Contoh form

evaluasiuntukpenyampaianinform
asipada pasien/masyarakat
N Pertanyaan 1 2 3 4 5
o (sangattid (tidaks (net (set (sangat
aksetuju) etuju) ral) uju) setuju)
1 Informasi yang
adapada
flyer/brosur yang
disediakan di
puskesmassesuaide
ngan yang
Saudarabutuhkan:

2 Informasi yang
adapada
flyer/brosur di
puskesmasjelas
3 Informasipadapapa
npengumuman di
puskesmassesuai
yang sayabutuhkan
4 Informasipadapapa
npengumuman di
puskesmasjelas

EVALUASI AKSES MASYARAKAT THD PELAYANAN DIPUSKESMAS

N Pertanyaan 1 2 3 4 5
o (sanga (tida (n (s (san
ttidaks kset et et gats
etuju) uju) ral uj etuju
) u) )
1 Ketikasayamembutuhkanpelayana
n di puskesmas,
sayamudahmenjangkaupuskesma
s
2 Ketikasayamembutuhkanmenghub
ungipetugaspuskesmas,
petugaspuskesmasmudahdihubun
 gi

3 Sayamudahmendapatkaninformas
i di puskesmas,
ketikasayamembutuhkan
4 Sayamudahmendapatkanpelayana
ngawatdaruratketikasayamembut
uhkanpelayanangawatdarurat