Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR INFORMASI KEANGGOTAAN

PERHIMPUNAN AGRONOMI INDONESIA


1. Pengisian formulir ini merupakan persetujuan untuk bergabung sebagai
anggota pada Perhimpunan Agronomi Indonesia
2. Informasi ini mohon diisi lengkap untuk keperluan pencetakan Kartu
Anggota.
3. Ketentuan mengenai hak dan kewajiban sebagai anggota PERAGI sesuai
dengan AD/ART PERAGI dan ketetapan pengurus PERAGI. Sekretariat akan
menyampaikan form untuk diisi melalui alamat email.
4. Harap dapat menyertakan soft file foto resmi ukuran maksimal 1 MB
(resolusi 300 pixel) untuk pencetakan kartu anggota PERAGI.

DIISI OLEH (CALON) ANGGOTA

NAMA LENGKAP dengan : ................................................................................


gelar .....................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : ................................................................................
......................
INSTANSI TEMPAT :
BEKERJA dengan alamat ................................................................................
kantor ....................

................................................................................
....................

Kab/Kodya : ........................................
Prop. : .............................

Telepon : .......................................... Kode


Pos : .........................
ALAMAT RUMAH :
Dan alamat kontak ................................................................................
pribadi .....................

................................................................................
......................

Kab/Kodya : .........................................
Prop.: .............................

HP : ................................................... Kode
Pos : ........................

E-
mail : .......................................................................
................

..............., ...................2014
Yang Mengajukan

.................................................
DIISI OLEH SEKRETARIAT
NO ANGGOTA : ................................................................................
....................
AFILIASI KOMISARIAT : ................................................................................
DAERAH ....................

NO KARTU RFD : ................................................................................


.....................