do luto ela se encontra a ajudar a lidar com os conflitos acerca de
iniciar um novo relacionamento, bem como na sua compreenso de quando o luto
se finaliza.

Pastor: Uma mulher de 51 anos est na sua parquia apresentando um con


flito em relao a procurar um novo companheiro aps dois anos da morte de seu
marido. Sua tarefa ajud-la a resolver esse conflito.
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L u to quadro 18
Menino: Voc est com nove anos de idade e filho nico. Seu pai morreu
repentinamente, de ataque cardaco h trs meses, e desde ento, voc tem tido
pesadelos. No dia que seu pai morreu, voc tinha tido uma discusso com ele
antes de ir para a escola. Sente-se culpado por isso, mas no contou para ningum.

Conselheiro Escolar: Voc foi designado para atender um menino de nove anos
de idade, cujo pai morreu repentinamente trs meses atrs, de ataque cardaco.
Sua professora observou que ele tem se isolado das pessoas e suas notas comea
ram a baixar. Sua tarefa avaliar o que est errado e entender como o seu
comportamento pode estar relacionado com o seu luto.
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Apndice

\
Quadro A. 1 - Tarefas do luto
I. Aceitar a realidade da perda (No aceitar)
II. Processar a dor do luto (No sentir)
III. Ajustar-se a um mundo sem a pes-
soa morta
Ajustamentosexternos:viverodia (No se ajustar)
a dia sem a pessoa
Ajustamentos internos: quem sou (No crescer)
eu agora?
Ajustamentos espirituais: mundo (No entender)
presumido reestruturado
IV. Encontrar conexo com a pessoa (No seguir em frente)
morta enquanto ingressa em nova
vida
v

Quadro A.2 - Mediadores do luto


Mediador 1
- Parentesco (quem morreu)
Mediador 2
- Natureza do vnculo
Fora/segurana
Ambivalente/conflitivo
Dependncia
Mediador 3
- Circunstncias da morte
Proximidade da morte
Abrupta ou inesperada
Morte traumtica
Mltiplas perdas
Mortes possveis de serem prevenidas
Perda ambgua
Morte estigmatizada
___________________________________________________
(Continua',
206 Apndice

"\
Quadro A.2 - Mediadores do luto (continuao)
Mediador 4
-Antecedentes histricos
Perdas no passado
Histrico de sade mental
Mediador 5
-Variveis de personalidade
dade/gnero
Estilo de enfrentamento
Estilo de apego (segurana, insegurana)
Estilo cognitivo
Fora do ego (estima, eficincia)
Mundo presumido (crenas, valores)
Mediador 6
-Variveis sociais
Apoio disponvel
Satisfao do suporte
Envolvimento em papis sociais
Recursos religiosos
Expectativas tnicas
Mediador 7
- Estressores concorrentes (eventos ao longo da vida)
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ndice Remissivo

A B
Abandono, sentimento, 134 B u rn o u t profissional, 188
Aborto
espontneo, 141
provocado, 144
c
Abstinncia sexual, 166 Cerimnia fnebre, 82
Aconselhamento, 135 Charles Darwin, 2
familiar, 199 Choque, 7, 20
luto, 55, 56, 74 estado, 57
ps-aborto, 146 Choro, 5, 13, 65
princpios e procedimentos, 60 Comer excessivo, 11
Acusao, 131, 168 Complicaes neurolgicas, 154
Agitao, 13 Confuso, 9
Agorafobia, 101 Conscincia da perda, 20
AIDS, 76, 150, 154 Conservao - retirada, 20
Ajustes Criana
de papis, 177 atividades ldicas, 172
espirituais, 27 enlutadas, 171
externos, 26 morte, 163
internos, 27 substituta, desenvolvimento
Alvio, 8 cognitivo e emocional, 167
Alucinaes, 10 Culpa, 64, 168
Angstia de separao, 95 autocensura, 6
Ansiedade, 6 do sobrevivente, 15
existencial, 64, 186 moral, 165
transtorno, 101 recuperar, 165
Apego, 1, 2, 36 sentimento, 63, 130
ansioso, 44 sobreviver, 165
evitativo
ameaador, 45
D
resistente, 44
teoria de Bowlby, 1 Dano real, 27
Apetite, distrbios, 11 Depresso, 7, 15
Apoio emocional, 200 autopunitiva, 145
Arteterapia, 73 clnica, 100
Autorresponsabilizao, 142 Desamparo, 7, 64, 136
226 ndice Remissivo

Descrena, 9 I
Desfigurao, 153
Distanciamento emocional, 30 Idosos enlutados, habilidades, 178
Divrcio, luto parental, 167 Integrao emocional, 161
Doena Interesse sexual, falta, 166
crnica, 150 Interveno familiar, modelos, 173
prolongada, 153 In tim id a d e sexual, 167
Isolamento social, 12

