VARISES

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Varises adalah pelebaran pembuluh balik. Kata varises berasal dari bahasa Latin yang
berarti memutar, "varix".Varises (Varicose Vein) merupakan pelebaran vena yang
sering terjadi di vena superfisial, dan yang banyak terjadi di ekstremitas bawah.

Varises adalah pembuluh darah yang membesar dan berbelit-belit. Istilah ini
umumnya mengacu pada pembuluh darah di kaki, meskipun varises dapat terjadi di
tempat lain. Vena memiliki katup leaflet untuk mencegah darah mengalir mundur
(retrograde).

Ada dua klasifikasi utama untuk gangguan vena, yaitu klasifikasi Widmer
dan klasifikasi CEAP. CEAP adalah singkatan dari presentasi klinis (clinical
presentation), etiologi wilayah anatomis (anatomical area) dan
patofisiologi (Patophysiology).
1. varises primer : varises yang berasal dari vena superfisial
2. varises sekunder : varises yang timbul akibat insufisiensi vena
deep, inkompentensi vena perforating, atau akibat oklusi vena deep
yang dapat menyebabkan dilatasi atau pembesaran dari vena
superfisial.

Varises dapat terjadi di vena di daerah mana saja, namun paling banyak
terjadi di Vena Safena di kaki dan percabangannya. Varises juga dapat
terjadi di area anorektal yang dikenal sebagai Ambeyen (hemorrhoid), di
esofagus (esophageal varices), dan spermatic cord (varikosel).

EPIDEMIOLOGI

Varises merupakan masalah yang lazim, dimana prevalensi telah dilaporkan beragam,
mulai dari 2 % sampai 60% pada populasi. Di Inggris, Edinburgh Venous Study
(EVS) memeriksa lebih dari 1500 orang dewasa dan menemukan 39,7% pria serta
32,2% wanita memiliki varises2. Prevalensi varises retikular bahkan lebih tinggi lagi,
mencapai 80% pada pria maupun wanita. Literatur lain menyakan bahwa
prevalensinya dapat naik sampai 80% pada kehamilan trimester I. Prevalensi ini
meningkat bersamaan dengan meningkatnya usia, dimana hanya didapatkan 11,5%
pada kelompok umur 18-14 tahun, sementara mencapai 55,7% pada kelompok umur
55-64 tahun. Berdasarkan pembagian primer dan sekunder, 95% kasus adalah primer ,
sementara 5% adalah sekunder.

Secara umum mengenai 10-20% dari populasi keseluruhan, terjadi 2-3 kali lebih
sering pada perempuan dari laki-laki. hampir setengah dari pasien memiliki riwayat
keluarga penderita varises. Prevalensi varises diperkirakan antara 5-30% populasi
dewasa, lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pria (3:1), meskipun studi
saat ini menunjukkan prevalensi lebih besar pada pria.2 The San Valentino

Screening Project menemukan bahwa di antara 30.000 subjek yang dinilai secara
klinis dan ultrasonografi duplex, prevalensi varises

Sebesar 7% dan CVI simptomatik 0,86%. Dari Framingham Heart Study

diperkirakan bahwa insiden tahunan varises pada perempuan 2,6% dan pada pria
1,9%.2Varises mempunyai dampak bermakna bagi perawatan kesehatan, setiap tahun
jutaan orang berobat ke dokter karena masalah kosmetik. Konsekuensi masalah
kosmetik pada varises dapat mempengaruhi kualitas hidup dan dikaitkan dengan
manifestasi lain

Yang lebih serius, seperti ulkus vena yang prevalensinya diperkirakan sekitar 0,3%,
meskipun ulkus aktif atau yang telah sembuh ditemukan pada sekitar 1% populasi
dewasa.

