PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.R Jenis kelamin :P
No.RM : 020xxx
Usia : 44 Tahun
Tgl.MRS : 14 Februari 2017
Tgl.Pengkajian : 20 Februari 2017
Alamat/ telp : Jl. Kenari Gg. Merak 1
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Sumber Informasi : Klien

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
SMRS:
Klien datang (14 Februari 2017) dengan keluhan badan terasa
sakit-sakit, terutama pada kaki sebalah kanan. Klien tidak
demam, tidak ada sakit kepala, tidak ada pusing, klien
mengatakan nafsu makan menurun. Klien mengatakan muntah
2x sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami batuk kering
dalam 1minggu terakhir, klien merasamual dan nyeri pada ulu
hati. Tidak ada BAB cair, BAK lancar.
Saat MRS :
Saat dikaji, terdapat luka pada kaki kanan. Terdapat jaringan
nekrotik (hitam) pada phalang distal digiti II pedis dekstra,
terdapat luka robek pada punggung kaki kanan dekat jaringan
nekrotik, panjang luka 3cm dan dalam 0,5 cm. Terdapat pula
luka pada tumit dengan bentuk tidak beraturan, panjang luka
12 cm memanjang dari mata kaki hingga telapak kaki bagian
dalam bawah, lebar luka 5 cm dan dalam luka 2 cm. Klien
mengatakan nyeri pada luka post operasi, klien mengatakan
nyeri akibat pengambilan jaringan mati pada luka DM. Klien
mengatakan nyeri seberti ditusuk-tusuk dan digerumuti semut,
klien mengatakan nyeri hanya pada luka pada kaki kiri saja, klien
 mengatakan nyeri skala ringan yakni kurang lebih 2-3. Klien
mengatakan nyeri terasa kadang-kadang saja, tidak terlalu sering
tetapi waktu nyerinya tidak tentu. Klien mengatakan kadang-
kadang terasa seperti kesemutan pada kaki kanannya.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

Klien mengatakan didiagnosa Diabetes Mellitus sejak 11 tahun
yang lalu dan mengalami luka diabetes sejak setahun yang lalu.
Awalnya terdapat bulla pada telapak kaki sebelah kanan, setelah
dibiarkan selama 4 bulan bulla tersebut pecah dan saat itu
klien mengatakan rutin melakukan perawatan baik di klinik
maupun dirumah.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami)

sebutkan.
Klien mengatakan menderita DM sudah 11 tahun.

4. Riwayat yang lain :

Kecelakaan : Tidak pernah
Operasi : Tidak pernah
Alergi Obat : Klien mengatakan alergi terhadap antibiotik
ceftriaxone
Alergi makanan : Tidak pernah
Alergi lain-lain : Tidak pernah
Merokok : Tidak
Alkohol : Tidak
Kopi : Ya. Klien mengatakan mengonsumsi kopi hanya
jika ingin minum kopi
Lain-lain : Tidak
Obat-obatan yang pernah digunakan : -

5. Riwayat Keluarga
6. Pola Aktivitas dan Latihan
N Aktivitas SMRS MRS
o. (skor) (skor)
1 Makan 0 0
2 Mandi 2 2
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 1 1
5 Berpindah 1 1
6 Berjalan 1 1
7 Naik tangga 1 1
Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: tongkat / splint / brace / kursi roda / pispot / walker
/ kacamata / dan lain-lain

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

N SMRS MRS
o.
1 Jenis makanan/diet Diet rendah gula Diet rendah gula
dan mengurangi dan mengurangi
konsumsi nasi konsumsi nasi
2 Frekuensi 2x/hari 3x/hari
 teratur teratur
3 Porsi yang 1 porsi Sedikit/setengah
dihabiskan porsi
4 Komposisi menu Nasi, sayur dan Nasi, lauk dan
lauk sayur
5 Pantangan Tidak ada Tidak ada
6 Nafsu makan Menurun Menurun
7 Fluktuasi BB 6 bulan Terjadi penurunan Terjadi penurunan
terakhir BB 10 kg dalam BB 10 kg dalam
waktu 6 bulan waktu 6 bulan
terakhir. terakhir.
8 Sukar menelan Tidak Tidak
9 Riwayat Lama Lama
penyembuhan luka

8. Pola Eliminasi
N BAB SMRS MRS
o.
1 Frekuensi 2 hari sekali 2 hari sekali 9.
2 Konsistensi feses Lunak Lunak
3 Warna Kuning Kuning 9.
4 Bau Khas feses Khas Feses 9.
5 Kesulitan BAB Tidak ada Tidak ada
6 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada 9.