E
L
Ego, 46
Libertao, 8
Elaborao, 20
Limitaes pessoais, 189
EMDR, 139
Luto, 1, 15, 20, 116, 154, 185
Emoes, ausncia, 8
aconselhamento, 193
Enfrentamento, habilidades, 66
antecipatrio, 146, 149
Enlutados
complicado, 89, 94, 95
identificao, 58 diagnstico, 103
idosos, 175 resoluo, 109
Enlutamcnto ativo, 189 comportamentos normais, 69
Entorpecimento, 57 compreenso, 19, 20
Equilbrio homeosttico, 159 crnico, 83, 103, 109
Erich Lindemann, 4 depresso, 14
Esperana crnica pelo encontro, 118 do prprio conselheiro, 185
Esquecimento seletivo, 22 esmagador, 166
Estilo exagerado, 103, 110
cognitivo, 45 experincia pessoal, 19
enfrentamento do estresse, 41 facilitao, 55
particulares de defesa, 70 inconclusivo, 91
Estresse longo, 50
ps-traumtico, 38, 102 mascarado, 102, 103, 110
traumtico, 95 no complicado, 4
Evitao, 13, 116 mediadores, 35
emocional, 42 operacional, 175
Exame p o s t m o rtem , 140 processar a dor, 24
processo, 116
cognitivo, 21
F fluido, 31
reaes
Fadiga, 7
anormais, 89
Fluidos corporais, contgio, 151
crnicas, 97
Fobia, 106
retardado, 99, 110
sistema familiar, 159
G sobrecarregado, 91
sofrimento, 120
George Engel, 3 tarefas, 21, 31, 38
Grupos terapia, 120
apoio, 177 tratamento, 73
luto, 75 treinamento, 193

H M
Hiperatividade, 13 Mal deAlzheimer, 154
Homicdio, 136 Medo, 131
ndice Remissivo 227

Morte Reparaao, 20
esperada, 37 Responsabilidade real, 64
estgios, 19
estigmatizadas, 39
evitveis, 39
s
inevitabilidade, 186 Saudade, 8, 10
primeiro aniversrio, 68 Sensaes
progenitor, 171 de presena, 10
repentina, 135 fsicas, 9
sbita infantil, 139 Sentimentos
suicdio, 37 ansiedade, 64
violenta/traumtica, 38 negativos, 62
tristeza, 63
Sobrevivente, culpa, 15
P Solido, 7, 176
Paciente terminal, 187 Sonhos com o morto, 12
Patriarca, 161 Sono, distrbios, 11
Pensamento Substituto, criana perdida, 163
ausncia, 12 Suicdio, 37, 129
distorcido, 132 Suspiro, 13
Perda, 1, 19
aceitao, 21, 23
adaptao, 20
T
ambgua, 39 Teoria do apego de Bowlby, 1
apetite, distrbios, 11 Terapia
fracasso na adaptao, 28 familiar, 160
isolamento social, 12 do luto, 55
mais devastadoras, 164 Teste de realidade, 133
mltiplas, 38, 91, 152, 176 Toque, 177
negada, 93 Torpor, 19
sensao de irrealidade, 135 Transtorno
significado, 22 de ansiedade, 101
socialmente inexprimvel, 93, 132 de estresse ps-traumtico, 38, 102
Perturbao somtica, 4 psicolgico, 110
Preocupao, 10 Trauma, 138
Problemas, soluo, 46 Tristeza, 5, 15, 65
Psicodinmica, 195
Psicoterapia, 195
V
Vergonha, 130
R Vida, reafirmao, 167
Raiva, 5, 131, 168 Vnculo
Relacionamento, ambivalncia, 36 afetivo, 2
Reminiscncias, 178 natureza, 36
"Este livro desafia a forma de
conceitualizarmos a experincia
do luto e seu processo. Aborda
como avaliamos as pessoas que
apresentam problemas ao viven-
ciarem os ajustes s perdas, e in
dica nossas abordagens de tra
tamento. No consigo pensar
em algo que Worden tenha dei
xado passar".
Stephen Flem ing, PhD,
D epa rtm en t o f Psychology,
Faculty o f Health, York University,
Toronto, O ntario, Canada

"Este livro a 'Bblia' para quem


est envolvido no campo do tra
balho com luto... um texto di
reto, focado, prtico, solidamen
te fundamentado, sucinto".
W illiam M. Lam ers, Jr., MD,
The Lam ers M edica i Group

"[Worden] novamente presen


teou os profissionais da sade
mental com um guia excelente
que descreve... procedimentos
especficos que podem ser teis
no trabalho com clientes enluta-
dos que atravessam as reaes
normais e anormais do luto...
[Um] livro extremamente prti
co e de valor inestimvel".
Contem porary Psychology,
agora con hecido com o
PsyCritiques
A conselhamento do Luto
e T erapia do Luto QUARTA EDIO

U m M anu a l para P rof i s s i onai s da S ade M ental

Dr. Worden apresenta a festejada quarta edio de A c o n s e l h a m e n t o


d o L u t o e T e r a p i a d o L u t o , o mais recomendado manual sobre esse
tipo de terapia. As edies anteriores foram aclamadas mundialmen
te por sua abordagem sensvel, abrangente e prtica do ac onselha
mento no luto. Nesta edio revista e atualizada, Dr. Worden publica
suas reflexes mais recentes sobre a perda por morte a partir de
pesquisas extensivas, trabalhos clnicos e do melhor da literatura
mais atual.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS
Um novo captulo, "Processo do Luto: Mediadores do Luto",
traz uma discusso sobre as variveis pessoais e sociais que
determinam os processos de luto dos indivduos

Diretrizes e modelos detalhados para tipos especiais de abor


dagem de luto, incluindo suicdio, morte sbita e aborto
Uma nova verso do modelo de tarefas para ajudar os enluta-
dos a concluir suas "tarefas de luto"

Orientaes para ajudar os terapeutas a compreender e lidar


com suas prprias experincias de luto

PBLICO-ALVO
Terapeutas, psiclogos, psiquiatras e profissionais de reas afins