Anda di halaman 1dari 5

FORM- 02

ASESMEN MANDIRI
Nama
: ________________________ Tanggal/Waktu : _____________, ____________
Peserta
Nama Asesor : ________________________ Tempat : __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami
dengan seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum
kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
matching-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : _____________________________
Judul : _____________________________________________________________________________________________

Penilaia Bukti-bukti
Komponen Daftar Pertanyaan n Penduku
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK ng
Elemen Kompetensi 1: Pengkajian ( melakukan assessment)

Kebutuhan alat dan bahan diidentifikasi


KUK 1.1
sesuai standar
Kondisi alat dan bahan yang tersedia dan siap
KUK 1.2
untuk digunakan
KUK 1.3 Tujuan dan prosedur tindakan disampaikan
Data riwayat keperawatan diidentifikasi sesuai
KUK 1.4
standar
KUK 1.5 Data pemeriksaan fisik diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang termasuk
KUK 1.6
laboratorium dan diagnostik diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: Diagnosa Keperawatan (Analisa interpretasi data secara akurat)
Data dari hasil anamnesa dan pemeriksaan
KUK 2.1
fisik diklasifikasi
KUK 2.2 Masalah keperawatan diidentifikasi
Data pengkajian fisik yang abnormal
KUK 2.3
diidentifikasi
Data pemeriksaan penunjang yang abnormal
KUK 2.4
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 3 : Perencanaan
Masalah yang didapat dari hasil analisis data
KUK 3.1 dinilai berdasarkan teori kebutuhan dasar
manusia dan urgensinya
KUK 3.2 Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan
Tindakan keperawatan diidentifikasi untuk
KUK 3.3
mengatasi masalah keperawatan
Tindakan keperawatan ditetapkan
KUK 3.4
berdasarkan tindakan mandiri dan kolaboratif
Elemen Kompetensi 4 : Implementasi
4.1. Menetapkan prinsip infeksi nosokomial
Kondisi yang mempermudah penyebaran
KUK 4.1.1
infeksi
Tujuan dan tehnik pencegahan infeksi
KUK 4.1.2
nosokomial dijelaskan
Ketertiban pasien terhadap pencegahan
KUK 4.1.3
infeksi nosokomial dijelaskan
KUK 4.1.4 Cuci tangan dilakukan
Prinsip aseptik dan antiseptik digunakan
KUK 4.1.5 selama menggunakan alat- alat steril
dan tindakan steril
Proteksi dengan standar precaution
KUK 4.1.6
dilakukan sesuai dengan SOP
KUK 4.1.7 Penanganan sampah medis
Sistem pencatatan infeksi nosokomial
KUK 4.1.8
dijelaskan
4.2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan Oksigenasi
Tujuan dan prosedur pemberian oksigen
KUK 4.2.1
dijelaskan
KUK 4.2.2 Indikator keberhasilan dijelaskan kepada klien

KUK 4.2.3 Kondisi peralatan diperiksa untuk siap pakai

KUK 4.2.4 Jalan nafas yang bersih dipertahankan

KUK 4.2.5 Posisi semi fowler/fowler dilakukan


Pembersihan jalan nafas dilakukan sesuai
KUK 4.2.6
dengan SOP
Tehnik pemberian oksigen dipilih sesuai
KUK 4.2.7
dengan tingkat kebutuhan oksigen
Respon fisik diobservasi meliputi sesak
KUK 4.2.8
berkurang, klien atau pasen tenang
Respon psikologis diobservasi, keluhan
KUK 4.2.9
berkurang klien/pasien dapat istirahat
4.3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
KUK 4.3.1 Posisi pasien diatur secara dependen/bebas
Klien dan keluarga diberikan informasi
KUK 4.3.2 tentang beberapa cara pemberian cairan dan
elektrolit
KUK 4.3.3 Macam dan jenis cairan elektrolit disiapkan

KUK 4.3.4 Peralatan dan cairan elektrolit ditentukan

KUK 4.3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga

KUK 4.3.6 Jenis dan tehnik pemberian di identifikasi


Tehnik dan pemberian cairan dan elektrolit
KUK 4.3.7
dilaksanakan berdasarkan SOP
KUK 4.3.8 Tetesan dan aliran cairan diatur
Kondisi dan keluhan serta respon pasien
KUK 4.3.9
diobservasi
KUK 4.3.10 Hasil pelaksanaan di dokumentasikan