PATOFISIOLOGI
Vena mempunyai daun katup untuk mencegah darah mengalir mundur
(retrograde atau refluks aliran). Pompa vena otot tungkai mengembalikan
darah ke jantung (mekanisme pompa otot betis) melawan efek gravitasi.
Jika pembuluh darah menjadi varises, katup vena tidak berfungsi lagi
(inkompetensi katup). Patologi vena terjadi jika tekanan vena meningkat
dan kembalinya darah terganggu melalui beberapa mekanisme. Hal ini
dapat terjadi akibat inkompetensi katup vena dalam aksial atau
superfisial, atau kombinasi keduanya. Faktor ini dapat dieksaserbasi oleh
disfungsi pompa otot pada ekstremitas bawah; mekanisme ini dapat
menyebabkan hipertensi vena khususnya saat berdiri atau berjalan.
Hipertensi vena yang berlanjut dapat menyebabkan perubahan pada kulit
seperti hiperpigmentasi, fibrosis jaringan subkutan (lipodermatosklerosis),
dan akhirnya dapat terjadi ulkus. Kegagalan katup vena dalam dapat
menyebabkan volume darah dipompa ke luar ekstremitas, dan diisi
kembali oleh aliran darah arteri dan aliran vena retrogradepatologis.
Tekanan vena segera setelah ambulasi dapat sedikit meningkat atau
bahkan normal, tetapi vena terisi kembali dengan cepat disertai terjadinya
peningkatan tekanan vena tanpa kontraksi otot.Disfungsi atau
inkompetensi katup sistem vena superfi sial juga menyebabkan aliran qq
darah dan peningkatan tekanan hidrostatik.Kegagalan katup dapat primer
akibat kelemahan dinding pembuluh darah atau daun katup yang sudah
ada, sekunder terhadap cedera langsung, fl ebitis superfi sial, atau
distensi vena berlebihan akibat efek hormonal atau tekanan yang tinggi
Kegagalan katup vena yang berlokasi di saphenofemoral junction dan
sapheno-popliteal junction, menyebabkan tekanan tinggi pada vena
superfi sial, sehingga terjadi dilatasi vena dan varises yang menyebar dari
proximal junction ke ekstremitas bawah. Inkompetensi katup perforator
juga dapat menyebabkan darah mengalir dari vena dalam balik ke
belakang ke sistem superfi sial dan bersama transmisi tekanan tinggi yang
ditimbulkan oleh pompa otot betis, menyebabkan dilatasi vena berlebihan
dan kegagalan sekunder katup vena superfi sial. Obstruksi aliran vena
tampaknya mempunyai peranan bermakna dalam patogenesis CVI. Pompa
otot dapat menyebabkan aliran vena dari ekstremitas distal menjadi tidak
efektif, seperti yang sering terjadi pada refluks atau obstruksi berat.
Disfungsi pompa otot tampaknya merupakan mekanisme utama terjadinya
inkompetensi vena superfi sial dan komplikasinya, seperti ulkus vena.
Perubahan hemodinamik vena besar ekstremitas bawah dapat
ditransmisikan ke dalam mikrosirkulasi dan menyebabkan terjadinya
mikroangiopati vena, meliputi pemanjangan, dilatasi, dan berkelak-
keloknya kapiler, penebalan membran basalis dengan peningkatan serat
kolagen dan elastin, kerusakan endotel dengan pelebaran ruang
interendotel, serta peningkatan edema perikapiler dengan pembentukan
halo. Kelainan kapiler dengan peningkatan permeabilitas dan tekanan
vena yang tinggi menyebabkan akumulasi cairan, makromolekul, dan
ekstravasasi sel darah merah ke ruang interstisial. Selain itu, fragmentasi
dan destruksi mikrolimfatik juga dapat mengganggu drainase
dariekstremitas, dan disfungsi saraf lokal dapat menyebabkan perubahan
mekanisme regulasi. Varises dibedakan dari vena retikuler (vena biru) dan
telangiektasia (spider veins) yang juga melibatkan insufi siensi katup, dari
ukuran dan lokasi pembuluh darah yang terkena.

FAKTOR RESIKO
1.
varises meliputi:1,2,5Adanya trauma secara langsung pada katup
vena yang menyebabkan kerusakan 1 atau lebih katup.
2.
Kelebihan berat badan (overweight)
3.
Menumpangkan kaki saat duduk
4.
Memakai Pakaian yang terlalu mengompresi (ketat).
5.
Faktor risiko terkait CVI meliputi usia (di atas 30 tahun), jenis
kelamin, riwayat varises dalam keluarga, obesitas, kehamilan,
menopause, Dan riwayat cedera tungkai.
6.
Terdapat juga faktor lingkungan atau perilaku terkait dengan CVI,
seperti terlalu laama berdiri dan duduk terlalu lama. Gangguan
vena menahun tidak mungkin disebabkan karena menyilangkan
tungkai atau pergelangan kaki, meskipun hal ini dapat
memperburuk kondisi varises yang telah ada

MANIFESTASI KLINIS

Tungkai terasa nyeri dan berat (sering lebih buruk pada malam hari
dan setelah latihan atau berdiri lama)
Pelebaran vena dekat permukaan kulit
Munculnya spider veins (telangiektasia) di tungkai yang terkena
Pergelangan kaki bengkak, terutama pada malam hari
Perubahan warna kulit menjadi kuning kecoklatan yang mengilap di
dekat pembuluh darah yang terkena
Kemerahan, kering, dan gatal di daerah kulit, yang disebut
dermatitis atau eksim stasis vena
 Kram bisa terjadi terutama saat pergerakan tiba-tiba, seperti
gerakan berdiri
Cedera ringan pada daerah yang terkena dapat menyebabkan
perdarahan lebih dari normal atau membutuhkan waktu lama untuk
penyembuhannya Pada beberapa orang, kulit di atas pergelangan
kaki dapat mengisut (lipodermatosklerosis) karena lemak di bawah
kulit menjadi keras
Bercak bekas luka yang memutih dan tidak teratur dapat muncul
pada pergelangan kaki; dikenal sebagai atrophie blanche
Varises bisa menyakitkan/nyeri, terutama saat berdiri. Varises lama
dan berat dapat menyebabkan tungkai bengkak, eksim vena,
penebalan kulit (lipodermatosklerosis), dan ulserasi. Komplikasi yang
mengancam jiwa jarang terjadi, namun varises mungkin disalah-
artikan dengan trombosis vena dalam, yang mungkin mengancam
jiwa.

KRITERIA DIAGNOSIS
diagnosis dengan pemeriksaan fisik. Akurasi pemeriksaan fisik dapat
ditingkatkan dengan bantuan alat Doppler, sehingga pemeriksa dapat
mendengarkan aliran darah. Namun, pemeriksaan paling akurat dan rinci
adalah dengan venous duplex ultrasound yang dapat memberikan
gambaran vena, sehingga adanya hambatan akibat bekuan darah atau
gangguan fungsi vena dapat dideteksi. Pada awalnya pemeriksaan teknik
pencitraan dilakukan hanya jika ada kecurigaan klinis insufi siensi vena
dalam, jika terjadi berulang, atau jika melibatkan sapheno-popliteal
junction. Namun, saat ini semua pasien dengan varises harus diperiksa
menggunakan duplex Doppler ultrasound.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan gangguan vena menahun meliputi terapi konservatif
untuk mengurangi gejala dan membantu mencegah komplikasi sekunder
serta progresivitas penyakit, dan intervensi aktif. Pemberian terapi secara
spesifik didasarkan pada beratnya penyakit, di mana stadium klinis CEAP
4-6 sering memerlukan terapi invasif, dan perlu dirujuk ke spesialis
vaskuler. Stadium klinis CEAP 3 dengan edema masif juga perlu dirujuk ke
spesialis vaskuler. Pasien vvariaes lanjut yang tidak ditangani berisiko
terjadi ulkus, ulkus kambuhan, dan ulkus vena yang tidak sembuh dengan
infeksi progresif dan limfedema.

Terapi Konservatif
Gejala varises dapat dikontrol dengan tindakan berikut ini:

Mengangkat tungkai, tindakan ini mengurangi edema dan tekanan

intra-abdominal, serta sering mengurangi gejala sementara.
 Olahraga teratur, seperti berjalan, dapat memperkuat otot betis,
sehingga memulihkan fungsi pompa otot betis.
Pemakaian stocking kompresi yang merupakan andalan terapi
konservatif telah terbukti dapat memperbaiki pembengkakan,
pertukaran nutrisi, dan meningkatkan mikrosirkulasi pada tungkai
yang terkena varises. Stocking pendukung atau stockingkompresi
adalah stocking tungkai atau celana ketat yang terbuat dari bahan
elastis yang kuat. Stocking ini akan menekan varises auntuk
menghambat perkembangannya dan membantu aliran darah di
tungkai, serta mengurangi rasa nyeri
Pemakaian perangkat kompresi pneumatik intermiten, telah
terbukti mengurangi pembengkakan dan meningkatkan sirkulasi.
Diosmin / hesperidin dan flavonoid lainnya.
Obat anti-inflamasi seperti ibuprofen atau aspirin dapat digunakan
sebagai bagian dari pengobatan untuk trombo flebitis superfisial
bersama dengan stocking.
Karena varises progresif dapat menyebabkan integritas kulit
terganggu, penting untuk mengurangi risiko kerusakan dan infeksi
kulit. Aplikasi gel topikal membantu mengelola gejala yang
berkaitan dengan varises, seperti peradangan, nyeri, bengkak,
gatal, dan kulit kering. Steroid topikal diperlukan jika terjadi
dermatitis stasis. Silver-impregnated dressingefektif mengontrol
infeksi dan memulihkan integritas jaringan. Pengobatan topikal
bersifat non-invasif dan memiliki tingkat kepatuhan pasien yang
baik.

Intervensi Aktif
Intervensi medis aktif dalam varises dapat dibagi menjadi teknik non-
bedah dan teknik bedah.

Teknik Non-Bedah
Teknik non-bedah antara lain meliputi skleroterapi dan terapi ablasi
dengan radiofrequency atau laser endovena.

Skleroterapi
Skleroterapi telah digunakan dalam pengobatan varises selama
lebih dari 150 tahun. Skleroterapi vena merupakan suatu modalitas
terapi untuk telangiektasis obliterasi, varises, dan segmen vena
dengan Refluks Skleroterapi dapat digunakan sebagai terapi primer
atau bersama dengan prosedur bedah untuk pengobatan CVI,
sclerosant disuntikkan ke dalam pembuluh darah untuk membuat
pembuluh darah menciut. Skleroterapi diindikasikan untuk berbagai
kondisi termasuk spider veins (< 1 mm), varises dengan diameter
1-4 mm, perdarahan varises, dan hemangioma kavernosus kecil
(malformasi vaskuler). Obat yang biasa digunakan sebagai
sclerosant adalah polidokanol, natrium tetradesil sulfat (STS),
larutan salin hipertonik, gliserin dan gliserin dikromasi. Kanter dan
 Thibault pada tahun 1996 melaporkan tingkat keberhasilan 76%
setelah 24 bulan pengobatan saphenofemoral junction dan
inkompetensi vena safena besar dengan larutan STS 3%.11 Cairan
STS dan polidokanol dapat dicampur dengan berbagai konsentrasi
sclerosant dan berbagai proporsi sclerosant/gas, dengan udara atau
CO2atau O untuk membuat busa. Bentuk busa memungkinkan
lebih banyak pembuluh darah vena dapat diterapi per sesi dengan
keberhasilan sebanding. Penggunaannya yang berbeda dengan
sclerosant cair masih agak kontroversial Di Eropa, skleroterapi foam
polidokanol dengan panduan duplex ultrasound menjadi standar
terapi telangiektasia intrakutan, varises subkutan, vena perforasi
transfasial,
dan malformasi vena. Sebuah tinjauan Cochrane Collaboration
menyimpulkan bahwa dalam jangka pendek (1 tahun), skleroterapi
lebih baik daripada operasi untuk keberhasilan pengobatan, tingkat
komplikasi dan biaya, tetapi setelah 5 tahun, operasi lebih baik,
meskipun penelitian ini lemah.Komplikasi skleroterapi jarang
terjadi, meliputi hiperpigmentasi kulit sekitar, pembekuan darah
dan ulserasi. Reaksi anafilaksis sangat jarang tetapi dapat
mengancam jiwa, dan dokter harus memiliki peralatan resusitasi
yang siap digunakan. Ada satu kasus stroke yang dilaporkan
setelah skleroterapi yang dipandu USG dengan injeksi sclerosant
busa dosis besar.

