POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR

JURUSAN KEPERAWATAN PJJ

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN
BIODATA KLIEN
Nama : Tn.R
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Umur : 46
Status perkawinan :Duda
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMP
Alamat : Pasar Baru RT.02

Diagnosa medis : TB on Treatment + Haemaptoe + Gastritis

No Register : A.78.72.00
MRS/Tgl pengkajian : 12-03-2016 jam 11.00 wita/ 12-03-2016 Jam 14.00

I. Riwayat Kesehatan Klien.

1. Keluhan utama/Alasan masuk rumah sakit
batuk bercampur darah sedikit-sedikit
2. Riwayat penyakit sekarang Pasien masuk RSUD Nnk Tanggal 12-03-2016
dengan keluhan pasien mengatakan batuk disertai darah pasien mendapatkan
perawatan di IGD kurang lebih 2 jam. Lalu di pindahkan ke ruang Cempaka
saat pengkajian di temukan data tampak pasien batuk berdahak bercampur
darah, pasien mengatakan sesak, keadaan umumnya tampak lemah.
3. Riwayat kesehatan dahulu Pasien mengatakan menderita penyakit TBC sejak
5 bulan yang lalu. Pasien pernah mengkonsumsi OAT tapi putus obat. Pada tgl
19-11-2015 pernah di rawat di RSUD Nnk dengan suspect TB Paru. Pada tgl
11-02-2016 di lakukan foto rontgen hasil opositas dengan cincin lusen pada ke
dua paru trachea: lumen normal Cor:ramping kedua sinus tumpul dan
diagfragma rendah tulang-tulang intak.kesan Bronchiestasis DD Pnemoni TB.
Pasien minum obat TB OAT dari PKM Kota pada tgl 5-3-2016.
4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan tidak keluarga yang
menderita penyakit TBC seperti yang di deritanya.

II. Pola Aktivitas Sehari-hari.

A. Pola Tidur/Istirahat :
 1. Waktu tidur
Di rumah : Tidur malam 21.00 s/d 05.00.Tidur siang 30 mnt
Di Rumah Sakit : belum tidur siang hari ini
2. Waktu bangun
Di rumah : Klien bangun jam 05.00.
Di Rumah Sakit : klien belum bermalam
3. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Berdoa dan lampu tidak terlalu terang.
4. Hal-hal yang mempermudah bangun :
Mendengar suara yang keras (rebut atau bising).
5. Masalah Tidur
Tidak ada gangguan.

Masalah keperawatan : Tidak ada.

B. Pola Elminasi.
1. B.A.B
Di rumah : 1 x sehari, tiap pagi, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak
Di Rumah Sakit : belum bab hari ini
Masalah BAB Tidak di temukan masalah
2. B A K :
Di rumah : 6-8 x sehari
Di Rumah Sakit : sejak MRS 3 x
3. Masalah BAK : Tidak ada masalah
4.Upaya untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawaran : Tidak ada.

C. Pola makan dan minum

1. Jumlah dan jenis makanan :
Di rumah : Pasien mengatakan makan 3 x sehari porsi nasi, lauk
dan sayur dan minum air putih
Di Rumah Sakit : Pasien mengatakan makan sesuai porsi yg disediakan
RS.
2. Waktu pemberian makanan :
Di rumah : Makan pagi jam 008.00 wita, makan siang jam 13.30
wita, makan malam jam 18.30 wita.
Di Rumah Sakit : Sesuai jadwal di RS (pagi, siang, malam).
 3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Di rumah : Pasin mengatakan minum 6 s/d 8 gelas sehari.
Di Rumah Sakit : Pasien relatif tidak ada perubahan dan ditambah infus.
4. Waktu pemberian cairan :
Di rumah : Pasien mengatakan minum jika haus dan pada saat
makan.
Di Rumah Sakit : Relatif sama tidak ada perubahan dan cairan infus
RL : NaCl (1 : 1) drip adona 1 ampul 20 tpm.
5. Pantangan/alergi :Tidak di jumpai
6. Masalah makan dan minum :
a.Kesulitan mengunyah : Tidak di jumpai gangguan dalam menguyah.
b. Kesulitan menelan : Tidak di jumpai gangguan
dalam menelan.
c.Mual dan muntah : Pasien mual dan tidak muntah.
d. Tak dapat makan sendiri : Pasien mampu makan
sendiri.
7. Upaya klien mengatasi masalah.
D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan.
Di rumah : Pasien mandi 2 x sehari
Di Rumah Sakit : personal hygiene dibantu oleh anak dan perawat
2. Pemeliharaa gigi dan mulut.
Di rumah : Pasien sikat gigi 2 x sehari
Di Rumah Sakit : Relatif sama tapi dibantu sama anaknya
3. Pemeliharaan kuku.
Di rumah : Pasien potong kuku 1 kali seminggu
Di Rumah Sakit : kuku tampak pendek, bersih

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik,suara jelas selalu menjawab bila kita tanya
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien.
Anaknya.
C. Rekreasi/ Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang.
Pasien bekerja swasta dan jarang berekreasi.
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit.
Pasien tidak dapat melakukan aktifitas dan bekerja
E. Interaksi Sosial.
Pasien kurang berinteraksi seperti biasa dan hanya baring di tempat tidur
F. Keluarga yang dapat dihubungi.
Anak kandung nya

Masalah keperawaran : Tidak ada.

III.PEMERIKSAAN FISIK.
A. Kesan umum/Keadaan umum :
Compos mentis
GCS = 15 M=6 V=5 E=4
B. Tanda-tanda vital :
Suhu tubuh : 37, 50C Nadi : 104 x/mt
Tekanan darah :130/100 mmHg Pernafasan : 32 x/mt
Tinggi Badan : 160Cm Berat Badan : 45 Kg

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

a. Kepala dan Rambut .
1. Bentuk kepala : Oval
Tulang kepala : Tidak dijumpai kelainan
Kulit kepala : Tampak bersih, ketombe (-)
2. Rambut
Penyebaran : Penyebaran merata tidak rontok
Warna : Hitam
Kelainan lain : Tidak dijumpai kelainan
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Kelaianan lain : Ekspresi meringis
b. Mata.
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Simetris
2. Kelopak mata/palbebra : Tidak anemis, edema (-)
3. Kornea mata : Tampak jernih, tidak ada kelaina, reflek kornea +/+
4. Konjungtiva dan sclera : Normal, seklera tidak icterus
5. Pupil dan iris : Miosis, pupil isokor, diameter 2/2 mm, reflek cahaya (+)
6. Ketajaman penglihatan /visus : Normal
7. Tekanan bola mata : tdk dilakukan pemeriksaan
8. Kelaianan lain : Tidak ada kelainan
c. Hidung.
Cuping hidung : Pernafasan cuping hidung.
 Lubang hidung : Tampak bersih tidak ada secret atau perdarahan.
Tulang hidung dan Septum nasi : Tidak ada pembengkaan dan
septum tampak di tengah.
d. Telinga
Daun telinga : Tampak simetris kiri dan kanan
Ukuran telinga : Normal simetris
Ketegangan telinga : Normal
Lubang telinga : Tidak ada serumen dan tampak bersih
Ketajaman pendengaran : Pendengaran masih baik
Test Weber : Tidak di lakukan
Test Rinne : Tidak di lakukan
Test Swabach : Tidak di lakukan.
b. Mulut dan faring.
Keadaan bibir : Bibir tidak pecah atau sariawan.
Keadaan gusi dan gigi : Bersih gigi tidak di jumpai caries
Keadan lidah : Lidah tidak kotor ( bersih )
Palatum/langit-langit : Tampak bersih tidak tampak palatoschisis.
Orofaring : Bersih tidak berbau, uvula tampak ditengah.
c. Leher.
Posisi trakhea : Simetris normal.
Tiroid : Tidak teraba adanya pembesaran.
Suara : Jelas, terdengar tidak serak.
Kelenjar lympe : Tidak teraba adanya pembesaran
Vena jugularis : tidak ada bendungan
Denyut nadi karotis : Teraba kuat.