N BAK SMRS MRS 9.

o. 9.
1 Frekuensi 8-10x/hari Klien terpasang 9.
kateter urine 9.
2 Jumlah Tidak terkaji
1500 cc 9.
karena klien sulit
Kuning urin 9.
untuk
Khas urin 9.
memperkirakan
Tidak ada 9.
berapa banyak
Tidak ada 9.
klien kencing
3 Warna Kuning urin 9.
4 Bau Khas urin 9.
5 Kesulitan BAK Tidak ada
9.
6 Upaya mengatasi Tidak ada
9.
Pola Tidur dan Istrirahat
 N SMRS MRS
o.
1 Tidur siang Klien mengatakan Klien mengatakan
waktu tidur tidak waktu tidur tidak
teratur dan jarang teratur dan jarang
tidur siang. Saat tidur siang. Saat
bangun setelah tidur bangun setelah tidur
siang klien merasa siang klien merasa
nyaman. nyaman.
2 Tidur Klien mengatakan Klien mengatakan
malam waktu tidur tidak waktu tidur tidak
teratur dan tidak ada teratur dan tidak ada
kesulitan tidur. Saat kesulitan tidur. Saat
bangun setelah tidur bangun setelah tidur
malam klien merasa malam klien merasa
nyaman. nyaman.
3 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada
sebelum
tidur
4 Kesulitan Tidak ada Ya, sulit untuk
tidur memulai tidur karena
kondisi rumah sakit
yang kadang kurang
kondusif dan ramai
pengunjung pasien
yang lain sampai larut
malam
5 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi

10. Pola Kebersihan Diri

No SMRS MRS
.
1 Mandi 3x/hari mandi 2 x sehari dengan di
menggunakan lap-lap saja dan
 sabun kadang-kadang 3 x
sehari jika udara
panas dengan di lap-
lap juga seluruh
badan klien yang
dibantu oleh
keluarga
2 Handuk Pribadi Pribadi
3 Keramas 2 hari sekali Tidak pernah
4 Gosok gigi 2x/hari 1 x per hari
5 Kesulitan Kelemahan dalam Kelemahan dalam
beraktivitas beraktivitas
6 Upaya Tidak ada Anak klien yang
mengatasi mengurus klien

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : dibantu suami terutama saat akan
dirawat di rumah sakit
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
tidak ada, klien menggunakan BPJS
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
berdoa sambil berusah untuk berobat supaya keadaan klien
bisa membaik
d. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan
berharap cepat sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Klien sangat
berharap dapat beraktifitas seperti biasa dan menimalkan
bantuan dari anggota keluarga yang lain.

12. Pola Hubungan Peran

a. Peran dalam keluarga : sebagai istri dan ibu
b. Sistem pendukung : keluarga yaitu suami dan anak-anak
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan
di RS : tidak bisa beraktivitas seperti ibu rumah tangga pada
umumnya
d. Upaya untuk mengatasi : Klien tanpak selalu ditemani oleha
suami

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia (melayu)
 b. Bicara : normal
c. Afek : sesuai
d. Tempat tinggal : di rumah
e. Penghasilan keluarga : Rp. 3-5 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada,
b. Upaya mengatasi : suami selalu menemani

15. Pola Nilai dan Kepercayaan

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya, kegiatan
agama berdoa
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : klien
melakukan tidk pernah sholat tetapi beliau tidak lupa untuk
selalu berdoa sebelum tidur atau di waktu-waktu senggang
untuk kesembuhan dirinya.

