Memberikan kesempatan
Menjawab pertanyaan untuk mangajukan
yang diajukan pertanyaan
Mendokumentasikan
semua kegiatan
TIDA TIDAK
NO KEGIATAN YA
K BERLAKU
1. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes
mempersiapkan Rencana Kegiatan Upaya Promkes ?
2. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes menempel
Rencana Kegiatan Upaya Promkes di Papan
Pengumuman Puskesmas ?
3. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes menyerahkan
Rencana Kegiatan Upaya Promkes kepada Pelaksana
Upaya Promkes (Bidan desa) untuk ditempelkan di
PKD ?
4. Apakah Pelaksana Upaya Promkes menandatangani buku
Tanda Terima ?
5. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes mengikuti Forum Pertemuan yang
dilaksanakan di Puskesmas/Desa/Kelurahan ?
6. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes menyampaikan Rencana Kegiatan Upaya
Promkes yang akan dilaksanakan ?
7. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes memberikan kesempatan kepada
Masyarakat, Kelompok Masyarakat dan Individu untuk
mangajukan pertanyaan ?
8. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes menjawab pertanyaan yang diajukan ?
9. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes memberi kesempatan kepada peserta
pertemuan untuk memberi saran dan pendapat ?
10. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes dan peserta pertemuan mendiskusikan
saran dan pendapat yang disampaikan ?
11. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes merangkum saran dan pendapat yang
disampaikan ?
12. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes/Pelaksana
Upaya Promkes membacakan rangkuman hasil diskusi?
13. Apakah Penanggungjawab Upaya Promkes
mendokumentasikan semua kegiatan ?
CR: %.
Pelaksana/ Auditor
()