Anda di halaman 1dari 5

CONTOH LOG BOOK ATLM (Satu bulan)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM


BULAN : .Tahun

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN
LANGSUNG :

N
o uraian kegiatan Jumlah sample yang dikerjakan / Hari ( Tanggal )
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 Jumlah
1 Sampling
Pemeriksaan
2 Hematologi
Pemeriksaan
3 Kimia Darah
4 Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan
5 Feses
Pemeriksaan
6 Sputum
Pemeriksaan Sero-
7 Imun

JUMLAH
*) Logbook diisi setiap hari (bisa
ditulis tangan) Jakarta,..
Td tangan Kepala unit
Kerja
Nama
Jelas
Stempel
CONTOH LOG BOOK ATLM (Satu Tahun)

LOGBOOK KEGIATAN PELAYANAN PROFESI ATLM


PERIODE : Januari s/d Desember Tahun

NAMA ATLM :
No.STR :
No.SIP :
NAMA UNIT KERJA :
ALAMAT UNIT KERJA :
NAMA ATASAN LANGSUNG :

No Uraian kegiatan Jumlah sample / Bulan


Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jumlah
1 Sampling
Pemeriksaan
2 Hematologi
Pemeriksaan Kimia
3 Darah
4 Pemeriksaan Urin
5 Pemeriksaan Feses
6 Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan Sero-
7 Imun

JUMLAH

*) Logbook tahunan dibuat dari Jakarta,


logbook bulanan ..

Td tangan Kepala unit


Kerja
Nama Jelas
Stempe
l
CONTOH SURAT KETERANGAN Melaksanakan Kegiatan Pelayanan Profesi (Satu Tahun)

KOP LEMBAGA/INSTANSI
SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : (Kepala unit kerja)
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa


Nama : (ATLM)
No.STR :
No.SIP :
Jabatan :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan profesi dari Bulan Januari


s/d Desember Tahun dengan jumlah sampel sebanyak .
sebagaimana logbook terlampir.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,..

Tanda tangan, Nama Jelas + Stempel


Kepala Unit Kerja

*)Surat Keterangan dibuat per tahun berdasarkan logbook