4.4. Melakukan perawatan luka


KUK 4.4.1. Kondisi luka dikaji
KUK 4.4.2. Proses penyembuhan luka

KUK 4.4.3. Jenis perawatan yang diperlukan diidentifikasi

KUK 4.4.4 Tujuan dan prosedur dijelaskan


Cara-cara untuk menurunkan rasa nyeri
KUK 4.4.5.
disaat penggantian balutan diidentifikasi
Daftar alat kebutuhan perawatan diidentifikasi
KUK 4.4.6
sesuai standar
Jenis bahan dan obat atau order antiseptik
KUK 4.4.7.
sesuai order ditentukan
Penggantian balutan luka secara steril
KUK 4.4.8.
dilakukan sesuai dengan SOP
4.5. Mengukur tanda - tanda vital
Set alat pengukuran tanda- tanda vital
KUK 4.5.1
dipersiapkan
KUK 4.5.2. Pengukuran tekanan darah dilakukan

KUK 4.5.3 Pengukuran suhu tubuh dilakukan

KUK 4.5.4 Pengukuran nadi klien dilakukan

KUK 4.5.5 Pengukuran pernafasan dilakukan


Jika terdapat hasil yang menyimpang
KUK 4.5.6
dilaporkan kepada perawat senior
Set alat pengukuran tanda-tanda vital
KUK 4.5.7 dibersihkan dan diletakkan kembali
ketempatnya
4.6. Memberikan obat secara aman dan tepat
Instruksi tertulis dan tidaktertulis dari dokter
KUK 4.6.1
serta hasilpersiapan dari farmasi diverifikasi
KUK 4.6.2 Rasio / formula obat digunakan
Obat-obatan yang diperoleh klien
KUK 4.6.3
dipersiapkan
Alat dan obat-obatan disiapkan sesuai tehnik
KUK 4.6.4
pemberian
KUK 4.6.5 Pemberian obat-obat dilaksanakan
Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang
KUK 4.6.6
utama dideteksi
4.7. Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
KUK 4.7.1 Kebutuhan akan produk darah diidentifikasi

KUK 4.7.2 Order dokter akan produk darah dipastikan


Kebutuhan dan tujuan akan produk darah
KUK 4.7.3
disampaikan
KUK 4.7.4 Cara-cara pemberian disampaikan
Hal-hal yang mungkin terjadidan tindakan
KUK 4.7.5
pengamananatas kejadian itu disampaikan
Kebutuhan alat diidentifikasi sesuai dengan
KUK 4.7.6
SOP
Produk darah yang akan diberi diperiksa
KUK 4.7.7
kembali
KUK 4.7.8 Jumlah pemberian order
dipastikan
KUK 4.7.9 Produk darah masih dingin dari alat
penyimpanan dinormalkan
KUK 4.7.10 Intravena Line (IV) dipasang sesuai dengan
SOP
KUK 4.7.11 Respon setelah pemberian transfusi
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 5: EVALUASI ( melakukan evaluasi efektifitas tindakan )
Hasil tindakan dicatat pada catatan
KUK 5.1
perkembangan
Hasil evaluasi ditelaah dengan
membandingkan antara pencapaian dengan
KUK 5.2
tujuan dan indicator yang ditetapkan ada di
perencanaan
Keputusan diambil berdasarkan hasil telaah
KUK 5.3 mencakup tujuan tercapai tidak tercapai atau
tercapai sebagian
Untuk tujuan yang belum tercapai, dilakukan
KUK 5.4 kaji ulangterhadap tahap-tahap pencegahan
dan perencanaan dimodifikasi
Elemen Kompetensi 6: Menerapkan prinsif etika dalam keperawatan
Prinsip-prinsip moral (universal) diterapkan
KUK 6.1
selama berhubungan dengan klien
KUK 6.2 Sikap empati diperlihatkan

KUK 6.3 Sikap sabar, respek, dan sopan diperlihatkan


Elemen Kompetensi 7: Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
keperawatan
KUK 7.1 Melakukan pra interaksi
KUK 7.2 Tujuan melakukan interaksi disampaikan
KUK 7.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan
bertanya dan klarifikasi
KUK 7.4 Komunikasi melalui telepon dilaksanakan
KUK 7.5 Komunikasi melalui tulisan dilaksanakan
KUK 7.6 Terminasi dilakukan
Elemen Kompetensi 8 : Menciptakan dan memelihara lingkungan perawatan
secara aman
melalui jaminan mutu dan manajement resiko
Kondisi-kondisi risiko bahaya/trauma
KUK 8.1
diidentifikasi
KUK 8.2 Indikator mutu asuhan keperawatan dipenuhi
KUK 8.3 Lingkungan yang aman bagi klien difasilitasi
untuk dipenuhi
Elemen Kompetensi 9 : Mendokumentasikan data secara akurat
KUK 9.1 Hasil pengkajian dicatat
KUK 9.2 Hasil analisa dan interprestasi dicatat
KUK 9.3 Rumusan masalah berdasarkan prioritas
dicatat
KUK 9.4 Aktifitas tindakan dicatat
KUK 9.5 Data hasil evaluasi dicatat
KUK 9.6 Modifikasi rencana dicatat padaformat
perencanaan untuk tindak lanjut
KUK 9.7 Dokumen ditandatangani

Rekomendasi Asesor : Peserta :


Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal