Penyulit pada kala II yang mungkin terjadi di antaranya adalah, kelainan panggul

(panggul sempit), presentasi oksipito posterior (belakang kepala), letak lintang, letak
sungsang, presentasi dahi, presentasi muka, distosia

I. PANGGUL SEMPIT

Pembagian Panggul
Kesempitan panggul dibagi sebagai berikut :
1. Kesempitan pintu atas panggul
Pintu atas panggul dianggap sempit kalau conjugata vera kurang dari 10 cm atau kalau diameter
transversa kurang dari 12 cm. Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang 9 cm
dan kadang-kadang mencapai 10 cm, maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari
10cm dapat menimbulkan kesulitan.
2. Kesempitan bidang tengah panggul
Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spinae ossis ischii dan
memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke 4 dan ke 5
3. Kesempitan pintu bawah panggul
Pintu bawah panggul dikatakan sempit kalau jarak antara tubera ossis ischii 8 atau kurang kalau
jarak ini berkurang dengan sendirinya arcus pubis meruncing maka besarnya arcus pubis dapat
dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.
Menilai Panggul Sempit Secara Klinis
Berikut ini adalah cara untuk menilai panggul sempit secara klinis (dengan pemeriksaan tanpa
alat) :
Metode Pinard :
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
2. Pasien dalam posisi semi duduk.
3. Tangan kiri mendorong kepala bayi kearah bawah belakang panggul sementara jari tangan
kanan di posisikan di tulang kemaluan (simfisis) untuk mendeteksi ketidak seimbangan kepala
dengan jalan lahir (disproporsi).
Metode Muller Kerr :
1. Metode ini lebih akurat dalam mendeteksi disproporsi kepala dengan jalan lahir.
2. Pasien mengosongkan kandung kemih dan rektum.
3. Posisi berbaring telentang.
4. Tangan kiri mendorong kepala ke dalam panggul dan jari tangan kanan dimasukkan ke
dalam vagina (VT) dan jempol kanan diletakkan di tulang kemaluan.

Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os
pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera
(garis merah pada gambar di bawah ini).
Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm
dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm.
Gejala yang Muncul
Seorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit kalau :
1. Aprimipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36
2. Pada primipara ada perut menggantung
3. Pada multipara persalinan yang dulu dulu sulit
4. Kelainan letak pada hamil tua
5. Kelainan bentuk badan (Cebol, scoliose, pincang dan lain-lain)
6. Osborn positip

Cara Mengatasi Panggul Sempit Pada Saat Persalinan

Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai
sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi cesar.
Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita-wanita
dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang
kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak
lainnya.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan
ataudibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. Kita
menghentikan presalianan percobaan kalau:
1. Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya
2. Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik
3. Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis
4. Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk
ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat.
5. Forcepe gagal
Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan SC.

II. LETAK SUNGSANG

Dikatakan letak sungsang jika janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Jenis Letak Sungsang
1.Presentasi bokong (bokong murni, bokong sempurna)
2.Presentasi bokong kaki sempurna
3.Presentasi bokong kaki tidak sempurna
4.Presentasi kaki

Mengenai Pengertian dari Persalinan Letak Sungsang

Persalinan sungsang adalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus
dengan bokong atau kaki pada bagian bawah dimana bokong atau kaki akan dilahirkan terlebih
dahulu daripada anggota badan lainnya.
Prevalensi
Letak sungsang terjadi dalam 3-4% dari persalinan yang ada. Terjadinya letak sungsang
berkurang dengan bertambahnya umur kehamilan. Letak sungsang terjadi pada 25% dari
persalinan yang terjadi sebelum umur kehamilan 28 minggu, terjadi pada 7% persalinan yang
terjadi pada minggu ke 32 dan terjadi pada 1-3% persalinan yang terjadi pada kehamilan
aterm.2,3 Sebagai contoh, 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai
1999 di Parkland Hospital merupakan letak sungsang.1
Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus.
Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat
menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.6
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif
berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka
bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada
ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada
kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.6
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,2,3,4,5,6
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua
sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala
janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki
sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) ( 10-
30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah
satu atau dua kaki.
III. LETAK LINTANG
Letak lintang adalah letak janin dengan posisi sumbu panjang tubuh janin memotong atau tegak
lurus dengan sumbu panjang Ibu. Pada letak oblik biasanya hanya bersifat sementara, sebab hal
ini merupakan perpindahan letak janin menjadi letak lintang atau memanjang pada persalinan.
Pada letak lintang, bahu biasanya berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala terletak
pada salah satu fosa iliaka dan bokong pada fosa iliaka yang lain kondisi seperti ini disebut
sebagai presentasi bahu atau presentasi akromion. Posisi punggung dapat mengarah ke posterior,
anterior, superior, atau inferior, sehingga letak ini dapat dibedakan menjadi letak lintang dorso
anterior dan dorso posterior
ETIOLOGI
Penyebab letak lintang adalah :
1. Dinding abdomen teregang secara berlebihan disebabkan oleh kehamilan multivaritas pada ibu
hamil dengan paritas 4 atau lebih terjadi insiden hampir sepuluh kali lipat dibanding ibu hamil
nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut yang menggantung akibat multipara
dapat menyebabkan uterus berali kedepan. Hal ini mengakibatkan defleksi
sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir, sehingga terjadi posisi
oblik atau melintang
2. Janin prematur, pada janin prematur letak janin belum menetap,
perputaran janin sehingga menyebabkan letak memanjang
3. Placenta previa atau tumor pada jalan lahir. Dengan adanya placenta atau
tumor dijalan lahir maka sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir.
4. Abnormalitas uterus, bentuk dari uterus yang tidak normal menyebabkan janin tidak dapat
engagement sehingga sumbu panjang janin menjauhi sumbu jalan lahir
5. Panggul sempit, bentuk panggul yang sempit mengakibakan bagian presentasi tidak dapat
masuk kedalam panggul (engagement) sehingga dapat mengakibatkan sumbu panjang janin
menjauhi sumbu jalan lahir.
DIAGNOSIS
1. Mudah ditegakkan bahkan dengan pemeriksaan inspeksi saja. Abdomen biasanya melebar
kearah samping dan pundus uteri melebar di atas umbilikus
2. Pemeriksaan abdomen dengan palpasi perasat leopold mendapatkan hasil :
a.Leopold 1 pundus uteri tidak ditemukan bagian janin
b.Leopold II teraba balotemen kepala pada salah satu fosa iliaka dan
bokongpada fosa iliaka yang lain
c.Leopold III dan IV tidak ditemukan bagian janin, kecuali pada saat
persalinan berlangsung dengan baik dapat teraba bahu didalam
rongga panggul. Bila pada bagian depan perut ibu teraba suatu dataran kerasyang melintang
maka berarti punggung anterior. Bila pada bagian perut ibu teraba bagian bagian yang tidak
beraturan atau bagian kecil janin berarti punggung posterior
3. Pada pemeriksaan dalam teraba bagian yang bergerigi yaiti tulang rusuk pada dada janin diatas
pintu atas panggul pada awal persalinan. Pada persalinan lebih lanjut teraba klavikula.posisi
aksilla menunjukkan kemana arah bahu janin menghadap tubuh ibu. Bilapersalinan terus
berlanjut bahu janin akan masuk rongga panggul dan salah satu lengan sering menumbun (lahir
terlebih dahulu) kedalam vagina dan vulva
PENATALAKSANAAN
a. Pada kehamilan
Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika
lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai
persalinan.
Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32
minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.
IV. PRESENTASI OKSIPITO POSTERIOR (PUNCAK KEPALA)
Biasa disebut presentasi sinsiput, terjadi jika derajat defleksi kepala janin ringan, sehingga ubun
ubun besar merupakan bagian terendah. Pemeriksaan abdomen : bagian bawah perut mendatar,
ekstremitas janin teraba anterior dan DJJ terdengar di samping. Pemeriksaan vagina : ubun
ubun kecil dekat sakrum, ubun ubun besar dengan mudah teraba jika kepala dalam keadaan
defleksi.
V. PRESENTASI DAHI
-terjadi karena ekstensi parsial kepala janin sehingga terletak lebih tinggi dari sinsiput.
- Kedudukan kepala berada diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal
- Pemeriksaan abdomen : kepala janin 3/5 di atas simfisis pubis, oksiput lebih tinggi dari
sinsiput. DJJ lebih jelas terdengar di bagian dada yaitu di sebelah yang sama dengan bagian
bagian kecil janin.
- Pemeriksaan vagina : teraba ubun ubun besar dan pada ujung lain teraba pangkal hidung dan
lingkaran orbita. Mulut dan dagu tidak teraba. Biasanya kepala tidak turun dan persalinan macet.
VI. PRESENTASI MUKA
- Disebabkan karena hiperekstensi kepala janin sehingga tidak teraba oksipun maupun sinsiput
pada pemeriksaan vagina.
- Presentasi muka dikategorikan primer jika terjadi sejak kehamilan, sedang dikatakan sekunder
jika terjadi saat persalinan.
- Pemeriksaan abdomen : teraba lekukan antara oksiput dan punggung janin (sudut Fabre). Dada
akan teraba seperti punggung. Di bagian dada dapat pula teraba bagian bagian kecil janin dan
DJJ terdengar lebih jelas.
- Pemeriksaan vagina : teraba muka, mulut dan rahang, hidung dan pinggir orbita, jari tangan
mudah dimasukkan ke mulut janin.
- Dagu dapat sebagai indikator posisi janin. Kita harus dapat membedakan dagu depan dan dagu
belakang.
- Biasanya sering terjadi persalinan lama. Kepala bisa lahir spontan apabila presentasi dagu
anterior dan fleksi. Presentasi dagu posterior kepala tidak akan turun dan persalinan menjadi
macet.
VII. DISTOSIA
Pasien resiko tinggi mengalami pemanjangan kala II seperti yang dibahas pada no 22.
APA GEJALA DAN TANDA TERJADINYA PERISTIWA DISTOSIA BAHU?

