Pangkep, 09 Mei 2016

Prihal :Permohonan Cuti Tahunan

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Pangkajene
Di
Pangkajene

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Tempat/Tgl. Lahir :
d. Nomor Seri Karpeg :
e. Pangkat/Gol.Ruang/TMT :
f. Jabatan :

Dengan ini mengajukan permohonan Masa Persiapan Pensiun/Usia Bebas Tugas selama satu
tahun sebelum masa pensiun saya pada Desember 2017 sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
hak pensiun terhitung mulai akhir bulan . atas permintaan sendiri.

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP) ;

b. Daftar Riwayat Pekerjaan;
c. DP-3 dua tahun terakhir ;
d. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat ;
e. Foto copy SK.Pengangkatan Pertama ( Pegawai Bulanan,Calon PNS, Peninjauan
Masa Kerja bila ada);
f. Foto copy SK.Pengangkatan PNS ;
g. Foto copy SK Pangkat terakhir ;
h. Foto copy Kenaikan Gaji Berkala terakhir ;
i. Foto copy Kartu Pegawai ;
j. Foto copy Surat Nikah ;
k. Foto copy Kartu Keluarga (KK);
l. Foto copy Akta Kelahiran Anak yang masih menjadi tanggungan
m. Foto copy surat keterangn dari tim Dokter
n. Pas Poto hitam putih terbaru ukuran 3X4 cm. 7 lembar.
o. (a.) sampai (l.) masing-masing rangkap 4 (empat) lembar dan dilegalisir / disyahkan
oleh pejabat yang berwenang.

3. Dengan ini saya nyatakan, bahwa saya akan menjalankan Masa Persiapan
Pensiun/Usia Bebas tugas (MPP/UBT) selama . . . . .- . . . . . bulan, mulai awal bulan . . . . .
-. . . . . . . . . .

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya..

Hormat saya

Marwiah, S.Ag., M.H.

Nip. 19700107.199803.2.008