Masalah keperawatan : Tidak ada.

d. Pemerikasaan Payudara dan Ketiak.

Ukuran dan Bentuk Payudara : Tampak simetris dan tampak sama.
Warna payudara dan areola : Tampak berwarna coklat kehitaman.
Kelaianan-kelaianan lain : Tidak di jumpai
Axila dan clavikula : Tidak di jumpai

Masalah keperawatan : Tidak ada.

 e. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung.
1. Pemeriksaan paru :
a. Inspeksi thorak.
Bentuk thorak : Normal chest
Penggunaan otot bantu pernafasan : Tampak adanya penarikan
paru,diafragma
b. Palpasi.
Vokal premitus :Getaran antara paru kiri dan kanan sama
c. Perkusi : sonor di kedua paru
d. Auskultasi:
Suara nafas : vesikuler +/+
Suara ucapan : Terdengar sama di lapang paru kiri dan kanan.
Suara nafas tambahan : tidak ada
2. Pemeriksaan Jantung :
a. Inspeksi dan palpasi : Tidak di jumpai kelainan
b. Perkusi batas jantung :
1. Basic jantung :BIS=ATS BTS kiri N:ICSV mid clavikula
2. N=ICS II BTS kanan N=ICSIV mid sternalis dektra N=ICSV
3. Pinggang Jantung :Pada pada ICS IV
4. Apeks jantung : Pada ICS V mid clavikula sinistra
c. Auskultasi.
- Bunyi Jantung I :Lub
- Bunyi Jantung II :Dup
- Bunyi Jantung tambahan : Tidak terdengar suara tambahan
- Bising/Murmur : Tidak terdengar.
- Frekuensi denyut jantung 103xMnt.

Masalah keperawatan :

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Risiko penyebaran infeksi

f. Pemeriksaan Abdomen.
Inspeksi.
a. Bentuk abdomen : Datar.
b. Benjolan /masa : Tidak di jumpai adanya kelainan.
c. Bayangan pembuluh darah .: tidak ada
Auskultasi.
a. Bising / peristaltik usus : 7x/Mnt.
 Palpasi.
a. Nyeri tekan : Tidak di jumpai nyeri tekan.
b. Benjolan/masa : Tidak dijumpai benjolan massa.
c. Hepar : Hepar tidak teraba (Normal)
d. Lien : Tidak di jumpai kelainan limpa (Murpysign).
e. Titik Mc.Berney :Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
Perkusi.
-Suara abdomen :Thypani
- Pemeriksaan asites :Tidak terdapat sifting dullnes

Masalah Keperawatan : Tidak ada.

g. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya.

Genetalia : Tidak dilakukan pengkajian
a. Pubis : Tidak dilakukan pengkajian
b. Meatus uretra :Tidak dilakukan pengkajian
c. Kelainan lain :Tidak dilakukan pengkajian
Anus dan perinium.
a. Lubang anus : Tidak dilakukan
pengkajian
b. Kelainan pada anus :Tidak dilakukan
pengkajian
c. Perinium : Tidak dilakukan pengkajian

Masalah keperawatan : Tidak ada.