16. Pengkajian Sistem

a. ROS
Keadaan Umum : klien tampak lemah, wajah pucat, tenang,
kesadaran compos mentis
GCS : 15 ; Eye 4, Verbal 5, Motorik 6
Tanda Vital : S: 36,70C, N: 84x/menit TD: 90/60 mmHg, RR:
19x/menit
Masalah keperawatan: Tidak ada
b. Sistem Pernapasan
1. Keluhan: tidak ada
2. Bentuk dada : simetris
3. Sekresi batuk : tidak ada
4. Pola nafas reguler
Frekuensi nafas : 19 x / menit, reguler
5. Bunyi nafas : Normal
6. Retraksi otot bantu nafas: Tidak ada
7. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal: Ada
8. Alat bantu pernafasan : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada
c. Sistem Kardiovaskuler
1. Riwayat Nyeri dada : Tidak ada
1. Lokasi : -
2. Sifat : -
3. Kronologis : -
4. Keadaan pada saat serangan : -
5. Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan
serangan : -
2. Suara Jantung: S1 dan S2 tunggal
 3. Irama Jantung : Reguler
4. CRT : < 3 detik
Masalah keperawatan: Tidak ada
d. Sistem Persarafan
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. GCS
Eye : 4, Verbal : 5, Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15
3. Refleks fisiologis: normal, patologis: normal
4. Kejang : tidak, riwayat kejang saat usia 3-4 tahun
5. Mata/ Penglihatan : normal
6. Kekuatan otot (Skala Lovett 0-5)
Ekstrimitas kanan atas :5
Ekstrimitas kiri atas : 5
Ekstrimitas kanan bawah : 5
Ekstrimitas kiri bawah :4
7. Hidung/Penciuman
a. Bentuk : normal
b. Gangguan penciuman : tidak ada
8. Telinga/ Pendengaran
a. Bentuk : Normal
b. Gangguan pendengaran : Tidak ada
9. Pemeriksaan Nervus 1-12:
a. Nervus I (olfaktorius): mampu membedakan bau seperti
kopi dan makanan
b. Nervus II (optikus): klien mampu melihat, ketajam
penglihatan baik
c. Nervus III (okulomotorius): boa mata klien mampu
bergerak sesuai arah kanan kiri.
d. Nervus IV (troklear): klien dapat menggerakkan bola
mata ke arah atas bawah
e. Nervus V (trigeminus): mengunyah, menggerakan
rahang
f. Nervus VI (abdusen): reflek terhadap lirik ke arah ujung
temporal baik
g. Nervus VII (fasialis): klien dapat mengerutkan dahi,
mengecap rasa
h. Nervus VIII (vestibulokoklearis): klien mendengar
dengan baik
i. Nervus IX (glosofaringeus): klien berbicara dengan
normal
j. Nervus X (vagus): klien menelan makanan dan air
 k. Nervus XI (accesoris): klien menoleh ke samping dan
dapat melawan tahanan, klien mengangkat bahu dan
dapat melawan tahanan
l. Nervus XII (hipoglosus): klien dapat menggerakkan lidah
dengan baik
Masalah keperawatan: Tidak ada
e. Sistem Perkemihan
1. Masalah kandung kemih : Normal
2. Produksi unine tidak terkaji karena klien sulit untuk
memperkirakan berapa banyak klien kencing, Frekuensi 8-
10 x / hari (SMRS)
3. Warna : kuning urin, Bau : khas urin
4. Bentuk alat kelamin: normal
5. Uretra : normal
6. Lain-lain: tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada
f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
a. Bibir : simetris
b. Mulut/ Selaput Lendir Mulut : Lembab
c. Lidah: normal, tidak ada sariawan
d. Kebersihan rongga mulut : tidak berbau, gigi terdapat
karie dan sudah ompong
e. Tenggorokan : tidak sulit menelan
f. Abdomen : tidak ada benjolan
g. Lubang anus : Ya
h. Pembesaran Hepar : Tidak
i. Pembesaran Lien: Tidak
j. Asites : Tidak
k. Mual : Tidak
l. Muntah : Tidak
m. Terpasang NGT : Tidak
n. Terpasang colostomy : Tidak
2. Peristaltik usus : 18x/menit
BAB 1x/hari teratur
3. Pola makan: Nafsu makan menurun
Masalah keperawatan: Tidak ada
g. Sistem otot, tulang dan integumen
1. Otot dan tulang
a. ROM : Bebas
b. Kemampuan kekuatan otot 5/5/4/5
c. Fraktur : Tidak
d. Dislokasi : Tidak
e. Haematoma : Tidak
2. Integumen
a. Warna kulit : normal, tidak pucat , Akral : dingin,
 b. Turgor kulit : kurang elastis
c. Tulang belakang : normal
d. Oedema : terdapat oedema pada ektremitas bawah kiri
klien
e. Luka : terdapat luka diabetik pada metatarsal dekstra
klien dan phalang distal digiti II pedis dekstra klien
Masalah keperawatan: Kerusakan Integritas Jaringan