1. Pada proses persalinan normal kepala lahir melalui gerakan ekstensi. Pada distosia bahu
kepala akan tertarik kedalam dan tidak dapat mengalami putar paksi luar yang normal.

2. Ukuran kepala dan bentuk pipi menunjukkan bahwa bayi gemuk dan besar. Begitu pula
dengan postur tubuh parturien yang biasanya juga obese.

3. Usaha untuk melakukan putar paksi luar, fleksi lateral dan traksi tidak berhasil
melahirkan bahu.

BAGAIMANA PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU?

Langkah-langkah berikut dilakukan secara bertahap :

1. Beritahu parturien bahwa terjadi komplikasi yang gawat dan diperlukan kerja sama lebih
lanjut.

2. Geser posisi pasien sehingga bokong berada dipinggir tempat persalinan sedemikian
sehingga memudahkan traksi curam bahwa kepala anak.

3. Lakukan fleksi maksimal pada sendi paha dan sendi lutut kedua tungkai parturien
sedemikian rupa sehingga lutut hampir menempel pada bahu. Penolong persalinan
menahan kepala anak dan pada saat yang sama seorang asisten memberikan tekanan
diatas simfisis.

4. Tekanan suprapubik ini dimaksudkan untuk membebaskan bahu depan dari tepi bawah
simfsis pubis. Parturien diminta untuk meneran sekuat tenaga saat penolong persalinan
berusaha untuk melahirkan bahu.

Maneuver Mc Robert menyebabkan rongga panggul menjadi lebih luas

5. Bila prosedur diatas tidak membawa hasil maka LAHIRKAN BAHU BELAKANG:

1. Masukkan telapak tangan kanan kejalan lahir diantara bahu belakang dan dinding
belakang vagina. Ruangan sacrum cukup luas untuk meneuver ini
 2. Telusuri bahu sampai mencapai siku. Lakukan gerakan fleksi pada sendi siku dan
lahirkan lengan belakang melalui bagian depan dada. Dengan lahirnya lengan belakang
ini maka bahu belakang anak juga lahir.

3. Bahu depan dilahirkan lebih lanjut dengan melakukan traksi curam bawah kepala (traksi
ke posterior)

4. Bila bahu depan masih belum dapat dilahirkan maka tubuh anak harus dirotasi 1800 .Saat
melakukan gerakan rotasi tersebut, tubuh anak dicekap. Arah putaran sesuai dengan bahu
yang sudah dilahirkan (putar tubuh anak mengikuti bagian bahu yang sudah dilahirkan).
Bahu yang terperangkap dapat dibebaskan dengan memasukkan tangan ke bagian
posterior seperti 3 hal yang sudah dijelaskan diatas

Usaha melahirkan bahu jangan dilakukan dengan kepanikan. Bila prosedur ini dapat diselesaikan
dalam waktu kurang dari 5 menit maka diperkirakan tidak akan terjadi cedera pada otak anak.
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah fraktura klavikula fraktura humerus Erbs paralysa
(paralisa pleksus brachialis. Jangan buang-buang waktu dengan melakukan menuver yang tidak
efektif.

DAFTAR PUSTAKA
Helen varnay, dkk. (2004), Buku ajar asuhan kebidanan. Jakarta: EGC
bundalexa.wordpress.com/2009/04/20/penyulit-kala-i-dan-ii/
obfkumj.blogspot.com/2009/06/unit-4-persalinan-kala-ii.html