Terapi ablasi
Terapi ablasi adalah penggunaan energi termal dalam bentuk
radiofrequency atau
laser untuk mengobliterasi vena.
Radiofrequency Ablation
Teknik ini seringkali digunakan pada refluks vena safena sebagai
alternatif stripping. Panas yang terbentuk menyebabkan injuri
termal
lokal pada dinding vena yang menyebabkan trombosis dan
akhirnya fibrosis. Dengan endovenous radiofrequency ablation
(ERA) vena safena besar, 85% pasien mengalami obliterasi lengkap
setelah 2 tahun dengan rekanalisasi sekitar 11%, namun 90%
pasien bebas dari refl uks vena safena, dan 95% melaporkan
perbaikan gejala. Komplikasi ERA meliputi luka bakar, paresteesia,
flebitis klinis, dengan sedikit lebih tinggi kejadian trombosis vena
dalam (0,57%) dan emboli paru (0,17%). Suatu studi selama 3
tahun telah membandingkan ERA yang tingkat kekambuhannya
33% dengan operasi terbuka yang memiliki tingkat kekambuhan
23%.

Endovenous Laser Therapy

Endovenous Laser Therapy (EVLT) adalah teknik pengobatan
gangguan vena menahun menggunakan energi laser, biasanya
dilakukan oleh phlebologist, ahli radiologi intervensi, atau ahli
bedah jantung paru dan pembuluh darah

Teknik Bedah
Pada Varises berat, ulkus vena sering memerlukan terapi hingga 6 bulan
sebelum sembuh total, sering kambuh terutama jika terapi kompresi tidak
dipertahankan. Pada vena yang refrakter terhadap obat dan terapi yang
kurang invasif, maka teknik bedah harus dipertimbangkan untuk
melengkapi terapi kompresi, termasuk pada pasien yang tidak nyaman
dengan disabilitas menetap, atau pada ulkus vena yang tidak kunjung
sembuh dengan upaya medis maksimal, dan pada pasien yang tidak
mampu patuh terhadap terapi kompresi, atau dengan varises kambuhan.

Beberapa teknik bedah meliputi strippingyang lebih invasif hingga

prosedur yang kurang invasif seperti cryosurgery.

Stripping
Stripping adalah pengambilan seluruh atau sebagian batang utama
vena safena (besar/panjang atau lebih kecil/pendek).

Ligasi Vena dan Phlebectomy

Ligasi saphenofemoral junction telah dipertimbangkan sebagai
terapi standar untuk
banyak pasien varises . Kumpulan varises vena besar yang
berhubungan dengan vena safena inkompeten dapat diavulsi
dengan teknik stab phelebctomy. Ligasi dan stripping varises
tingkatan 2-6 dengan refl uks vena superfi sial telah menghasilkan
perbaikan bermakna hemodinamika vena, dan menghilangkan
gejala varises stadium lanjut, serta membantu penyembuhan ulkus.

Cryosurgery
Dalam teknik ini, sebuah cryoprobe diturunkan melalui vena safena
panjang setelah ligasi saphenofemoral.