PRESENTASI KASUS

STRUMA NON TOKSIK

Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah di RSUD Salatiga

Disusun Oleh :

Candra Widhi Wicaksono

20110310204

Dokter pembimbing :

dr. Ahmad Daenuri, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
 PRESENTASI KASUS
STRUMA NON TOKSIK
Diajukan untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Bedah di RSUD Salatiga

Disusun Oleh :

Candra Widhi Wicaksono

20110310204

Dokter pembimbing :

dr. Ahmad Daenuri, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS
KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2016
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Salatiga
Status perkawinan : Menikah
Masuk RS : Tanggal 8 Juni 2016
Bangsal : Flamboyan

II. ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga atas rujukan dari Klinik NL dengan diagnosis
Struma Non Toksik, pengkajian anamnesis lebih lanjut pasien mengeluh terdapat
benjolan di daerah leher bagian depan yang dirasakan sejak 4 bulan yanglalu, benjolan
awalnya sebesar kelereng kemudian dirasakan semakin membesar, tidak terasa nyeri,
namun terasa mengganjal, penurunan berat badan (-), sering gemetaran (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit gula, darah tinggi, liver, jantung, ginjal disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tinggal bersama keluarganya, dan keluarga tidak memiliki gejala serupa keluhan
pasien. Riwayat sakit liver, hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung pada
keluarga disangkal.
Riwayat Personal Sosial
Merokok (-), konsumsi alkohol (-), konsumsi obat tertentu dalam jangka waktu lama
(-).
Anamnesis Sistem:
Kepala/Leher : Terdapat benjolan dileher bagian depan
THT : Tidak ada keluhan
Respirasi : Tidak ada keluhan
Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Urogenital : Tidak ada keluhan
Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
Integumentum : Tidak ada keluhan

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT PASIEN

1. S (Subjektif)
Pusing (-), mual (-), muntah (-), nyeri telan (-), nyeri pada benjolan dileher (-), sesak
napas (-), berdebar debar (-), BAB BAK lancar
2. O (Objektif)
a. Kesan Umum : Baik
b. Kesadaran : E4V5M6, Compos Mentis
c. Vital Sign
-Tekanan darah : 110/80 mmHg
-Nadi : 68x/menit
-Frekuensi napas : 19x/menit
-Suhu : 36,8 0C
d. Kepala dan Leher
Kepala : Normochepali
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/
+)
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)
Hidung : Deformitas (-), sekret (-/-)
Mulut : Karies (-/-)
Leher :

I : Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit sama dengan sekitar.

P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 5cm x 4cm x 1,5 cm. Konsistensi kenyal,
permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat
menelan (+)

e. Thorax
Cor auskultasi suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak terdengar bising atau
suara tambahan jantung
Pulmo
-Inspeksi kedua hemithorak simetris, tidak terdapat jejas, tidak ada ketinggalan
gerak
-Palpasi tidak ada nyeri tekan pada lapang paru, vocal fremitus tidak ada
peningkatan maupun penurunan
-Perkusi : sonor
-Suara dasar vesikuler (+/+) terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
-Suara ronkhi (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
-Suara amforik (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
-Suara wheezing (-/-) tidak terdengar di lapang paru dekstra dan sinistra
 f. Abdomen
-Inspeksi : Distensi (-), bekas luka (-)
-Auskultasi : BU (+) normal
-Palpasi ; Nyeri tekan (-), Defance Muscular (-)
-Perkusi : Tympani
g. Ekstremitas
Akral dingin (-), edema (-)
h. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 8 Juni 2016

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Leukosit 6.50 4.5 11
Eritrosit 4.36 45
Hemoglobin 11.6 14 18
Hematokrit 34.1 38.00 47.00
MCV 78.1 86 108
MCH 26.6 28 31
MCHC 34.1 30 35
Trombosit 264 150 450
Golongan Darah A
PTT 15.0 11 - 18
APTT 24.9 27 42
KIMIA
Gula Darah Sewaktu 107 80-144
Ureum 27 10 50
Creatinin 0.8 0.6 1.1
SGOT 25 <31
SGPT 16 <32

HBs Ag (Rapid) Negative

TsHs 0.2386 0.22 4.20

T3 0.97 0.8 2.0 ng/dL
T4(total) 8.09 4.6 12 ug/dL
Laboratorium 10 Juni 2016
Kolesterol Total 261 <200 mg/dL
Trigliserida 91 <150 mg/dL
HDL 41 >45 mg/dL
LDL 134 <100 mg/dL
Asam Urat 6.0 L : 3.4-7.0 W : 2.4-5.7 mg/dL

3. A (Assessment)
Struma Non Toksik

4. P (Planing)
Infus RL 20 tpm
Program operasi tanggal 9 Juni 2016

5. Tindakan Operasi
Pada Tanggal 9 Juni 2016 dilakukan tindakan operatif pada pasien:
 Diagnosis Pro Operatif : Struma Non Toksik
Diagnosis Post Operatif : Struma Non Toksik
Jenis Anesthesi : General Anesthesi
Macam Operasi : Lobektomi (Isthmulobektomi) dextra
Instruksi Post operasi :
- Awasi tanda vital
- Infus RL : D5 = 1 : 3 , 20 tpm
- Injeksi Cefazolin 2x1
- Injeksi Ketorolac 2x1
- Pemeriksaan Patologi Anatomi pada hasil material operasi
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA