Anda di halaman 1dari 3

CHECKLIST KESELAMATA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA Nama Pasien


RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN No. Rekam Medis
Jl. Nasional Padang Meurante - Susoh Nama Operator
Operasi / Tindakan

THE SIGN IN (Pukul .. ) THE TIME OUT


(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum
dokter anestesi) operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi selur


- Identitas dan gelang pasien Ya
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secar
- Prosedur Ya - Nama pasien
- Surat izin operasi Ya - Prosedur
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propill
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ?
Ya 4. Antisipasi kejadi
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? Review dokter
Ya kritis atau kejad
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan ke
Tidak Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral
dan terapi cairan sudah direncanakan
Review tim pe
yang perlu diper


5. Foto Rongen/ CT
ESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

ama Pasien : Tanggal Lahir


o. Rekam Medis : Umur
ama Operator :
Operasi / Tindakan :

HE TIME OUT (Pukul ) THE SIGN OUT


Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pas
perator) dokter anestesi dan oper

Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfi
Ya - Nama prosedur tindak
Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan j
- Nama pasien Ya dengan benar/lengkap
- Prosedur Ya - Specimen telah di ber
- Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal ja
Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah deng
sebelumnnya ? Ya Tidak
Antisipasi kejadian kritis:
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi 2. Operator dokter bedah,
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, review masalah utama
kemungkinan kehilangan darah ? penyembuhan dan mana
Ya

Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Tanggal tindakan verivikasi
pada pasien ?
KEGIATAN

Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
Time Out

Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan
Sign Out
Ya Tidak dilakukan
LIST)

:
:

GN OUT (Pukul )
an sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
anestesi dan operator)

melakukan konfirmasi secara verbal,


a prosedur tindakan Ya
umen, kasa dan jarum telah dihitung Ya
an benar/lengkap
men telah di beri label (termasuk Ya
a pasien & asal jaringan spesimen)
ah masalah dengan peralatan selama operasi
Ya

r dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan


masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
buhan dan manajemen pasien selanjutnnya

akan verivikasi .. 20

PELAKSANA TANDA TANGAN


1. Perawat Sirkuler 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.
1. Operator 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.
3. Perawat Sirkuler 3. .
1. Operator 1. ..
2. Dokter Anestesi 2.

Standar Patien Safety WHO 2009