PEMERINTAHAN KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
Jln.R.E.Martadinata No.64.Telpn.(0232)871501 Kuningan 45513
Email : puskeskuningan@yahoo.com

REKAM MEDIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN DAN ANAK

Profinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :
Terdaftar tanggal / jam :
Nomor terdaftar :

IDENTITAS KORBAN

Nama :
Nama Ayah / Ibu :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Alamat :
Desa :
Kabupaten / Kota :
Pekerjaan :

Cara penemuan :
Diantara Keluarga / Teman
Dating Sendiri
Diantara Pamong / Guru
Diantara petugas Keamanan / Polsek
Lain lain

Riwayat kejadian :

Riwayat sebelumnya / dahulu (berilingkaran pada apa yang dialami)

Pernah/tidak pernah mengalami hal seperti ini
Pelaku kekerasan adalam orang yang sama / tidak sama
Keadaan korban lebih berat / ringan / sama dengan keadaan sekarang
Penganiyaan menggunakan / tidak menggunakan benda tajam / senjata
Pernah / tidak pernah mengalami tekanan psikologis oleh pelaku kekerasan
Ada / tidak ada keluarga korban yang ikut dianiaya
Ada / tidak ada keluarga Koran yang ikut menganiaya

Keadaan sekarang ( tanggal : jam : bulan : tahun : )

Pemeriksaan
I. Keadaan umum
Kesadaran :
Status gizi / ciri korban :
II. Tanda Vital
Tensi :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
Refleksi Pupil :
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUNINGAN
Jln.R.E.Martadinata No.64.Telpn.(0232)871501 Kuningan 45513
Email : puskeskuningan@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Pada tanggal 21 Nopember 2011 datang seorang pasien perempuan yang mengaku mendapat KDRT
dengan hasil sebagai berikut :

IDENTITAS KORBAN
Nama : Euis Supriati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Rt. 18 / 03 Lingk.Buana Kelurahan Cijoho
Kabupaten / Kota : Kuningan
Pekerjaan : PNS

Pemeriksaan
I. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Status gizi / ciri korban : Baik

II. Tanda Vital

Tensi : 120 / 80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 20
Suhu : Normal

III. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka luka sebagai berikut :
- Pada dada terdapat luka lecet kemerahan
- Pada paha kanan terdapat luka memar kebiruan, nyeri pada penekanan, bengkak (-)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan luka lecet, luka memar akibat kekerasan benda tumpul.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya

Mengetahui Kuningan, 21 Nopember 2011

Kepala UPTD Puskesmas Kuninga Dokter pemeriksa

Hj.Widyani.AR,S.Sos,SKM dr.Gita Elyta Putri

NIP. 19631005.198302.2.002 NIP.19810404 201101 2 002