Untuk selanjutnya saya memberi ijin istri saya untuk bekerja di kantor/dipabrik/di Negara
Arab saudi
Demikian surat ijin ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
(Agustina) (Supriadi)
Mengetahui,
Kepala Desa
()