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstermitas)

Kesimetrisan otot : Simetris
Pemeriksaan oedema : Tidak dijumpai pitting edema
Kekuatan otot : 4 ( dapat melawan ketahanan namun kekuatan tidak
Maksimal)
Kelainan pada punggung dan ekstermitas serta kuku : Tidak ada kelainan
tulang belakang (Lardosis, kifosis, skaliosis)
i. Pemeriksaan Integumen.
1. Kebersihan :Bersih tidak bersisik
2. Kehangatan :Hangat
3. Warna :Sawo matang
4. Turgor :Tegang dan elastis
5. Tekstur :Lembut lunak dan fleksibel
6. Kelembaban :Normal tidak kering dan tidak basah
 7. Kelianan pada kulit/lesi :Kelainan kulit tidak ditemukan

Masalah keperawatan : Tidak ada.

j. Pemeriksaan Neorologis.
Tingkat kesadaran ( GCS ) : 15 M:6 V:5 E:4
Tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : Peningkatan suhu tubuh
(-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual dan muntah (-), kejang (-),
Penurunan tingkat kesadaran (-)
Pemeriksaan saraf otak ( N I - XII ). Kesan normal
Fungsi motorik : Normal , Ukuran otot simetris, atropi (-)
Fungsi sensorik : Normal kepekaan syaraf perifer, benda tumpul,menguji
sensasi panas,dingin,kapas halus ,minyak wangi
Reflek :
a. Reflek Fisiologis : normal, tidak ada kelainan
b. Reflek patologis : normal, tidak ada kelainan

IV. Pemeriksaan Status Mental.

1. Kondisi Emosi/perasaan :Emosi stabil,pasien ingin cepat pulang
merasa nyaman di rumah
2. Orientasi :Baik pasien dapat membedakan siang dan malam
3. Proses pikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan): Pasien tidak
mengalami gangguan ingatan atau fungsi intelegensia
4. Motivasi ( kemauan) :Motifasi sembuh pasien besar dan setelah sehat
pasien ingin bekerja lagi
5. Persepsi :Pasien meganggap sakit yang di deritanya adalah
penyakit medis dan cepat berobat ke Rumah sakit
6. Bahasa ( pola komunikasi ) :Pasien berbahasa Indonesia dengan baik
Sehinga tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi

Masalah keperawatan : Tidak ada.

V. Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa Medis :
1. Laboratorium (tanggal): 12/03/2016
Hb : 11,0 g/dL
Wbc : 7800
Hct : 33,5 %
Thrombosit : 382.000
 Rbc : 3,90 jt
GDS : 97 mg/dL
2. Rontgen (tanggal):
Foto rontgen hasil opositas dengan cincin lusen pada ke dua paru
trachea: lumen normal Cor:ramping kedua sinus tumpul dan
diagfragma rendah tulang-tulang intak.kesan Bronchiestasis DD
Pnemoni TB
3. ECG (tanggal): Tidak ada.
4. USG (tanggal) : Tidak ada.
5. Lain-lain : Tidak ada.

VI. Penatalaksanaan dan Terapi

Oksigen Nasal kanul 4 lpm
Infus RL : Nacl 1 : 1 20 tpm
Obat drip Adona 1 amp / TGC
Obat injesi kalnex 500 mg / 6 jam p.iv
Obat lanjutan dari puskesmas OAT 1 x 3 Tblt
VII. Data Fokus
1. Data Subjektif:
- Pasien mengatakan batuk bercampur darah.
- Pasien mengatakan batuk disertai darah.
- Pasien mengatakan sesak.
- Pasien mengatakan menderita penyakit TBC
sejak 5 bulan yang lalu namun putus obat.
2. Data Objektif :
- Pernafasan : 32x/mt.
- Rontgen hasil opositas dengan cincin lusen pada ke dua paru
trachea: lumen normal Cor:ramping kedua sinus tumpul dan
diagfragma rendah tulang-tulang intak.kesan Bronchiestasis DD
Pnemoni TB.
- Tampak pasien batuk berdahak bercampur darah.
- Keadaan umumnya tampak lemah.
- Pernafasan cuping hidung.
- Tampak adanya tanda tanda penarikan paru,diafragma
,pergerakan nafas yang tertinggal.
- Terpasang O2 nasal canul 4 lpm
 ANALISA DATA
NAMA : TN. R NO REG : A.78.72.00
UMUR : 46 Thn
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS : Mycobacterium Ketidakefektifan
Pasien mengatakan batuk tuberculosis bersihan jalan nafas
berdahak campur darah
sedikit-sedikit Airbone/inhalasi droplet
Pasien mengatakan dahak

susah keluar Saluran pernafasan

Pasien mengatakan sesak

nafas Saluran pernafasan atas

Pasien mengatakan nyeri

dada jika batuk Bakteri yg besar bertahan

DO : di bronkus

Klien tampak batuk
Peradangan bronkus
Dahak bercampur darah

sedikit-sedikit
Penumpukan sekret
TTV : TD 130/100

mmHg, N 103 x/I, S 360
Tidak efektif
C, P 32 x/i

Wajah tampak meringis
Sekret sulit dikeluarkan
saat batuk

Bersihan jalan nafas tidak
efektif
DS : Mycobacterium Ketidakefektifan
Pasien mengatakan tuberculosis Pola Nafas
sesak nafas
DO: Airbone/inhalasi droplet
Pernafasan cuping

hidung. Saluran pernafasan

Tampak adanya tanda

tanda penarikan otot Saluran pernafasan atas

diafragma
Bakteri yg besar bertahan
Ekspirasi yang
di bronkus
memanjang

RR : 32 x/i
Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Tidak efektif

Sekret sulit dikeluarkan

Obstruksi

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif
 Mycobacterium Perubahan nutrisi
DS : kurang dari
tuberculosis
Pasien mengatakan tidak kebutuhan tubuh

ada nafsu makan
Airbone/inhalasi droplet
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan Saluran pernafasan
badannya lemah
DO : Saluran pernafasan bawah
BB sehat 60 Kg
BB sekarang 45 Kg Paru-paru

TB 160 cm
Alveolus
KU lemah

Terjadi perdarahan

Penyebaran bakteri secara
limfa hematogen

Anoreksia, malaise, mual,
muntah

Nutrisi kebutuhan
 Mycobacterium Resiko tinggi infeksi

tuberculosis terhadap
DO:
penyebaran atau
Hasil Rontgen, Kesan:
Airbone/inhalasi droplet aktivitas ulang
Bronchiestasis DD

Pnemoni TB.
Saluran pernafasan
Batuk bercampur darah.

Klien tidak
Saluran pernafasan atas
menggunakan masker.

Kontak langsung dengan Bakteri yg besar bertahan
penderita. di bronkus
Penyebaran kuman TB
melalui droplet. Peradangan bronkus

