FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BAR

MADRASAH PERSIS LELES CIPARAY

TAHUN PELAJARAN /
Tanggal: / / Diisi Oleh Panitia PPDB

1. Informasi Pribadi Siswa

NISN :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Siswa :
Nama Siswa :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) : / /

Jenis Kelamin : L : Laki-laki P: Perempuan

Asal Sekolah (Khusus Siswa Pindahan) : 1. MTs 2. SMP 3. Paket B 4. Pondok Pesantren

Hobi : 1. Olahraga 2. Kesenian 3. Membaca 4. Menulis

Cita-
: 1. PNS 2. TNI/Polri 3. Guru/Dosen 4. Dokter 5.
Cita
Jumlah Saudara :
2. Asal Sekolah pada Jenjang Sebelumnya (SD/MI/Sederajat)
Nama Sekolah SD/MI :
Jenis Sekolah : 1. SD 2. MI 3. SLB 4. Paket A 5. Pesantren Sal

Nomor Peserta Ujian Sekolah/ Madrasah Jenjang SD/MI : - - -

* Format penulisan : X-XX-XX-XX-XXX-XXX-X

3. Informasi Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Siswa

Alamat (Kp / Jl / Komplek dan RT/RW saja) :
Provinsi :
Kab./Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Kode Pos :
4. Jarak Rumah Siswa Ke Madrasah : 1. <1 Km 2. 1-3 Km 3. 3-5 Km 4. 5-10 Km
5. Transportasi
: 1. Jalan Kaki 2. Sepeda 3. Sepeda Motor 4. Mob
dari Rumah ke Madrasah
7. Informasi Orangtua Kandung Siswa :
No. Kartu Keluarga :
Ayah Kandung
Nama Lengkap :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan : 0. Tdk Pendididkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3.
Pekerjaan : 01. Tidak bekerja (Di rumah saja) 02. Pensiu
Swasta 07. Pengusaha/Wiraswasta 08. Pen
13. Petani/Peternak 14. Nelayan 15. Buruh

Ibu Kandung
Nama Lengkap :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan : 0. Tdk Pendididkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3.
Pekerjaan : 01. Tidak bekerja (Di rumah saja) 02. Pensiu
Swasta 07. Pengusaha/Wiraswasta 08. Pen
13. Petani/Peternak 14. Nelayan 15. Buruh
 01. Tidak bekerja (Di rumah saja) 02. Pensiu
Swasta 07. Pengusaha/Wiraswasta 08. Pen
13. Petani/Peternak 14. Nelayan 15. Buruh

Rata-Rata Penghasilan Orangtua per Bulan : 1. <= Rp. 500.000 2. Rp. 500.001
4. Rp. 2.000.001 - Rp. 3.000.000 5. Rp
10. Nomor Kartu
Indonesia Pintar :
(KIP)
16. Tambahan Data Sekolah Jenjang Sebelumnya (SD/MI/Sederajat)
NPSN Sekolah SD/MI :
Nomor Blanko SKHU Jenjang Sebelumnya (SD/MI/Sederajat) :
Nomor Seri Ijazah Jenjang Sebelumnya (SD/MI/Sederajat) :
Total Nilai
UN :
Tanggal Kelulusan : / /
17. Informasi Wali Siswa (jika yang bertanggungjawab terhadap pendidikan siswa bukan orangtua kandung)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NIK/Nomor KTP :
Pendidikan : 0. Tdk Pendididkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3. D
Pekerjaan : * Diisi sama dengan pilihan kolom Ayah/Ibu
Penghasilan : * Diisi sama dengan pilihan kolom Ayah/Ibu

18. Status Tempat Tinggal Siswa : 1. Orangtua 2. Rmh Saudara/kerabat 3. Asrama 4.

Mengetahui,
Panitia PPDB

Tandatangan dan Tulis Nama Jelas Orang Tua/Wali
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
ESERTA DIDIK BARU / PINDAHAN
ERSIS LELES CIPARAY

No. Daftar Diisi Oleh Panitia PPDB

MP 3. Paket B 4. Pondok Pesantren 5. SMP Luar Negeri 6. Lainnya

2. Kesenian 3. Membaca 4. Menulis 5. Travelling 6. Lainnya

TNI/Polri 3. Guru/Dosen 4. Dokter 5. Politikus 6. Wiraswasta 7. Pekerjan Seni 8. Lainnya

3. SLB 4. Paket A 5. Pesantren Salafiyah Ula 6. SD Luar Negeri

- - -

2. 1-3 Km 3. 3-5 Km 4. 5-10 Km 5. >10 Km

2. Sepeda 3. Sepeda Motor 4. Mobil Pribadi 5. Antar Jemput 6. Angkutan Umum 7. Lainnya

idkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 9. S3

ak bekerja (Di rumah saja) 02. Pensiunan/Almarhum 03. PNS (selain poin 05 dan 10) 04. TNI/Polisi 05. Guru/Dosen 06. Pegawai
a 07. Pengusaha/Wiraswasta 08. Pengacara/Hakim 09. Seniman 10. Dokter/Bidan/Perawat 11. Pilot/Pramugari 12. Pedagang
tani/Peternak 14. Nelayan 15. Buruh 16. Sopir/Kondektur 17. Politikus 18. Lainnya

idkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 9. S3

ak bekerja (Di rumah saja) 02. Pensiunan/Almarhum 03. PNS (selain poin 05 dan 10) 04. TNI/Polisi 05. Guru/Dosen 06. Pegawai
a 07. Pengusaha/Wiraswasta 08. Pengacara/Hakim 09. Seniman 10. Dokter/Bidan/Perawat 11. Pilot/Pramugari 12. Pedagang
tani/Peternak 14. Nelayan 15. Buruh 16. Sopir/Kondektur 17. Politikus 18. Lainnya
 0.000 2. Rp. 500.001 - Rp. 1.000.000 3. Rp. 1.000.001 - Rp. 2.000.000
p. 2.000.001 - Rp. 3.000.000 5. Rp. 3.000.001 - Rp. 5.000.000 6. Rp. > 5.000.000

/ /

dkan formal 1. <= SLTP 2. SLTA 3. D1 4. D2 5. D3 6. D4 7. S1 8. S2 9. S3

2. Rmh Saudara/kerabat 3. Asrama 4. Rmh Sewa 5. Panti Asuhan 6. Rmh Singgah 7. Lainnya

..................................., ....... - ............................ - 20.

Orang Tua / Wali Calon Santri

..............................................................
Tandatangan dan Tulis Nama Jelas Orang Tua/Wali
rtanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.