Anda di halaman 1dari 28

L.O.

I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae

a. definisi

b. etiologi

c. epidemiolgi

d. klasifikasi

e. patofisiologi

f. manifestasi klinis

g. diagnosis

h. penatalaksanaan

i. pencegahan

j. komplikasi

k. prognosis

L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

L.O. I Memahami Dan Menjelaskan CA mamae


a. definisi

1.Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma


yang ganas yang berasal dari parenchyma atau merupakan proliferasi maligna dari sel epitel
yang membatasi ductus dan lobulus payudara.

2. Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme
normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal
dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).

b. etiologi

Etiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan


terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :
a. Konstitusi genetika
Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker
payudara daripada keluarga lain.
Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan
dengan gen tertentu yaitu BRCA 1 dan BRCA 2,, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker
payudara.
Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.
Pada kembar monozygote, terdapat kanker yang sama.
Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari
penderita kanker buah dada.
Seorang dengan klinifelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria
normal.
b.Pengaruh hormon
Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan
sangat rendah.
Pada usia di atas 35 tahun insidennya jauh lebih tinggi.
Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi.
Penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik dapat
meningkatkan kadar prolaktin yang berisiko karsinogenik bagi mammae.
c. Reproduksi
Nuliparitas
Menarche pada umur muda.
Menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama pada umur tua.
Bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama
dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation
perkembangan kanker payudara.
d.Kelainan kelenjar mammae
Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi.
Jika satu mammae sudah terkena kanker, mammae kontralateral risikonya
meningkat.
e. Virogen
Pada air susu ibu ditemukan virus yang sama dengan yang terdapat pada
air susu tikus yang menderita karsinoma mammae. Pada manusia belum
terbukti.
f. Diet dan gizi
Diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya
karsinoma mammae.
Orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena
kanker mammae.
Minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh. Wanita yang
setiap hari minum bir 3 kali ke atas berisiko karsinoma mammae meningkat 50-70%.
g.Radiasi daerah dada
Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas
meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara

c. epidemiolgi

Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker
payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia. Selain
jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada
stadium lanjut. Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan
penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi
7,8.Di U.S angka insidensi nya setelah umur 30 tahun 27/100.000. setiap tahun 43.000 wanita
meninggal akibat penyakit ini.Kanker payudara menempati urutan pertama kanker pada
perempuan dan menjadi penyebab utama kematian perempuan usia 40-44 tahun di Amerika
Serikat. Kanker payudara mencakup 33% dari seluruh kanker pada perempuan dan
menyumbang 20% kematian perempuan akibat kanker. Di Indonesia, kanker payudara
menduduki peringkat kedua dan, seperti halnya di negara barat, terdapat kecenderungan
meningkat dari tahun ke tahun. Berdasarkan Pathological Based Registration, insidens
relatif kanker payudara di Indonesia mencapai 11,5% dengan insidens minimal 20.000 kasus
baru pertahun dan 50% kasus ditemukan pada stadium lanjut.

d. klasifikasi

Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society

Klasifikasi histologi kanker payudara yang digunakan adalah berdasarkan:

WHO Histological Classification of Breast Tumor


Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological Classification of Breast Tumor
Tabel 1. Klasifikasi Kanker Payudara

Maligna (Karsinoma)
1. Karsinoma Non-invasif
Karsinoma duktal non-invasif

Karsinoma lobular in situ

2. Karsinoma Invasif
a. Karsinoma duktal invasif
a1. Karsinoma papillobular

a2. Karsinoma tubuler solid

a3. Karsinoma scirrhous

b. Tipe Spesial
b1. Karsinoma musinosum

b2. Karsinoma medular

b3. Karsinoma lobuler invasif

b4. Karsinoma adenoid kistik

b5. Karsinoma sel skuamosa

b6. Karsinoma sel spindel

b7. Karsinoma apokrin

b8. Karsinoma dengan metaplasia kartilago


dan atau osseous

b9. Karsinoma tubular

b10. Karsinoma sekretoar

b11. Lain-lain

c. Penyakit Paget
Tabel 2. Tipe Histopatologi Kanker Payudara

Karsinoma In situ Karsinoma Invasif

NOS (no otherwise specific) NOS

Intraduktal Duktal

Penyakit Paget dan intraduktal Inflamatif

Meduler, NOS

Meduler dengan stroma limfoid

Musinosum

Papiler (predominan pola


mikropapiler)

Tubular

Lobular

Penyakit Paget dan infiltratif

Undifferentiated

Sel skuamosa

Adenoid kistik

Sekretoar

Kribriform

Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.
Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut The Nottingham
Combined Histologic Grade (menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-
Richardson). Gradasinya adalah sebagai berikut:
Tabel 3. Gradasi Histologis Kanker Payudara

Gradasi Histologis Kanker Payudara

Gx Grading tidak dapat dinilai

G1 Low grade (rendah)

G2 Intermediate grade (sedang)

G3 High grade (tinggi)

Klasifikasi Stadium TNM Berdasarkan UICC/AJCC 2002

T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm; nilai
paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

Tabel 4. Klasifikasi Ukuran Tumor Primer

Keterangan

TX Tumor primer tidak dapat ditentukan.

T0 Tidak terdapat tumor primer.

Tis Karsinoma in situ.

Tis Karsinoma duktal in situ.


(DCIS)
Karsinoma lobular in situ.
Tis (LCIS
Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.
Tis
(Paget)
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.

TI mic Adanya mikroinvasi ukuran 0.1 cm atau kurang.

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 sampai 0.5 cm.

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm.

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5


cm.

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm.

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada


atau kulit.

Catatan:

Dinding dada adalah termasuk iga, otot interkostalis, dan serratus


anterior tapi tidak termasuk otot pektoralis.
T4a
Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis).
T4b
Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau
nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.

T4c Mencakup kedua hal di atas (terdapat T4a dan T4b).

T4d Mastitis karsinomatosa.

N= kelenjar getah bening (kgb) regional secara klinis

Yang dimaksud dengan terdeteksi secara klinis adalah terdeteksi dengan pemeriksaan fisik
atau secara pencitraan (di luar limfoskintigrafi).

Tabel 6. Klasifikasi Kgb Regional Secara Klinis


NX Kgb regional tidak dapat dinilai (telah diangkat
sebelumnya).

N0 Tidak terdapat metastasis kgb.

N1 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau


adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral (secara klinis)
yang jelas, tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

Metastasis pada kgb aksila ipsilateral yang terfiksir atau


N2a berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis


dan tidak terdapat metastasis ke kgb aksila.
N2b

N3 Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa


metastasis kgb aksila, atau secara klinis terdapat metastasis pada
kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb
aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa metastasis pada kgb aksila atau mamaria interna.

N3a
Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b
Metastasis ke kgb mamaria interna ipsilateral dan kgb aksila.
N3c
Metastasis ke kgb supraklavikula ipsilateral.

pN = Penilaian kgb secara patologi


Klasifikasi ini berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel
node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila
ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pNO(i+) (sn).

Tabel 7. Klasifikasi Kgb secara Patologi

Pnx Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya


atau tidak diangkat).

pN0 Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi, tanpa


pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cell (ITC).

Catatan:

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan
ukuran tidak lebih dari 0.2 mm, yang biasanya hanya terdeteksi
dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atau metode molekuler
lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selalu
menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau
reaksi stromal.

pN0 (i -) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC negatif.

pN0 (i +) Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, IHC positif, tidak
terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm.

Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan


pN0 (mol
molekuler negatif (RT-PCR).
-)
Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis, pemeriksaan
molekuler positif (RT-PCR).
pN0 (mol
Catatan:
+)
RT-PCR: reverse transcriptase / polymerase chain reaction.
pN1 Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna
(klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi
sentinel node.
pN1mic
Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).
pN1a
Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.
pN1b
Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.

pN1c Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk
menunjukkan peningkatan besarnya tumor)

pN2 Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat
pembesaran kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb
aksila.
pN2a
Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit
tumor lebih dari 2.0 mm).

pN2b Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa


metastasis kgb aksila.
pN3 Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau
metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb
aksila yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif
lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna
negatif; atau pada kgb supraklavikula.

Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1


pN3a
deposit tumor lebih dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb
infraklavikula.

pN3b Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis


pada kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3
buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria
interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara
klinis negatif.

Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.


pN3c

Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif adalah
tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan pemeriksaan
fisik.

M = metastasis jauh

Tabel 8. Klasifikasi Berdasarkan Metastasis

M Metastasis Jauh

MX Metastasis jauh belum dapat dinilai.

M0 Tidak terdapat metastasis jauh.

M1 Terdapat metastasis jauh.

Tabel 9. Pengelompokan Stadium TNM


Pengelompokan Stadium TNM

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1 T1* N0 M0

Stadium IIA T0 N1 M0

T1* N1 M0

T2 N0 M0

Stadium IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium IIIC Tiap T N3 M0

Stadium IV Tiap T Tiap N M1

Catatan: *T1: termasuk T1mic

e. patofisiologi

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun :Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia.
Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun samapi bisa merubah
jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan
konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena,
adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun: Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-
cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi: Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui membrane
sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.Waktu antara fase ke 3 dan ke 4
berlangsung antara beberpa minggu sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun :Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran
ke tempat-tempat lain bertambah.
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
1.Tahap Inisiasi
Terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas.
Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen,
yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak
semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam
sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen, bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk
mengalami suatu keganasan
2.Tahap Promosi
Suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum
melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa
faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).
3.Tahap Progresi/ metastase

f. manifestasi klinis

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil,
semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada
kulit payudara atau pada puting susu.
1. Erosi atau eksema puting susu :Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam
(retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema
hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul
borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan
mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan
mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

2. Pendarahan pada puting susu: Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul
apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke
tulang-tulang.

Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada
lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

3. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas
Heagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara)
Adanya nodul satelit pada kulit payudara
Kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa
Terdapat model parasternal
Terdapat nodul supraklavikula
Adanya edema lengan
Adanya metastase jauh
Serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit,
kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5
cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain
4. Keluarnya cairan (Nipple discharge) :Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari
puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal
apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi.
Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan
encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu,
berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain
air susu.
Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui,
tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya
kanker payudara diantaranya:
1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya
kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih
tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah
bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat
kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara
anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur.
Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga
diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara.
Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan
kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu
metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada
pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama
mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel
yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi
jinak atau menjadi ganas.
3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada
peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit
meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5
kali.
4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan
kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di
negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi
menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya
kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi
lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34
sampai 59 tahun.
6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan
terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan
bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya
eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang
penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara.
Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker
payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen
tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara,
probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85%
pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi
di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun
g. diagnosis

Salah diagnosis kanker payudara terhitung sebagai klaim malpraktik terbanyak. Pada wanita
muda (usia 45 tahun) dengan massa payudara dan temuan mamografi ekuivokal perlu
dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi untuk mencegah terlambat diagnosa.

Anamnesis

Anamnesis untuk mendapatkan diagnosis kanker payudara harus mencakup seluruh


komponen sebagai berikut:

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya


Benjolan
Kecepatan tumbuh
Rasa sakit
Nipple discharge
Retraksi nipple dan sejak kapan
Krusta pada areola
Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi
Perubahan warna kulit
Benjolan ketiak
Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis
Nyeri tulang (vertebra, femur)
Rasa penuh di ulu hati
Batuk
Sesak
c. Faktor-faktor risiko
Usia penderita
Usia melahirkan anak pertama
Punya anak atau tidak
Riwayat menyusukan
Riwayat menstruasi
o Usia ketika menstruasi pertama
o Keteraturan siklus menstruasi
o Usia ketika menopause
Riwayat pemakaian obat hormonal
Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
Riwayat radiasi dinding dada
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis :Pada status generalis harus dicantumkan performance status pasien.

Status Lokalis : Payudara kanan dan kiri harus diperiksa. Deskripsi massa tumor mencakup:
lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor, jumlah tumor, serta terfiksasi
atau tidak ke jaringan sekitar payudara, kulit, otot pektoralis, dan dinding dada. Perhatikan
apakah terdapat perubahan warna kulit menjadi kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit,
peau dorange, dan ulserasi. Puting dievaluasi untuk mencari adanya retraksi, erosi, krusta,
atau discharge. Selain pemeriksaan payudara, harus dilakukan pula pemeriksaan kelenjar
getah bening regional dan pemeriksaan pada daerah-daerah yang dicurigai metastasis ( paru,
tulang, hepar, dan otak). Kelenjar getah bening yang diperiksa adalah aksila, infraklavikula,
dan supraklavikula. Tentukan jumlah, ukuran, dan konsistensi kgb, serta nilai apakah kgb
terfiksir satu sama lain atau terfiksir dengan jaringan sekitar.

Inspeksi :Inspeksi dilakukan dalam tiga posisi: (1) kedua lengan pasien berada pada sisi
tubuh pasien; (2) kedua lengan diangkat lurus ke atas; (3) kedua tangan diletakkan pada
panggul. Ketiga posisi ini memperlihatkan kondisi payudara dengan dan tanpa kontraksi otot
pektoralis. Yang harus dicatat pada inspeksi adalah simetrisitas, ukuran, dan bentuk payudara,
adanya edema (peau dorange), retraksi putting atau kulit, dan eritema. Dengan kedua lengan
diangkat lurus ke depan dalam posisi duduk, pasien membungkuk ke depan untuk melihat
adanya retrakasi kulit.

Palpasi :Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara harus dipalpasi dengan seksama.
Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi supinasi paling baik dilakukan dengan
sanggahan bantal pada hemmitoraks ipsilateral. Pemeriksa melakukan palpasi lembut dari sisi
ipsilateral dan mencakup seluruh kuadran payudara. Pemeriksa melakukan palpasi
menggunakan sisi palmar jari untuk menghindari pergerakan yang terlalu kuat. Payudara
dapat dicupped atau molded untuk memeriksa adanya retraksi. Kemudian dilakukan
pencarian limfadenopati secara sistematis. Stabilisasi bahu dengan menyangga lengan atas
dan siku. Dengan palpasi lembut, seluruh limfadenopati aksila diperiksa. Dilakukan pula
palpasi yang hati-hati pada KGB supraklavikula dan parasternal. Diagram payudara dan KGB
regional berguna untuk mencatat lokasi, ukuran, konsistensi, bentuk, mobilitas, fiksasi, dan
karakteristik lain massa payudara.

Pemeriksaan Penunjang

Tabel 10. Pemeriksaan Radiodiagnostik Kanker Payudara

USG payudara dan mammografi untuk tumor berukuran < 3 cm


Foto toraks
USG abdomen (hepar)
Optional (atas indikasi)

Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat
mencurigai pada lesi > 5 cm)
CT scan2

Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) Sitologi

Pemeriksaan FNAB dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.
Namun pemeriksaan ini belum merupakan gold standard. Bila pasien mampu, dianjurkan
untuk dilakukan pemeriksaan Triple Diagnostic.

.Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik potong beku dan/atau parafin. Bahan
pemeriksaan histopatologi diambil melalui:

Core Biopsy
Biopsi eksisional untuk tumor berukuran < 3 cm
Biopsi insisional untuk tumor:
o Operabel dengan ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif
o Inoperabel
Spesimen mastektomi diserta dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia: ER, PR, c-erB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
(situasional)
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis.

h. penatalaksanaan

Kanker Payudara Stadium 0


Pada stadium 0 dapat dilakukan breast conserving surgery (BCS) atau mastektomi simple.
Pemilihan terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin dan lokasinya
didasarkan pada hasil pemeriksaan pencitraan. Indikasi BCS adalah bila ukuran tumor 3 cm
dan pasien ingin mempertahankan payudaranya. Terdapat syarat-syarat yang harus dipenuhi
untuk dilakukan BCS, yaitu sebagai berikut.

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent


Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan
Tumor tidak terletak pada kuadran sentral
Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca
BCS
Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain yang
difus (luas)
Tumor tidak multipel
Belum pernah terapi radiasi di dada
Tidak menderita penyakit Lupus Eritematosus atau penyakit kolagen
Terdapat sarana radioterapi yang memadai
Kanker Payudara Stadium Dini / Operabel

Stadium dini dapat ditata laksana dengan BCS (harus memenuhi syarat-syarat di atas),
mastektomi radikal, atau mastektomi radikal dengan modifikasi (MRM). Mastektomi radikal
adalah amputasi payudara dengan melakukan incisi luass m.pectoralis dan kelenjar limfe
aksilaris.

Kanker Payudara Locally Advanced (Lokal Lanjut)

Lokal Lanjut Operabel :Dilakukan mastektomi simple atau MRM ditambah dengan radiasi
kuratif ditambah dengan kemoterapi adjuvant ditambah dengan terapi hormonal.

Lokal Lanjut Inoperabel :Terdapat beberapa alternatif sebagai berikut:

Radiasi kuratif ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan terapi hormonal


Radiasi ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi ditambah dengan
terapi hormonal
Kemoterapi neoajuvan ditambah dengan operasi ditambah dengan kemoterapi
ditambah dengan radiasi ditambah dengan terapi hormonal.
Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh
Prinsip tata laksana pada kasus-kasus dengan metastasis jauh adalah sebagai berikut:

Terapi bersifat paliatif


Terapi sistemik merupakan terpai primer (kemoterapi dan terapi hormonal)
Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Terapi hormonal:

Obat antiestrogen

Tamoksifen. Adalah penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan


dengan reseptor estrogen secara kompetitif, menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor
sehingga berefek terapi. Efek samping thrombosis vena dalam, karsinoma endometrium dan
lain lain.

Inhibitor aromatase

Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau
mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Jenis inhibitor dewasa ini yang di pakai
adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsterois anastrozol, letrozol, dan golongan
steroid aksemestan. Efek sampingnya berupa osteolisis.

Obat sejenis LH-RH (lutening hormone releasing hormone) :Obat yang di pakai
dewasa ini adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat
fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum menurun.

Obat sejenis progesterone.: Yang sering di gunakan di klnis adalah


medroksiprogesteron asetat (MPA) dan megosterol asetat (MA). Mekanisme obat ini
adalah melalui umopan balik hormone progestin menyebabkan inhibisi aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber
perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya kadar estrogen.

Terapi biologis

Overekspresi oncogen berperan penting dalam tombul dan berlembangnya tumor, antibody
monoclonal yang di hasilkan melalui teknik transgenic dapat menghambat perkembangan
tumor. Herseptin berefek nyata terhadap ca mamae dengan overekspresi gen cerB-2 (HER-2).
Herseptin adalah suatu antibody monoclonal hasil teknologi transgenic yang berefek anti
protein HER-2 secara langsung.

Terapi bedah

Mastektomi radikal: Pada tahun 1890 Halsted merancang oprasi radikal kanker
mamae, reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kalanjar
mamae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak
subskapular, aksilar secara continue enblok direseksi.

Mastektomi radikal modifikasi: Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi
mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor (model Auchinloss) atau
mempertahankan m.pectoralis mayor, mereseksi m.pectoralis minor (model Patey).

Mastektomi total: Hanya membuang seluruh kelenjar mamae tanpa membersihkan


kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut
usia.

Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar :Secara umum ini di sebut
dengan operasi konservasi mamae (BCT). Biasanya di buat insisi dua terpisah di
mamae dan aksila. Mastektomi ini bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar
mamae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di temapt
irisan.

Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel : Kelanjar limfe sentinel
adalah terminal pertama metastasi limfogen dari karsinoma mamae, saat oprasi
dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe, di biopsy,
bila patologik negative maka oprasi di hentikan, bila positif maka dilakukan diseksi
kelenjar limfe aksilar.

Rehabilitasi dan Follow Up

Rehabilitasi :Rehabilitasi pra operatif meliputi latihan pernapasan dan latihan batuk efektif.
Rehabilitasi pascaoperasi meliputi:

Hari 1-2
o Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan
daerah yang dioperasi.
o Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.
o Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometrik.
o Latihan relaksasi otot leher dan toraks.
o Aktif mobilisasi.
Hari 3-5
o Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).
o Latihan relaksasi.
o Aktif dalam sehari-hari di mana sisi operasi tidak dibebani.
Hari 6 dan seterusnya
o Bebas gerakan
o Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah atau menghilangkan timbulnya limfedema.
Follow Up

Tabel 11. Follow Up Pasien Pascaoperasi

Jenis Tindakan Waktu

Kontrol

Tahun 1 dan 2 Tiap 2 bulan

Tahun ke-3 sampai ke-5 Tiap 3 bulan

Setelah tahun ke- Tiap 6 bulan

Pemeriksaan Fisik Tiap kali control

Foto Toraks Tiap 6 bulan

Pemeriksaan Laboratorium dan Tumor Tiap 2-3 bulan


Marker

Mamografi Kontralateral Tiap tahun atau atas


indikasi
USG Abdomen / Hati Tiap 6 bulan atau atas
indikasi

Bone Scanning Tiap 2 tahun atau atas


indikasi

i. pencegahan

Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan
karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari
keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan
primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang
dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara ini

Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena
kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan
populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan
deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining
melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara,
tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan
salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan
mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk
assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap
tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50
tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada
wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker
payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas
mendeteksi secara dini menjadi 75%.

Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker
payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya
akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan
tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi
penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun
tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh
bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu,
pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari
pengobatan alternatif.

j. komplikasi

o Tamponade jantung
o Efusi pleura
o Sindroma vena kava superior
o Sindroma penekanan tulang belakang
o Sindroma hiperkalemik

k. prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:


a. Stadium kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya
Stadium Angka
kelangsungan
hidup 5 tahun
0 100%
I 98%
IIA 88%
IIB 76%
IIIA 56%
IIIB 49%
IV 16%

b. Tipe histopatologi
CIS (Carsinoma in situ) mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan invasif
c. Reseptor hormone
Kanker yang memiliki reseptor (+) dengan hormone memiliki prognosis lebih baik

L.O. II Sikap dalam mengahadapi penyakit yang berat (tawakal dan taubat)

KEMATIAN PASTI DATANG


Katakanlah bahwasannya kematian itu, yang kamu lari dari padanya, sesungguhnya ia
pasti akan menemui kamu juga, kemudian kamu akan dikembalikan kepada (Tuhan) yang
mengetahui yang ghaib dan yang nyata, lalu Ia khabarkan kepada kamu apa-apa yang telah
kamu kerjakan.(QS. Al-Jumuah):
Dimana saja kamu berada kematian itu pasti akan menemui kamu,walaupun kamu berada
di mahligai-mahligai yang amat kokoh. (Qs An-Nisa: 78)
Bimbinglah orang yang hendak mati mengucapkan (kalimat/perkataan): tiada Tuhan
selain Allah (HR.Muslim). Barangsiapa mati dan akhir perkataannya tidak ada Tuhan
selain Allah, maka ia masuk surga. (Al-Hadits)
Tindakan positif yang harus diambil pada pasien dalam stadium terminal:
1. Meningkatkan kualitas hidup & menganggap bahwa kematian sebagai proses normal.
2. Tidak mempercepat/menunda kematian.
3. Menjaga keseimbangan psikologis dan spiritual.
4. Berusaha agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya.
5. Merusaha mengatasi suasana duka cita keluarganya, jika penderita meninggal.
6. Perawatan paliatif merupakan perawatan yang diberikan kepada penderita, yang secara
medis sudah tidak mungkin disembuhkan, walaupun mungkin penderita masih sadar atau
bahkan mungkin masih aktif.
7. Tindakan perawatan yang perlu dilakukan adalah hospice care yaitu perawatan
berbasis rumah sakit sampai ke rumah penderita.
8. Tujuan: mengurangi rasa sakit, bantuan pernafasan, perubahan posisi, asuhan
psikologik, dan spiritual pada penderita dan keluarganya.
9. Dokter harus menolong penderita stadium terminal sampai meninggal dengan
bermartabat.
10. Apabila pasien yang sudah tidak mungkin ditolong lagi, sebaiknya diajarkan untuk
bertawakal dan bertobat atas segala dosa-dosa nya.
Tawakal
Perintah untuk bertawakal
Allah taala berfirman (yang artinya), Dan bertawakallah hanya kepada Allah jika engkau
beriman (QS. al-Maaidah : 23). Tawakal adalah bersandar kepada Allah subhaanahu wa
taala dalam rangka meraih apa yang diinginkan dan menolak hal-hal yang tidak disukai
dengan dilandasi rasa percaya sepenuhnya kepada Allah, serta dengan menempuh cara-
cara yang diperbolehkan oleh syariat dalam rangka mewujudkannya.
Rukun tawakal
Untuk bisa mewujudkannya diperlukan dua hal, yaitu :
1. Bersandar kepada Allah dengan sungguh-sungguh
2. Menempuh cara-cara yang diperbolehkan untuk mewujudkan keinginannya
Barangsiapa yang terlalu bersandar kepada cara/sarana yang ditempuh maka tawakalnya
kepada Allah semakin berkurang. Sehingga hal ini membuatnya secara tidak langsung
mencela kekuasaan Allah untuk bisa mengatasi segala problema. Yaitu tatkala seorang
hamba menjadikan seolah-olah hanya cara itulah yang menjadi inti keberhasilan, agar apa
yang diinginkan tercapai dan apa yang tidak disukai hilang.
Barangsiapa yang membuat tawakalnya kepada Allah menyebabkan dirinya melalaikan
cara/usaha maka sesungguhnya ia telah mencela hikmah Allah. Karena Allah menciptakan
segala sesuatu memiliki sebab musabab. Sehingga orang yang semata-mata bersandar
kepada Allah tanpa mau menjalani sebab maka tindakan tersebut merupakan bentuk celaan
terhadap hikmah yang Allah tetapkan. Padahal Allah itu Maha bijaksana (Hakiim) yang
mempertautkan sebab-sebab dengan akibat-akibatnya. Seperti contohnya orang yang
menyandarkan dirinya kepada Allah demi mendapatkan anak tapi tidak mau menikah.
Dua macam tawakal kepada Allah
Tawakal kepada Allah ada dua macam :
1. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih kepentingan pribadi hamba berupa
rezki, kesehatan dan lain sebagainya
2. Bertawakal kepada-Nya dalam rangka meraih keridhaan-Nya
Tawakal jenis yang pertama memiliki tujuan yang baik meskipun bukan dinilai ibadah
karena ia murni terkait dengan kepentingan pribadi (duniawi) seorang hamba. Maka
bertawakal kepada Allah untuk meraih tujuan itu dinilai sebagai ibadah dan hal itu
merupakan sumber berkembangnya kemaslahatan agama dan dunianya. Adapun jenis yang
kedua maka tujuan yang hendak digapai adalah ibadah maka tidak ada cela sedikitpun
padanya karena ia merupakan permintaan tolong kepada Allah untuk menggapai sesuatu
yang diridhai-Nya. Oleh sebab itu pelaku tawakal jenis kedua ini adalah orang yang benar-
benar merealisasikan makna Iyyaaka nabudu wa iyyaaka nastaiin (lihat Hushul al-
Mamul, hal. 84)
Tobat nasuha
Allah mengajarkan kita cara bertobat sebagaimana tercantum dalam Alquran, "Ya Tuhan
kami, kami telah menganiaya diri kami sendiri dan jika Engkau tidak mengampuni kami,
niscaya, pastilah kami termasuk orang-orang yang merugi." (Q.S. al A'raaf [7] :23).
"Dan bersegeralah kamu kepada ampunan dari Tuhanmu dan kepada surga..." (Q.S. Ali
Imran [3]:133).
Ciri-ciri tobat nasuha.
1. Menyesal.
Adanya penyesalan setelah melumuri diri dengan dosa dan kenistaan; adanya penyesalan
setelah berbicara kotor; penyesalan ketika mata melihat kemaksiatan; penyesalan ketika
menyakiti orang, adalah sikap-sikap yang menunjukkan adanya kecenderungan tobat
nasuha. Orang yang tidak menyesal, tidak termasuk tobat. Orang yang bangga pada dosa-
dosa yang pernah dilakukannya, menunjukkan bahwa dia belum sungguh-sungguh
bertobat.
2. Memohon ampun kepada Allah.
Memohon ampun kepada Allah bisa dilakukan dengan cara mengucapkan istigfar
sebagaimana dicontohkan oleh Nabi Adam as dan Nabi Yunus as di dalam Alquran. Di
samping itu, memohon ampun harus dilakukan secara sungguh-sungguh dari hati yang
paling dalam. Inilah salah satu tanda orang yang bersungguh-sungguh dalam tobatnya.
Begitu pula dengan ungkapan sedih, derai air mata, dan menggigilnya perasaan adalah
ekspresi dari penyesalan yang mendalam.
3. Gigih untuk tidak mengulangi.
Bukan sekadar tidak berbuat dosa, berpikir ke arah sana saja tidak boleh. Memang, kita
dikaruniai kecenderungan untuk berbuat hal-hal yang negatif. Akan tetapi, bukan berarti
harus dituruti. Namun, untuk dihindari, karena itulah yang akan membuat kita
mendapatkan ganjaran dari Allah SWT.
Ciri tobat yang diterima.
Menurut Imam Al Ghazali dalam kitab "Muqasysyafatul Qulub", ada beberapa ciri yang
menunjukkan tobat seseorang diterima, di antaranya:
1. Orang tersebut terlihat lebih bersih dan lebih terjaga dari perbuatan maksiat. Hal itu
terjadi karena dia lebih bisa menahan diri. Dia seolah-olah mempunyai rem yang pakem.
Rem ini seakan membuat dirinya terhalang dari perbuatan dosa.
2. Orang yang tobatnya diterima, hatinya selalu lapang dan gembira. Dia merasakannya
baik dalam keadaan sendiri maupun ramai. Hati orang ini dihibur oleh Allah sehingga
jernih dan lapang.
3. Dia selalu bergaul dengan orang-orang saleh dan mencari lingkungan yang baik pula.
Orang yang sudah bertobat, namun masih kembali ke lingkungan yang tidak baik berarti
dia belum sungguh-sungguh melakukan tobat. Lain halnya jika ia kembali ke lingkungan
yang sama dengan niat untuk mengubah lingkungan itu. Mencari lingkungan yang baik
adalah salah satu bagian yang akan membuat agama kita terpelihara.
4. Kualitas amalnya semakin meningkat. Selain menahan diri dari perbuatan maksiat, dia
juga semakin meningkatkan kualitas salatnya, saumnya istikamah, malamnya dihidupkan
dengan tahajud, dan sedekahnya terus meningkat. Inilah ciri orang yang tobatnya diterima.
5. Dia senantiasa menjaga lidahnya. Dia juga sangat serius dalam menata amal-amalnya.
Semakin hari, kualitas amalnya semakin terus bergerak ke arah yang lebih baik. Dia
memiliki kualitas pengendalian lisan dan pikiran dengan baik. Ingatannya selalu kembali
kepada Allah. Hal itu dia lakukan secara maksimal sehingga cinta dan kerinduannya
kepada Allah semakin menggebu.
Jadi, kalau saat ini kita masih senang melakukan maksiat; mulut kita sering menyakiti,
tidak memilih pergaulan yang lebih terpelihara, hati selalu resah dan gelisah terhadap
urusan dunia, jarang mengingat Allah, dan kualitas amal merosot, itu bisa jadi berarti,
tobat kita baru sekadar tobat "sambal", artinya kita menyesal, tetapi hanya sekadar
penyesalan yang emosional; belum sampai pada derajat takut kepada Allah.
Na'udzubillahimindzalik.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5

Jong WD, Syamsu H. 2002. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC. Jakarta

http://www.breastcancer.org/symptoms/

http://www.cancerhelps.com/kanker-payudara.html

Kasper, Dennis L et al. 2005. Harrisons Principles Of Internal Medicine 16th Ed. Mc-Graw
Hill

Katzung B.G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology. 9th edition. Appleton & Lange,
Stamford, Connecticut

Neal. M. J. 2002. Medical Pharmacology at a Glance. 4th edition. Blackwell Science


Robbins, Stanley L. Vinay Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. EGC. Jakarta

Sabiston David C, Petrus Andrianto et al. 1995. Buku Ajar Bedah (Sabistons Essentials
Surgery). EGC. Jakarta

Wan Desen. 2008.Buku Ajar Onkologi Klinis. Balai Penerbit FKUI. Jakarta