Penumpukan sekret

Efektif

Sekret keluar saat batuk

Batuk terus menerus

Terhisap orang sehat

Resiko penyebaran infeksi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
HARI / DIAGNOSA TUJUAN
NO RENCANA RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Sabtu, 12 Ketidak efektifan Setelah dilakukan 1.1 Kaji fungsi pernafasan, Penurunan bunyi nafas merupakan indikasi
Maret 2016 bersihan jalan nafas b/d tindakan keperawatan contoh bunyi nafas, kecepatan, ketidakmampuan membersihkan jalan
akumulasi secret selama 2 x 24 jam irama dan kedalaman dan nafas.
DS: diharapkan bersihan penggunaan otot aksesori.
Klien mengatakan jalan nafas kembali 1.2 Kaji kemampuan untuk Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal.
batuk berdahak efektif dengan kriteria mengeluarkan mukosa/sputum.
campur darah sedikit- hasil: 1.3 Berikan pasien posisi semi
Posisi membantu memaksimalkan
sedikit Menunjukkan jalan atau fowler tinggi. ekspansi paru dan menurunkan upaya
Klien mengatakan nafas yang paten, pernafasan, dan meningkatkan gerakan
dahak susah keluar tidak terjadi sekret ke dalam jalan nafas besar untuk
Klien mengatakan aspirasi dikeluarkan.
sesak nafas Frekuensi nafas 1.4 Kolaborasi, berikan obat Membantu mengurangi produksi sputum
dalam batas antibiotik sesuai indikasi.
Klien mengatakan
nyeri dada jika batuk normal (16-20
Do: x/menit)
Klien tampak batuk Mampu
Dahak bercampur mengeluarkan
darah sedikit-sedikit sputum dari jalan
nafas
TTV : TD 130/100
mmHg, N 103 x/I, S
360 C, P 32 x/i
 HARI / DIAGNOSA TUJUAN
NO RENCANA RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2 Sabtu, 12 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 2.1 Kaji dispnea, takipnea, tak
TB paru menyebabkan efek luas pada paru
Maret 2016 nafas b/d obstruksi jalan tindakan keperawatan normal/menurunnya bunyi
dari bagian kecil bronkopnemonia sampai
nafas selama 1 x 24 jam nafas, peningkatan upaya
inflamasi difusi luas, nekrosis,efusi pleural
DS : diharapkan pola nafas pernafasan, terbatasnya
dan fibrosis luas. Efek pernafasan dapat
Pasien mengatakan kembali efektif ekspansi dinding dada dan dari ringan sampai dispnea berat sampai
sesak nafas dengan kriteria hasil : kelemahan distress pernafasan.
DO: Sesak nafas 2.2 Berikan pasien posisi semi
Posisi membantu memaksimalkan
Pernafasan cuping berkurang atau fowler tinggi. ekspansi paru dan menurunkan upaya
hidung. Tanda-tanda vital pernafasan.
Tampak adanya dalam batas 2.3 Observasi TTV Untuk mempermudah intervensi
tanda tanda penarikan normal selanjutnya
otot diafragma Tidak ada 2.4 Berikan oksigen tambahan Alat dalam memperbaiki hipoksemia
sesuai indikasi akibat penurunan ventilasi
Ekspirasi yang penggunaan otot
memanjang bantu pernafasan
RR : 32 x/i
 HARI / DIAGNOSA TUJUAN
NO RENCANA RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3 Sabtu, 12 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan 3.1 Kaji status nutrisi Menjaga nutrisi klien tetap stabil dan
Maret 2016 dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan mencegah rasa mual muntah
berhubungan dengan selama 2 x 24 jam 3.2 Anjurkan makan dalam Meningkatkan asupan makanan
kelemahan, anoreksia, diharapkan nutrisi porsi kecil tapi sering
ketidakcukupan nutrisi pasien dapat terpenuhi 3.3 Timbang BB dengan teratur Mengetahui perkembangan status nutrisi
DS : dengan kriteria hasil : 3.4 Observasi tekstur dan klien
Pasien mengatakan BB naik turgor kulit klien Mengetahui status nutrisi
tidak ada nafsu makan KU Baik 3.5 Berikan obat sesuai
Pasien mengatakan Turgor kulit cukup indikasi Mengurangi mual muntah
mual
Pasien mengatakan
badannya lemah
DO :
BB sehat 60 Kg
BB sekarang 45 Kg
TB 160 cm
KU lemah
 HARI / DIAGNOSA TUJUAN
NO RENCANA RASIONAL
TANGGAL KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
4 Sabtu, 12 Resiko penyebaran Setelah dilakukan 4.1 Kaji patologi penyakit danPemahaman bagaimana penyakit
Maret 2016 infeksi tindakan keperawatan potensial penyebaran infeksi disebarkan dan kesadaran kemungkinan
Faktor Resiko : selama 1 x 24 jam melalui droplet udara selama transmisi membantu pasien/orang terdekat
DO: diharapkan pasien batuk, bersin, meludah untuk mengambil langkah untuk mencegah
Hasil Rontgen, mampu mencegah infeksi ke orang lain.
Kesan: atau menurunkan 4.2 Anjurkan pasien untuk Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
Bronchiestasis DD resiko penyebaran batuk/bersin dan mengeluarkan penyebaran infeksi.
Pnemoni TB. infeksi. pada tisu dan menghindari
Batuk bercampur Dengan kriteria hasil : meludah. Ajarkan cara mencuci
darah. Klien mengikuti tangan yang tepat setelah
Kontak langsung program OAT membuang sputum. Anjurkan
dengan penderita. dengan baik. pasien menggunakan masker.
4.3 Penatalaksanaan pemberian
Penyebaran kuman
obat OAT sesuai program. Resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut
TB melalui droplet.
jika terjadi putus obat OAT.
 TANGGAL EVALUASI
TINDAKAN
HARI/JAM TINDAKAN
Sabtu, 12-03-
2016
14.00 Melakukan komunikasi teraupetik.
14.30 Melakukan pengkajian dan pemeriksaan
fisik.
1.1, 2.1 Mengkaji fungsi pernafasan Bunyi nafas vesikuler
+/+, sesak nafas (+),
RR 32 x/mnt, irama
teratur, retraksi
interkostalis (+)
1.3 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman
2.4 Memberikan oksigenasi sesuai O2 kanul nasal 4 lpm
kebutuhan
15.00 1.2 Mengkaji kemampuan untuk Sputum sulit
mengeluarkan sputum dikeluarkan
3.1 Mengkaji status nutrisi dengan saya tidak ada selera
menanyakan bagaimana makan klien makan, lidah terasa
(selera dan jumlah porsi yang dimakan) pahit dan mual
3.4 Mengobservasi tekstur dan turgor Tekstur kulit lembab,
kulit turgor cukup
2.3 Mengukur TTV TD 130/100 mmHg
HR 104 x/menit
T 37,5oC
RR 34 x/menit
3.3 Menimbang BB BB 45 Kg
16.00 4.1 Mengkaji patologi penyakit dan Pasien meludah di
penyebaran infeksi kantong pelastik.
Pasien batuk tidak
menggunakan tisu /
menutup mulut.
2.2 Memberikan posisi fowler Pasien merasa nyaman
4.2 Menganjurkan pada pasien untuk Pasien mau batuk dan
batuk dan mengeluarkannya pada tisu mengeluarkan pada
tisu serta tidak
meludah
17.30 3.5 Memberikan obat makan Magtral Reaksi alergi (-)
syr 10 cc sebelum makan
18.00 2.3 Mengukur TTV TD 130/110 mmHg
HR 102 x/menit
T 36,4oC
RR 30 x/menit
3.2 Menganjurkan makan dalam porsi Pasien hanya mampu
kecil tapi sering makan porsi dari
 porsi yang disajikan
19.00 3.5 Memberikan obat injeksi Ranitidine Reaksi alergi (-)
50 mg/iv dan injeksi Ketorolac 30 mg/iv
20.30 1.3, 2.2 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman

2.4 Memberikan oksigenasi sesuai Terpasang O2 kanul

kebutuhan nasal 4 lpm

Minggu, 13-03- 4.3 Memberikan obat OAT sesuai Obat OAT 3 tablet
2016 program Reaksi alergi (-)
08.00 3.3 Menimbang BB BB 45 Kg
1.1, 2.1 Mengkaji fungsi pernafasan dan Bunyi nafas vesikuler
usaha pasien bernafas +/+, sesak nafas (+),
RR 30 x/mnt, irama
teratur, retraksi
interkostalis (+)
08.30 Melibatkan keluarga dalam memenuhi Keluarga memandikan
kebutuhan klien pasien
Pasien tampak bersih
dan segar
10.00 1.2 Mengajarkan pasien batuk efetif Pasien melakukannya
dengan benar tanpa
ada keluhan lelah
1.3, 2.2 Memberikan posisi fowler Pasien merasa nyaman
2.4 Memberikan oksigenasi sesuai Terpasang O2 kanul
kebutuhan nasal 3 lpm
11.30 3.5 Memberikan obat makan Magtral Reaksi alergi (-)
syr 10 cc sebelum makan Mual mulai berkurang
12.00 3.2 Memberikan diit lunak TKTP dan Pasien makan porsi
menganjurkan makan selagi hangat dari jumlah porsi yang
disajikan
2.3 Mengukur TTV TD 130/90 mmHg
HR 98 x/menit
T 36,4oC
RR 30 x/menit
13.30 1.3, 2.2 Memberikan posisi semi fowler Pasien merasa nyaman
dan menganjurkan pasien untuk istirahat Pasien mencoba untuk
istirahat
 EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL
EVALUASI
HARI/JAM
12-03-2016 Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi
20:30 sekret
S.
- Pasien mengatakan batuk berdahak.
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan lendir.
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
O.
- Pasien tampak batuk berdahak.
- Pernafasan 32 kali/menit.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- Pasien tampak batuk.
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Drip adona 1 amp.
- Injeksi Kalnex 500 mg / 8 jam / iv
A.
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi

paru
S.
- Pasien mengatakan masih sesak.
- Pasien mengatakan nyaman saat posisi setengah duduk.
O.
- Pasien masih tampak sesak.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- TD 130/110 mmHg
- HR 102 x/menit
- T 36,4oC
- RR 30 x/menit
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Terpasang oksigen 4 liter/menit.
A.
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.
Dx. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d anoreksia, kelemahan dan ketidakcukupan nutrisi
S.
- Pasien mengatakan masih mual.
- Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
O.
- Pasien tampak lemah.
- BB 45 Kg
- Turgor kulit cukup
A.
Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Resiko penyebaran infeksi b/d batuk terus menerus.

S.
- Pasien mengatakan biasanya meludah di kantong plastik.
- Pasien mengatakan batuk tidak menggunakan
tisu/menutup mulut.
- Pasien mengatakan kadang lupa mengambil tisu bila
batuk.
- Pasien mengatakan mau mengikuti yang diajarkan oleh
perawat.
- Pasien mengatakan selalu tepat waktu dalam meminum
obat yang diberikan perawat.
O.
- Pasien tampak batuk tidak menutup mulut.
- Pasien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat.
- Pasien tampak minum obat yang diberikan.
- OAT 3 Tab.
A.
Resiko Penyebaran infeksi belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d akumulasi

13-03-2016 sekret
13.30 S.
- Pasien mengatakan batuk berdahak.
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan lendir.
- Pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang di
berikan.
O.
- Pasien tampak batuk berdahak.
- Pernafasan 30 kali/menit.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- Pasien tampak batuk.
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Drip adona 1 amp.
- Injeksi Kalnex 500 mg / 8 jam / iv
A.
Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi

paru
S.
- Pasien mengatakan masih sesak.
- Pasien mengatakan nyaman saat posisi setengah duduk.
O.
- Pasien masih tampak sesak.
- Tampak pasien menggunakan otot bantu pernapasan.
- TD 130/90 mmHg
- HR 98 x/menit
- T 36,4oC
- RR 30 x/menit
- Pasien tampak dalam posisi semi fowler.
- Terpasang oksigen 3 liter/menit.
A.
Masalah pola nafas tidak efektif belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 b/d anoreksia, kelemahan dan ketidakcukupan nutrisi
S.
- Pasien mengatakan masih mual.
- Pasien mengatakan masih tidak ada nafsu makan.
O.
- Pasien tampak lemah.
- BB 45 Kg
- Turgor kulit cukup
B.
Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P.
Lanjutkan intervensi.

Dx. Resiko penyebaran infeksi b/d batuk terus menerus.

S.
- Pasien mengatakan biasanya meludah di kantong plastik.
- Pasien mengatakan batuk tidak menggunakan
tisu/menutup mulut.
- Pasien mengatakan kadang lupa mengambil tisu bila
batuk.
- Pasien mengatakan mau mengikuti yang diajarkan oleh
perawat.
- Pasien mengatakan selalu tepat waktu dalam meminum
obat yang diberikan perawat.
O.
- Pasien tampak batuk tidak menutup mulut.
- Pasien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat.
- Pasien tampak minum obat yang diberikan.
- OAT 3 Tab.
A.
Resiko Penyebaran infeksi belum teratasi.
P.
Lanjutkan intervensi.