h. Sistem endokrin
1. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak
3. Hiperglikemia : Ya
4. Hipoglikemia : Tidak
5. Lain-lain : tidak ada

17. PSIKOSOSIAL
a. Dampak hospitalisasi pada klien : Klien mengatakan jika bisa
jangan sampai dirawat dirumah sakit lagi karena kondisi
rumah sakit yang dirasa kurang nyaman untuk istirahat.
b. Respon klien saat tindakan: klien merespon apa yang
ditanyakan dan tampak kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain: Klien tampak berhubungan
baik dengan klien lain disamping badnya, sesekali tampak
berbincang-bincang
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya :
klien mengatakan keluarga yaitu anak-anaknya datang
menjenguk dan menjaga beliau. Respon keluarga klien baik
dan menerima tindakan yang dilakukan

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X-Ray, USG, dan lain-

lain)
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 Februari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil

3
WBC 10,9 x 10 /L
RBC 3,58 x 106/L
HGB 9,8 g/dL
HCT 29,1%
MCV 81,3 fL
MCH 27,4 pg
MCHC 33,7 g/dL
PLT 647 x 103/L
LYM% 13,5%
MXD % 8,3%
NEVT% 78,2%
LYM# 1,5 x 103/L
MXD# 0,9 x 103/L
NEVT# 8,5 x 103/L
RDW-SD 38,6 fL
RDW-CV 12,9%
PDW 9,6 fL
MPV 8,4 fL
P-LCR 13,5%
PCT 0,54%

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Februari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Urea 54,5 mg/dl 15 - 43 mg/dl
Creatinin 2,82 mg/dl 0,6 - 1,2 mg/dl
Asam urat 5,21 mg/dl 2,6 6 mg/dl
SGPT 12,8 U/L 0 50 U/L
Cholesterol 163 mg/dl 0 200 mg/dl
HDL 30,0 mg/dl 50 79,5 mg/dl
LDL 99,2 mg/dl 0 150 mg/dl
Triglycerides 169 mg/dl 0 150 mg/dl
GDPP 214 mg/dl 70 150 mg/dl
GDP 190 mg/dl 74 100 mg/dl
Natrium 133 mmol/L 135 147 mmol/L
Kalium 4,7 mmol/L 3,5 5 mmol/L
calsium 1,17 mmol/L 1 1,15 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 Februari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDP 221 mg/dl 74 100 mg/dl
SGOT 27 U/L 0 50 U/L
SGPT 23,1 U/L 0 50 U/L
GD2jamPP 274 mg/dl 100 150 mg/dl
BT 100 1 3 menit
CT 730 5 15 menit
HbsAg Non reaktif
Anti-HIV Non reaktif

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 Februari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil

3
WBC 12,4 x 10 /L
RBC 3,02 x 106/L
HGB 8,2 g/dL
HCT 24,7%
MCV 81,8 fL
MCH 27,2 pg
MCHC 33,2 g/dL
PLT 620 x 103/L
LYM% 18,9%
MXD % 11,2%
NEVT% 69,9%
LYM# 2,3 x 103/L
MXD# 1,4 x 103/L
NEVT# 8,7 x 103/L
RDW-SD 40,4 fL
RDW-CV 12,9%
PDW 9,1 fL
MPV 8,0 fL
P-LCR 11,1%
PCT 0,50%

