G.

Proses Audit
1. Jadwal Audit Internal

No Unit yang diaudit TAHUN 2017

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September
1. Administrasi
a. Kepegawaian
b. Sarana dan Prasarana
c. Keuangan
2. UKP
a. Cuci tangan
b. Pelayanan
pemeruksaan umum
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan gigi dan
mulut
e. Pelayanan apotek
f. Pelayanan
laboratorium
g. Pelayanan loket
3. UKM
a. Pelayanan
KIA/KB
b. Pelayanan
Promkes
 2. Perencanaan audit
No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria yang Tanggal waktu audit I Tanggal waktu audit II Tempat Pelaksanaan
kerja/Sasaran yang diaudit digunakan sebagai
audit acuan
1 Administrasi
Kepegawaian Wawanacara dan Indikator dan target Puskesmas
pemeriksaan kinerja
dokumen
Sarana dan Wawanacara dan Juknis administrasi Puskesmas
Prasarana pemeriksaan barang
dokumen
Keuangan Wawanacara dan Dokumen keuangan Puskesmas
pemeriksaan Puskesmas bulan.....
dokumen
2 UKP
Karyawan Meminta Peragaan SOP cuci tangan pakai Puskesmas
Puskesmas sabun
Pelayanan Mengamati proses SOP anamnesa dan Puskesmas
pemeriksaan dan memeriksa pemeriksaan pasien
umum dengan daftar
periksa
Pelayanan Mengamati proses SOP pemeriksaan MTBS Puskesmas
KIA/KB dan memeriksa
dengan daftar
periksa
Pelayanan Mengamati proses SOP pemeriksaan Puskesmas
pemeriksaan dan memeriksa pasien
gigi dan mulut dengan daftar
 periksa
Pelayanan Mengamati proses SOP pelabelan dan Apotek
apotek dan memeriksa pemberian obat
dengan daftar
periksa
Pelayanan Mengamati proses SOP pemeriksaan HB Laboratorium Puskesmas
laboratorium dan memeriksa
dengan daftar
periksa
Pelayanan Mengamati proses SOP pendaftaran pasien Puskesmas
loket dan memeriksa
dengan daftar
periksa
3 UKM
Kesehatan Ibu Mengamati proses Pedoman pelaksanaan Desa ......
dan Anak dan wawancara Posyandu 5 meja
Desa ........
Mengamati proses Juknis Pelaksanaan Desa ........
dan wawancara kelas Ibu hamil
Desa .......
Promosi Mengamati proses SOP penyuluhan Gizi Desa ........
Kesehatan dan wawancara SOP penyuluhan kesling

Desa .........

3. Instrumen Audit
 3.1 Audit Internal Unit Pelayanan Administrasi dan Managemen
Nama Unit yang diaudit : Unit Pelayanan Administrasi Perkantoran
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : .....
Instrumen Audit : Indikator dan target kinerja pelayanan administrasi
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
1 Ketersediaan SDM Apakah ketersediaan
SDM terpenuhi sesuai
kebutuhan
2 Ketersediaan sarana Apakah ketersediaan
dan prasarana sarana dan prasarana
terpenuhi sesuai
kebutuhan
3 Kenaikan pangkat Apakah kenaikan pangkat
tepat waktu semua pns tepat waktu.
4 Kenaikan gaji berkala Apakah kenaikan pangkat
tepat waktu semua pegawai tepat
waktu
5 Jasa pelayanan Apakah pembagian jasa
pelayanan diberikan tepat
waktu
6 Alat ukur kehadiran Apakah tersedia alat ukur
pegawai kehadiran pegawai
7 Disiplin kerja Bagamana kedisiplinan
pegawai
8 Produktifitas kerja Bagamana produktifitas
pegawai
9 Ketersediaan tenaga Apakah tenaga teknis
teknis SP2TP SP2TP sudah ada
10 Laporan administrasi, Apakah pengiriman
UKM,UKP dan laporan ke Dinkes tepat
 jaringan serta jejaring waktu
tepat waktu

Nama Unit yang diaudit : Unit Pelayanan Administrasi Sarana dan Prasarana
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : .....
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Sistem pencatatan Apakah barang yang
barang masuk/keluar di catat
dengan baik?
2 Terpenuhinya Apakah kebutuhan
kebutuhan pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perijinan kendaraan dinas
perijinan kendaraan bisa terpenuhi?
dinas
3 Terpenuhinya -Apakah kebutuhan
kebutuhan peralatan peralatan dan
dan kelengkapan kantor bisa
perlengkapankantor terpenuhi ?
-apakah kendalanya?
-apa yang dilakukan untuk
mengatasi masalah
selama ini?
4 Terpenuhinya alat -Apakah kebutuhan alat
tulis kantor tulis kantor bisa
terpenuhi?
-Apakah kendalanya?
5 Terpenuhinya barang -Apakah kebutuhan
cetak dan pengadaan barang cetakan dan
pengadaan bisa
terpenuhi?
-Apakah kendalanya?
-Apa yang dilakukan untk
mengatasi masalah
selama ini?
6 Terpenuhinya jasa -Apakah kebutuhan jasa
perbaikan peralatan perbaikan peralatan kerja
kerja bisa terpenuhi?
7 Tersedianya -Apakah komponen listrik
komponen listrik dan instalasi listrik /
instalasi penerangan bangunan
listrik/penerangan kantor terpenuhi?
bangunan kantor
8 Terpenuhinya -Apakah kebutuhan
peralatan rumah peralatan rumah tangga
tangga terpenuhi?
9 Gedung kantor yang -Apakah gedung kantor
kondisinya baik dalam keadaan baik?
10 Terpenuhinya -Apakah kebutuhan
makanan dan makan dan minum rapat
minuman rapat bisa terpenuhi?
11 Terselenggarnya -Apakah rapat-rapat
rapat-rapat koordinasi koordinasi dan konsultasi
dan kolsultasi dalam kedalam daerah?
daerah
12 Terpenuhinya -Apakah kebutuhan
kebutuhan kendaraan kendaraan
 dinas/operasional dinas/operasional dalam
yang kondisinya baik kondisi baik terpenuhi?
baik
13 Tersedianya -Apakah kebutuhan alat-
meubeluer alat meubeluer tersedia?

3.2 Audit Internal Unit UKP

Nama Unit yang diaudit : Unit Pelayanan Loket

Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP Pendaftaran Pasien
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian Apakah waktu pelayanan
pelayanan di loket sesuai standar yang
pendaftaran ditetapkan
Apakah pasien kunjungan
ulang mematuhi
kewajiwan pasien
Apakah ada petugas yang
membimbing/memandu di
loket pendaftaran
khususnya untuk lansia
2 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
 pelayanan yang diberikan
sesuai SOP yang berlaku
3 Dokumentasi Apakah hasil pelayanan di
pelayanan loket pendaftaran di
dokumentasikan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku

Nama Unit yang diaudit : Semua unit Puskesmas Kedungwuni I

Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP cuci tangan pakai sabun
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kepatuhan SOP Apakah semua karyawan
melakukan cuci tangan
sesuai SOP

2 Instrumen/alat cuci Bagaimana ketersediaan

tangan perlengkapan cuci tangan

Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan GIGI dan Mulut

Auditor : .....
 Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP Pemeriksaan Pasien
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian SOP Apakah penerimaan
pasien di pelayanan GIGI
sesuai SOP yang berlaku

2 Kesesuaian Apakah waktu pelayanan

Pelayanan GIGI sesuai standar yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah ada
kolaborasi/Rujukan
Apakah petugas
menerima pasiendengan
ramah
Bagaimana kebersihan
ruang di unit pelayanan
GIGI
3 Dokumentasi Apakah hasil Pelayanan
Pelayanan GIGI di dokumentasikan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
 Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan Apotek
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP Pelabelan dan Pemberian Obat
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
pelayanan Apotek sesuai
SOP yang berlaku

2 Kesesuaian Apakah waktu pelayanan

Pelayanan Apotik sesuai standar dengan
yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan
olehpetugas yang terlatih
Apakah ada kolaborasi
dengan jaringan
3 Dokumentasi Apakah hasil Pelayanan
Pelayanan Apotek di dokumentasikan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
 Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan Umum
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian Apakah waktu tunggu
Pelayanan pelayanan sesasuai
pemeriksaan umum standar yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan satndar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah ada
kolaborasi/Rujukan
2 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
pelayanan sesuai SOP
yang berlaku
3 Dokumentasi Apakah hasil Pelayanan di
Pelayanan dokumentasikan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku

Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Puskesmas

Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
 Instrumen Audit : Pemeriksaan HB Sahli
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
pelayanan HB sahli sesuai
SOP yang berlaku
Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan

Apakah reagensia diberi

label
2 Kesesuaian Apakah waktu tunggu
Pelayanan pelayanan sesasuai
Laboratorium standar yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan satndar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
3 Dokumentasi Apakah hasil Pelayanan di
dokumentasikan sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku
 Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA/KB
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP Pemeriksaan MTBS
No Standar / Kriteria Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
audit
1 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
pelayanan MTBS sesuai
SOP yang berlaku

2 Kesesuaian Apakah waktu pelayanan

Pelayanan MTBS
3 Instrumen MTBS
4 Dokumentasi
MTBS sesuai standar
yang ditetapkan
Apakah tenaga yang
mermberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah ada kolaborasi
dengan jaringan
Bagaimana ketersediaan
alat/instrumen MTBS
Apakah hasil Pelayanan
MTBS di dokumentasikan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
 3.3 Audit Internal Unit UKM

Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA/KB

Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : Pedoman Kelas Ibu Hamil
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
1 Kesesuaian SOP Apakah petugas
Kelas Ibu Hamil melaksanakan kelas ibu
hamil sesuai SOP

2 Kesesuaian waktu Apakah waktu

pelaksanaan kelas ibu
hamil sesuai standar yang
ditetapkan
3 Masukan sarann Apakah pelaksanaan
kelas ibu sudah bermutu,
untuk lebih bermutu apa
yang harus lakukan
4 Dokumentasi Apakah kegiatan kelas ibu
hamil di dokumentasikan
 Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA/KB
Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : Pedoman Posyandu
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
1 Pedoman Apakah petugas
pelaksanaan melaksanakan kelas ibu
Posyandu hamil sesuai SOP

2 Dokumentasi Apakah kegiatan

Kegiatan Posyandu hamil di
dokumentasikan

Nama Unit yang diaudit : Unit pelayanan Promkes

Auditor : .....
Waktu Pelaksanaan : ....
Instrumen Audit : SOP penyuluhan
No Kriteria audit Daftar pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendesi audit
1 Kesesuaian SOP Apakah pelaksanaan
penyuluhan sesuai
dengan SOP

2 Masukan Saran Apakah pelaksanaan

penyuluhan sedah
bermutu
3 Dokumentasi Apakah kegiatan
Kegiatan penyuluhan di
dokumentasikan
H. Hasil dan Analisis Hasil Audit

1. Temuan Audit dan RTL Administrasi dan manajemen

Unit Yang Diperiksa : Unit Administrasi Kepegawaian
Tanggal Pemeriksanaan :
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisa Tindakan perbaikan Waktu penyesuaian
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap digunakan
n standar/instrume
n
1
2
Unit yang Diperiksa : Unit Administrasi Sarana dan Prasarana
Tanggal Pemeriksanaan :........
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisa Tindakan perbaikan Waktu penyesuaian
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap digunakan
n standar/instrume
n
1
2
 2. Temuan Audit dan RTL UKP
Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Loket
Tanggal Pemeriksaan :..........
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisa Tindakan perbaikan Waktu penyesuaian
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap digunakan
n standar/instrume
n
1
2
Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Gigi dan Mulut
Tanggal Pemeriksaan :.............
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisa Tindakan perbaikan Waktu penyesuaian
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap digunakan
n standar/instrume
n
1
2
Unit Yanga Diperiksa : Pelayanan Pemeriksaan Umum
Tanggal Pemeriksaan : ............
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria yang Analisa Tindakan perbaikan Waktu penyesuaian
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap digunakan
n standar/instrume
n
1
2
 3. Temuan Audit dan RTL UKM
Unit Yang Diperiksa : Pelayanan KIA/KB (Posyandu)
Tanggal Pemeriksaan :
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria Analisa Tindakan Waktu
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap yang digunakan perbaiakn penyesuaian
n standar/instrume
n
1
2
Unit Yang Diperiksa : Pelayanan KIA/KB (Kelas Ibu Hamil)
Tanggal Pemeriksaan :
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria Analisa Tindakan Waktu
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap yang digunakan perbaiakn penyesuaian
n standar/instrume
n
1
2
3
Unit Yang Diperiksa : Pelayanan Promosi Kesehatan
Tanggal Pemeriksaan :
N Uraian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/Kriteria Analisa Tindakan Waktu
o Ketidaksesuaia Objektif terhadap yang digunakan perbaiakn penyesuaian
n standar/instrume
n
1
2
3