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Februari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil

3
WBC 11,1 x 10 /L
RBC 3,96 x 106/L
HGB 11,2 g/dL
HCT 32,5%
MCV 82,1 fL
MCH 28,3 pg
MCHC 34,5 g/dL
PLT 513 x 103/L
LYM% 11,1%
MXD % 10,2%
NEVT% 78,7%
LYM# 1,2 x 103/L
MXD# 1,1 x 103/L
NEVT# 8,8 x 103/L
RDW-SD 40,1 fL
RDW-CV 12,9%
PDW 8,3 fL
MPV 7,4 fL
P-LCR 8,1%
PCT 0,38%
 19. DIAGNOSA MEDIS
Ulkus diabetikum + DM tipe II, syndrom dyspepsia

20. TERAPI /PENGOBATAN

RL 20 TPM
Ketorolac 3x30 mg via IV
Cefotaxime 1x1 gr via IV
Lansoprazole 1x1 gr via IV

21. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Klien mengatakan menerima penyakit yang dideritanya dengan
iklas dan bersedia menjalani pengobatan yang kan dilakukan
untuk membantu kesembuhan dirinya. Klien menyadari penyakit
tersebut disebabkan karena beliau memiliki keturunan yang
menderita DM juga yang didukung oleh pola makan klien yang
kurang baik di masa lalu.

22. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan Pulang : ke rumah
b. Transportasi pulang : mobil
c. Dukungan keluarga : ada, keluarga selalu memberi support
dan menemani klien di rumah sakit
d. Antisipasi biaya setelah pulang : ada, klien menggunakan
fasilitas BPJS
e. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya, klien menggunakan
fasilitas BPJS
f. Rawat jalan ke : 2 Frekuensi :
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
Menjaga pola makan
Istirahat yang cukup
Hindari stress
Sering check up kesehatan

III. ANALISA DATA

N Masalah
Data Etiologi
o Keperawatan
1 Ds : Agen injuri biologi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri (debridement)
pada luka post operasi,
- Klien mengatakan nyeri
akibat pengambilan
 jaringan mati pada luka
DM.
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
dan digerumuti semut,
- Klien mengatakan nyeri
hanya pada luka pada
kaki kanan saja,
- Klien mengatakan nyeri
skala ringan yakni
kurang lebih 2-3.
- Klien mengatakan nyeri
terasa kadang-kadang
saja, tidak terlalu sering
tetapi waktu nyerinya
tidak tentu
Do :
- Klien tampak kesakitan
saat luka dibersihkan
- Kesadaran compus mentis
- GCS : 15 ; Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6
- Suhu : 36,70C
- Frekuensi Nadi : 84x/menit
- TD: 90/60 mmHg
- RR: 19x/menit
2 Ds : Luka diabetik Kerusakan
Do : integritas jaringan
- terdapat luka pada kaki
kanan. Terdapat jaringan
nekrotik (hitam) pada
phalang distal digiti II
pedis dekstra
- terdapat luka robek pada
punggung kaki kanan
dekat jaringan nekrotik,
panjang luka 3cm dan
dalam 0,5 cm.
- Terdapat pula luka pada
tumit dengan bentuk
tidak beraturan, panjang
luka 12 cm memanjang
dari mata kaki hingga
telapak kaki bagian
dalam bawah, lebar luka
 5 cm dan dalam luka
2 cm.
3 Ds : Post operasi Resiko infeksi
Do : debridement
- Tampak luka di bagian
metatarsal dekstra klien
yang ditampon dengan
kasa yang diberi batadin
kemudian ditutup dengan
kasa kering dan dibalut
dengan perban
- Terdapat luka pada
phalang distal digiti II
pedis dekstra klien yang
dibalut dengan kasa yang
diberi batadin tanpa
diperban dan hanya
diberi hifapix

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN